МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМАМ ПСИХИАТРИИ

Jeremy Holmes
Fitting the biopsychosocial jigsaw together
Адрес для корреспонденции: Jeremy Holmes,FRCPsych, Consultant Psychiatrist in Psychotherapy, North Devon District Hospital, Barnstaple, Devon EX31 4JB. E-mail: j.a.holmes@btinternet.com
© The Royal College of Psychiatrists 2000. Printed by permission.

Хорошая психиатрия представляет собой сочетание науки и повествования - чересчур широкие диагностические категории и методы лечения должны применяться к конкретным пациентам, каждый из которых отличается уникальными, характерными для него особенностями, эмоциональной жизнью и историей развития. Научные журналы также стремятся к универсальности и объективности, но все же каждый из них имеет собственный характер, стиль и происхождение. The British Journal of Psychiatry, издаваемый Королевским колледжем психиатров, неизбежно отражает некоторые предпочтения своей "родительской" организации. Колледж имеет федеральную структуру, разделенную на несколько подспециальностей: общая психиатрия, детская и подростковая психиатрия, судебная психиатрия, психиатрия пожилого возраста, психиатрия нарушенных способностей к научению , консультативная психиатрия, реабилитационная психиатрия, наркология - и психотерапия. Чтобы охарактеризовать различные разделы психиатрии, наш журнал запланировал специальные издания. Для нас было честью редактировать этот специальный раздел, посвященный психотерапии.

ПСИХОТЕРАПИЯ КАК ОТДЕЛЬНАЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ

Уникальность психотерапии заключается в том, что она специализируется на способе лечения, а не на расстройстве или на особой группе пациентов. В этом одновременно и ее сила, и ее слабость. Психологические методы лечения проникли во все области психиатрии, включая психофармакологию (Kemp & David, 1996). Психотерапия может законно претендовать на свое место во всем спектре психиатрической науки, поэтому можно утверждать, что ни одного психиатра нельзя назвать психиатром, если он не владеет знаниями в области психотерапии и не понимает ее. С другой стороны, проще накапливать ресурсы и формировать политику, если существует четко очерченная группа пациентов, за которую можно требовать ответственности. Психотерапевты осуществляют психосоциальные вмешательства при психозах; наряду с этим они могли бы, например, взять на себя основную ответственность за лечение лиц, страдающих тяжелыми неврозами и пограничным расстройством личности (Holmes, 1998), а также и за обучение психиатрического персонала методам психологического воздействия. Но, по крайней мере, в Великобритании психотерапия является - за исключением психиатрии нарушенных способностей к научению - единственной областью, в которой в течение последних пяти лет не увеличилось количество консультантов (Royal College of Psychiatrists, 1998); между тем в США на смену гегемонии психоанализа в университетах давно пришла биологическая психиатрия (Kandel, 1999). Пока не произойдут радикальные изменения в направлениях развития психиатрии, существует реальная опасность того, что знания психиатров в области психологических методов лечения и психологии атрофируются.

АМБИВАЛЕНТНОСТЬ

Амбивалентность в отношении организационной и образовательной психотерапии вызвана сложными причинами. В период "декады головного мозга" достигнуты успехи в области психобиологических наук (Nemeroff et al., 1999); психоаналитическая психотерапия не успела воспользоваться идеей о многопрофильной помощи с применением различных психологических методов лечения (Holmes, 1998); кроме того, в Великобритании моральное состояние психиатров общего профиля оставляет желать лучшего (Deahl & Turner, 1997), так что когда ресурсы становятся доступными, их стремятся использовать для облегчения непосредственного давления на службы неотложной помощи, а не для усиления служб, оказывающих длительную эффективную помощь, например, лицам с расстройствами личности (Bateman & Fonagy, 2000, этот выпуск) или другим пациентам, у которых психотерапия может привести к лучшим исходам заболевания (Guthrie et al., 1999; Bloch & Kissane, 2000; этот выпуск). Кроме того, психологическими методами лечения владеют не только психиатры. Поскольку психотерапевты с психиатрической подготовкой потенциально конкурируют с психологами и психотерапевтами, не имеющими медицинского образования, по-видимому, тактически целесообразно - однако недальновидно подрывать возможность и полноту помощи - чтобы психиатры делали акцент на таких исключительно психиатрических, а не психологических областях, как психофармакология и молекулярная генетика.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

На повестке дня стоит также вопрос доказательной медицины. Исследования в области психотерапии имеют богатую традицию (Roth & Fonagy, 1996). Кроме того, они проложили дорогу такому методу, как метаанализ (Smith & Glass, 1977), за который им редко воздают должное. Все еще сохраняется старый миф о том, что лишь немногие психологические методы лечения соответствуют "золотому стандарту" рандомизированного контролируемого испытания: как следствие, сегодня на медицинском рынке они имеют меньший вес, чем методы лечения, разработанные в конкурирующих областях медицины. Действительно, некоторые вопросы "лекарственной метафоры" представляют собой проблему для психотерапии (Shapiro, 1995; Chiesa et al., 2000, этот выпуск), которая должна была найти способы измерения своего воздействия, учитывающего влияние повествований и уникальности отношений между врачом и пациентом (Robert & Holmes, 1998). Но в принципе - и об этом идет речь в специальном издании - психологические методы лечения не меньше поддаются исследованию и доказательству их эффективности, чем любое другое психиатрическое вмешательство. Проблема больше состоит в том, что такие исследования сложны, требуют много времени и крайне редко финансируются фармацевтическими компаниями (Aveline & Shapiro, 1995). Как следствие, в Соединенном Королевстве образовательная база для психотерапии гораздо менее прочная, чем ей следовало бы быть в идеале.

В последние десять лет мы стали свидетелями огромных успехов, достигнутых в области психологических методов лечения. Психотерапия того или иного направления в настоящее время является неотъемлемой частью лечения серьезных психических расстройств, включая шизофрению (Turkington & Kingdon, 2000, этот выпуск), маниакально-депрессивный психоз и большое депрессивное расстройство (Scott, 1995; Leff, et al, 2000, этот выпуск), расстройства личности (Bateman & Fonagy, 2000, этот выпуск), посттравматичекое стрессовое расстройство (Adshead, 2000, этот выпуск) и соматизированные расстройства (Guthrie, 2000, этот выпуск). Перед нами стоит сложная задача - использовать данные исследований в повседневной практической работе, т. е. перейти от идеальной эффективности к реальной эффективности (Margison et al., 2000, этот выпуск).

ИЗМЕНЕНИЕ КУЛЬТУРЫ

Для такого перехода как психотерапевты, так и психиатры общего профиля, должны обладать культуральной гибкостью. Психотерапевты, имеющие различные убеждения, должны благосклонно отнестись к изменениям как в концептуальном плане, так и в методах своей практической работы, а также создавать атмосферу взаимного уважения - все они должны больше, чем в прошлом, сосредоточиваться на тяжелобольных пациентах, а также серьезно относиться к своей особой роли в процессе подготовки психиатрического персонала. Когнитивные психотерапевты должны приступить к анализу не только своих ограничений, но и сильных сторон и убедить независимые фонды (государственные или страховые компании) в том, что новые интегративные модели и методы длительной психотерапии также необходимы, что психологические методы не менее эффективны и вызывают устойчивые изменения в состоянии рпациентов. Психоаналитики должны обработать базу данных как "третью силу" (Temple, 1999), дополняющую биологические и когнитивные методы, которые способствуют более глубокому пониманию и лечению сложных и трудных случаев заболевания, где так важны перенос и контрперенос как на уровне индивида, так и учреждения в целом. Специалисты в области семейной и брачной психотерапии должны уточнить показания для применения их методов лечения и более широко распространять свои знания (Leff et al., 2000, этот выпуск). Психотерапевты должны прислушиваться не только к мнению общественности, которая выдвигает девиз "больше разговоров и меньше таблеток" (Seligman, 1995), но и к игнорируемым голосам этнических меньшинств (Sue et al., 1994), пожилых (Woods & Roth, 1996), бедных, необразованных, а также соответствующим образом планировать работу своих служб. Психиатры общего профиля должны повышать уровень своего профессионального образования и добиваться результативности практической работы, включая психологические методы лечения; кроме того, им следует уяснить, что их фрустрации и желание улучшить навыки общения (Deahl & Turner, 1997) нельзя реализовать только улучшением соотношения количества врачей и больных, хотя это и важно. Общая психиатрия нуждается в психотерапии, если в ее задачи входит оказание эффективной психосоциальной помощи больным с психозами (Turkington & Kingdon, 2000, этот выпуск) и находить новые способы комбинирования лекарственной терапии с психотерапевтическими вмешательствами; необходимо усвоить - или заново изучить - принципы терапевтического сообщества (Campling & Haigh, 1999), если мы собираемся повысить уровень культуры в работе стационарных отделений; следует поддерживать специализированные службы для лечения расстройств личности, консультативной психиатрии и расстройств пищевого поведения, при которых психотерапия играет решающую роль.

БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Западная психиатрия продолжает уверять, хотя и не вполне искренне, в преданности майерианскому (Meyer) идеалу психиатрии. До недавнего времени психотерапевты, применяющие различные психологические методы терапии, стремились работать разрозненно или даже в оппозиции друг к другу. Но как полагает Gabbard (2000, этот выпуск), благодаря последней технологии в нейронауке и строгим исследовательским методам в психотерапии, мы начинаем лучше понимать пути, где пересекаются головной мозг и психика. Аналогично, развитие эволюционной психиатрии (Price & David, 1998), делающей акцент на том, как эволюционные процессы формируют поведение, которое является не менее "биологическим", чем нейрохимия, подкрепляет как органическую, так и психотерапевтическую психиатрию. Под влиянием этой новой эволюционной концепции десять лет назад Guze (1989) поставил провоцирующий вопрос: "Биологическая психиатрия - существует ли какая-нибудь другая?" Сегодня это специальное издание нашего журнала обосновывает резкое возражение: "Психотерапевтическая психиатрия - должна ли быть какая-нибудь другая?"

ЛИТЕРАТУРА

Adshead, G. (2000) Psychological therapies for post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry, 177, 144-148.

Aveline, M. & Shapiro, D. (eds) (1995) Research Foundations for Psychotherapy Practice. Chichester: John Wiley & Sons.

Bateman, A. W. & Fonagy, P. (2000) Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorder. British Journal of Psychiatry, 177, 13-143.

Bloch, S. & Kissane, D. (2000) Psychotherapies in psycho-oncology. An exciting new challenge. British Journal of Psychiatry, 177, 112-116.

Campling, P. & Haigh, R. (1999) Therapeutic Communities: Past, Present and Future. London: Jessica Kingsley.

Chiesa, M., Drahorad, C. & Longo, S. (2000) Early termination of treatment in personality disorder treated in a psychotherapy hospital. Quantitative and qualitative study. British Journal of Psychiatry, 177, 10-111.

Deahl, M. & Turner, T. (1997) General psychiatry in no-man's land. British Journal of Psychiatry, 171, 6-8.

Gabbard, G. O. (2000) A neurobiologically informed perspective on psychotherapy. British Journal of Psychiatry, 177, 117-122.

Guthrie, E. (2000) Psychotherapy for patients with complex disorders and chronic symptoms. The need for a new research paradigm. British Journal of Psychiatry, 177, 13-137.

Guze, S. (1989) Biological psychiatry: is there any other kind? Psychological Medicine, 19, 315-323.

Holmes, J. (1998) The psychotherapy department and the community mental health team: bridges and boundaries. Psychiatric Bulletin, 22, 729-732.

Kandel, E. (1999) Biology and the future of psychoanalysis: a new intellectual ramework for psychiatry revisited. American Journal of Psychiatry, 156, 505-524.

Kemp, R. & David, A. (1996) Psychological predictors of insight and compliance in psychotic patients. British Journal of Psychiatry, 169, 444-450.

Leff, J., Vearnals, S., Brewin, C. R., et al (2000) The London Depression Intervention Trial. Randomised controlled trial of antidepressants v. couple therapy in the treatment and maintenance of people with depression living with a partner; clinical outcome and costs. British Journal of Psychiatry, 177, 95-100.

Margison, F. R., Barkham, M., Evans, C., et al (2000) Measurement and psychotherapy. Evidence-based practice and practice-based evidence. British Journal of Psychiatry, 177, 123-130.

Nemeroff, C., Kilh, C. & Berns, G. (1999) Functional brain imaging: 21st century phrenology or psychobiological advance for the millennium? American Journal of Psychiatry, 156, 671-673.

Price, J. & David, A. (1998) Evolutionary Psychiatry. London: Routledge.

Roberts, G. & Holmes, J. (1998) Healing Stories: Narrative in Psychiatry and Psychotherapy. Oxford: Oxford University Press.

Royal College of Psychiatrists (1998) Annual Census of Psychiatric Staffing 1998 (Occasional Paper OP46). London: Royal College of Psychiatrists.

Roth, A. & Fonagy, P. (eds) (1996) What Works for Whom? New York: Guilford.

Scott, J. (1995) Psychotherapy for bipolar disorder. British Journal of Psychiatry, 167, 581-588.

Seligman, M. (1995) The effectiveness of psychotherapy: the Consumer Reports study. American Psychologist, 50, 965-974.

Shapiro, D. (1995) Finding out how psychotherapies help people change. Psychotherapy Research, 5, -21.

Smith, M. & Glass, G. (1977) Meta-analysis of psychotherapy outcome studies. American Psychologist, 32, 752-760.

Sue, S., Zane, N. & Yom, K. (1994) Research of psychotherapy with culturally diverse population. In Handbook of Psychotherapy and Behavioural Change (eds A. Berlin & S. Garfield). Chichester: John Wiley & Sons.

Temple, N. (1999) Should consultant psychiatrists be trained in psychotherapy? Advances in Psychiatry Treatment, 5, 288-295.

Turkington, D. & Kingdon, D. (2000) Cognitive-behavioural techniques for general psychiatrists in the management of patients with psychoses. British Journal of Psychiatry, 177, 101-106.

Woods, R. & Roth, A. (1996) Effectiveness of psychological interventions with older people. In What Works for Whom? (eds A. Roth & P. Fonagy). New York: Guilford.