|
Chris Williams
Адрес для корреспонденции: Chris Williams, Department of Psychological Medicine, Academic Centre, Gartnavel Royal Hospital, 1055 Great Western Road, Glasgow G12 0XH.
E-mail: Chris.Williams@clinmed.gla.ac.uk
Use of written cognitive-behavioral therapy self-help materials to treat depression
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission
Chris Williams — старший лектор университета, медицинский директор института психосоциальных вмешательств (Glasgow),
а также президент Британской ассоциации бихевиоральной и когнитивной психотерапии.
ПОЧЕМУ САМОПОМОЩЬ?
Работники первичной и специализированной служб здравоохранения часто стремятся предложить своим пациентам эффективную психосоциальную помощь, однако длинные очереди к специализированным психологическим и психотерапевтическим службам вызывают фрустрацию и у пациентов, и у тех, кто их направляет. Следовательно, необходимо находить новые пути доступа к подобным методам лечения, при этом помощь должна предоставляться в большинстве психиатрических учреждений, где работают психиатрические бригады. Для практической реализации такой идеи психосоциальная помощь должна оказываться в течение времени, которое специалисты обычно уделяют своим клиентам (10–20 минут для большинства консультирующих психиатров). Один из подходов заключается в предоставлении структурированных материалов для самопомощи.
ЧТО ТАКОЕ САМОПОМОЩЬ?
Термин «самопомощь» используется в различных контекстах и значениях, начиная от «групп самопомощи» до «поведения, направленного на поиск помощи» и «самолечения». Cuijpers (1997) определяет самопомощь так:
«Пациенту предлагается стандартизированный метод лечения, используя который он может помочь себе самому без существенного вмешательства психотерапевта». При [таком подходе] процесс лечения должен быть описан достаточно детально, чтобы пациент мог действовать самостоятельно. Книги, в которых содержится только информация о депрессии для пациентов и их семей, использовать не следует».
Хотя предоставление информации и является компонентом оказания самопомощи, важно отличать материалы, направленные на развитие навыков самопомощи, от просветительских материалов. Цели самопомощи и просвещения различны, и это следует учитывать при составлении материалов обоих типов.
В этой статье термином «самопомощь» обозначают материалы, описывающие процесс лечения в среднем формате (книги, аудио- и видеокассеты, компьютерные презентации) и использующиеся пациентами для самолечения (вставка 1). Материалы могут осваиваться либо независимо (самопомощь без поддержки), либо в сочетании с консультациями специалиста (самопомощь с поддержкой).
ЭФФЕКТИВНА ЛИ САМОПОМОЩЬ?
Изучение различных материалов для самопомощи позволило подтвердить их эффективность. В настоящее время завершено четыре метаанализа (Scogin et al., 1990; Gould & Clum, 1993; Marrs, 1995; Cuijpers, 1997).
Scogin и его коллеги (1990) обобщили результаты 40 исследований библиотерапии (письменные материалы или руководства) и сравнили ее самостоятельное использование с лечением, которое проводилось психотерапевтом.
Gould и Clum (1993) проанализировали 40 исследований самопомощи, в которых использовалась контрольная группа (отсутствие лечения, ожидание в очереди или плацебо). В этих исследованиях изучались пациенты, страдающие различными психическими нарушениями — от курения до аффективных расстройств и сексуальных дисфункций. Используемые терапевтические методы — аудио- и видеокассеты, а также печатные материалы/руководства. Материалов, предназначенных для компьютера, не было.
Marrs (1995) проанализировал более 70 исследований, в которых эффективность библиотерапии оценивалась на фоне контрольной группы, а также сравнивалась с эффективностью других, назначенных психотерапевтами, методов лечения. В 30 исследованиях непосредственно сравнивалось состояние одинаковым образом подобранных пациентов, лечившихся либо в группе самопомощи, либо у психотерапевта. Использовались печатные материалы, аудио- и видеоматериалы, а также компьютерные программы.
Cuijpers (1997) детально изучил шесть исследований, в которых пациенты случайным образом распределялись в группу, проходившую библиотерапию, или в группу очередников (контрольная группа). В данном метаанализе изучались компьютеризированные методы лечения в рамках библиотерапии.
Основной вывод проведенных метааналитических исследований состоит в том, что методы самопомощи могут быть эффективными. Общая регистрируемая величина лечебного эффекта оценивалась так: 0,96 — при самостоятельно проводимом лечении в сравнении с контрольной группой; 1,19 — для библиотерапии с минимальным участием психотерапевта в сравнении с контрольной группой (Scogin et al., 1990); 0,76 — сразу после окончания лечения и 0,53 — при катамнестическом обследовании (Gould & Clum, 1993); 0,565 — при сохранении величины эффекта при катамнестическом обследовании (Marrs, 1995); 0,82 (Cuijpers, 1997). Общая величина эффекта 0,1–0,32 отражает незначительное лечебное действие метода самопомощи; 0,33–0,55 соответствует умеренно выраженному эффекту и 0,56–1,2 — выраженному.
В целом лечение с использованием самопомощи наиболее эффективно при обучении отсутствующим навыкам (например, в процессе выработки уверенности в себе), а также при лечении тревоги, депрессии и сексуальных дисфункций.
Вставка 1. Формы предоставления самопомощи
Людям нравится учиться самыми разнообразными способами, поэтому материалы по самопомощи, предоставляемые в различных форматах, позволяют им выбрать тот тип носителя информации, который они предпочитают.
Аудиокассеты используются, например, при освоении методов релаксации.
Видеокассеты необходимы, в частности, для приобретения конкретных навыков, а также для того, чтобы показать в документальной форме влияние проблемы на тех, кого она тоже касается; кроме того, на видео можно посмотреть, как применяются предлагаемые навыки на практике, например планируемое посещение супермаркета при использовании метода экспозиционной психотерапии.
Печатные материалы — брошюры, учебники и книги — издаются полиграфическим способом или загружаются из Интернет (как файлы, которые в дальнейшем могут быть распечатаны); это наиболее популярный тип материалов для самопомощи.
Интерактивные компьютерные материалы — вопросы, которые могут быть заданы пользователю; в зависимости от его ответов предлагается конкретная информация или осуществляются вмешательства.
Презентации в виртуальной реальности — особенно часто используются при лечении фобий, поскольку позволяют имитировать ситуации, которые сложно воспроизвести в реальности, например полеты или столкновение с некоторыми видами насекомых.
Интерактивный телефонный доступ — пациент взаимодействует с центральным компьютером по телефону.
Дополнительные занятия с психотерапевтом не оказывают, согласно данным исследований, заметного влияния на результат лечения (Scogin et al., 1990; Gould & Clum, 1993; Marrs, 1995). Более эффективно лишь лечение тревоги при проведении дополнительных занятий с психотерапевтом (Marrs, 1995).
Этот результат — отсутствие влияния работы с психотерапевтом на результат лечения — противоречит убеждению многих клиницистов в том, что самопомощь в сочетании с профессиональной поддержкой более эффективна, чем без таковой.
Ясно, что некоторые материалы достаточно эффективны и что основанные на самопомощи подходы в целом приемлемы для пациентов — особенно для тех, кто стремится контролировать процесс своего лечения. Тем не менее все упомянутые метааналитические исследования сопровождаются довольно серьезными проблемами, в частности избыточное включение в исследование пациентов, привлеченных с помощью рекламы, в сочетании с использованием слишком общих критериев исключения. В недавно проведенных в Великобритании исследованиях изучались пациенты с психическими расстройствами, при этом была подтверждена приемлемость и довольно высокая эффективность лечения депрессии и тре-воги с использованием материалов для самопомощи (см., например, Whitfield et al., 2001).
Что необходимо — так это систематический обзор использования материалов для самопомощи, и в настоящее время такой обзор готовится.
Материалы для самопомощи нацелены на ряд расстройств, при этом используются разнообразные форматы (вставка 2). Чтобы сузить фокус статьи, мы рассмотрим лишь печатные материалы, предназначенные для лечения депрессии, — для так называемой «библиотерапии». Тем не менее общие принципы проведения такого лечения вполне могут быть перенесены на использование любой другой формы самопомощи.
Вставка 2. Спектр материалов для самопомощи
Основанный на самопомощи подход чаще всего используется для лечения легких или умеренно выраженных психических заболеваний, при этом ставятся конкретные терапевтические цели (например, научиться технике расслабления, усвоить навыки решения проблем, определять бесполезные мысли и противостоять им).
Два наиболее распространенных расстройства, на которые направлены материалы для самопомощи:
· тревога (беспокойство, панические приступы, генерализованное тревожное расстройство);
· депрессия.
Другие клинические состояния, ставшие «объектами» для материалов по самопомощи:
· злоупотребление алкоголем/другими психоактивными веществами;
· хроническая усталость;
· нарушения пищевого поведения;
· посттравматическое стрессовое расстройство;
· психоз/шизофрения;
· нарушения сексуальных функций и проблемные взаимоотношения.
В материалах, направленных на развитие навыков, рассматриваются такие проблемы:
· решение проблем;
· выработка уверенности в себе.
«ЗА» И «ПРОТИВ» СТРУКТУРИРОВАННЫХ ПЕЧАТНЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ САМОПОМОЩИ
Книги по самопомощи весьма популярны среди читателей — обычно они находятся в первой полусотне бестселлеров. Выбор подобных материалов редко основан на доказательствах, полученных в процессе исследований. Проведенный в США скрининг показал, что клинические психологи используют для лечения необычайно широкий спектр материалов по самопомощи, но лишь 10% из них проходили клинические испытания в той или иной форме (Quackenbush, 1991). Очевидно, основанный на самопомощи подход имеет как потенциальные преимущества, так и недостатки.
Потенциальные преимущества
Основанный на самопомощи подход к лечению является эффективным способом обеспечения доступа к помощи, выступая при этом либо основным, либо вспомогательным методом лечения, которое можно получить с минимальной задержкой.
Самопомощь частично удовлетворяет спрос на эффективные психологические методы лечения и социальную помощь, являясь при этом популярной и приемлемой для большинства пациентов. Более того, цена печатных материалов ниже по сравнению с затратами на специализированную психиатрическую помощь.
Основанные на самопомощи подходы позволяют пациентам получить доступ к помощи, которую они отвергли бы в других обстоятельствах, опасаясь стигматизации или защищая свою приватность. Пациентов может привлекать сама идея самостоятельного решения собственных проблем, что позволяет избегать потенциальных неудобств формализованной психотерапии.
Пациенты принимают ответственность за свое состояние, что позволяет им более индивидуально использовать время, работая в собственном ритме. Такой подход может придать им уверенности и способствовать развитию отношений сотрудничества. Кроме того, у них может усилиться чувство контроля над симптомами своего заболевания.
Самопомощь дает шанс подкрепить или закрепить научение. Пациент может воспользоваться материалом в любой удобный для него момент. Следовательно, он может возобновить или повторить процесс лечения, если возникает такая необходимость, без дополнительных затрат.
Кроме того, материалы могут помочь человеку распознать ранние симптомы обострения заболевания и подготовить план действий для того, чтобы с ними справиться.
Потенциальные недостатки
Доказательство того, что некоторые материалы для самопомощи эффективны, не означает, что эффективными будут все подобные материалы.
Иногда пациенту не нравится сама идея использования подобных материалов. Не следует забывать, что он должен принимать этот метод лечения как нечто ценное и значимое для него.
Формат, структура и содержание материалов для самопомощи должны быть понятны и доступны для конкретного пользователя. Зачастую предполагается, что человек, изучающий материалы, обладает определенным уровнем образования, при этом весьма редко накапливается и сообщается статистическая информация о читабельности подготовленных текстов.
Материалы не должны исключать пользователей, которые принадлежат к другим этническим группам, меньшинствам. В идеале необходимо иметь ряд материалов, специально подготовленных для представителей разных культур, предпочтительно переведенных на необходимые языки. Нам известно лишь несколько примеров материалов для самопомощи, разработанных для детей или для взрослых, страдающих умственной отсталостью.
Предоставление неадекватно подобранных материалов пациентам, находящимся в состоянии возбуждения и потрясения, может привести к обострению патологического процесса. Лица, страдающие тяжелыми формами депрессии, обычно не в состоянии сосредоточиться в достаточной мере, что крайне затрудняет использование материалов для самопомощи. При неправильном подходе пациенты, страдающие такими расстройствами, могут ошибочно воспринять предоставление подобных материалов как отвержение, что приведет к усугублению состояния.
Авторы многих книг по самопомощи гарантируют, что, используя подобную литературу, удастся полностью излечить заболевание; однако такие заявления могут породить ложные ожидания, и любая неудача приведет к ухудшению состояния пациента.
При использовании материалов для самопомощи довольно часто возможен отказ от лечения, особенно в тех случаях, когда это не контролируется медицинским работником. Отказ от лечения вызван низким уровнем мотивации и чувством безнадежности. Показатели распространенности случаев отказа от лечения при использовании библиотерапии варьирует в широких пределах: от 7 (Cuijpers, 1997) до 50% (Glasgow & Rosen, 1978).
КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
И САМОПОМОЩЬ
Бывало ли так, чтобы ваш пациент сказал: «То, что я услышал от вас в прошлый раз, существенно изменило меня», а вы не могли вспомнить, о чем, собственно, шла речь? Довольно часто приходится сталкиваться с тем, что правильно поставленный вопрос или предоставление необходимой информации может по-настоящему изменить состояние и самочувствие пациента. Процесс подбора последовательности эффективных вопросов и предоставление адекватной информации составляют основу когнитивно-бихевиоральной терапии — психотерапии, эффективность которой в лечении тревоги и депрессии подтверждена в процессе исследований (Andrews, 1996). Расспрашивание и предоставление информации могут происходить индивидуально, в группах или в виде самопомощи. Каким бы ни был формат проведения этого вида психотерапии, его цель всегда заключается в том, чтобы помочь пациенту определить и затем изменить опасные или неэффективные модели поведения, которые, вероятно, могут лишь усугубить его проблемы. Интересно отметить, что большинство исследований, посвященных изучению самопомощи, рассматривали именно когнитивно-бихевиоральную терапию. Как модель, используемая при организации самопомощи, она обладает и другими преимуществами. Это — обучающая форма психотерапии, имеющая четкую структуру и теоретическую модель; в фокусе лечения находятся наиболее актуальные трудности пациента. Более того, проведение когнитивно-бихевиоральной терапии способствует формированию партнерских отношений с пациентом, что поощряет его работать над изменением собственного самочувствия, выполняя различные четко сформулированные задания. Не менее важно и то, что материалы для самопомощи, разработанные на основе когнитивно-бихевиоральной терапии, принадлежат к группе с самыми вескими доказательствами эффективности.
Во вставке 3 приведены примеры основанных на когнитивно-бихевиоральной терапии материалов для самопомощи, используемых в психиатрии.
Вставка 3. Некоторые структурированные печатные материалы по самопомощи,
в которых используется метод когнитивно-бихевиоральной терапии
Хорошее самочувствие (Burns, 1998). Одна из
первых книг по самопомощи, написанная на
ос-но-ве когнитивно-бихевиоральной терапии.
Под-готовлена в США. Подробноcти на сайте www.feelinggood.com
Лечение тревоги и депрессии (Holdsworth &
Paxton, 1999). Краткая брошюра, недавно пересмотренная. Подготовлена Фондом охраны психического здоровья в Великобритании. Рекомендуется для применения при легком дистрессе, а не при умеренно выраженной и тяжелой депрессии. Подробности на сайте www.mentalhealth.org.uk
«Разум побеждает настроение: менять самочувствие, меняя мысли»
(Greenberger & Padesky, 1995). Рекомендуется для применения при тревоге и депрессии. Эта книга, подготовленная в США, очень эффективна. Позволяет фото-ко-пирование рабочих блокнотов для исполь-зования пациентами. Подробности на сайте www.padesky.com
«Преодолевая депрессию: влияние на пять сфер жизни»
(Williams, 2001). Серия из 10 рабочих блокнотов, шесть из них можно бесплатно загружать из www.calipso.co.uk
Сертификат, подтверждающий право на неограниченное фотокопирование для использования материалов пациентами и в обучении. На сайте Calipso изложены также подробности о сопроводительных материалах по обучению поддержке.
ИДЕЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МАТЕРИАЛОВ
ДЛЯ САМОПОМОЩИ: ВВЕДЕНИЕ
Если после проведения клинической диагностики медицинский работник считает, что основанные на самопомощи подходы могут быть полезны для пациента, следует приступить к обсуждению роли материалов для самопомощи, в том числе и к оценке отношения к ним пациента. Необходимо, в частности, сосредоточиться на следующих важных вопросах:
· «Какова Ваша первая реакция на идею использования самопомощи?»
· «Использовали ли Вы раньше материалы для самопомощи?»
· «Использует ли подобные материалы кто-то из Ваших близких?»
Необходимо обсудить с пациентом его сомнения в отношении использования материалов для самопомощи. Важно подчеркнуть, что это лишь один из возможных компонентов проводимого лечения. Иногда пациент отказывается использовать материалы для самопомощи, или будет решено прибегнуть к ним позже — например, после окончания курса лечения антидепрессантами (в результате проведения такого курса повышается способность пациента сосредоточивать внимание, увеличивается энергия и возрастает уровень мотивации, следовательно, использование самопомощи становится более реалистичным).
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСНОВАННЫХ НА САМОПОМОЩИ ПОДХОДОВ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ
Если пациент заинтересован в оказании самопомощи, в процессе обсуждения следует обратить внимание на набор доступных материалов, их формат, который предпочитает пациент, и их роль в процессе лечения. Можно также разработать единую таблицу, в которой будут перечислены все материалы, доступные в данной клинике.
Следующие признаки обычно исключают использование подходов, основанных на самопомощи:
· пациент не заинтересован в самопомощи;
· тяжелое/большое депрессивное расстройство с нарушением способности сосредоточивать внимание и с заторможенностью, что делает практическое использование материалов невозможным;
· нарушения зрения, слуха или способности к чтению, которые не позволяют эффективно использовать некоторые форматы.
Материалы для самопомощи наиболее эффективны в тех случаях, когда проблемная область их применения очерчена максимально четко. Полезно иметь набор таких материалов в различных форматах — в аудиозаписях, в печатном виде, на CD–ROM или в цифровом виде, что позволяет пациенту выбрать наиболее подходящий из них.
Ожидается, что материалы по самопомощи при поддержке специалистов помогут выполнить, по крайней мере, часть работы самостоятельно и дополнят работу с профессионалом. Поэтому материалы позволяют уменьшить продолжительность каждого сеанса или количество необходимых сеансов. Такой подход иногда называют минимальным контактом с психотерапевтом. Проводятся регулярные обзорные сеансы, в течение которых обсуждаются произошедшие изменения. Такой цикл — изучение материалов для самопомощи дома и обсуждение понятного/полезного и сложного/бесполезного с психотерапевтом — может задать необходимую четкую структуру для всего процесса психотерапии (рис. 1).
КАК ЧАСТО СЛЕДУЕТ ОЦЕНИВАТЬ ПРОГРЕСС ЛЕЧЕНИЯ?
Регулярные обзорные или мониторинговые сеансы (возможно, два раза в месяц) позволяют пациенту обсуждать со специалистами материалы, используемые в период между сеансами. Семи–восьмиминутная беседа позволяет кратко затронуть те сферы жизни, где удалось достичь успехов, обозначить проблемные области, а также предложить пациенту следующий набор материалов, над которыми тот должен работать дома. В некоторых группах практических работников члены многопрофильных психиатрических бригад располагают боїльшим временем для проведения обзорных сеансов. В таких случаях можно более детально обсудить специфические элементы содержания (например, можно было бы сосредоточиться на заполненной таблице анализа мыслей).
УЛУЧШЕНИЕ ПРОЦЕССА НАУЧЕНИЯ И ПРЕОДОЛЕНИЕ ТРУДНОСТЕЙ В ИСПОЛЬЗОВАНИИ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ САМОПОМОЩИ
Во вставке 4 содержатся советы, которыми пациенты могут воспользоваться, чтобы извлечь максимальную пользу из материалов для самопомощи.
«У меня не было времени»
Чтобы изменить старые привычки и выработать новые, необходимы время и определенные усилия. Поощряйте пациентов отводить специальное время для достижения таких перемен: разъясните, что именно в этом заключается их право. Вполне возможно, что им
кажется, будто внешнее давление (со стороны партнера, детей или работы) слишком велико и что для удовлетворения собственных нужд времени совершенно не остается. Тем не менее улучшение состояния здоровья должно стать приоритетом; пациенты и те, кто их окружает, должны понять, как важно отвести для этого специальное время.
Вставка 4. Улучшение процесса научения
(по Williams, 2001)
Пациентам можно дать следующие советы по улучшению использования печатных материалов
Остановитесь, подумайте и проанализируйте
Научные данные свидетельствуют о том, что люди, которые активно работают с печатными материалами и выполняют предложенные в них домашние задания, выздоравливают быстрее, чем те, кто этого не делает. Наилучший способ — ответить на все поставленные вопросы.
Делайте заметки
Делайте заметки на полях выданных вам руководств, что поможет запомнить информацию, которая показалась полезной. Просматривайте эти заметки каждую неделю.
Повторяйте пройденное с целью закрепления знаний
Как только вы завершаете работу над одной из глав руководства, отложите ее и перечитайте несколько дней спустя. Вполне возможно, что некоторые части материала станут более понятными и полезными.
Рисунок 1. Использование материалов для самопомощи
«Я не понял, что именно должен делать»
Если пациент чувствует, что «застрял», попросите его перечитать материал. Если после этого проблема не стала более понятной, попробуйте обсудить возникшие затруднения в понимании того, что, собственно, необходимо делать. Если изучению материалов препятствуют симптомы депрессии, следует назначить антидепрессанты. В тех случаях, когда состояние не улучшается, необходимо рассмотреть возможность использования других материалов для самопомощи либо назначить другой метод лечения.
«Я старался, но ничего не меняется»
Для изменений требуется время. Некоторое время человек может страдать депрессией, поэтому, естественно, требуется время для восстановления. Первый шаг к переменам, как правило, наиболее трудный. Попытайтесь поощрять пациента не сходить с этого пути. Использование основанных на самопомощи подходов предполагает усвоение новых знаний и приобретение новых навыков решения проблем. Убеждайте пациента в том, что, хотя и медленно, он может измениться, делая шаг за шагом.
Два полезных приема для тех случаев, когда пациент чувствует, что «застрял»
Помните, что научение — довольно сложный процесс
Порой мы легко забываем, как тяжело было освоить навыки и знания, которыми мы в настоящий момент пользуемся весьма уверенно. Предложите пациенту вспомнить какие-либо навыки, которые он вырабатывал в прошлом. Например, если он умеет водить, попросите его вспомнить первый урок вождения. Вряд ли он очень хорошо себя чувствовал в тот первый раз, тем не менее практика позволила приобрести новые знания и необходимые навыки. Вполне возможно таким же образом решать текущие проблемы. Вначале все происходящее кажется трудным, но необходимо продолжать практиковаться, чтобы закрепить полученные знания.
«Какой совет вы дадите другу, которые скажет вам:
«Я никогда ничему не научусь, используя эти материалы»?»
Часто люди могут дать гораздо лучшие советы другим, чем себе. Используйте этот прием для иллюстрации принципа «одно правило для вас, другое — для окружающих», поощряя пациентов следовать собственным советам.
ВКЛЮЧЕНИЕ В РАБОТУ СЛУЖБ ТЕРАПИИ, ОСНОВАННОЙ НА САМОПОМОЩИ
Материалы для самопомощи могут быть использованы в различных подразделениях клинических служб. Например, самопомощь может быть приемлема для пациентов, ожидающих своей очереди, при этом возможно ограниченное участие медицинского работника в лечении (см., например, Whitfield et al., 2001). Такая поддержка специалиста поможет организовать групповую работу или индивидуальную терапию с участием работника здравоохранения (например, психиатра, амбулаторной медицинской сестры, специалиста в области терапии занятостью или социального работника).
Один из способов, облегчающих введение в конкретных клинических условиях подходов, основанных на самопомощи, — выработка четкого фокуса. Подобный подход разработан в дневном стационаре в Лидсе (Malham House Day Hospital, Leeds). В этом учреждении был создан специализированный кабинет для самопомощи, функционирующий в условиях острого взрослого дневного стационара. Кабинет является основным ресурсным центром для персонала, амбулаторных пациентов (включая очередников) и пациентов, которых курирует многопрофильная бригада психиатрической помощи. Основные компоненты системы проиллюстрированы на рис. 2. Подходы, основанные на самопомощи, могут быть интегрированы в работу для поддержки других методов лечения, которые предлагаются в различных клинических условиях (например, в дневных стационарах или ресурсных центрах, в стационарах и амбулаториях). Такой подход позволяет и специалистам, и пациенту вырабатывать последовательный план работы, пригодный для реализации в различных условиях.
ОБОРУДОВАНИЕ КАБИНЕТА ДЛЯ САМОПОМОЩИ
Бригада, оборудующая кабинет, должна принять ряд решений:
· какие материалы будут доступны в этом кабинете;
· как поддерживать его работу (например, учесть расходы на подготовку копий печатных материалов и рабочих блокнотов);
· как создать атмосферу, стимулирующую и пациентов, и персонал использовать основанные на самопомощи подходы.
Возможно, самый легкий способ организовать самопомощь — выдать копии или фотокопии книг либо других материалов прямо в кабинете. В некоторых отделениях просят оставить возвратный депозит за взятую напрокат книгу.
В кабинете самопомощи больницы Malham было решено использовать лишь два набора материалов для самопомощи, причем оба в печатном виде: «Разум побеждает настроение» (Greenberg & Padesky, 1995) и «Преодолевая депрессию: влияние на пять сфер жизни» (Williams, 2001). Весь персонал ознакомился с содержанием указанных материалов. Растения, шторы и картины на стенах создают расслабляющую атмосферу. Стол, ручки и бумага позволяют сосредоточиться на изучении материалов. Кабинетом может воспользоваться единовременно лишь один человек, что позволяет достичь приватности, а система резервирования помещений обеспечивает проведение встреч клиентов продолжительностью до одного часа. Обычно пациенты используют кабинет один–два раза в неделю. Поощряется сохранение всех заполненных блокнотов и пособий, из которых как бы составляются личные терапевтические пакеты. В кабинете поддерживаются чистота и порядок, а один из секретарей обеспечивает постоянное наличие во время работы кабинета рабочих блокнотов, ручек, бумаги.
Рисунок 2. Самопомощь как часть целостной системы предоставления помощи в дневном стационаре в Лидсе (Malham House Day Hospital,
Leeds)
Перед открытием кабинета проводились еженедельные семинары для сотрудников для того, чтобы они эффективнее использовали материалы для самопомощи. Каждый член бригады должен был ознакомиться со всеми материалами за неделю до проведения семинара. Во время семинара один или два члена бригады представили остальным сотрудникам основные идеи каждого из руководств. После этого началось обсуждение того, как лучше использовать имеющиеся материалы. Этой дискуссии в немалой степени способствовало предварительное ознакомление с содержанием материалов (принципиально важное для эффективного использования), позволившее провести ролевую игру, которая отразила типичные проблемы, возникающие в ходе лечения.
Руководство «Преодолевая депрессию: влияние на пять сфер жизни» изначально было одобрено медицинской комиссией Calderdale и Kirkless и широко использовалось разными клиническими работниками, включая психиатрических медицинских сестер, клинических психологов, психиатров, медицинских сестер, прошедших подготовку по бихевиоральной терапии и имеющих опыт работы в дневном стационаре и амбулатории, врачей общей практики и практикующих медицинских сестер. Начальная фаза также предполагала интенсивное тестирование материалов с привлечением пациентов, что позволило достичь необходимой ясности содержания. Теперь руководство состоит из 10 структурированных рабочих блокнотов по когнитивно-бихевиоральной терапии, в которых описаны распространенные проблемы, встречающиеся при депрессии. Обратная связь от клиентов и специалистов в течение последних двух лет позволила существенно изменить и улучшить содержание книг. Читательская статистика показывает, что данный материал пригоден для чтения 11–14 лет (для большинства пособий этот показатель находится в пределах 11–12 лет). Материалы рассчитаны на пациентов, страдающих легкой или умеренно выраженной депрессией, включая тех, чьи соматические симптомы депрессии не мешают им использовать материалы для работы. Для работников здравоохранения проводятся тренинги, в процессе которых они могут ознакомиться с содержанием материалов, а местные «эксперты» проходят углубленную подготовку. Большую часть материалов можно бесплатно загрузить с сайта www.calipso.co.uk
Опрос, проведенный в больнице Malham, позволил изучить отношение персонала и пациентов к основанным на самопомощи подходам. Оказалось, что работа кабинета самопомощи воспринимается очень позитивно, равно как и методика лечения. В процессе изучения результатов лечения охват пациентов зафиксирован на уровне 52%, даже среди находящихся в списке очередников жителей центральных районов, не получавших поддержки (Whitfield et al., 2001).
ВЫВОДЫ
Основанные на самопомощи подходы могут быть полезным дополнительным инструментом в лечении пациентов, обеспечивая их доступ к структурированным и эффективным методам психосоциальной помощи, например когнитивно-бихевиоральной терапии. Материалы можно использовать как с привлечением работников здравоохранения, так и без их участия. Кроме того, структура и содержание материалов должны обеспечивать их максимальную применимость. Самопомощь может стать неотъемлемой частью деятельности службы оказания помощи пациентам психиатрических служб. Важно обучить персонал приемам использования материалов; все сотрудники должны быть ознакомлены с содержанием предлагаемых в клинике материалов.
ЛИТЕРАТУРА
Andrews, G. (1996) Talk that works: the rise of cognitive behaviour therapy. British Medical Journal, 313, 1501–1502.
Burns, D. (1998) Feeling Good. New York: Avon Books.
Cuijpers, P. (1997) Bibliotherapy in unipolar depression: a meta-analysis. Journal of Behavioural Therapy and Experimental Psychiatry, 28, 139–147.
Glasgow, R. & Rosen, G. (1978) Behavioural bibliotherapy: a review of self help behaviour therapy manuals. Psychological Bulletin, 85, 1–23.
Gould, R. A. & Clum, A. A. (1993) Meta-analysis of self help treatment approaches. Clinical Psychological Review, 13, 169–186.
Greenberger, D. & Padesky, C. A. (1995) Mind over Mood: Chan-ge How You Feel by Changing the Way You Think. New York: Guilford.
Holdsworth, N. & Paxton, R. (1999) Managing Anxiety and Depression. London: Mental Health Foundation.
Marrs, R. (1995) A meta-analysis of bibliotherapy studies. Ameri-can Journal of Community Psychology, 23, 843–870.
Quackenbush, R. L. (1991) The prescription of self-help books by psychologists: a bibliography of selected bibliotherapy resources. Psychotherapy, 28, 671–677.
Scogin, F. Bynum, J., Stephens, G., et al (1990) Efficacy of self-administered programs: meta-analytic review. Professional Psychology: Research and Practice, 21, 42–47.
Whitfield, G., Williams, C. J. & Shapiro, D. (2001) An evaluation of a self-help room in a general adult psychiatry service. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, in press.
Williams, C. J. (2001) Overcoming Depression: A Five Areas Approach. London: Arnold.
ВОПРОСЫ С МНОЖЕСТВЕННЫМ ВЫБОРОМ
1. При осуществлении самопомощи желательно следующее:
а) пациент не должен получать психотропные препараты;
б) материалы должны поощрять пациента остановиться, задуматься и проанализировать;
в) материалы должны быть сосредоточены на конкретной проблеме;
г) не следует побуждать клиентов применять на практике то, что они усвоили.
2. При выборе материалов для самопомощи желательно следующее:
а) использование интерактивных рабочих блокнотов;
б) сертификат, подтверждающий право на копирование для клинического обучения и практики;
в) известный уровень читабельности материалов;
г) размер шрифта менее 11.
3. Выбор материалов для самопомощи:
а) лучше предоставить пациенту;
б) требует сертификации в соответствии с национальными стандартами;
в) должен быть научно обоснован в соответствии с принципами доказательной медицины;
г) зависит от возраста читателя и его этнической принадлежности.
4. Кабинеты для самопомощи:
а) должны быть оборудованы в спокойном месте, например в библиотеке;
б) могут заменить обсуждение каких-либо психосоциальных проблем;
в) могут служить для поддержки групповой и индивидуальной работы;
г) требуют частого мониторинга с целью обеспечения наличия необходимых материалов.
Ответы на вопросы с множественным выбором
Н — неверно. В — верно.
|
