|
David Taylor
Адрес для корреспонденции: David Taylor, Tavistock
Clinic, 120 Belsize Lane, London NW3 5BA
Emotional factors and continuing professional development
© The Royal College of Psychiatrists 2001.
Printed by permission
Обучение является неотъемлемой частью
всех образовательных процессов, включая
профессиональное усовершенствование (повышение
квалификации). Однако обучение
представляется тяжелым трудом, особенно
если речь идет о взрослом, поэтому очень
важно понять трудности, которые могут
возникнуть на этом пути. Сейчас в
образовательных кругах признается, что
вовлечь опытных и пожилых лиц в процесс
профессионального усовершенствования
зачастую очень сложно.
Одна из причин лежит в элементарной
биологии: молодые животные играют и
научаются охотнее, чем более взрослые.
Однако это не объясняет существующей и
распространенной антипатии к научению и
образованию. Ни одного из этих
объяснений недостаточно и для понимания
чувства гнева и презрения, тревоги и
нежелания предстать младшим, которые мы
наблюдаем у пожилых индивидов, чья
идентичность опирается на образ
распространителя знаний, опыта и
мудрости. В этой связи уместно
подчеркнуть такое контрастирующее
несоответствие: с одной стороны,
различные профессиональные ассоциации
превозносят важность повышения
квалификации (в их уставах эта практика
включена в качестве требования), с
другой — отсутствует рвение к учебе со
стороны рядовых членов этих организаций.
Создается впечатление, что специалисты
приветствуют инициативы по
профессиональному усовершенствованию
лишь тогда, когда получают возможность
сказать, что на эту деятельность
необходимо выделять достаточное
количество ресурсов, а в
действительности этого не происходит.
Следовательно, теперь должны
действовать менеджеры и политики, и
бремя ответственности перекладывается
на них. Теперь это их дело.
Низкая востребованность курсов
усовершенствования
Институт управления производственным
процессом организовал «Курсы
усовершенствования», которые закончил
лишь один человек из 10 тыс. возможных
участников. Лишь 4% членов Института
инженеров-электриков и 7% членов
Общественного института маркетинга
зарегистрировались в программах
повышения квалификации. Подобную
картину можно наблюдать и в других
организациях. Например, только 1% из 3 млн
действующих предпринимателей в
Великобритании зарегистрировались для
участия в конкурсе «Инвестиции в кадры»
и лишь 0,1% получили аккредитацию (Watkins et al.,
1996). В исследовании, проведенном
Ланкастерским университетом,
установлено, что наиболее
распространенными реакциями индивидов
на курсы повышения квалификации были
апатия и лень, в то время как организации
ссылались на низкие бюджеты этих курсов,
необходимость уделять внимание
повседневной работе и недостаточную
финансовую поддержку.
Медицинские консультанты, психиатры,
психотерапевты и другие специалисты
Национальной службы здравоохранения
также воспринимают научение и
образование неохотно, и все, что связано
с этим процессом, вызывает у них
раздражение или даже враждебность. Хотя
сейчас быстро растут ряды психиатров,
которые регистрируются на курсы
повышения квалификации, это в основном
можно объяснить тем, что медицинские
учреждения выдвигают требование о
необходимости прохождения подобных
курсов, в противном случае возможны
санкции. По-видимому, заполнение форм
относительно курсов повышения
квалификации вызывает столько же
внутреннего сопротивления, как и
заполнение налоговых деклараций.
Общие тенденции, которые
прослеживаются на примере курсов
профессионального усовершенствования
Общие тенденции, которые прослеживаются
на примере курсов профессионального
усовершенствования психиатров,
характерны и для специалистов других
профилей, так как детерминируются
крупномасштабными социально-экономическими,
политическими и научными изменениями.
Поскольку технология стимулирует
быстрые изменения, а ожидаемая
продолжительность жизни изменяет
демографические показатели, то и общие
структуры занятости и служебного роста
претерпевают коренные изменения,
требуют более гибкого планирования
карьеры и более интенсивного личного
усовершенствования; курсы повышения
квалификации могут служить одним из
способов удовлетворения подобных нужд.
Watkins и его коллеги (1996) сообщают о том, что
акцент переместился с начальной
квалификационной проверки
компетентности на курсы повышения
квалификации и сопутствующие им
преимущества. Ad hoc последипломное
обучение заменяется более
структурированным и формализованным
повышением квалификации с переходом от
добровольной инициативы к
обязательному участию в программах.
Кроме того, курсы повышения
квалификации — это своеобразный метод
давления на профессиональные группы с
целью заставить их следовать запросам
общества. Люди начинают более критично
относиться к специалистам и меньше им
доверяют, это отношение
распространяется и на врачей. Таким
образом, курсы повышения квалификации —
один из компонентов управления
медицинской сферой (Katona & Morgan, 1999; Wattis
& McGinnis, 1999).
Из этого следует, что программы для
специалистов на всех этапах их
профессиональной деятельности будут
реализовываться под пристальным
наблюдением; по-видимому, почти все виды
образования требуют применения
некоторых форм принуждения и вызывают
определенный страх. Социальное,
культурное и политическое давление в
сочетании с этими чувствами вполне
объясняет неохотное участие
специалистов в курсах повышения
квалификации и их негативные эмоции,
которые вызывает этот процесс. Но как
нам понять более глубокие причины — на
более универсальном и психологическом
уровне — повсеместного сопротивления
обучению?
Образование — реальная мотивация в
реальном контексте
Практика и теория образования взрослых
в большинстве случаев базируются на
предположении наличия когерентной,
аутентичной и рациональной самости,
способной «рационально, автономно и
независимо» обучаться с помощью опыта (Illeris,
1999). Такое же предположение
высказывается и многими специалистами,
и на правительственном уровне
относительно курсов повышения
квалификации. Однако лишь минутное
наблюдение за повседневной жизнью
вынуждает нас опровергнуть истинность
подобной предпосылки. Выдающиеся
педагоги-теоретики отстаивают взгляд,
согласно которому самость
иррациональна, эмоциональна, заключена
в физическом теле с его потребностями, а
также социально и общественно зависима (Usher
et al., 1997). Наше восприятие реальности
одинаково фрагментарно и нестабильно,
поэтому человек, осознающий себя, всегда
находится в поиске смысла, никогда не
пребывает в покое и постоянно должен
выбирать из множества вариантов, но лишь
некоторые из них в действительности
достижимы. Такая картина в большей
степени соответствует жизни, нежели
чаще принимаемое рационалистическое
представление. Если не использовать эту
отправную точку для оправдания
интеллектуальной лености или для
отрицания постоянной необходимости в
обучении, то она может помочь нам
ставить более реалистичные
образовательные цели в своей
повседневной работе. Подобная отправная
точка позволит нам установить, почему
эти цели действительно неопределенные,
изменчивые или являются признаками
власти и доминирования.
При обсуждении с рационалистической
точки зрения акцент на весомом вкладе
курсов повышения квалификации в
психиатрии всегда делается для
улучшения стандартов психиатрической
помощи. И действительно, курсы повышения
квалификации — приемлемый способ
достижения целей как на общественном,
так и на индивидуальном уровне. Например,
в рамках принятой в этой статье
парадигмы курсы могут помочь
восстановить ту интегрированную
психосоциальную и биологическую базу
для понимания и клинической практики,
которая была явно разрушена в
британской психиатрии. Другие могут
стремиться к тому, чтобы курсы повышения
квалификации вырабатывали иные
установки на использование
доказательств. Но если взглянуть на
подобные высказывания с альтернативной
точки зрения, приведенной выше, они
покажутся, по меньшей мере, наивными и
политически ангажированными или даже
попросту ложными. И независимо от чьего
либо согласия или несогласия с
конкретными предлагаемыми целями, даже
неграмотному в области психологии
становится ясно, что все мы привержены
или подвержены «иррациональному»
сопротивлению целям курсов повышения
квалификации и используем его для
подрыва их деятельности.
Научение или развитие?
Исключительно важным, но не до конца
проясненным остается вопрос
взаимоотношения между научением и
развитием. Профессиональное
усовершенствование делает акцент
именно на развитии — раскрытии, росте и
реализации индивидуальных возможностей
на жизненном отрезке, — а не на простом
заучивании фактов или получении знаний.
В большинстве образовательных методик
обучение и развитие рассматриваются как
связанные, но, тем не менее, различные
процессы. Однако, несмотря на то, что
фундаментальная взаимосвязь между
этими процессами является
общепризнанной (ведь много ценного
опыта было приобретено как в аудиториях,
так и при прохождении специальных
практических занятий), многое остается
непонятным. Научается ли человек
способности слушать других или это
приходит в процессе развития? Можно ли
научить человека гибкости? Как научить
человека способности руководить
многопрофильной бригадой специалистов?
Необходимо неизмеримо большее, помимо
семантической точности, чтобы ответить
на подобные вопросы.
Психологам и педагогам-теоретикам,
специализирующимся на процессах
научения, есть что сказать. Я берусь
утверждать, что понимание
психодинамических факторов,
задействованных в процессе
приобретения знаний, поможет прояснить
некоторые проблемы, встречающиеся в
процессе образования взрослых. Ясно, что
подобный подход будет особенно полезен
при рассмотрении разделов программы
курсов повышения квалификации,
направленных на развитие и
совершенствование личностных качеств,
однако мощные эмоциональные факторы
должны учитываться и в процессе
накопления совершенно конкретных
объективных фактов или приобретения
навыков.
Психоаналитические идеи относительно
научения и развития
Способность учиться на опыте — главная
составляющая личностного развития и
способности к изменениям, которые
являются целью большинства видов
динамической психотерапии и
психоанализа. Поэтому некоторые
психоаналитические исследования (Bion, 1962;
Britton, 1998) были направлены на изучение
эмоциональных аспектов процесса
научения и глубоко укоренившегося
амбивалентного отношения к
психологическому развитию и росту. Были
получены интересные выводы о внутренней
психологической структуре процесса
научения на основе опыта, при этом не
важно, о каком опыте идет речь: об
обычных стереотипно повторяющихся
повседневных невротических
взаимоотношениях или об опыте работы
консультанта в кабинете. Кроме того, эти
исследования предоставили структуру,
которая позволяет выявлять неизбежно
встречающееся сопротивление обучению,
принять его и понять причины этого
сопротивления, а также в некоторой
степени изменить, но не отрицать и не
игнорировать (см. Salzberger-Wittenburg et al., (1983) в
качестве полезной монографии об
эмоциональных аспектах научения и
преподавания).
Психодинамическая психотерапия, как и
психоанализ, является методом терапии,
при котором с помощью специально
построенных отношений психотерапевт и
пациент проясняют способы построения
отношений пациента, зачастую
бессознательных или не
сформулированных. Повторяемость
некоторых из них, обычно затрагивающих
глубочайшие желания и устремления
индивида, — одна из необычайных
трудностей в процессе научения новым
способам межличностных отношений.
Существует множество причин, почему
люди сталкиваются с такими трудностями,
пытаясь изменить свое отношение к
другим. Подобное сопротивление может
объясняться отсутствием общей
пластичности функций нейронов, лежащим
в основе подобных стереотипов привычных
реакций или способов восприятия
окружающего мира. Но когда индивид в
течение нескольких мгновений
приобретает новые эмоционально
окрашенные знания или понимание, они
нередко сопровождаются удивительно
сильными реакциями противодействия,
исходящими изнутри, которые чаще всего
имеют свою динамическую жизнь и
мотивационную обоснованность. До тех
пор пока мы не признаем существование
подобных реакций и не будем стремиться
понять глубоко укоренившиеся
мотивационные факторы, которые
составляют фундамент этих реакций, мы
будем упускать из виду важные сферы
возможных исследований, в частности
бессознательную психическую
деятельность и повсеместно
присутствующие механизмы
психологической защиты в виде отрицания
и цензуры, работающих в нашей
сознательной психической жизни.
Безоговорочно можно утверждать, что
людям нравится учиться (им нравятся и
книги). Скорее всего это относится к
нашей базовой мотивационной системе.
Однако при психоаналитическом лечении,
помимо этой любви, мы наблюдаем и
ненависть к новым знаниям, которая
проявляется в форме контрреакций. Новые
знания и процесс их приобретения, судя
по всему, стимулируют ненависть и
неприятие, направленные на подавление
интуиции и будущих личностных изменений.
Психологическое развитие и зрелость
также воспринимаются амбивалентно.
Возможно, это и не удивительно, если мы
задумаемся о том, что большая часть
приобретаемых знаний неприятна, несет
элемент разочарования, ограничения,
чувство отсутствия контроля или
обладания. Если кто-то знает больше, чем
мы, более умен или понятлив, это может
открыть нарциссическую рану и вызвать
враждебные и/или пугающие реакции, а
возможно, и противостояние. Конечно, мы
должны понимать, что подобные феномены
— не просто тривиальные особенности,
проявляющиеся лишь в кабинете
консультанта. В определенных
исторических и социальных условиях
ненависть к знающим и к их знаниям может
стать опасной социальной или
политической силой. В конце концов,
книги сжигались так же, как и лелеялись.
Помимо специального применения, знание
имеет значение и само по себе. Знание
может быть равнозначно обладанию и так
же как в библейском смысле «знать»
означает «иметь», так и в
психологическом значении незнание, или
невежество, может причинять острую боль,
поскольку представляет утрату
обладания любимым объектом. Таким
образом, все процессы научения, не важно
насколько они рутинны, объективны или
отдалены от личностных факторов
индивида, подвержены мощному влиянию
бессознательного.
Социальную, личностную и
интеллектуальную любознательность и
последующее научение на ее основе можно
рассматривать как важные проявления
нашей эволюционной приспособляемости.
Их основной вклад в адаптацию
заключается в том, что они наделяют
развивающегося человеческого младенца
и ребенка способностью функционировать
в семейных группах. Известно, что, по
мнению психоаналитиков, эдипальная
конфигурация — треугольная структура
взаимоотношений (доминирование,
соперничество и ревность) — пронизывает
наши отношения в пределах семейной
группы. Менее известно значение этой
идеи, которое состоит в том, что
способность взрослого к научению
произрастает из развития его
способности в детском возрасте
распознавать и обрабатывать
эмоциональные динамические процессы,
которые составляют неотъемлемую часть
его/ее эдипальных взаимоотношений. Для
решения этой задачи развития требуется
очень благоприятная окружающая
обстановка и поддержка со стороны
матери и отца. Неспособность
справляться с этими динамическими
процессами объясняет некоторые
конфликты в ситуациях научения новому
во взрослой жизни. Научение всегда
происходит в контексте взаимоотношений
с другими, и мощные элементы переноса,
взятые из ранних отношений в семье,
существуют как в отношениях между
учителем и учеником, так и в отношениях
между учениками.
Все эти вопросы могут быть особенно
сложными в такой области, как психиатрия,
где усвоение нового касается изучения
людей, а не предметов. Приобретение
знаний о людях обязательно вызывает
личностный резонанс, при этом оживают
неразрешенные социальные и личные
тревожные переживания (вставка 1).
Вставка 1. Процесс
научения и эмоциональный конфликт
Все образовательные ситуации несут
сильную эмоциональную нагрузку —
обучающиеся испытывают выраженную
тревогу, думая, что чего-то не знают,
либо боясь показаться
неквалифицированными.
Согласиться с необходимостью
приобрести новые знания и овладеть
новыми навыками само по себе трудно.
По отношению к знаниям существуют
сильные амбивалентные чувства любви и
ненависти.
Если новые знания приводят к смене
парадигмы, они воспринимаются как
угроза (Kuhn, 1962);
в такие моменты прежние идентичности и
взгляды на мир не могут поддерживаться,
поэтому необходимо находить новые
механизмы приспособления.
Эмоциональные факторы в процессе
научения: практический пример
Я опишу действие некоторых из этих
факторов, опираясь на мой опыт
проведения клинических супервизий и
семинаров по обсуждению конкретных
случаев для квалифицированных
психотерапевтов и психоаналитиков со
стажем, включая консультантов как из
Европы, так и из различных частей
Великобритании.
Эти семинары обычно проводились для 6–8
человек, но могло быть и до 15 участников.
Перерывы между семинарами составляли от
двух недель до двух месяцев. Хотя
обсуждение научных статей играло
некоторую роль, семинары носили прежде
всего клинический характер. Обычно
участники по очереди представляли
пациента, проходящего на данный момент
психотерапевтическое или
психоаналитическое лечение. Несмотря на
то, что явное самораскрытие не входит в
обычный формат подобных семинаров,
естественно, что детальный доклад о
сеансе лечения с использованием
косвенной речи, например «Она сказала…
Я сказал…»», предполагает выставление
себя на широкое обозрение и суд своих
коллег. Групповые психодинамические
процессы также оказывают мощное влияние
на субъективный опыт отдельных
участников.
Оценки работы семинаров, осуществляемые
по результатам заполнения опросников их
участниками с целью аудита, а также
неофициальные сообщения и мнения в
целом убедительно подтверждают
ценность обсуждений клинических
случаев и формализованного
преподавания практикующим врачам.
Например, в одном из проведенных опросов
с целью оценки курсов повышения
квалификации участники сообщили о
положительных изменениях в их понимании,
а также в собственных преподавательских
навыках; менее всех изменилась оценка
участниками собственной работы с
пациентами.
Однако детальное предварительное
исследование установок перед началом
семинаров с обсуждением клинических
случаев позволило выявить, что многие
участники ожидали, что окажутся в
опасности, будут подвергаться критике
со стороны других членов группы, а также
столкнутся с отсутствием доверия и
честности. Многие респонденты с
тревогой ожидали проявления
нарциссизма и соперничества в группе.
Многие сообщали, что их первоначальный
уровень тревоги снижался по мере того,
как они знакомились с группой поближе.
Но несмотря на то, что большинство
довольно быстро оценило прогресс в
группе, меньшинство все же сообщало о
том, что их уровень тревоги скорее
повысился, а не снизился. Для них
образовательная ситуация, которая
задумывалась как благотворная,
превратилась в унизительную, отупляющую
или даже деструктивную. Некоторые — в
противоположность большинству —
сообщали об опыте равнодушного
преподавания, о заносчивом и
высокомерном преподавателе, который
использовал строгий и трудный для
понимания профессиональный жаргон,
навязывая чуждые догмы. Некоторые
чувствовали, что лишились своих навыков
— деквалифицировались, — в то время
как большинство респондентов сообщили о
том, что предполагали возможность
существования такой опасности.
Особенности этих реакций, конечно,
зачастую довольно ясно проступают при
обсуждении клинических случаев. Члены
группы избегают принимать участие в
дискуссиях, пропускают занятия,
прерывают курсы, проявляют тревогу, ищут
внимания или начинают пререкаться,
доминировать, становятся трудными или
начинают жаловаться.
Иногда в условиях работы группы можно
непосредственно наблюдать, как тяжело
ее членам переносить состояние
неустойчивости, нарушения равновесия,
которое сопутствует любому важному
процессу научения новому. Например, один
из участников может постоянно прерывать
дискуссию о пациенте всякий раз, когда
она начинает углубляться и подходить к
завершению. У этого конкретного
человека бессознательная зависть, по-видимому,
является важным фактором, хотя
существует и множество других причин, по
которым индивид может изо всех сил
стараться восстановить status quo
психологического состояния.
Подобные отрицательные реакции на
образовательные ситуации можно
сравнить с нежелательной реакцией на
лекарственный препарат. Необходимо
внимательно рассмотреть возможность
того, что назначивший его врач был
совершенно не прав; так и с обучением:
стоит подумать, не является ли чье-либо
восприятие неверным. Но это редко
помогает получить исчерпывающий ответ.
Чтобы правильно понять описанные выше
реакции, необходимо полностью учитывать
идиосинкразии учащегося и основные
трудности, присущие процессу научения.
Например, обычно в каждой группе можно
наблюдать некоторую отрицательную
реакцию, независимо от того, как ведется
преподавание или кто является
преподавателем. С одной стороны, у
индивида с наиболее проявляющейся «аллергией»
могут быть свои конкретные проблемы, а с
другой — он может озвучить присущее
большинству из нас чувство, что во время
обучения нас безжалостно выставляют
напоказ.
Также и отношения между участниками в
профессиональной среде, вне группы,
могут определенным образом влиять на
особенности функционирования группы.
Между дискутирующими по поводу
представленного клинического случая
скорее всего могут существовать
некоторые служебные отношения за
пределами семинара, и их позиция в
организации будет оказывать влияние на
их статус в группе. Группа может
оказаться и мультидисциплинарной. Кроме
того, в нее могут входить индивиды с
разным уровнем таланта и компетентности,
который вовсе не соответствует возрасту,
статусу и должности, занимаемой во
внешней организации. Чувствительность и
тревога относительно подобных различий
могут в значительной степени повлиять и
на работу семинара, и на индивидов,
принимающих в нем участие. Однако даже
при наличии подобных проблем группа
будет способствовать развитию чувства
собственной идентичности и
совершенствованию методов работы, делая
участников более решительными, но при
этом тактичными. Усиление подобного
властного влияния может представлять
угрозу status quo в организации. Таковы
дестабилизирующие эффекты перемен.
Не стоит, да и не уместно, обсуждать
подобные реакции на учебный процесс в
самой группе, хотя иногда это и
необходимо, поскольку они мешают ее
работе. Реальная работа группы, ее
основная задача — обсуждать случаи с
психоаналитической или
психотерапевтической точки зрения и
обучаться во время дискуссии. Однако
если преподаватель способен распознать
и понять эти проблемы, он сможет достичь
высокой степени толерантности к их
наличию, чего не сумеет добиться, если
будет изо всех сил стремиться избежать
этих трудностей, пытаясь понравиться,
заслужить уважение или, наоборот,
становясь на путь конфронтации,
тревожась или расстраиваясь. Зачастую
группа, чувствуя сложности в своей
работе или со своими участниками, с
помощью незначительных изменений
сможет модифицировать свое поведение,
выбрав более рациональный подход к
работе.
Понимание опасений, связанных с
научением
В психоаналитической работе нередко
полезные, по мнению аналитика,
комментарии пациент воспринимает как
критические, вредные или даже
деструктивные. Иногда с некоторыми
пациентами вообще проблематично найти
способ ведения беседы, который бы не
воспринимался болезненно и враждебно.
Britton (1998) наглядно описал чувства
пациента в подобной ситуации, когда
аналитик воспринимался как воплощение
недоброжелательного искаженного
понимания. Эта семантическая
конструкция описывает суть одной из
фундаментальных проблем,
присутствующих в образовательных
процессах.
Образовательный процесс не вызывает
восторга, порождает тревогу, его
избегают, поскольку он открывает нам
нашу несостоятельность. Воспоминания о
том, как вы пытаетесь говорить на
иностранном языке, позволят вам лучше
понять некоторые моменты подобного
опыта. Мы можем чувствовать себя
абсолютно потерянными, глупыми,
униженными и растерянными, боимся, что
не поймем фразу или не найдем нужное
слово. А если мы не понимаем, о чем идет
речь, то чувствуем себя изолированными
от тех, кто может общаться друг с другом.
Подобный дезориентирующий опыт может
легко вызвать скрытые параноидные и
инфантильные реакции, как это часто
происходит у мигрантов. Тенденция
реагировать на неизвестное со страхом и
враждебностью очень сильна и, в
определенном смысле, нормальна. Эта
реакция легко может аннулировать все
попытки упростить образовательный
процесс. Более того, даже тщательно
продуманные меры по облегчению научения
нередко могут восприниматься как
неискренние, поскольку они направлены
на отрицание реальности этих сложных
психологических чувств. Большинство
новых знаний в образовательном процессе
даются нелегко, с трудом, но так и должно
быть. В то же время научение тому, как
справляться с подобными трудностями,
одно из его обязательных вознаграждений.
Нормальная взаимосвязь переноса и
контрпереноса в отношениях между одним
консультантом и другим в процессе
супервизии напоминает отношения
родителя и взрослого ребенка, у которого
уже есть своя семья; отношения на более
раннем этапе профессиональной
подготовки складываются скорее как
отношения между родителем и маленьким
ребенком. Ясно, что подобные
двусторонние отношения будут иметь
множество элементов переноса, иногда
они приобретают интенсивный или даже
патологический характер. Зачастую
сильные чувства соперничества с
индивидом, который, как кажется, знает
больше, сдерживаются нарциссической
защитой, идеализацией или определенной
социально поощряемой девальвацией с
целью нивелирования проблем, вызываемых
воспринимаемой разницей. В процессе
научения новому эти защитные механизмы
не могут быть полезны и не могут
использоваться постоянно (вставка 2).
Вставка 2. Инфантильный
резонанс с новым знанием и его
приобретением
Отношения между учителем и учеником
наполнены переносом и контрпереносом,
основанными на реакциях на
первоначальный разрыв в знаниях (как и
в случае с умеющим родителем и еще не
приобретшим навыки обучающимся
ребенком).
Знание или незнание соединяется с
желанными эдипальными триумфами или
ненавистными поражениями и,
соответственно, с приобретением или
потерей инфантильного всемогущества.
Знания и компетентность
приравниваются к обладанию или к
контролю над конкретными вещами или
людьми.
Неуязвимы ли консультанты-психиатры?
Утешающий вывод — это признать, что
консультанты-психотерапевты особенно
чувствительны и что только они считают
обучение процессом, нарушающим душевное
равновесие, однако такой вывод сделать
нельзя. Например, совершенно ясно, что
мультидисциплинарные бригады
внебольничной психиатрической помощи,
которые играют основную роль в «оказываемой
по месту жительства медицинской помощи»,
нуждаются в руководстве, и, если
психиатры не смогут обеспечить его, оно
перейдет к представителям другой
специальности. Однако уже доходит до
постоянных шуток среди персонала
бригады внебольничной психиатрической
помощи, когда консультанты-психиатры
зачастую пропускают встречи, на которых
они должны присутствовать (хотя и
существует много исключений),
оправдывая это своей занятостью, а ведь
подобные встречи могут реально помочь
поднять стандарты помощи, лечения и
морали. Хотя консультирующие психиатры
действительно заняты, их отговорки —
это почти всегда рационализации.
Тревога, связанная с работой в бригаде, в
группе, в которой приемлемая иерархия
может изменяться, выражается в
стереотипной деятельности консультанта,
считающего, что он владеет всеми
знаниями, а это мешает ему слушать и
учиться у других.
Правда и то, что иногда психиатрическая
бригада может хорошо функционировать по
принципу разделения обязанностей:
медицинские сестры, социальные
работники, специалисты в области
терапии занятостью и психологи, которые
занимаются межличностными отношениями
и психосоциальными проблемами, в то
время как консультант несет полную
ответственность за лекарственную
терапию и соблюдение законодательных
норм. Консультант проходит курсы
повышения квалификации в других местах
и, возможно, попутно с другой
деятельностью (например, участвует в
конференциях или заседаниях членов
Колледжа).
Чтобы уяснить разделение обязанностей
между теми, кто заботится о физическом
состоянии психически больных, и теми,
кто занимается психосоциальными
проблемами, необходимо рассмотреть
групповую защиту от полного спектра
влияний примитивной тревоги и
выраженной тревоги, связанной с
психическими болезнями. Разделение
обязанностей может быть вполне
обоснованным способом разделения
бремени. Уход за лицами с психическими
заболеваниями, особенно с хроническими
и инвалидизирующими, может быть более
тяжелым и психотравмирующим, чем мы
обычно считаем. Однако по мере того, как
требования к работникам
психиатрических служб возрастают,
подобное разделение труда будет менее
успешным. В современных тяжелых
условиях перед психиатрическими
бригадами стоят настолько трудные
задачи, что им можно было бы оказать
существенную помощь (и, конечно, она
зачастую оказывается) в виде
руководящей роли, знаний и находчивости
консультирующих психиатров, которые
обладают опытом бригадной работы и
понимают динамические процессы в
межличностных отношениях (Temple, 1999).
Почему некоторые консультанты
предпочитают оставаться в стороне от
тех видов деятельности, которые
предполагают личное научение? Во-первых,
распространено традиционное
представление о роли консультантов, во-вторых,
они, несомненно, испытывают личную
уязвимость. Парадоксально, но некоторые
психиатры особенно подвержены тревоге
или беспокойству с расстройством,
сопровождающимся примитивными эмоциями.
Необходимость признать это и
предпринять что-либо для устранения
подобных чувств во время тренинга часто
заменяется распространенной среди
психиатров защитой, заключающейся в
принятии псевдонаучного отношения,
якобы для рационального контраста
вменяемой в вину мягкости
психосоциального или
психодинамического подхода. Хотя
подобную уязвимость следует уважать,
все же необходимо признать, что она
может мешать достижению целей (вставка
3).
Вставка 3. Спорные
моменты
Обучение не является рациональным
процессом: оно в значительной степени
подвластно действию бессознательных
факторов.
Препятствия и сложности на пути
вовлечения в значительные
образовательные программы ощутимее
для консультантов, чем для
специалистов более низкого ранга.
То, что именно качество
преподавательского состава курсов
повышения квалификации ограничивает
участие в них консультантов, является
рационализацией: большее значение
имеют эмоциональное сопротивление и
нежелание учиться.
Курсы повышения квалификации должны
использоваться для восстановления
психосоциальной модели в психиатрии.
Заключительные комментарии
В этой статье я стремилась описать
эмоциональное сопротивление, которое
может ограничивать нашу способность
раскрываться для получения новых знаний.
Хотя по сути нет разницы между
консультантом и другими специалистами,
первые находятся в более уязвимом
положении в структурах
профессиональной подготовки
Национальной службы здравоохранения.
Трудности консультантов усугубляются и
тем, что они достигли прочного и
высокого положения в иерархии. Путь
становления консультанта напоминает
ритуал посвящения, пройдя через который
впервые назначенный консультант должен
быть «взрослым» во всех отношениях.
Существует достаточно сильная
предубежденность, что, став
консультантом, становишься и взрослым, а
это предполагает знание ответов на все
вопросы и обладание набором всех
способностей.
Но стать консультантом — означает
изменяться. Все чаще консультантам
приходится работать в составе бригады и
в учреждении. Это требует способности
гибко переключаться для выполнения
различных ролей: высшего авторитета,
коллеги или просто рядового члена
бригады. При этом следует
демонстрировать широкий круг
клинических, исследовательских,
преподавательских, управленческих и
лидерских навыков.
Чтобы поддерживать эти навыки на
должном уровне, неизбежно придется
переживать довольно ответственные
периоды обучения и переобучения.
Подчеркивая тот факт, что бригады,
службы и регионы, как и индивиды, имеют
сложные и изменяющиеся потребности в
совершенствовании, можно уменьшить
бремя личной тревоги относительно
курсов повышения квалификации, внеся
тем самым определенный вклад в
программу развития службы или региона.
Тогда и курсы повышения квалификации
будут направлены на то, чтобы улучшить
работу бригад и добиться того, что
требуется от индивида или для него.
Стремление лучше понимать, приобретать
новые навыки или реалистичное признание
ограниченности наших способностей
заставляет нас получать новые знания
вообще или в частности — в контексте
этой статьи — проходить курсы
повышения квалификации. Подобная
позитивная мотивация может быть сильна,
но ей противостоят противоположные
тенденции, поскольку одновременно мы
считаем себя слишком великими, чтобы нам
было еще чему-то учиться. Более того,
большинство из нас переживают свои
недостатки слишком остро и чувствуют
себя уязвимыми: если приходится
выставлять себя напоказ, мы
представляем себя как людей с изъянами,
неудачных, неадекватных, глупых, ленивых
или не соответствующих занимаемой
должности. Мы предчувствуем, что новые
образовательные ситуации будут
сопровождаться множеством страхов и
представлений, а также проверкой их
реальности.
ЛИТЕРАТУРА
Bion, W. R. (1962) Learning from Experience (reprinted
1984). London: Karnac.
Britton, R. (1998) Belief and Imagination. London: Routledge & New
Library of Psychoanalysis.
Illeris, K. (1999) Laering. Roskilde, Denmark: Roskilde University Press.
Katona, C. & Morgan, G. (1999) The future of CPD (editorial).
Advances in Psychiatric Treatment, 5, 161–162.
Kuhn, T. S. (1962) The Structure of Scientific Revolutions (2nd edn).
Chicago, IL: University of Chicago Press.
Salzberger-Wittenburg, I., Henry, G. & Osborne, E. (1983) The
Emotional Experience of Learning and Teaching. London: Routledge.
Temple, N. (1999) Should consultant psychiatrists be trained in
psychotherapy? Advances in Psychiatric Treatment, 5, 288–295.
Watkins, J., Drury, L. & Bray, S. (1996) Continuing professional
education. In The Future of the UK Professional Associations (ed. J. J.
Watkins), pp. 49-63. Cheltenham: Cheltenham Strategic Publications.
Wattis, J. & McGinnis, P. (1999) Clinical Governance and continuing
professional development. Advances in Psychiatric Treatment, 5,
233–239.
Usher, R., Bryant, I. & Johnston, R. (1997) Adult Education and the
Post-Modern Challenge. London: Routledge.
Вопросы с множественным выбором
1. С точки зрения современного
психоанализа к факторам, которые влияют
на эмоциональное научение, относятся:
а) идентификация;
б) враждебность по отношению к знаниям;
в) любовь к знаниям;
г) эдипальная любознательность;
д) подкрепляющие программы.
2. В общей психиатрии
психотерапевтический подход может быть
особенно полезным:
а) для диагностики психоорганического
синдрома;
б) если члены бригады часто отсутствуют
во время обхода отделения;
в) когда члены бригады высказывают
противоположные мнения в отношении
отыгрывания у пациента;
г) если больной с депрессией не
поддается лечению лекарственными
препаратами;
д) для поддержки коллег других профессий.
3. На психотерапевтических семинарах
по обсуждению клинических случаев:
а) консультанты всегда наиболее
компетентны;
б) руководитель группы старается
сосредоточиваться на анализе
трудностей в научении у членов группы;
в) часто наблюдается идентификация с
руководителем группы;
г) консультанты никогда не должны
находиться в группе с другими
специалистами более низкого ранга;
д) эмоциональные факторы незначительно
влияют на процесс усвоения материала.
|
