ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ

Mike Crawford
Адрес для корреспонденции: Mike Crawford, Senior Lecturer, Department of Public Mental Health, Imperial College School of Medicine, St Mary’s Campus, 20 South Wharf Road, London W2 1PD
Involving users of psychiatric services in service development –– no longer an option
© 2001 The Royal College of Psychiatrists. 
Printed by permission

Прошло 16 лет с тех пор, как в своем сообщении Griffith сказал о том, что пользователей системы здравоохранения необходимо вовлекать в процесс совершенствования и оценки помощи, предоставляемой Национальной службой здравоохранения (Department of Health, 1989). В дальнейшем сменявшие друг друга правительства стремились усилить роль пациентов как активных участников отношений с теми, кто оказывает услуги. Кроме того, отдельных пользователей служб стали шире информировать о возможных вариантах лечения и в большей степени признавать их права как потребителей медицинской помощи (Campbell, 2000).

Ранее врачи по традиции считали, что для определения их квалификации достаточно проверить, воздействует ли предписанное ими лечение на симптомы заболевания. Теперь акценты изменились, и медицинские работники нередко неохотно соглашаются с тем, что оценка их квалификации должна зависеть от того, чувствует ли пациент пользу от получаемой медицинской помощи (Pfifferling, 1980). Это нерасположение наглядно проявляется в нежелании специалистов согласиться с тем, что мнения пользователей служб могут быть надежной основой для суждения о результатах помощи (Crawford & Kessel, 1999), а также в стойком сопротивлении участию пользователей в профессиональной подготовке молодых врачей. Несмотря на это заметны некоторые сдвиги, свидетельствующие об изменении установок специалистов. Британская медицинская ассоциация, стремясь дать определение основных ценностей врачебной специальности в XXI столетии, признает, что патернализм уже не считается адекватной моделью отношений между врачом и пациентом (British Medical Association Secretariat, 1994). Вместо этого, как утверждается, взаимоотношения должны представлять собой «сотрудничество с взаимным доверием», в процессе которого врачам следует побуждать пациентов к тому, чтобы они помогали в выборе методов лечения и формы помощи. 

По мнению психиатров, некоторые факторы, связанные с потребностями пациентов, которых они осматривают, предопределяют, в какой степени пользователей психиатрической помощи можно или следует рассматривать как потребителей. Во-первых, возникает вопрос, способен ли исполнять роль потребителя пользователь службы, у которого вследствие заболевания нарушено критическое отношение к своему состоянию. Во-вторых, утверждается, что психиатрия имеет двойственное назначение, предусматривающее необходимость соблюдать равновесие между потребностями пользователей службы и ответственностью перед обществом в целом (Eastman, 1999). Обсуждался также вопрос о роли групп пользователей в развитии и совершенствовании психиатрических служб. Какой бы ни была аргументация этих волнующих вопросов, нет ни одного признака, который бы свидетельствовал о том, что они будут препятствовать все большему участию пользователей служб в усовершенствовании психиатрической практики. 

«КОНЦЕПЦИЯ ОХРАНЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ НАЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ» И РОЛЬ ПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ СЛУЖБ

«Концепция охраны психического здоровья Национальной системы здравоохранения» — это попытка установить национальные стандарты для служб, предназначенных для лиц трудоспособного возраста, которые страдают психическими заболеваниями (Department of Health, 1999a). Пользователей служб привлекали к выработке этих стандартов. В документе их считают основными действующими лицами в развитии и оценке медицинской помощи. В частности, в «Концепции охраны психического здоровья Национальной системы здравоохранения» утверждается, что:
а) пользователей необходимо вовлекать в процесс развития и совершенствования служб, чтобы сделать последние более приемлемыми и восприимчивыми к культурным особенностям пациентов;
б) показатели деятельности психиатрических служб следует оценивать на государственном и местном уровнях, учитывая опыт пользователей и лиц, осуществляющих за ними уход, включая группы этнических меньшинств и чернокожих;
в) пользователи и лица, осуществляющие за ними уход, должны принимать участие в планировании, проведении профессиональной подготовки всех специалистов, работающих в медицинских учреждениях, и оценке ее уровня.

Важная роль, которую пациенты, особенно с длительно текущими заболеваниями, могут играть в определении оптимальной медицинской помощи, признается и правительством. В Белой книге «Спасение жизней: наша более здоровая нация» правительство признало умение многих пациентов управлять своим заболеванием и «значимость индивидов, принимающих решение о собственном заболевании» (Department of Health, 1999b). Практическая поддержка этой политики проявилась в создании специальной комиссии, состоящей из опытных пациентов и возглавляемой главным медицинским специалистом. Эта комиссия, в которую входит пользователь психиатрических служб, будет относиться к пациентам как к носителям определенного опыта, умеющим справляться со своим заболеванием; кроме того, в задачи комиссии входит установление связи между ведением собственного заболевания и поддержкой со стороны органов Национальной системы здравоохранения.

В такой обстановке излишне обсуждать вопрос, должны или не должны пользователи психиатрических служб вносить вклад в их развитие или вовлекаться в планирование медицинской помощи, которую они получат. Наоборот, пришло время продумать, как можно преодолеть потенциальные проблемы, связанные с участием пользователей, и предусмотреть в плане те сферы, в которых психиатры могут работать совместно с ними для решения общих задач. 

ПОЛЬЗОВАТЕЛИ СЛУЖБ КАК ПОТРЕБИТЕЛИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Хотя не все пациенты рассчитывают — или хотят — играть активную роль в планировании своего лечения, клинический опыт свидетельствует о том, что многие из них могут сработаться со службами только в том случае, если будут принимать активное участие в планировании своего лечения. Клиническая практика и научные данные подтверждают мнение о том, что пользователи психиатрических служб способны активно участвовать в контроле над своим заболеванием (Bhui et al., 1998). Наглядно показано, что такие стратегии, как самопомощь, психологическое просвещение и побуждение пациентов к выявлению ранних признаков рецидива заболевания, улучшают результаты лечения. У значимого меньшинства пациентов, которые обращаются в психиатрические службы, недееспособность снижает возможность полностью участвовать в принятии решений в отношении медицинской помощи. Атмосфера совместных законодательных инициатив, например защиты и заблаговременно сделанных указаний в отношении лечения, может позволить этим пациентам шире участвовать в принятии решений относительно предлагаемой им медицинской помощи.

Некоторые психиатры озабочены тем, что при оценке результатов деятельности психиатрических служб учитываются мнения их пользователей. Исследования, проведенные с целью выяснить, удовлетворены ли пациенты работой этих служб, показали, что встречи с психиатрами в клинике — один из аспектов медицинской помощи, которым они менее всего довольны. Thomas и его коллеги (1996) утверждали, что это можно объяснить достижениями в биологической психиатрии, которые позволили психиатрам придерживаться представления о психических расстройствах, чуждого для пользователей служб. Вследствие этого психиатры неспособны «по-настоящему понять интересы пациента». Такие интересы диктуют необходимость вовлечения пациентов в процесс профессиональной подготовки психиатров. Эта инициатива обсуждалась достаточно широко (Crawford & Davis, 1998), однако сейчас наступило время сделать шаги, чтобы гарантировать, что вовлечение пользователей рассматривается как основной компонент процесса профессионального обучения.

ВОВЛЕЧЕНИЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЕЙ В ПЛАНИРОВАНИЕ СЛУЖБ

В течение последних 30 лет значительно возросло количество организованных групп пользователей служб. Различные группы выполняют различные функции, включая проведение кампаний по вопросам психического здоровья, защиту пользователей служб, формализованное вовлечение их в развитие местных служб, создание альтернативных условий для поддержки индивидов, имеющих проблемы, вызванные психическим заболеванием (Barnes & Shardlow, 1997). Чтобы облегчить процесс вовлечения пользователей в планирование новых служб, в «Концепции охраны психического здоровья Национальной системы здравоохранения» приводятся примеры качественной практической работы. К ним относятся такие проекты, как «Голос пользователя Нортумберленда», где местные органы здравоохранения финансируют тех, кто работает полный рабочий день, чтобы облегчить вовлечение пользователей служб (дополнительную информацию об этой службе можно получить по электронной почте: status@statusmeetings.co.uk).

Иногда вызывает озабоченность то, насколько точно действуют лица, представляющие взгляды пользователей служб. Как узнать, отражают ли мнения пользователя службы мнения пользователей в целом? Эта проблема не специфична для тех, кто представляет мнения пользователей служб. Такой же вопрос может быть задан и тем, кто представляет мнения местных врачей общей практики, психиатров и др. У представителей пользователей служб разные мнения о спорных вопросах, например о пользе электросудорожной терапии, точно так же как варьируются мнения психиатров и др. Некоторые представители групп пользователей, например посредники, избираются демократическим путем. Другие проходят обучение, которое предусматривает обсуждение различий между собственными взглядами и взглядами других людей. Основное в процессе вовлечения пользователей в планирование служб — понять, что у того, кто обращался в службы за помощью, выработалось о них информированное (осознанное) мнение, которое имеет значение для тех, кто их развивает и оценивает. Не следует использовать заботу о репрезентативности пользователей службы для того, чтобы ниспровергать их критические замечания. 

ОБЩИЕ ЛИ ЦЕЛИ?

Более активное вовлечение пользователей в планирование и оценивание работы психиатрических служб позволит создать атмосферу сотрудничества между поставщиками и потребителями их услуг. У психиатров и пользователей множество общих целей и забот. Во многих местностях сокращение численности персонала и устаревшее оснащение свидетельствуют о том, что стандарты медицинской помощи далеки от идеала. При обсуждении аргументов в пользу облегчения доступности служб, работающих во внеурочные часы, или отделений для пациентов одного пола голос специалистов органов здравоохранения может быть существенно усилен поддержкой пользователей местных служб. Точно так же пользователи могут занять более сильную позицию, оказывая давление на местные медицинские службы с целью гарантировать, что местные психиатры могут назначать наиболее адекватное лечение, даже если для этого требуются дополнительные ресурсы. Общие цели не ограничиваются увеличением финансирования служб и предполагают развитие более эффективных служб. Успех нескольких вмешательств в психиатрии может быть ограниченным из-за нежелания некоторых пациентов участвовать в процессе лечения (Simon et al., 1993), а как раз они могут нуждаться в них больше всего (Killaspy et al., 2000). Пользователи служб находятся в идеальном положении, чтобы способствовать развитию более приемлемых служб, кроме того, необходимо, чтобы они принимали участие в исследованиях новых форм помощи.

В течение следующих месяцев правительство будет рассматривать отзывы на Зеленую книгу, которая позволит сформировать новое законодательство о психиатрической помощи (Secretary of State for Health, 1999). У многих психиатров и пользователей служб она вызвала разочарование, поскольку в нее не вошли некоторые предложения, сделанные в сообщении Richardson (Department of Health, 1999). Зеленая Книга отвергает обязательства защиты интересов пациентов; по-видимому, также будут отвергнуты предложения о законодательстве, основанном на определении дееспособности. Пользователи и поставщики услуг должны объединиться, чтобы привести доводы в пользу данных предложений и включить их в какое-либо новое законодательство. В этих предложениях проявилась боїльшая заинтересованность в том, чтобы учесть страхи общественности относительно опасности, которую представляют психически больные, а не в предоставлении качественной медицинской помощи пациентам. В то время когда колледж проводит кампанию по информированию общественности о психических заболеваниях, работа с пользователями служб для опровержения этих страхов еще никогда не была столь важной.

ЛИТЕРАТУРА 

BARNES, M. & SHARDLOW, P. (1997) From passive recipient to active citizen: participation in mental health user groups. Journal of Mental Health, 6, 289–300.
BRITISH MEDICAL ASSOCIATION SECRETARIAT (1994) Core Values for the Medical Profession in the 21st Century. Report of Conference held on 3–4 November, 1994 (ed. G. MacPherson). London: British Medical Association.
BHUI, K., AUBIN, A. & STRATHDEE, G. (1998) Making a reality of user involvement in community mental health services. Psychiatric Bulletin, 22, 8–11.
CAMPBELL, P. (2000) The role of users of psychiatric services in service development — influence not power. Psychiatric Bulletin, 25, 87–88.
CRAWFORD, M. & DAVIES, S. (1998) Involvement of users and carers in the training of psychiatrists: making it happen. Psychiatric Bulletin, 22, 42–43.
— & KESSEL, A. S. (1999) Not listening to patients — the use and misuse of patient satisfaction studies. International Journal of Social Psychiatry, 45, 1–6.
DEPARTMENT OF HEALTH (1989) Working for Patients. London: HMSO.
— (1999a) A National Service Framework for Mental Health. London: Department of Health. 
— (1999b) Saving Lives: Our Healthier Nation. London: The Stationery Office.
— (1999c) Report of the Expert Committee: Review of the Mental Health Act 1983. London: The Stationery Office.
EASTMAN, N. (1999) Public Health psychiatry or crime prevention?: Government’s proposals emphasize doctor’s role as public protectors. British Medical Journal, 318, 549–551.
KILLASPY, H., BANERJEE, S., KING, M., et al (2000) Prospective controlled study of psychiatric out-patient non-attendance. Characteristics and outcome. British Journal of Psychiatry, 176, 160–165.
PFIFFERLING, J. H. (1980) A cultural prescription for medicocentrism. In Relevance of Social Science for Medicine (eds L. Eisenberg & A. Kleinman), pp. 97–122. Dordrecht: Reidel.
SECRETARY OF STATE FOR HEALTH (1999) Reform of the Mental Health Act 1983:Proposals for Consultation. London: The Stationery Office.
SIMON, G., VON KORFF, M., WAGNER, E., et al (1993) Patterns of antidepressant use in community practice. General Hospital Psychiatry, 15, 399–408.
THOMAS, P., ROMME, M. & HAMELIJNCK, J. (1996) Psychiatry and the politics of the underclass. British Journal of Psychiatry, 169, 401–404.