|
Wulf Rцssler
Адрес для корреспонденции: Prof. Dr.
Med. Dipl.-Psych. Wulf Rцssler, Psychiatrische Universitдtsklinik Zьrich,
Militдrstrasse 8, 8021 Zьrich, Schweiz
Psychitrische Versorgungsforschung —ein Instrument der Bedarfsplanung
© Georg Thieme Verlag Stuttgart. New York.
Printed by permissionПланирование
Планирование обеспечения медицинской
помощью является прежде всего
административной задачей. Исследование
медицинского обслуживания помогает
административным службам
здравоохранения выполнить ее,
предоставив эмпирические данные для
объективизации потребностей пациентов
и ресурсов для их удовлетворения. Оно
основывается на эпидемиологических
описательных и аналитических данных.
Показатели социальной структуры
позволяют выявить факторы, влияющие на
уровень использования служб
здравоохранения. Помимо этого, для
анализа потребностей учитываются
другие различные данные. При этом нельзя
использовать данные, полученные из
какого-либо одного источника, следует
интегрировать результаты анализа на
различных уровнях, что позволит
получить достаточно объективные
сведения о потребностях.
Введение
Планирование работы системы
здравоохранения является прежде всего
административной задачей. Для отдельных
учреждений и служб часто
устанавливаются нормативные показатели,
например площадь учреждения, количество
коек, численность персонала, а также
предъявляются определенные требования
к оборудованию. Для психиатрии
значимыми являются следующие нормативы:
· количество коек, предусмотренных
планами развития больницы;
· установленные объединениями
врачебных касс нормативы для различных
специальностей, т. е. количество врачей,
допущенных к амбулаторной работе по
договорам;
· количество мест в интернатах для
психически больных на душу населения,
которое определяют местные, земельные
или окружные благотворительные
общества;
· численность персонала в амбулаторных
учреждениях на душу населения.
Нормативы имеют существенное значение
для финансирующих структур и
сотрудников этих учреждений. Но вид и
объем предлагаемой помощи затрагивают
прежде всего пациентов.
На этом фоне понятно, что управленческие
структуры в здравоохранении стремятся
получить нормативные показатели,
объективно исследуя потребности в
психиатрической помощи. Поэтому на всех
уровнях планирования к работе
привлекают экспертов. Одним из
используемых методов является
дельфийский* [1], который заключается в
следующем: избранной группе экспертов в
области медицинского обслуживания
рассылается перечень вопросов по каждой
сфере планирования. Результаты такого
опроса объединяются и рассылаются
экспертам, которые участвовали в
обсуждении. В случае необходимости, если
точка зрения эксперта в значительной
степени отличается от усредненной, его
просят еще раз подумать и пересмотреть
свои ответы. Такие действия можно
повторять несколько раз. На первый
взгляд, подобный опрос позволяет
сравнительно быстро, без особых
сложностей и затрат узнать о мнениях
экспертов в определенной области.
Однако нередко они работают именно в
этой области и поэтому склонны
положительно оценивать имеющиеся
условия обслуживания, способствуя их
сохранению. Нередко в планирующих
инстанциях господствует мнение, что
нужно искать «правильных» экспертов для
обоснования уже принятых решений.
При исследовании медицинского
обслуживания придерживаются других
принципов, т. е. исходят в основном не из
необходимости усовершенствования
организации здравоохранения, а
занимаются проверкой эмпирических
данных и обоснованием рамочных условий
его политики. Исследование, в котором
психиатрическая помощь изучается в
соответствии с планом «цель–метод–результаты»,
позволит ставить новые цели,
определяющие политику дальнейшего
развития здравоохранения [2]. Далее мы
рассмотрим данные и методы исследования,
на которых необходимо основываться.
Результаты эпидемиологических
исследований как основа планирования
Психиатрическая эпидемиология
предоставляет нам данные о структуре и
распространенности психических
расстройств среди населения. При этом
методологические подходы в
эпидемиологии, которые касаются
идентификации случая, в ХХ веке
существенно изменились.
Эпидемиологические исследования в
первой половине прошлого столетия были
направлены преимущественно на сбор
данных о нагрузке на различные
учреждения. Эпидемиологические
исследования второго поколения, которые
были начаты после Второй мировой войны,
проводились на местах. Ими занимались в
клиниках опытные специалисты, но
применение разных диагностических
критериев и методов исследования
привело к значительным различиям в
полученных результатах. В
эпидемиологических исследованиях
первого поколения показатели
распространенности психических
заболеваний среди населения, как
правило, были заниженные, в
исследованиях второго поколения —
завышенные из-за расплывчатости
диагнозов. Средние показатели
распространенности всех психических
расстройств в довоенных исследованиях
составляли 3,6%, в послевоенных — 28% [3].
В эпидемиологических исследованиях
третьего поколения была предпринята
попытка получить данные о
распространенности психических
заболеваний среди населения разных
стран с помощью стандартизированных
способов диагностики. Свободное
клиническое интервью стало вытесняться
структурированным и
полуструктурированным интервью. В самом
крупном за последние 20 лет полевом
исследовании (в Северной Америке)
эпидемиологической зоны обслуживания (ECA —
Epidemiological Catchment Area Study) применялось
полностью структурированное
диагностическое интервью, которое могли
проводить люди без специального
образования. Это исследование
предоставило нам важные данные об
обеспечении медицинской помощью. Были
получены показатели распространенности
различных заболеваний и заболеваемости,
сведения об их начале и течении, кроме
того, стало ясно, что только около 28,5%
всех людей с психическими
расстройствами попадают в поле зрения
служб здравоохранения. Эта доля
варьирует в зависимости от заболевания.
При соматизированных расстройствах,
шизофрении и биполярном аффективном
расстройстве она составляет 60%, при
синдромах зависимости от психоактивных
веществ — менее 25% [4]. Результаты этого
исследования, безусловно, обогатили
дискуссию о службах здравоохранения,
поскольку была показана не только
распространенность психических
заболеваний, но и очевидные недостатки в
медицинском обеспечении больных.
Все же имеется ряд трудностей в оценке
результатов эпидемиологических полевых
исследований, которые на практике не
являются подходящим инструментом для
планирования медицинского обслуживания
[5]. Эти исследования очень дороги, а для
их проведения требуется много времени.
Их нельзя просто повторить, чтобы
исследовать изменения в частоте
возникновения определенных психических
нарушений, и их результаты нельзя просто
переносить из одних культуральных рамок
в другие, например из Америки в
среднеевропейские условия.
В то же время категориальный подход
исключает из рассмотрения многих
пациентов с субклиническими формами
расстройств. В упомянутом выше
исследовании ECA изучалась связь между
клинической картиной психического
расстройства и количеством дней
нетрудоспособности, вызванной этим
расстройством. Результаты исследования
показали четкую корреляцию между
диагнозом тяжелого депрессивного
расстройства и большим количеством дней
нетрудоспособности, а большое
количество людей с субклиническими
расстройствами дает в сумме большее
число дней нетрудоспособности [6].
Следует также отметить, что опираться
только на симптомы заболевания в рамках
традиционного понимания болезни для
практического здравоохранения
недостаточно. Поэтому в DSM–IV [7] вводится
критерий «клинической значимости», с
помощью которого уточняется степень
ограничений в социальной,
профессиональной и других важных сферах
функционирования. Он должен помогать
устанавливать пороговый уровень для
диагностирования заболевания в тех
случаях, когда психопатологическую
симптоматику невозможно однозначно
расценить как патологическую.
Что именно считать клинически значимым,
зависит от сформировавшихся в разных
культурах ценностных представлений о
том, как необходимо справляться с
болезнью. Больные и их родственники
также имеют разные представления о том,
что является клинически значимым.
Специалисты первичного звена
медицинской помощи, например семейные
врачи, ставят диагноз психического
расстройства преимущественно в том
случае, если у них есть возможность
проводить лечение самим или направить
пациента к другим компетентным
специалистам.
Особенности социальной структурыв
планировании потребностей
Исследование социально-экономических
показателей как факторов риска
возникновения психических расстройств
и факторов, влияющих на их течение, имеет
долгую традицию в эпидемиологии. Было
проведено много исследований, которые
позволили выявить связь между низким
социально-экономическим статусом,
бедностью, безработицей и различными
психическими расстройствами [8–12]. И
сейчас неясно, являются ли психические
расстройства следствием плохих условий
жизни или же, наоборот, низкий социально-экономический
статус является следствием психических
нарушений.
Хорошо известны региональные различия в
распространенности психических
расстройств. Как правило, в городе
показатели их распространенности выше,
чем в сельской местности. Как показали
различные исследования последних лет
[13], это касается шизофрении. Причины
такого положения не вполне ясны.
На основе социальных индикаторов были
разработаны методы, которые позволяют
предсказывать необходимую мощность
психиатрических учреждений, прежде
всего стационарных. Jarman [14] считает, что
количество госпитализаций в стационар и
длительность лечения там зависят от
социально-структурного показателя
обслуживаемой территории. Так
называемый Jarman-показатель позволяет с
удовлетворительной точностью
предсказать количество госпитализаций
в психиатрический стационар в районе
обслуживания и время пребывания в нем (сравните
[15; 16]). Переменные, которые включены в
Jarman-показатель, были установлены во
время опроса британских врачей общей
практики в отношении факторов,
повышающих нагрузку на психиатрические
стационарные учреждения. Была создана
так называемая шкала UPA (underprivileged area score —
шкала бедности жилых кварталов).
Величины UPA для всех английских округов
колеблются от 100 тыс. до 500 тыс. [17].
Такой подход представлял бы большой
практический интерес и в Германии.
Однако несмотря на его потенциальную
ценность как инструмента планирования
здесь до сих пор не проведены
эмпирические исследования возможности
применения социоструктурных данных и
статистических данных, полученных при
микропереписи репрезентативной
популяции, для прогнозирования
потребностей в психиатрической помощи.
Возможно, это связано с тем, что в
Германии не настаивают на распределении
ресурсов в соответствии с истинными
потребностями.
Данные о нагрузке как основа
планирования
Наиболее распространенным инструментом
планирования обслуживания является
анализ данных о нагрузке на учреждения и
структуре обслуживания. Используются
различные методы исследования в
зависимости от того, какой вопрос
ставится, какие цели преследуются и
насколько приемлем результат в других
условиях.
Описательные исследования
Например, для оценки соответствующей
нагрузки на каждое учреждение (по
сравнению с другими учреждениями)
используются данные о выполненной ими
работе. Они приводятся в годовых отчетах
различных учреждений, и их нельзя
отнести к научной оценке. В этой связи не
следует забывать о том, что эти данные
служат преимущественно для презентации
отдельных учреждений.
На более высоком уровне обобщения
структурные данные и данные о мощностях
отдельных учреждений объединяются, что
позволяет описать тенденции в развитии
учреждений. Этот вид данных нашел
отражение в ряде публикаций. В качестве
примера здесь стоит упомянуть только те
из них, которые касаются определенных
групп пациентов [20], определенных типов
учреждений [18, 19] или определенных
аспектов обеспечения [21]. Из-за
разобщенной системы психиатрического
обслуживания с многообразием
учреждений, сложным распределением
обязанностей и различными источниками
финансирования есть много данных о
всевозможных секторах и типах
обслуживания, которые сложно сравнивать
между собой [22].
Аналитические исследования
Аналитические исследования более ценны,
чем описательные, так как они, давая
более или менее убедительные
интерпретации, позволяют с помощью
статистического анализа
идентифицировать факторы, влияющие на
исходы психических расстройств, и связи
этих факторов с различными критериями
этих исходов. Спектр поставленных
вопросов колеблется от выявления
факторов, влияющих на смертность
пациентов, госпитализированных в
психиатрический стационар [23, 25], до
определения эффективности отдельных
мероприятий, таких как индивидуальное
ведение пациента [26, 27], или влияния
удаленности учреждения на показатели
его использования пациентами [28, 29]. В
этой связи стоит упомянуть и анализ
стоимости психиатрического
обслуживания [30].
Особый интерес представляет анализ
связи между различными службами;
например, важно установить, приводит ли
развитие службы внебольничной
психиатрической помощи к уменьшению
сроков пребывания больных в стационаре.
Можно использовать кумулятивные
реестры случаев заболеваний как
инструмент для анализа того, как
выполняют свои функции существующие
системы обслуживания. Несмотря на
анонимность данных, они тем не менее
позволяют проследить путь пациента в
системе психиатрического обслуживания
[31]. Поскольку общественность держит под
постоянным контролем защиту
медицинских данных, такие реестры не
получили существенной поддержки. Можно
привести следующий пример: кумулятивный
реестр случаев заболеваний в Маннхайме
был закрыт через шесть лет после начала
его работы в 1980 году по требованию
чиновника, ответственного за сохранение
в тайне медицинских данных.
Экспериментальные и репрезентативные
исследования
Затраты на здравоохранение постепенно
возрастают, и те, кто принимает
политические решения, зачастую не
желают финансировать различные
мероприятия, методы лечения и оснащение
учреждения, эффективность которых
эмпирически не подтверждена. Чтобы
избежать опасностей ошибочного
развития структур, сегодня достигнут
консенсус по такому вопросу: перед
внедрением инноваций в повседневную
практику их эффективность проверяют с
помощью модельных испытаний.
Дискуссию о том, каков должен быть план
исследований эффективности модельных
учреждений, ведут два больших научных «лагеря».
Одна группа ученых стремится перенести
методологию рандомизированного
испытания на исследование
эффективности. Сторонникам этой
методологии удалось путем исследований
доказать, что первоначальный энтузиазм
в отношении эффективности новых методов
лечения, основанный на
несистематических наблюдениях, не
сохраняется при проведении
рандомизированного испытания [32]. Сила
такого испытания заключается в учете и
исключении вмешивающихся факторов.
Исключение альтернативных или
противоречивых объяснений эффекта
лечения или программ удается тем лучше,
чем более полно исключены или учтены
вмешивающиеся факторы.
Попытка найти теоретическое объяснение
эффективности лечебных программ с
помощью определенных жестких
методологических стандартов
ограничивает практическую применимость
такого рода исследований [33]. Поэтому
многие специалисты из разных стран
высказываются за либерализацию прежних
правил проведения исследований. В
настоящее время план
неэкспериментального исследования
получил право на существование, прежде
всего для повторного подтверждения
результатов исследования, в котором
ставится широкий круг вопросов,
выбираются множество переменных и
играют большую роль факторы контекста.
Плану экспериментального исследования
отдается предпочтение, если ставится
вопрос о причинно-следственных связях и
факторы контекста не так важны [34]. Cronbach
[35] идет дальше и считает, что причинное
объяснение эффектов не является
обязательным для того, чтобы внедрять в
практику результаты исследований
эффективности.
Wittman [32] считает, что стандартизация
условий лечения при оценке лечебных
программ невыполнима и нежелательна.
При использовании технологий, которые
берут начало из области естественных
наук, мы привыкли исключать из системы
человеческий фактор. В социальных
программах этот фактор представляет
собой важную составляющую программы
вмешательств.
Основной задачей экспериментального
исследования со стандартизацией и
рандомизацией является проверка
основных результатов путем сравнения
средних значений. Исследования
репрезентативных выборок позволяют
проверить отдельные эффекты, например
узнать, какие факторы и с какими
эффектами лечения коррелируют.
Компьютерный корреляционный и
регрессионный анализ позволяет
рассматривать результаты исследования
дифференцированно. Что касается
значения исследований для практики, то
следует отметить, что именно отдельные
эффекты важны при использовании
результатов модельных экспериментов [33].
Изучение психиатрических служб в
Германии
В Германии исследование
психиатрических служб получило
значительную поддержку с началом реформ
психиатрической помощи. Это ясно хотя бы
уже из того, какие финансовые средства
были вложены в модельные программы
федерального правительства или
программу по психиатрии земли Баден-Вюртемберг.
Несмотря на это изучение
психиатрического обслуживания для
планирования потребностей во всех
вышеназванных сферах в Германии, как и в
других немецкоязычных странах, не
достигло уровня, соответствующего
международным стандартам. Причину этого
следует искать в том, что научная оценка
федеральной модельной программы по
психиатрии, которая была реакцией
федерального правительства на
исследование с применением анкет,
осуществлялась частной консультативной
фирмой «Prognos», которая до этого не имела
опыта исследований психиатрических
служб.
Как следствие, была упущена возможность
стимулировать исследования
психиатрического обслуживания в
университетских учреждениях.
Сдержанное отношение тех, кто давал
заказ на исследование, было вызвано тем,
что университетские учреждения, которые
занимались тогда такого рода
исследованиями, обладали ограниченными
возможностями перевести результаты
эмпирических исследований на язык,
понятный людям, принимающим решения.
Привлекая к работе частную
консультативную фирму, надеялись быстро
получить надежные эмпирические данные,
которые могли бы стать основой для
принятия решений.
Ценность результатов оценки
федеральной модельной программы
состояла в том, что отчет экспертов,
который был выполнен после завершения
программы [36], в значительной степени
опирался на результаты этой оценки. Он
появился преимущественно благодаря
личному опыту экспертов, поэтому его
эмпирическое обоснование уступало
результатам исследования с применением
анкет.
В годы после проведения исследований с
применением анкет эксперты в области
обслуживания практически полностью
покинули университеты и искали поле для
своей практической деятельности. Как
следствие, в планировании обслуживания
стал доминировать личный опыт этих
практиков. Считается, что созданная
таким образом система обслуживания
более восприимчива к идеологическим
влияниям и веяниям времени, чем это
необходимо для научно обоснованных
лечебных мероприятий.
В Великобритании изучение
психиатрического обслуживания
утвердилось как раздел социальной и
внебольничной психиатрии несмотря на
растущее доминирование биологической
психиатрии. Центром этих исследований
является Институт психиатрии. Своей
репутацией он обязан тем, что в течение
многих лет одни и те же эксперты
работали в этой сложной
исследовательской области. Желательно,
чтобы и в Германии какое-то одно
учреждение располагало критической
массой компетентных специалистов. Точно
не ясно, в какой степени те, кто
принимает политические решения, и
эксперты в области психиатрического
обслуживания заинтересованы в создании
такого учреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Siegel LM, Attkisson CC, Carson LG. Need
identification and program planning in the community context. In:
Attkisson CC, Hargreaves WA, Horowith MJ, Sorensen JE (eds): Evaluation
of Human Service Programs. Denver, Colorado: Academic Press, 1987;
215–252.
2. Rцssler W, Sundstrцm GA. Muss kritische Versorgungsforschung im
psychosozialen Bereich parteilich sein? — ьberlegungen zu einer
kritisch-rationalen Forschungspraxis. цffentliches Gesundheitswesen
1986; 48: 75–79.
3. Dohrenwend BP. «The problem of validity in field studies of
psychological disorders» revisited. In: Tsuang MT, Tohen M, Zahner GEP
(eds): Textbook in Psychiatric Epidemiology. New York: Wiley Liss, 1995:
3–20.
4. Regier DA, Kaelber CT. The epidemiologic catchment area (ECA) program:
Studying the prevalence and incidence of psychopathology. In: Tsuang MT,
Tohen M, Zahner GEP (eds): Textbook in Psychiatric Epidemiology. New
York: Wiley-Liss, 1995: 135–155.
5. Wittchen HU. Epidemiological research in mental disorders: lessons
for the next decade of research — the NAPE lecture 1999. Acta
Psychiatrica Scandinavica 2000; 101: 2–10.
6. Broadhead WE, Blazer DG, George LK, Tse CK. Depression, disability
days, and days lost from work in a prospective epidemiologic study. JAMA
1990; 264: 2524–2528.
7. Sass H, Wittchen HU, Zaudig M (eds). Diagnostisches und statistisches
Manual psychischer Stцrungen DSM–IV. ьbersetzt nach der vierten
Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der
American Psychiatric Association. Gцttingen, Bern: Hogrefe, 1996.
8. Robins LN, Locke BZ, Regier DA. An Overview of Psychiatric Disorders
in America. In: Robins LN, Regier DA (eds): Psychiatric Disorders in
America. The Epidemiological Catchment Area Study. New York: The Free
Press, 1991: 328–366.
9. Blazer DG, Kessler RC, McGonagle KA, Swartz MS. The prevalence and
distribution of major depression in a national conmmunity sample: The
National Comorbidity Survey. American Journal of Psychiatry 1994; 151:
979–986.
10. Power C, Manor O. Explaining social class differences in
psychological health among adults: a longitudinal perspective. Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 1992; 27: 284–291.
11. Weich S, Lewis G Poverty, unemployment, and common mental disorders:
population based cohort study. BMJ 1998; 317: 115–119.
12. Lewis G, Bebbington P, Brugha T, Farrell M, Jenkins R, Meltzer H.
Socioeconomic status, standard of living, and neurotic disorder. Lancet
1998; 352: 605–609.
13. Rцssler W. Schizophrenie — Psychosoziale Einflussfaktoren. In:
Helmchen H, Henn FA, Lauter H, Sartorius N (eds): Psychiatrie der
Gegenwart V, Kapitel 9. 4 ed. Heidelberg: Springer Verlag, 2000; in
press.
14. Jarman B. Identification of underprivileged areas. Br Med J 1983;
286: 1705–1708.
15. Jarman B, Hirsch SR, White P, Driscoll R. Predicting psychiatric
admission rates. Br Med J 1992; 304: 1146–1151.
16. Thornicroft G. Social deprivation and rates of treated mental
disorder. Developing statistical models to predict psychiatric service
utilization. British Journal of Psychiatry 1991; 158: 475–484.
17. Hirsch SR. Psychiatric Beds and Resources: Factors influencing Bed
Use and Service Planning. Report of Working Party of the Section for
Social and Community Psychiatry of the Royal College of Psychiatrists.
London: Gaskell, 1988.
18. Rцssler W, Riecher A, Hдfner H. Psychisch Kranke in
Allgemeinpraxen und Nervenarztpraxen, Zahl und Art der Patienten,
Entwicklungstrends. Mьnchner Medizinische Wochenschrift 1989; 131:
41–44.
19. Rцssler W, Salize HJ, Bauer M. Psychiatrische Abteilungen an
Allgemeinkrankenhдusern — Stand der Entwicklung in Deutschland.
Psychiatrische Praxis 1996; 23: 4–9.
20. Rцssler W, Salize HJ, Biechele U. Psychisch kranke Wohnsitzlose —
Die vergessene Minderheit (ьbersicht). Psychiatrische Praxis 1994; 21:
173–178.
21. Riecher-Rцssler A, Rцssler W. Die Zwangseinweisung psychiatrischer
Patienten im nationalen und intrenationalen Vergleich — Hдufigkeiten
und Einflussfaktoren. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie 1992;
60: 375–382.
22. Rцssler W, Salize H. Die psychiatrische Versorgung chronisch
psychisch Kranker, Daten, Fakten, Analysen. Schlussbericht des
Forschungsprojekts «Strukturanalyse der Berichterstattung zur
psychiatrischen Versorgung unter besonderer Berьcksichtigung des
Bereichs chronischer psychischer Stцrungen». Baden-Baden: Nomos, 1996.
23. Rцssler W, Hewer W, Fдtkenheuer B, Lцffler W. Excess mortality
among elderly psychiatric in-patients with organic mental disorder.
British Journal of Psychiatry 1995; 167: 527–532.
24. Hewer W, Rцssler W, Fдtkenheuer B, Lцffler W. Mortality among
patients in psychiatric hospitals in Germany. Acta Psychiatrica
Scandinavica 1995; 91: 174–179.
25. Rцssler W, Salize HJ, Cucchiaro G, Reinhard I, Kernig C. Does the
place of treatment influence the quality of life of schizophrenics. Acta
Psychiatrica Scandinavica 1999; 100: 142–148.
26. Rцssler W, Fдtkenheuer B, Lцffler W, Riecher-Rцssler A. Does
case management reduce the rehospitalization rate? Acta Psychiatrica
Scandinavica 1992; 86: 445–449.
27. Rцssler W, Lцffler W, Fдtkenheuer B, Riecher-Rцssler A. Case
management of schizophrenic patients at risk for rehospitalization: a
case control study. European Archives of Psychiatry and Clinical
Neuroscinces 1995; 246: 29–36.
28. Rцssler W, Riecher A, Lцffler W, Fдtkenheuer B. Community care in
child psychiatry. An empirical approach using the concept of travel time.
Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 1991; 26: 28–33.
29. Meise U, Kemmler G, Kurz M, Rцssler W. Die Standortqualitдt als
Grundlage psychiatrischer Versorgungsplanung. Gesundheitswesen (Sonderheft)
1996; 58/1: 29–37.
30. Salize HJ, Rцssler W. The cost of comprehensive care of people with
schizophrenia living in the community. A cost evaluation from a German
catchment area. British Journal of Psychiatry 1996; 169: 42–48.
31. Rцssler W, Hдfner H. Psychiatrische Versorgungsplanung.
Neuropsychiatrie 1985; 1: 8–17.
32. Wittmann W. Evaluationsforschung. Aufgaben, Probleme und Anwendungen.
Berlin: Springer, 1985.
33. Rцssler W. Praktische Probleme der Evaluationsforschung. In: Hell D,
Bengel J, Kirsten-Krьger M (eds): Qualitдtssicherung der
psychiatrischen Versorgung. Basel: Karger, 1988: 34–44.
34. Smith N. The feasability and desirability of experimental methods in
evaluation. Evaluation and Program Planning 1980; 4: 251–256.
35. Cronbach L, Ambron S, Dornbusch S, Hess R, Hornik R, Phillips DL,
Walker D, Weiner S. Toward reform of program evaluation. San Francisco:
Jossey-Bass, 1981.
36. BMJFFG. Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur
Reform der Versorgung im psychiatrischen und
psychotherapeutisch-psychosomatischen Bereich auf der Grundlage des
Modellprogramms Psychiatrie. Bonn: BMJFFG, 1988.
|
