СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

Lindsay D. G. Thomson
Адрес для корреспонденции: Lindsay D.G. Thomson, Department of Psychiatry, Kennedy Tower, Morningside Park, Edinburgh EH10 5HF
Management of schizophrenia in conditions of high security
© The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Lindsay D. G. Thomson — старший лектор по судебной психиатрии в Эдинбургском университете и почетный консультант-психиатр в государственной больнице (Carstairs). Ее научные интересы — оценка потребностей пациентов судебно-психиатрических отделений, оценка риска, а также проблемы злоупотребления психоактивными веществами в судебно-психиатрических популяциях.

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ СТРОГОГО РЕЖИМА В ВЕЛИКОБРИТАНИИ

В Великобритании имеется четыре психиатрические больницы строгого режима: больница Бродмур (Broad-moor) в Беркшире, основанная в 1863 году, больница Ремптон (Rampton) в Ноттингамшире (1914), больница Эшворт (Ashworth) в Мерсисайде (1990), объединившая больницы Парк Лейн (1974) и Моссайд (1913), а также государственная больница Карстерс (Carsters) в Ланаркшире (1948).

Первые три являются специализированными и обслуживают Уэльс и Англию. Последняя оказывает помощь в условиях особого режима, сочетающего усиленный и строгий надзор, в пределах Шотландии и Северной Ирландии (в этих странах нет других учреждений, предоставляющих помощь в условиях усиленного режима). Все больницы обслуживают пациентов, страдающих психическими расстройствами и совершивших социально опасные или уголовные преступления, а также акты насилия. В этих учреждениях насчитывается около 1550 коек; все пациенты содержатся здесь в соответствии с уголовным законодательством либо Законом об охране психического здоровья. В настоящее время специализированные больницы управляются на местном уровне как отдельные организации группой по организации психиатрических служб с усиленным наблюдением (или «усиленной безопасностью»), хотя в будущем предусматривается более полно интегрировать их в Национальную службу здравоохранения и организовать службы усиленного и строгого режима на региональном уровне. Больница Карстерс находится в ведении Государственного совета больниц Шотландии, который имеет статус специального отдела здравоохранения. 

Пациенты больниц строгого режима описывались довольно подробно (Maden et al., 1993; Thomson et al., 1997; Taylor et al., 1998). По обе стороны границы признается тот факт, что 30–50% пациентов не нуждаются в психиатрической помощи в условиях строгого режима. Нет достаточно точного определения понятия «строгий режим». Тем не менее все больницы обнесены высоким забором с установленными мощными прожекторами, видеокамерами и детекторами передвижения. В каждом из этих учреждений приняты свои меры безопасности, однако большая часть оборудованы системами безопасности, сходными с теми, которые устанавливаются в аэропортах, например рентгеновские экраны и приборы для выявления металлических предметов. Тревожная сигнализация, тамбурные запирающиеся входы в палаты и правила безопасности, например выборочные досмотры, обычные. Для обеспечения безопасности и точной оценки риска необходимо поддерживать хорошие отношения между пациентами и персоналом, а также постоянно повышать квалификацию сотрудников. Инструкции по правилам безопасности, обязательные для исполнения в Эшворте, Бродмуре и Рэмптоне, изданы в прошлом году Министерством здравоохранения (National Health Service Executive, 1999). Они предусматривают урегулирование таких вопросов, как обыск пациентов и персонала, доступ к телефонам, почте и компьютерам. 

ШИЗОФРЕНИЯ В БОЛЬНИЦАХ СТРОГОГО РЕЖИМА

Шизофрения является основным заболеванием в больницах строгого режима. Исследования подтверждают, что 169 больных (70,1%) в государственной больнице и 818 (47%) в специализированных больницах страдают шизофренией. Разницу между двумя выборками составляют пациенты с расстройствами личности. В государственной больнице зарегистрировано лишь 13 первичных диагнозов расстройства личности (5,4%), в то время как в специализированных такие расстройства диагностированы у 713 (41%) пациентов. Соответственно различаются и подходы к психиатрической практике. Коморбидность в обеих группах практически не различается (табл. 1). 

В основном обе выборки пациентов больниц строгого режима схожи между собой (табл. 2).

Сравнение больных шизофренией, которые находятся в больницах строгого режима, и тех, кто находится за их пределами, свидетельствует о том, что первая группа пациентов отличается более низким уровнем образования, чаще упоминает о злоупотреблении психоактивными веществами в личном и семейном анамнезе, а также имеет более «богатое» криминальное прошлое. Кроме того, пациенты больниц гораздо чаще сообщали о нарушениях детского развития и перенесенных хронических соматических заболеваниях. Достоверно большая часть пациентов принадлежала к мужскому полу (Miller et al., 2000).

Таблица 1. Больные шизофренией и коморбидность

1 Приобретенное органическое поражение головного мозга (n = 3); нарушенная способность к научению и злоупотребление психоактивными веществами (n = 1); нарушенная способность к научению и сексуальные извращения (n = 1); расстройство личности и нарушенная способность к научению (n = 6); расстройство личности и сексуальные извращения (n = 4); расстройство личности и аффективные невротические проявления (n = 1); расстройство личности и злоупотребление психоактивными веществами (n = 2).
2 Шизофрения и психоорганический синдром (n = 2); шизофрения, психоорганический синдром и расстройство личности (n = 2); шизофрения, расстройство личности и нарушенная способность к научению (n = 3); шизофрения, психоорганический синдром и злоупотребление психоактивными веществами (n = 2); шизофрения, нарушенная способность к научению и злоупотребление психоактивными веществами (n = 1).

Таблица 2. Описание группы пациентов больниц строгого режима

ШИЗОФРЕНИЯ, ПРЕСТУПЛЕНИЕ И НАСИЛИЕ

Поскольку пациенты направляются для содержания в условиях строгого режима в связи с совершенным преступлением или агрессивным поведением, вполне обоснованно попытаться рассмотреть доказательства связи между психическим расстройством, преступлением и насилием. Swanson и его коллеги (1990) изучали проявления жестокости при психических расстройствах в популяции, используя данные эпидемиологического исследования. Респонденты (n = 368) сообщили о том, что они совершали жестокие поступки в течение 12 месяцев, при этом 55,5% из них страдали психическими расстройствами (в основном злоупотреблением психоактивными веществами). Показатели распространенности аффективных расстройств (9,37% по сравнению с 2,95%) и шизофрении (3,92% по сравнению с 1,03%) были в три раза выше у пациентов, совершивших акты насилия. Модель предикторов насилия, построенная по результатам этого исследования, включала пол, возраст, социально-экономический статус, злоупотребление психоактивными веществами и тяжелое психическое расстройство. 

Результаты исследований когорт лиц, родившихся в одном и том же году, также свидетельствуют о наличии связи между шизофренией и уголовными преступлениями. Исследование когорты лиц, родившихся в одном и том же году в Северной Финляндии (n = 12 058), в котором учитывался социально-экономический статус, позволило подтвердить, что больные шизофренией в три раза чаще обвинялись в совершении преступления и в семь раз чаще в совершении преступления, связанного с насилием (Tiihonen et al., 1997). Исследование датской когорты лиц, родившихся в одном и том же году (n = 324 401), позволило изучить людей в возрасте 43 лет; была выявлена связь между госпитализацией в психиатрические больницы и уголовными преступлениями (Hodgins et al., 1996). Другие исследователи решили изучить шизофрению именно в отношении ее связи с уголовными преступлениями или опасным поведением. Humphreys и его коллеги (1992) изучали социально опасное поведение, предшествующее первой госпитализации по поводу шизофрении, исключая из исследования пациентов, которые, по данным анамнеза, злоупотребляют психоактивными веществами или алкоголем. Было обнаружено, что до первой госпитализации у 20% пациентов отмечалось поведение, угрожающее жизни других. Wessely и его коллеги (1994) изучили криминологический анамнез и обнаружили, что у больных шизофренией мужчин проявления насилия отмечались в 3,8 раза чаще, чем у больных с другими психическими расстройствами. У женщин троекратное увеличение показателя относилось ко всем видам преступлений. Авторы обнаружили также, что наиболее мощными предикторами преступлений были пол, этническая принадлежность, безработица, более молодой возраст начала заболевания, злоупотребление психоактивными веществами и совершенные ранее преступления. Результаты исследования, проведенного в Швейцарии (Modestin & Ammann, 1996), в котором изучались больные шизофренией мужчины, проходившие лечение в стационаре (n = 1265), показали, что 36% из них в прошлом совершали преступления. В общей популяции этот показатель составил 15%. Однако после учета семейного положения, наличия работы и количества населения по месту проживания оказалось, что 34% участников контрольной группы имели опыт совершения преступлений. Были обнаружены существенные различия в типе совершаемых преступлений: в группе больных шизофренией зарегистрировано в пять раз больше преступлений, связанных с насилием, в три раза больше преступлений, связанных с наркотиками, и в 2,5 раза больше преступлений против собственности. Среди участников контрольной группы преобладали нарушения правил дорожного движения.

Вместо того, чтобы изучать связь конкретного диагноза с совершаемыми преступлениями, некоторые исследователи выясняют, как отдельные преступления связаны с определенными психическими расстройствами. Eronen и его коллеги (1996) изучили психические расстройства и убийства, совершенные в Финляндии (n = 693; 95% преступлений раскрыты). Авторы обнаружили, что отношение шансов совершения убийства больным шизофренией в 8,0 раз больше для мужчин и в 6,5 — для женщин.

Популяционные исследования, изучение пациентов, анализ структуры преступлений и диагнозов демонстрируют связь между шизофренией и преступлением, особенно насилием. Тем не менее в США в исследование оценок риска проявления насилия (McArthur) включили пациентов в возрасте 18–40 лет, выписавшихся из острых психиатрических отделений (n = 1136), и сравнили показатели распространенности социально опасного поведения в группе пациентов и группе лиц, проживающих в той же окрестности (Seadman et al., 1998). Данные о социально опасном поведении собирали (каждые 10 недель в течение одного года) с помощью самоотчетов, от сторонних информаторов, полицейских, а также брали из историй болезни. Данные в отношении участников контрольной группы исследовались только за один 10-недельный период. Не удалось обнаружить никаких различий в уровне насилия между группами больных шизофренией и лицами контрольной группы. Link и Stueve (1998) высказали предположение о несоответствии полученных данных результатам других ранее проводившихся исследований, что обусловлено различными временныїми рамками. Авторы утверждают, что именно в острой стадии психотического эпизода вероятность проявления насилия наиболее высока, но именно эта группа пациентов была исключена в силу методологии исследования. Другие исследователи считали, что стационарные отделения, пациенты которых были включены в выборку, не являются типичными учреждениями, в которых находятся многие больные шизофренией.

Доказательства связи между двойным диагнозом (тяжелым психическим заболеванием и злоупотреблением алкоголем или другими психоактивными веществами) и склонностью к проявлению насилия еще более весомы. Swanson и его коллеги (1990) обнаружили, что, если исследуемый не злоупотребляет психоактивными веществами и не болеет шизофренией, проявления насилия отмечаются в течение последних 12 месяцев лишь в 2% случаев. Если пациенты страдают шизофренией, но не злоупотребляют психоактивными веществами, данный показатель возрастает до 8,3%. Если у исследуемых регистрируется только злоупотребление психоактивными веществами, 21% из них совершали акты насилия в предшествующие 12 месяцев. В случае сочетания с шизофренией этот показатель составил 30%. Злоупотребление алкоголем, по данным анамнеза, зарегистрировано у 48% пациентов государственной больницы; 46,9% из них употребляли запрещенные психоактивные препараты, по крайней мере, однажды, при этом 9,5% прибегали к внутривенным инъекциям. В 16,2% случаев во время совершения преступления была алкогольная или наркотическая интоксикация.

Симптомы

Учитывая наличие связи между шизофренией и преступлениями, исследователи решили проверить, чаще ли отдельные симптомы заболевания приводили к проявлениям агрессии. При изучении пациентов в больницах строгого режима было обнаружено, что 54–75% из них были госпитализированы в связи с преступными действиями, совершенными по психотическим мотивам (Thоmson et al., 1997; Taylor et al., 1998). Wessely и его коллеги (1993) при исследовании 83 пациентов, госпитализированных в острое отделение психиатрической больницы по поводу психоза, в основном шизофрении, обнаружили, что 60% сообщили, по меньшей мере, об одном акте насилия, совершенном под влиянием бредовых идей, а 20% упомянули о трех и более. Чаще всего агрессией сопровождались бредовые идеи преследования. Действие по бредовым мотивам подтверждалось данными клинического обследования, особенно в течение последней недели: тревогой, тоской и страхом, которые были результатом заболевания, неуверенностью, если бредовые идеи подвергались сомнению, а также активным поиском информации, которая позволила бы подтвердить или опровергнуть бредовые построения. Link и Stueve (1994) высказали предположение, что наличие бредовых идей преследования и воздействия, которые они назвали термином «преодоление угрозы контроля», превращают агрессию в рациональную реакцию на воображаемую угрозу. Было установлено, что пациенты с преодолением угрозы контроля в течение 12 месяцев совершали акты насилия в два раза чаще, чем пациенты с другими психотическими симптомами (Swan-son et al., 1996). Среди других симптомов, связанных с агрессией, упоминаются бредовое ложное узнавание, эротомания и императивные галлюцинации.

Вставка 1. Публикации по теме
Royal College of Psychiatrists (1996) Assessment and Clinical Management of Risk of Harm to Other People. Council Report CR53. London: Royal College of Psychiatrists.
Royal College of Psychiatrists (1998) Management of Imminent Violence. Occasional Paper OP41. London: Royal College of Psychiatrists.
Scottish Inercollegiate Guidelines Network (1998) Psychosocial Interventions and the Management of Schizophrenia. Edinburgh: Royal College of Physicians of Edinburgh.

ОЦЕНКА

Больные шизофренией, которые находятся в больницах строгого режима, нуждаются в постоянном наблюдении и оценке их состояния, терапевтической резистентности и степени риска. Оценка риска предполагает изучение эпизодов насилия и всех предрасполагающих факторов, включая ухудшение психического состояния, жизненные события, злоупотребление психоактивными веществами, отказ от лечения и социальную нестабильность (Royal College of Psychiatrists Special Working Party on Clinical Assessment and Management of Risk, 1996). Некоторые отстаивают статистический метод оценки риска, для чего и были разработаны соответствующие инструменты, например схема прогноза проявления насилия (Webster et al., 1994). Подобные инструменты учитывают факты биографии, например злоупотребление алкоголем и успеваемость в школе. Многие клиницисты возражали против такого метода, поскольку он основан на оценке прошлого и практически не учитывает возможных изменений, связанных с возрастом или с проведенным лечением. Другим очень веским аргументом «против» является высокая частота ложноположительного показателя (т. е., по данным прогноза, большое количество лиц с высоким риском совершения повторного преступления, которые в дальнейшем его не совершали), достигающая, по данным авторов оценочного инструмента, 45%. Webster и его коллеги (1997) объединили анамнестические, клинические и относящиеся к будущему факторы риска в «Шкалу оценки риска HCR–20», которая в настоящее время проходит процесс апробации. 

Во вставке 1 перечислены последние публикации, в которых описан процесс лечения и оценки состояния пациентов, получающих лечение в больницах строгого режима.

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Лечение пациентов в основном должна проводить многопрофильная бригада, которая состоит из различных специалистов — психиатров, медицинских сестер, социальных работников, психологов и трудотерапевтов. Проводятся регулярные клинические конференции, на которых обсуждаются пациенты, и разрабатываются планы лечения, направленные на улучшение их психического состояния, социального функционирования, самообслуживания и самооценки, на смягчение агрессивного или вызывающего поведения, поощрение использования стратегий преодоления проблем, укрепление общественных связей, а также на текущий анализ риска после каждого вмешательства (вставка 2).

Вставка 2. Организация лечения шизофрении в условиях строгого режима
Многопрофильный подход
Оценка
Лекарственная терапия 
Использование высоких доз нейролептиков.
Использование атипичных нейролептических препаратов.
Дополнительные методы лечения.
Устранение проявлений агрессии
Окружающая среда и различные виды деятельности.
Профилактика.
Контроль и механическое удерживание пациента.
Изоляция.
Быстрое введение транквилизаторов.
Психосоциальные методы лечения
Структурированное время — предоставление работы, повседневная деятельность/навыки, развлечения.
Семейная терапия.
Просветительские программы.
Когнитивно-бихевиоральная терапия.
Лечение злоупотребления психоактивными препаратами — комбинированный подход к пациентам с двойным диагнозом.
Управление гневом.
Управление тревогой.
Развитие навыков общения.
Тренинг уверенности в себе.
Работа над последним преступлением.

Правовые аспекты

Пациентов содержат под стражей в соответствии с гражданскими или уголовными процедурными нормами. Они поступают по решению суда, из тюрем или других психиатрических больниц. Помощь таким пациентам предусматривает также юридические процессы, например пересмотр сроков содержания под стражей, мнения о защите со ссылкой на психическое заболевание, рекомендации суду относительно содержания под стражей для осуществления обследования или окончательного размещения, а также подготовка отчетов для апелляции против обвинения, вынесения приговора или заключения под стражу. Возможно, для названных процедур потребуется устная и/или письменная информация. Освобождение некоторых пациентов ограничено, что связано с характером их преступления, предшествующей биографией и риском совершения общественно опасных деяний под влиянием психического расстройства во время пребывания вне стен учреждения. Министерство внутренних дел Великобритании, министерства по делам Уэльса и Шотландии требуют регулярного предоставления официальных отчетов о состоянии здоровья пациентов учреждения закрытого типа.

Лекарственная терапия

В 1993 году более 60% пациентов государственной больницы получали антипсихотические препараты per os [средняя суточная доза в пересчете на хлорпромазиновый эквивалент — СДХЭ — 773 мг (размах 40–3600 мг)], почти 50% пациентов принимали препараты пролонгированного действия (СДХЭ — 972 мг, размах 125–5000 мг), 37% пациентов — и пероральные, и пролонгированные нейролептики, назначаемые систематически (СДХЭ — 2003 мг, размах 388–6300 мг). Кроме того, 22 пациента (9,4%) получали клозапин (в среднем 512 мг, размах 250–900 мг); 37 (15,8%) — антидепрессант и 49 (20,9%) — антихолинергический препарат.

Согласованное заявление Королевского колледжа психиатров отноcительно лечения высокими дозами нейролептиков (Thompson, 1994) оказало определенное влияние на назначение препаратов в больницах строгого режима. Типичными были полипрагмазия и лечение пациентов высокими дозами нейролептиков в пересчете на хлорпромазиновый эквивалент. Данных о пользе обоих подходов было мало. В одной из больниц количество пациентов, получавших высокие дозы нейролептиков, снизилось с 35,1% в мае 1995 до 9,8% в декабре 1998. Из 21 пациента, которые перестали принимать высокие дозы препаратов, 20 были переведены на атипичные нейролептики, а один продолжал принимать стандартный нейролептический препарат. Пациенты по-прежнему принимали высокие дозы нейролептиков из-за отсутствия реакции на низкие дозы, нарастания агрессивности и отказа сотрудничать, а также (временно) в связи с подбором необходимой терапевтической дозы (Barber et al., 1998). В табл. 3 и 4 отражены тенденции назначения антипсихотических препаратов. По мере распространения атипичных нейролептиков и замещения ими пролонгированных форм классических антипсихотических средств важно обеспечить соблюдение пациентами режима лечения, особенно в связи с переводом в другие учреждения.
В настоящее время предметом исследований является резистентность к проводимой терапии. 

Таблица 3. Тенденции в назначении атипичных нейролептиков — государственная больница Carstairs

Таблица 4. Тенденции в назначении традиционных пролонгированных антипсихотических препаратов (M. Wri-ght & L. Beveridge, личное сообщение, 1999)

Общепризнано, что более 5–20% всей популяции больных шизофренией отличаются резистентностью к проводимому лечению (Brenner et al., 1990). Этот показатель может дополнительно увеличиваться из-за несоблюдения режима лечения, неправильного диагноза, плохой переносимости побочных эффектов, чрезмерной или недостаточной дозы препарата. Терапевтическая резистентность определяется как текущая психотическая симптоматика с существенным нарушением деятельности и/или с поведенческими отклонениями у пациента с четко определенным диагнозом шизофрении, несмотря на непрерывную обоснованную лекарственную терапию и применение психосоциальных методов лечения в течение достаточно длительного времени (один–два года).
Среди причин назначения атипичных нейролептиков в учреждениях строгого режима чаще всего назывались терапевтически резистентная шизофрения, непереносимость побочных эффектов, необходимость достичь снижения выраженности негативных симптомов и побочных эффектов. Лишь эпизодические данные подтверждают то, что атипичные нейролептики способствуют редуцированию первичных негативных симптомов — ангедонии, алогии, уплощенного аффекта и абулии, однако эти препараты могут оказать благоприятное влияние на течение вторичных негативных симптомов — депрессии, заторможенности и экстрапирамидных побочных эффектов (King, 1998). Kane (1992) подтвердил, что 30–60% пациентов с терапевтически резистентной шизофренией хорошо поддаются лечению клозапином, обычно в пределах 6 месяцев. Имеются также данные (Buckley et al., 1995; Rabinowitz et al., 1996) о том, что клозапин может оказывать влияние на уровень агрессии, однако Beck и его коллеги (1997) не обнаружили подобного эффекта при использовании рисперидона.

Вторичная депрессия типична для рассматриваемой популяции пациентов, поэтому целесообразно использовать антидепрессанты. Карбамазепин обычно применяется как дополнительное средство при лечении пациентов с агрессивным или импульсивным поведением, а также больных с зарегистрированными отклонениями на электроэнцефалограмме. Карбамазепин способствует ускоренному метаболизму некоторых антипсихотических препаратов, поэтому может понадобиться повышение их доз. Литий в качестве дополнительного средства лечения агрессии используется реже, но особенно полезен при шизоаффективных расстройствах. Производные бензодиазепина оказывают седативное действие, усиливают действие антипсихотических препаратов и полезны при лечении акатизии, вызванной нейролептиками. Однако следует также учитывать риск формирования зависимости и развития побочных эффектов. Электросудорожная терапия используется редко, за исключением тех случаев, когда заболевание отличается выраженным аффективным компонентом либо состояние пациента крайне устойчиво по отношению к другим методам лечения.

Купирование агрессии

Королевским колледжем психиатров разработаны правила работы с пациентами с высоким риском совершения насилия (1998).

Основная цель персонала в больницах строгого режима — предотвратить случаи насилия либо не допустить их эскалации. Для этого необходим высокий уровень профессиональной подготовки. Нередко добровольное временное пребывание пациента в отдельной спокойной комнате или введение необходимой дозы препарата позволяет избежать агрессии. В случае выраженного возбуждения пациента полезно назначать бензодиазепин кратковременного действия (например, лоразепам) в сочетании с быстродействующим нейролептиком (например, дроперидолом). Иногда приходится применять методы надзора и механического удерживания пациента. Во многих отделениях больниц строгого режима имеются специально оборудованные изоляторы и инструкции по их использованию. Необходимо соблюдать предосторожность в случаях, когда пациент заперт в своей комнате, из которой предварительно удалена мебель и другие вещи. Это не «добровольное временное пребывание в изолированном помещении», а «изоляция». Mason (1998) изучил все случаи изоляции пациентов, произошедшие в течение одного года в больнице Эшворт (n = 823). Всего было изолировано 35% пациентов — 30% мужчин и 68% женщин. Женщины перенесли в среднем 4,9 эпизода изоляции (средняя продолжительность 20 часов), а мужчины — 2,6 (средняя продолжительность 3 дня и 10 часов).

Психосоциальные подходы к лечению шизофрении 

Больницы строгого режима — это учреждения закрытого типа. Пациенты проводят в них по 4–7 лет. Следовательно, сохраняется значительная степень риска развития явлений госпитализма, что само по себе является крайне неблагоприятным прогностическим признаком при шизофрении. Пациентам должны быть доступны различные виды деятельности, им следует предоставить возможности для самовыражения, они нуждаются в структурировании времени. Чтобы обеспечить возможности для этих видов деятельности, в больницах строгого режима организованы трудовые мастерские для работы по дереву, прикладного искусства, полиграфии, для работы по камню, садоводства и огородничества. Пациентам предоставляется возможность для выбора занятия, которое они предпочитают. Кроме того, существуют просветительские отделы. Пациенты сильно различаются по своему образовательному уровню — некоторые из них должны овладеть элементарными навыками письма и чтения, в то время как другие учатся в заочном университете.* Для большинства из нас жизнь вращается вокруг трех значимых видов деятельности: работа, заботы повседневной жизни и отдых. В больницах строгого режима оценивается способность пациентов выполнять повседневные, рутинные задания; доступны и некоторые развлечения, например футбол или игра в кегли. Важно также ввести различие между буднями и выходными, но в настоящее время этому не уделяется достаточного внимания. Деятельность крайне важна, но не менее важно не перегрузить пациентов, не задать в отделении слишком эмоциональный климат, так как это может легко спровоцировать рецидив. Терапия средой предполагает различные психосоциальные вмешательства, применимые в стационаре. На уровне отделения речь может идти о достаточно простых заданиях, например уход за садом, вечерние просмотры видеофильмов или пикники.
Были опубликованы национальные клинические методические рекомендации по использованию психосоциальных вмешательств при лечении шизофрении (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1998), в которых подробно описываются три основные составляющие работы: вовлечение семьи/опекуна, образовательные программы, когнитивно-бихевиоральная терапия. В рекомендациях четко описаны критерии использования каждого из этих вмешательств на всех этапах развития заболевания.

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что семейный подход, включающий поддержку и просвещение, является эффективным, в то же время редко возникает необходимость в интенсивных вмешательствах (Schooler et al., 1997). Вовлечение членов семьи в процесс работы с больным в больнице строгого режима представляет определенные трудности из-за географического положения или в связи с тем, что поводом для госпитализации послужил акт насилия против члена семьи, либо из-за пациента у родственников возникли проблемы там, где они живут. Отделы социальной работы играют основную роль в сохранении семейных связей. Нельзя сказать, что для всех родственников доступны просветительские программы, например группа по преодолению проблем, связанных с наличием психического заболевания. Некрупное исследование, проведенное в Эшвортской больнице, продемонстрировало, что персонал недостаточно вовлекает родственников в процесс лечения (McCann et al., 1996). В этом исследовании была также освещена проблема гласности: семьи пациентов нередко испытывали на себе неблагоприятные последствия отрицательных публикаций в прессе после совершенного их родственником преступления или (в некоторых случаях) после визита журналистов на дом. С другой стороны, негативное освещение в средствах массовой информации работы больниц строгого режима усиливает страх перед ними, из-за которого родственники стараются избегать визитов.

Когнитивно-бихевиоральная терапия является полезным дополнительным средством лечения продуктивной симптоматики у пациентов с хронической формой шизофрении (Tarrier et al., 1998). Цели терапии могут варьировать, включая достижение критического отношения к своему состоянию, снижение уровня напряженности, улучшение стратегий преодоления и понимания проблем, а также редуцирование отдельных симптомов и упорядочение поведения.
Большинство авторов убеждены в непригодности психоанализа для лечения симптомов шизофрении. В своем обзоре Hingley (1997) приводит данные, свидетельствующие об эффективности интенсивной психодинамической психотерапии, а также указывает на те факторы, которые способствуют достижению положительного результата. Отсутствие эффекта наблюдалось у пациентов, злоупотреблявших психоактивными веществами, прибегавших к насилию, неспособных к успешной трудовой деятельности и социальным отношениям, что свойственно многим пациентам больниц строгого режима. 

* Open University — заочный университет, основанный в Лондоне в 1971 году, обучение проводится с помощью специальных радио- и телевизионных программ (прим. ред.)

Дополнительные методы лечения

Многие пациенты страдают не только шизофренией, но и другими расстройствами (см. табл. 1). Необходимо учитывать диктуемые этими заболеваниями потребности пациентов. Например, общепризнано, что в прошлом в больницах строгого режима не удавалось решить проблему злоупотребления психоактивными веществами. В настоящее время принимаются меры по ее решению, организуются соответствующие оценочные и лечебные программы для лиц с двойным диагнозом. Однако всегда будет оставаться главная проблема — невозможность провести полноценное тестирование пациентов в исключительно абстинентной среде; кроме того, их выходы за пределы больницы всегда происходят в сопровождении персонала. Предпочтительным остается интегрированный подход к проблеме лечения микстов шизофрении и злоупотребления психоактивными веществами. При таком подходе делается акцент на мотивации и вовлечении пациента в процесс лечения с использованием образовательных материалов, обучения соответствующим навыкам, в том числе навыкам профилактики рецидивов. Анонимные Алкоголики проводят свои заседания на территории больниц строгого режима.

Другие терапевтические стратегии включают приемы уменьшения тревоги, релаксации, тренинг уверенности в себе, навыков преодоления гнева и развития навыков общения. В программах развития навыков преодоления гнева предусматривается: раскрытие сути проявления агрессии; самостоятельный контроль частоты вспышек гнева; учет выраженности ситуационных раздражителей, построение личной иерархии таких раздражителей и использование ее для выработки навыков преодоления гнева; релаксация с целью снижения общего уровня возбуждения, позволяющая проводить тренинг с управляемыми образами; реструктурирование когнитивных функций путем смещения фокуса внимания; изменение системы поощрений и использование самообучения; развитие навыков адаптации поведения, общения и уверенности в себе путем ролевой игры, а также применение новых навыков преодоления гнева (Novaco et al., 2000).

Пациентов обучают социальным навыкам, которые позволяют им лучше приспособиться к своему окружению. Этот подход оказался полезным (Benton & Schroeder, 1990). Обычно такое обучение проводится в группах с использованием образовательных методов, ролевых игр и моделирования ситуаций. Примерами специфических навыков являются приемы общения и самообслуживания.
Не менее важно рассмотреть с пациентом важные аспекты преступления, которое стало поводом для его госпитализации (если он совершил таковое). Например, лечение больных, совершивших акты сексуального насилия, требует глубокой оценки и признания этих деяний. При этом эффективно используются методы когнитивно-бихевиоральной терапии. Процесс лечения может включать сексуальное просвещение; приемы контроля, такие как определение повышенного риска периодов времени, людей и мест; понимание цикла насилия, что создает структуру для познания последовательности чувств, мыслей и поведения, ведущих к сексуальному преступлению; реструктурирование когнитивной деятельности, которое затрудняет и изменяет представления типа «детка хотел секса»; скрытую сенсибилизацию, направленную на снижение интенсивности сексуальных фантазий путем комбинирования их с неприятными последствиями и на замещение их приемлемыми эротическими образами; развитие сочувствия к жертве; профилактику рецидивов.

Проблемы учреждений

Больницы строгого режима являются учреждениями закрытого типа, в которых все пациенты удерживаются принудительно. Сам факт госпитализации в такую больницу, со всеми ее отличительными признаками, а именно обеспечение безопасности и наличие персонала, специально подготовленного для работы с лицами, у которых нарушено поведение, может значительно влиять на состояние пациентов. Важно понимать, что в таких условиях они особенно чувствительны к отношению персонала и зависимы от его действий. И тут возможны различные злоупотребления, поэтому важно, чтобы все сотрудники не теряли бдительности в отношении возможности подобных явлений. Наличие отделов защиты прав, строгие процедуры подачи жалоб и открытость самих больниц (например, взаимное общение персонала и посетителей) снижают вероятность злоупотреблений (вставка 3).

Процедуры перевода пациентов

Чаще всего пациентов из больниц строгого режима переводят в психиатрические отделения с более свободным режимом содержания. Но иногда их возвращают в тюрьму или (реже) выписывают для непосредственного амбулаторного наблюдения. В зависимости от места жительства и юридического статуса пациента могут быть использованы «Программа опеки» (Department of Health, 1990), «Реестр надзора» (Department of Health, 1994) и «Порядок надзора за выпиской/амбулаторной помощью». В одной из больниц есть экспертный совет, который высказывает независимое мнение по поводу рекомендации ответственного медицинского работника о переводе или о продолжении содержания в больнице. В Шотландии решение о переводе пациентов, ограниченных в праве передвижения, должен утвердить соответствующий государственный секретарь или премьер-министр. Пациенты могут ожидать перевода достаточно долго. В этой связи чрезвычайно важно поддерживать связь между сотрудниками переводящей и принимающей бригад. В идеале перед переводом необходимо провести клиническую конференцию и согласовать план лечения. Следует также рассмотреть опасения персонала в отношении некоторых из этих пациентов, а также их стигматизацию. В некоторых случаях практикуют пробную выписку. Сходные процедуры можно использовать и тогда, когда пациента возвращают в тюрьму. 

Вставка 3. Проблемы учреждений
Содержание в учреждении закрытого типа.
Уязвимость пациента — вероятность злоупотреблений.
Ограниченность возможностей диагностики в условиях больницы строгого режима.
Необоснованное помещение в больницу строгого режима.
Недостаток коек в больницах усиленного режима для хронически болеющих пациентов.

Катамнестическое наблюдение
Были проведены исследования, в процессе которых изучался уровень преступности среди пациентов, переведенных из психиатрических больниц строгого режима. В последнем обследовалось 425 пациентов, выписанных из специализированных больниц в 1982 и 1983 годах (Buchаnan, 1998). Десять лет спустя 34% пациентов были осуждены за совершение преступлений, 15% — за преступление с элементами насилия и 7,5% — за сексуальное насилие. Зарегистрированный уровень рецидивизма ниже, чем в уголовной популяции. Предикторами совершения преступлений после выписки были молодой возраст, психопатии и предыдущие судимости.

ВЫВОДЫ

Для изучения различий между больными шизофренией, у которых проявляются и не проявляются опасные, агрессивные или преступные наклонности, необходимы дальнейшие исследования. Используя выявленные факторы, можно разработать программу ранних вмешательств, предназначенную для лиц с высоким риском. Однако можно снизить степень риска, взять под контроль, но никогда нельзя исключить его полностью. 

В больницах строгого режима с точки зрения обеспечения обслуживания было бы целесообразнее помещать пациентов в небольшие отделения. Необходимо развивать психиатрические службы усиленного режима в Шотландии и Северной Ирландии, а в Англии и Уэльсе следует расширять существующие службы, включая в них палаты усиленного режима для длительного пребывания пациентов. 

ЛИТЕРАТУРА

Barber, J. M., Connaughton, J. & Wright, M. (1998) Monitoring patients on high-dose antipsychotics. Psychiatric Bulletin, 22, 671–674.
Beck, N. С., Greenfield, S. R., Gotham, H., et al (1997) Rispe-ri-done in the management of violent, treatment-resistant schizophrenics hospitalized in a maximum security forensic facility. Journal of the American Academy of Psychiatry and Law, 25, 461–468.
Benton, M. К. & Schroeder, H. E. (1990) Social skills training with schizophrenics: a meta-analytic evaluation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58, 741–747.
Brenner, H. D., Dencker, S. J., Goldstein, M., et al (1990) Defining schizophrenia refractoriness in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 16, 551–561.
Buchanan, A. (1998) Criminal conviction after discharge from special (high security) hospital. Incidence in the first 10 years. British Journal of Psychiatry, 172, 472–476.
Buckley, P., Bartell, J., Donenwirth, K., et al (1995) Violence and schizophrenia: clozapine as a specific antiaggressive agent. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and Law, 23, 607–611.
Department of Health (1990) "Caring for People": The Care Programme for People with Mental Illness Referred to Specialist Psychiatric Services. Huywood: Department of Health.
Department of Health (1994) Introduction of Supervision Registers for Mentally Ill People. Circular SHG (94) 5. London: Department of Health.
Eronen, M., Tiihonen, J. & Hakola, P. (1996) Schizophrenia and homicidal behaviour. Schizophrenia Bulletin, 22, 83–89.
Hingley, S. M. (1997) Psychodynamic perspectives on psychosis and psychotherapy. II; Practice. British Journal of Medical Psychology, 70, 313–324.
Hodgins, S., Mednick, S. A., Brennan, P. A., et al (1996) Mental disorder and crime: evidence from a Danish birth cohort. Archives of General Psychiatry, 53, 489–496.
Humphreys, M. S., Johnstone, E. C., MacMillan, J. F., et al (1992) Dangerous behaviour preceding first admissions for schizo-phrenia. British Journal of Psychiatry, 161, 501–505.
Kane, J. M. (1992) Clinical efficacy of clozapine in treatment-refractory schizophrenia: an overview. British Journal of Psychiatry, 160 (suppl. 17), 41–45.
King, D. J. (1998) Atypical antipsychotics and the negative symp-toms of schizophrenia. Advances in Psychiatric Treatment, 4, 53–61.
Link, В. G. & Stueve, A. (1994) Psychotic symptoms and the violent/illegal behaviour of mental patients compared to community controls. In Violence and Mental Disor-der: Developments in Risk Assessment (eds J. Monahan & H. J. Steadman), pp. 137–159. Chicago, IL: University of Chicago Press.
—— & — (1998) New evidence on the violence risk posed by people with mental illness: on the importance of specifying the timing and the targets of violence. Archives of General Psychiatry, 55, 403–404.
Maden, A., Curle, C., Meux, C., et al (1993) The treatment and security needs of patients in special hospitals. Criminal Behaviour and Mental Health, 3, 290–306. 
Mason, Т. (1998) Gender differences in the use of seclusion. Medical Science and Law, 38, 1–9.
McCann, G., McKeown, M. & Porter, I. (1996) Understanding the needs of relatives of patients within a special hospital for mentally disordered offenders: a basis for improved services. Journal of Avdanced Nursing, 23, 346–352. 
Miller, P. McC, Johnstone, E. C., Lang, F. L., et al (2000) Differences between patients with schizophrenia within and without a high security psychiatric hospital. Acta Psychia-trica Scandinavica, in press.
Modestin, J. & Ammann, R. (1996) Mental disorder and criminality: male schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 22, 69–82.
National Health Service Executive (1999) The Safety and Security in Ashworth, Broadmoor and Rampton Hospitals Directions. HSC 1999/150. Leeds: NHSE.
Novaco, R., Ramm, M. & Black, L. (2000) Anger treatment and offenders. In Handbook of Offender Assessment and Treat-ment (ed. C. Hollin). Chichester: John Wiley & Sons, in press.
Rabinowitz, J., Avnon, M. & Rosenberg, V. (1996) Effect of clozapine on physical and verbal aggression. Schizophrenia Research, 22, 249–255.
Royal College of Psychiatrists Special Working Party on Clinical Assessment and Management of Risk (1996) Assessment and Clinical Management of Risk of Harm to Other People. Coun-cil Report CR53. London: Royal College of Psychi-atrists.
—— (1998) Management of Imminent Violence. Clinical Practice Guidelines to Support Mental Health Services. Occasional Paper OP41. London: Royal College of Psychiatrists.
Schooler, N. R., Keith, S., Severe, J., et al (1997) Relapse and rehos-pitalisation during maintenance treatment of schizo-phrenia: the effects of dose reduction and family treatment. Archives of General Psychiatry, 54, 453–463.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (1998) Psychosocial Interventions in the Management of Schizophrenia. A National Clinical Guideline. SIGN Publication Number 30. Edinburgh: Royal College of Physicians of Edinburgh.
Steadman, H. J., Mulvey, E. P., Monahan, J., et al (1998) Violence by people discharged from acute psychiatric inpatient facilities and by others in the same neighborhoods. Archives of General Psychiatry, 55, 393–401.
Swanson, J. W., Holzer, C. E., Ganju, V. K., et al (1990) Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from the Epidemiologic Catchment Area surveys. Hospital and Com-munity Psychiatry, 41, 761–770.
—, Borum, R. & Swartz, M. S. (1996) Psychotic symptoms and disorders and the risk of violent behaviour in the community. Criminal Behaviour and Mental Health, 6, 309–329.
Tarrier, N., Yusupoff, L., Kinney, C., et al (1998) Randomised controlled trial of intensive cognitive behaviour therapy for patients with chronic schizophrenia. British Medical Journal, 317, 303–307.
Taylor, P. J., Leese, M., Williams, D., et al (1998) Mental disorder and violence. A special (high security) hospital study. British Journal of Psychiatry, 172, 218–226.
Thompson, C. (1994) The use of high-dose antipsychotic medication. British Journal of Psychiatry, 164, 448–458.
Thomson, L. D. G., Bogue, J. Humphreys, M., et al (1997) The State Hospital Survey: a description of psychiatric patients in conditions of special security in Scotland. Journal of Forensic Psychiatry, 8, 263–284.
Tiihonen, J., Isohanni, M., Rasanen, P., et al (1997) Specific major mental disorders and criminality: twenty six year prospective study of the 1966 northern Finland birth cohort. American Journal of Psychiatry, 154, 840–845.
Webster, C. D., Harris, G., Rice, M., et al (1994) The Violence Prediction Scheme, Assessing Dangerousness in High Risk Men. Toronto: Centre of Criminology, University of Toronto.
—, Douglas, K., Eaves, D., et al (1997) HCR-20: Assessing the Risk of Violence, Version 2. Burnaby, ВС, Canada: Mental Health, Law and Policy Institute, Simon Fraser University, in cooperation with the British Columbia Forensic Psychiatric Services Commission.
Wessely, S., Buchanan, A., Reed, A., et al (1993) Acting on delusions. I: Prevalence. British Journal of Psychiatry, 163, 69–76.
—, Castle, D„ Douglas A. J., et al (1994) The criminal careers of incident cases of schizophrenia. Psychological Medicine, 24, 483–502.

ВОПРОСЫ С МНОЖЕСТВЕННЫМ ВЫБОРОМ

1. В Великобритании психиатрическая помощь в отделениях строгого режима:
а) предполагает пребывание в течение более двух лет;
б) обеспечивается NHS совместно с тюремной службой;
в) оказывается 50% пациентов, которые не должны ее получать в этих условиях;
г) предоставляется всем пациентам, которые официально содержатся под стражей;
д) оказывается большинству больных шизофренией с сопутствующим расстройством личности.

2. Проявление насилия у пациента с психическим расстройством:
а) обусловлено шизофренией;
б) связано с шизофренией и сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами;
в) всегда обусловлено психотическим состоянием;
г) предсказуемо с помощью статистического метода;
д) наблюдается в 20% случаев до первой госпитализации по поводу шизофрении.

3. Лечение шизофрении нейролептиками в условиях строгого режима:
а) проводится реже, поскольку отдается предпочтение средствам механического удерживания;
б) проводится депо-препаратом, чтобы гарантировать соблюдение графика лекарственных назначений;
в) проводится в дополнение к электросудорожной терапии при лечении психоза и агрессии;
г) предусматривает назначение клозапина, поскольку он оказывает противоагрессивное действие;
д) предусматривает назначение рисперидона, поскольку он оказывает противоагрессивное действие

4. К полезным психосоциальным методам лечения шизофрении относятся:
а) когнитивно-бихевиоральная терапия;
б) психоанализ;
в) интенсивная семейная терапия;
г) управление гневом;
д) выработка навыков общения.

5. Больные шизофренией в условиях строгого режима:
а) чаще имеют соматические заболевания;
б) чаще изолируются добровольно;
в) были в психотическом состоянии во время изучаемого события, которое в большинстве случаев приводит к госпитализации;
г) сталкиваются с тем, что их перевод откладывается, так как отсутствуют соответствующие психиатрические учреждения;
д) имеют 30%-ный показатель повторного совершения преступления с проявлением насилия после перевода в другие условия.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.