ПСИХОТЕРАПИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Jon Wilson
Адрес для корреспонденции: Jon Wilson, West Suffolk Hospital, Hardwick Lane, Bury St. Edmonds, Suffolk IP33 2QZ
Starting out in psychodynamic psychotherapy
© 2001 The Royal College of Psychiatrists. 
Printed by permission

Многие стажеры, в том числе и я, иногда настолько боятся работать с пациентами в рамках психодинамического направления, что их может охватить тревога, вследствие чего страдает их психотерапевтический опыт. 
В итоге появляется глубокое скептическое отношение к этому виду лечения. 

Позднее, накопив определенный клинический опыт и приобретя основные навыки, некоторые стажеры хотели бы вернуться к изучению психотерапии, чтобы глубже понять взаимодействия между индивидами, особенно между врачом и пациентом. 

Тем не менее на этой стадии, как правило, для развития подобных навыков не хватает времени.

В данной статье я рассматриваю некоторые из наиболее важных положений, которые, на мой взгляд, составляют фундамент психодинамической психотерапии. При этом я исхожу из собственного опыта обучения, а также из опыта последующей супервизионной работы с психиатрами-стажерами. При сопутствующей удаче такая работа может помочь в демистификации процесса обучения, что, с одной стороны, придаст уверенности стажерам, а с другой — даст нам более рациональное представление о том, чего они могут достичь. Такой подход должен создать условия для менее настороженного и менее скептического отношения к процессу обучения.

Естественно, следует быть готовым к максимальному усвоению теоретического материала. Однако теория зачастую подавляет начинающих и сама по себе может помешать началу психотерапии. Стажеры в большей мере привыкли усваивать факты и цифры; ожидается, что обучающиеся будут и «полезны», и компетентны в избранной области знаний. Вхождение в мир психотерапии, в новое и потенциально опасное пространство, часто приводит к тому, что стажеры начинают делать то, что они умеют лучше всего. Для врачей это чаще всего означает понимание проблем пациента сквозь призму диагноза, защитных механизмов или таких концепций, как расстройство личности, после чего следует прописывать назначения. Тем не менее без более достаточного понимания глубинных процессов такой подход часто приводит к разочарованиям и фрустрации всех участников.

ЧЕМ ПСИХОТЕРАПИЯ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ

Начиная встречаться с пациентом, необходимо четко представить, чего мы пытаемся достичь. Сформировалось множество неверных представлений о том, чем является и чем не является психодинамическая психотерапия. Возможно, чаще всего считают, что ее задача — позволять пациентам выражать свои чувства, становиться раздраженными, гневными и т. д. Затем этот катарсис, как думают многие, приведет определенным образом к разрешению затаенной душевной или эмоциональной боли. Действительно, у некоторых пациентов наступает временное облегчение, но в целом при тех расстройствах, с которыми они обычно направляются в психотерапевтические отделения, этого недостаточно. Психотерапия является активным процессом, который имеет более масштабные цели, чем просто избавить кого-то от чего-то.

Другое распространенное мнение заключается в том, что психотерапия предлагает корригирующие переживания, которые определенным образом влияют на прошлый опыт. Такое «перевоспитание» заживляет старые раны и открывает возможности для формирования новых способов поведения. Вновь приходится признать, что элементы данного феномена, несомненно, есть, однако в каждой из упомянутых моделей присутствуют элементы пассивности обеих сторон. 

Многие стажеры, по-видимому, убеждены в том, что активное и полезное взаимодействие в процессе психотерапии состоит в том, чтобы указывать пациентам на ошибочные моменты их жизни. Однако совершенно нереальным представляется столь легкое изменение длительно существующих паттернов формирования взаимоотношений с окружающим миром. Слишком часто врачи полагают, что жемчужины их мудрости действительно изменили жизнь пациента, однако все мы знаем, что последний зачастую даже не принимает назначенные препараты, не говоря уж об изменениях внутреннего мира после заявлений типа «вот как это нужно делать!».

ЧЕМ ЯВЛЯЕТСЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Психодинамическая психотерапия, как и многие другие формы психотерапии, призвана создать для пациента пространство, в котором он начинает «понимать» свои трудности. В процессе взаимоотношений с психотерапевтом пациент получает возможность увидеть, как он воспринимает окружающих и как на них реагирует, понять природу своих отношений с другими людьми и свои типичные методы решения возникающих проблем. Психотерапия помогает осознать свой внутренний мир и взглянуть на собственные проблемы с определенной долей объективности. Это — активный процесс, в котором пациент и психотерапевт вместе рассматривают представления пациента, их проявления как в его жизни, так и в ходе психотерапевтических сеансов. Постепенно пациент все лучше понимает особенности собственной личности.

Не менее важны регулярное еженедельное посещение психотерапевтического отделения и беседа с человеком, который искренне заинтересован в том, чтобы понять пациента. Для многих подобное переживание совершенно новое. Если психотерапевт пытается понять пациента, сохраняя гуманное и объективное отношение, в рамках этого сеттинга довольно быстро возникают ситуации, которые отражают особенности восприятия пациентом внешнего мира, а также характерные модели его взаимоотношений с окружающими. Тем не менее для многих пациентов возникающие переживания иногда слишком тяжелы, в основном в связи с тем, что психотерапевт поддерживает (или пытается поддерживать) такое не осуждающее и не заинтересованное отношение к пациенту. 

Психотерапевт не поддерживает и не противоречит, воздерживается от советов, он наблюдает за взаимоотношениями «пациент–терапевт», порой комментируя то, что происходит между двумя людьми. В результате формируются уникальные для пациента взаимоотношения, которые требуют усвоения новых «правил»; именно эти взаимоотношения поощряют его саморефлексию.

Вышеперечисленное находится в определенном противоречии с тем, как организована практика стажеров в перегруженных работой психиатрических отделениях, где обучающиеся врачи должны соответствовать перечисленным ролям. Именно поэтому опыт психодинамической психотерапии необычайно полезен для тех, кто проходит подготовку. Фактически появляется время для того, чтобы понять пациента на другом уровне, отстраняясь от навешивания ярлыков и входя в его мир со всеми его страхами и желаниями. Почему это «расстройство личности» ведет себя именно таким образом? Почему такие люди должны провоцировать всех окружающих? Чего они боятся? Почти наверняка пациенты не стремятся быть зловредными или создавать проблемы — скорее всего, они пытаются защитить себя от реальных или воображаемых опасностей. 

ВАЖНОСТЬ СОБЛЮДЕНИЯ УСЛОВИЙ СЕТТИНГА

Для того чтобы такие пациенты могли понять источники своих побуждений и страха, в ходе психотерапии они должны чувствовать себя в безопасности. В этой связи необходимо придерживаться основных правил проведения психотерапевтических сеансов. Правила, в частности, предполагают жесткое соблюдение временныїх рамок, пропуск сеансов только по очень уважительным причинам, сохранение одного и того же места во время сеансов. Речь идет не об обычном соглашении врача и пациента, в соответствии с которым врач может позволить себе опоздать, отменить визит и т. д. Психотерапевтические сеансы должны быть организованы так, чтобы предоставить клиенту защищенное время для самоис-следования, в течение которого он начинает постепенно понимать себя. Если сеансы происходят ad hoc, невозможно создать безопасные условия, а следовательно, во время их проведения у пациента нет шансов выдержать внутреннюю боль. Постоянное окружение позволяет достичь большей объективности и наблюдать различные изменения (например, опоздания, пропуск сеансов, продление их времени), увязывая их с содержанием сеансов — поведением обоих участников психотерапевтического процесса. Кроме того, такие условия позволяют наблюдать именно за внутренним состоянием или изменениями, максимально нивелируя внешние влияния. 

ЧТО ДЕЛАТЬ?

Но что же дальше? Как продолжить начатое? Начиная заниматься психотерапией, прежде всего, нельзя забывать о том, что мы пытаемся помочь пациенту понять, принять себя таким, какой он есть, и жить с этим, как можно более объективно рассматривая его жизнь. В то время как врачи с легкостью пытаются объяснить пациенту, как ему организовать свою жизнь, новички в психотерапии слишком рьяно стремятся не давать никаких рекомендаций. Интерпретации нередко становятся туманными и не имеют никакой цели. Таким образом, терапия превращается в длительный, запутанный и, по сути, бессмысленный процесс, в ходе которого пациент и терапевт больше не могут смотреть в будущее. Однако стажер может сначала хотя бы попытаться понять, а не просто проинтерпретировать или вынести суждение о поведении. Точно так же следует стремиться задавать проясняющие вопросы, а не принимать события и факты как сами собой разумеющиеся. Естественно, пациенту отводится ведущая роль, даже если она заключается в сохранении молчания. И опять-таки это не означает, что стажер должен всегда сидеть молча! 

Пациента следует поощрять говорить все, что приходит ему на ум, и роль психотерапевта заключается в том, чтобы помочь ему подумать об этом. По мере того как «история» пациента или его мысли всплывают на поверхность, необходимо поощрять к их дальнейшей детализации. Психотерапевт пытается узнать как можно больше о пациенте, его/ее жизни и взаимоотношениях. Речь идет о процессе сотрудничества, а не о враждебной конфронтации, при этом психотерапевт всегда с вниманием относится к скрытому значению того, о чем говорит собеседник. Почему он/она поднял(а) эту тему? Чего ожидает пациент(ка)? Что можно почувствовать, когда услышишь нечто подобное от психотерапевта? Что делает пациент или чего он/она ожидает от вас? Можно ли сказать, что отношения пациента с психотерапевтом строятся по четкому образцу или что пациент навязывает ему определенную роль? Если да, то что это за роль и как себя в этой связи чувствует психотерапевт? 

Вся вербальная информация, которую пациент выносит на сеанс, используется для углубления его понимания; вместе с тем определенное значение имеют и другие индикаторы: например, анализ процесса работы или значение пропусков сеансов. Что пытается сообщить пациент, действуя таким образом? Если процесс выглядит бесцельным или развивается в неопределенном направлении, то о чем, собственно, идет речь? Заинтересованный расспрос поможет пациенту исследовать возникающие проблемы. Это важно, несмотря на то, насколько и терапевт, и пациент заинтересованы в поиске решения. Как может психотерапевт начать излагать свои мысли, если у него нет настоящего понимания?

Опытный психотерапевт может сократить путь к достижению своей цели, неопытный — лишь попытаться воздержаться от суждений и достичь понимания. При любом виде общения — вербальном или невербальном — обычно не требуется много времени для того, чтобы психотерапевт, стремящийся использовать собственные возможности для понимания, не составил впечатление о страхах и фрустрациях, с которыми сталкивается пациент. Цель психотерапевта — выслушать, понять, дать обратную связь пациенту. Вначале психотерапевт не стремится к построению сложных теорий или механизмов, которые развиваются лишь со временем, помогая ему оказывать помощь пациенту. В общем, происходят относительно простые процессы, к которым психотерапевт должен относиться с особым вниманием. Он должен уметь «выходить» из взаимоотношений с пациентом и переключаться между «реальной» доступностью для пациента и одновременно объективной и наблюдательной позицией, позволяющей отслеживать развитие процесса. Но чтобы справиться с этой задачей эффективно, необходимо отказаться от традиционной медицинской модели «фиксации» пациента и вместо этого помогать ему в достижении самопонимания. 

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНТЕРПРЕТАЦИЙ

Для того чтобы по-настоящему понять другого человека, как интеллектуально, так и эмоционально, необходимо немалое время. Во многих взаимоотношениях, например в браке, для этого может понадобиться вся жизнь, а зачастую такого понимания вообще не удается достичь. Утверждения, касающиеся того, что происходит, в чем заключается проблема и как следует поступать, чтобы ее избежать, лишь отражают степень ограниченности нашего понимания взаимоотношений. Тем не менее такие высказывания, при надлежащей продуманности и сказанные вовремя, могут послужить и углублению взаимоотношений. С другой стороны, интерпретации необходимы для установления связи между сознательными и бессознательными аспектами событий, действий или высказываний, в результате чего достигается лучшее понимание пациентом самого себя и своих отношений с другими людьми. Интерпретации должны помогать развитию процесса сотрудничества, а не просто указывать на недостатки. Интерпретации отличаются от прояснения, поддержки или конфронтации тем, что обычно содержат гипотезу (а не догматическую «истину») о бессознательных мотивах, которые могут быть впоследствии рассмотрены самим пациентом. Со временем пациент должен научиться самостоятельно давать интерпретации, касающиеся собственного внутреннего мира и его связи с миром внешним. 

Интерпретации должны способствовать расширению представлений пациента о самом себе и о мире и вовлекать его в работу, но не пугать или преследовать его. Casement (1988) пишет о «внутреннем супервизоре». Это означает, что психотерапевт, прежде чем сказать что-то, пытается представить себе, как интерпретация (или любое другое действие или комментарий) может быть воспринята пациентом. Однако это не значит, что психотерапевт должен бояться говорить что-либо вообще: когда он размышляет над тем, что говорится, и наблюдает за реакцией, тогда такие комментарии становятся частью процесса.

ТЕОРИЯ И СУПЕРВИЗИИ

В связи с вышесказанным особую значимость приобретают супервизии. Однако для многих стажеров унизительно признать свою несостоятельность и некомпетентность. Важно, чтобы эти чувства не мешали им следовать правильным курсом с целью приобретения опыта работы психотерапевтом и, естественно, для блага пациента. Чем в большей степени начинающий психотерапевт способен воспринимать и логически осмысливать взаимодействия с пациентом, тем лучше сможет он понять его и, следовательно, помочь. Супервизия также позволяет психотерапевтам пересмотреть возникающие у себя чувства и суметь должным образом использовать эту информацию, помогая пациентам. 

Теоретические знания частично позволяют психотерапевту хотя бы на время отстраниться от процесса, который происходит в кабинете. Теория необходима для того, чтобы сдерживать эмоции, вызываемые пациентом, и адекватно и обдуманно реагировать на его сознательные и бессознательные желания. Чем лучше мы можем осмыслить проблемы, переживаемые пациентом во всех их проявлениях, тем больше пользы можем принести. Супервизия также позволяет проанализировать наши отношения с окружающими, открывая новые точки зрения. Довольно занятно рассматривать различные аспекты собственных взаимоотношений с пациентом. Тем не менее теорию нельзя рассматривать как оружие, используемое против пациента. Если мы хотим проявлять уважение к пациенту и должным образом понимать его, то необходимы регулярно проводимые супервизии. 

РЕАЛИСТИЧНЫЕ ЦЕЛИ ДЛЯ НАЧИНАЮЩЕГО ПСИХОТЕРАПЕВТА

Чего же пытается достичь психотерапия? Истина состоит в том, что независимо от того, насколько сильно мы хотим сделать другого человека «здоровым», это редко удается. Особенно если речь идет об очень сложных пациентах, которые направляются на психотерапию обычно после долгих лет лечения в общепсихиатрических учреждениях. Как правило, пациенты хотят чего-то, например лучшего самочувствия или устранения навязчивого стремления к самодеструктивному поведению. Пациент может стремиться к тому, чтобы окружающие его люди лучше относились к нему и давали ему то, чего он, по его собственному мнению, заслуживает. Это довольно распространенный тип отношения к миру. Понимая страх пациента и его раздражение, толерантно относясь к подобным чувствам в условиях сеттинга, мы можем помогать ему. Но изменения не наступают в один день, поэтому пациент должен доверять психотерапевту настолько, чтобы пройти через этот нелегкий процесс. Пациента следует подготовить принимать во внимание себя во взаимоотношениях с другими людьми, в частности, с психотерапевтом. Чтобы достичь этого, пациент должен уметь принять мнение психотерапевта о процессе, который происходит в кабинете, мнение о том, о чем он не успел подумать, и о причинах такой «невнимательности».

В качестве иллюстрации представим себе пациента, который раздражен, поскольку постоянно чувствует, что окружающие не уважают его, хотя он заслуживает уважения или нуждается в нем. Многим из нас иногда приходилось чувствовать нечто подобное. Часто без всяких причин пациент может прийти к убеждению, что в ходе лечения их желания должны считаться обоснованными. Однако как бы мы не пытались поддержать его и дать ему возможность почувствовать себя лучше, мы не сможем. Совершенно очевидно, что мы не сможем удовлетворить это стремление к уважению. Психотерапия проводится не для этого. Вполне возможно, что, получив от нас поддержку, вскоре окажется, что этого недостаточно, и что пациент чувствует, что ему нужно было что-то другое. Желание пациента реально, но психодинамическая психотерапия нацелена на то, чтобы помочь ему увидеть то, что, как ему кажется, он хочет от жизни, почему именно это, или, по крайней мере, как проявляется такое желание. В конечном счете, пациент сумеет понять, эмоционально и интеллектуально, как можно жить без этой постоянной поддержки окружающих, достигая более реального, внутреннего уважения к себе.

Прежде чем овладеть некоторыми из этих навыков, сегодняшние стажеры должны стать более уравновешенными, реалистичными и понимающими психиатрами будущего. 

ЛИТЕРАТУРА

CASEMENT, P. (1988) On Learning from the Patient. London: Routledge