ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ

British Journal of Psychiatry 2001; 178, 296-298

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПОМОЩЬ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ
 В РАЗВИВАЮЩИХСЯ СТРАНАХ
Проблемы и возможные решения

K. S. Jacob
Адрес для корреспонденции: K. S. Jacob, MD, Professor of Psychiatry, Christian Medical College, Vellore 632002, India.
E-mail:jacob@cmcvellore.ac.in
Community care for people with mental disorders in developing countries
Problems and possible solutions
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Почти все обсуждения внебольничной помощи для индивидов с психическими расстройствами сосредоточивались на проблемах, существующих в индустриально развитых странах. Развивающиеся страны также признали необходимость внебольничной помощи после кампании Всемирной Организации Здравоохранения за внедрение ее психиатрического компонента в первичное звено медицинской помощи (World Health Organization, 1990). Многие развивающиеся страны разработали модельные программы, которые создают основу для национальных стратегий внедрения внебольничной помощи (Harding et al., 1983; World Health Organization, 1984; Wig, 1989). Однако в течение последнего десятилетия положение не изменилось, и большинство программ потерпели неудачу (Wig, 1989; Agarwal, 1991; Gureje & Alem, 2000). Проблемы в отношении внебольничной помощи индивидам с психическими расстройствами в развивающихся странах сложны и отличаются от таковых в индустриально развитых государствах.

Модельные проекты внебольничной психиатрической помощи прошли оценку и были признаны успешными (Harding et al., 1983; World Health Organization, 1984; Wig, 1989). Однако оценка в основном была качественной (а не количественной), осуществлялась в период, предшествовавший развитию доказательной медицины, и не соответствовала современным стандартам. Кроме того, очевидный успех модельных проектов может быть обусловлен повышенной политической и профессиональной приверженностью, финансовыми возможностями и эффектом Hawthorne. Отсутствие этих компонентов в национальных программах психиатрической помощи может объяснить неспособность осуществления подобных планов в более крупных масштабах.

Успех модельных проектов не привел к внедрению психиатрической помощи в масштабах государства. Подавляющее большинство населения находятся за пределами этих модельных программ, и до сих пор нет основных служб, предложенных в национальных планах психиатрической помощи. Например, в Индии программа находится в разных стадиях реализации в небольших пакетах (22 района с населением 4 млн в стране с 1 млрд населения). Оценка некоторых из этих показательных проектов также выявила низкий уровень использования государственной медицинской помощи с преимущественной опорой на частных поставщиков (Chisholm et al., 2000).

Действительное положение дел в развивающихся странах объясняет неудачу многих национальных программ внебольничной психиатрической помощи.

Концептуально, с точки зрения населения, забота о психическом здоровье имеет меньший приоритет по сравнению с потребностями соматического здоровья. Это напоминает иерархию индивидуальных потребностей по Maslow (Costa & McCrae, 2000). Нынешнее экономическое положение имеет тенденцию отодвигать интересы психиатрии на задний план, а неудовлетворенные потребности физического здоровья всецело поглощают действительность. Можно утверждать, что трудно решить проблемы охраны психического здоровья, пока не будут удовлетворены потребности охраны физического здоровья.

Депрессия, тревога и необъяснимые соматические симптомы во многих обществах не считаются психическими заболеваниями. Разнообразие культуральных моделей болезни (Kleinman, 1980), которые приписывают такие состояния жизненным событиям, сверхъестественным силам и соматическим заболеваниям, снижают спрос на психиатрическую помощь. Кроме того, стигма, сопровождающая психические расстройства, вызывает нежелание обращаться за соответствующей помощью или приводит к запоздалому обращению.

Недостаточный спрос на психиатрическую помощь также существенно влияет на приверженность к ней специалистов, работающих в области психиатрии, и на систему здравоохранения. Не проявляется настойчивость в отношении решения проблем последующего преобразования планов в ориентированные на действие программы (Agarwal, 1991).

Недостаточный спрос на службы внебольничной психиатрической помощи и отсутствие движения потребителей в значительной степени влияют на предложение психиатрических услуг. Как следствие, ослабевает политическая и административная воля членов правительства, не выделяются финансовые средства. Кроме того, крах коммунизма в бывшем Советском Союзе и странах Восточной Европы привел к ослаблению социалистической ориентации и вызвал во многих развивающихся странах дрейф в направлении рыночной экономики. Это вызвало сокращение ресурсов, выделяемых на психиатрическую помощь. Глобализация и либерализация экономики также существенно влияют на социальную структуру сообществ (Kleinman & Kleinman, 1999). Последствия этого - миграция городского населения, перенаселенные центральные районы городов, перегруженная инфраструктура, а также безработица и нищета в сельской местности, которые неблагоприятно сказываются на психическом здоровье.

Программы, работающие в индустриально развитых обществах, предполагают активное использование служб социального обеспечения при предоставлении медицинской помощи, это же относится и к программам психиатрической помощи (Thornicroft et al., 1998). Полное отсутствие сети социального обеспечения в большинстве развивающихся стран - основное препятствие для предоставления психиатрической помощи.

Программы охраны здоровья населения во многих развивающихся странах в основном имеют вертикальную структуру, а их организация отражает специализированный характер больничной помощи. Вертикальные программы не соответствуют холистическому подходу первичного звена медицинской помощи и имеют тенденцию разбивать ее на разрозненные части. Даже в программах, в которых они явно интегрируются, ассимиляция поверхностная, с разными вертикальными программами, борющимися за время и знания работника органов здравоохранения.

Расширенная сфера действия психиатрических программ (Director General of Health Services, 1982) с акцентом на позитивной и профилактической психиатрии идеальна, но выходит за пределы доступных ресурсов, знаний и опыта. Большинство специалистов, работающих в области психиатрии, получили профессиональную подготовку, ориентированную на болезнь, но не приобрели других необходимых навыков. Кроме того, их знания и опыт в предупреждении заболеваний и содействии психиатрической помощи по месту жительства до сих пор находятся в начальной стадии развития.

Среди других факторов, которые могут мешать развитию внебольничной помощи, - высокий уровень междоусобиц и насилия в некоторых обществах, политическая нестабильность, коррупция и неравенство полов. Злоупотребления, совершаемые психиатрией (например, несоблюдение основных прав человека в некоторых государственных психиатрических больницах), не добавляют доверия общественности при обращении за психиатрической помощью. Наконец, основной психосоциальный феномен, “эффект Matthew”, документально подтвержден в первичном звене медицинской помощи: было наглядно показано, что в популяциях с низким стандартом здоровья, по-видимому, отмечается только ограниченное улучшение, в то время как у индивидов с высоким стандартом достигается существенный прогресс (Joseph, 1989). По-видимому, “эффект Matthew” влияет также на эффективность внебольничной помощи, предоставляемой людям с психическими заболеваниями. Ресурсы распределяются неравномерно в пользу стационарной помощи, несмотря на ее несостоятельность удовлетворить потребности жителей сельских районов. Дискриминация внебольничной помощи препятствует созданию альтернативных направлений охраны здоровья.

В западных странах развитие внебольничной психиатрии обусловливалось ощущаемой потребностью. Экономическое развитие способствовало заботе о потребностях физического здоровья, и психическое здоровье стало приоритетным. Наивно надеяться на то, что используемые в индустриально развитых странах стратегии будут иметь успех в развивающихся странах с другими реалиями. Трудно преодолевать препятствия, чтобы в короткий срок достичь прогресса. В течение длительного времени, если базовые потребности популяций будут удовлетворены, психиатрическая помощь станет приоритетной и, следовательно, будет адекватно предоставляться. Далее кратко обсуждаются возможные пути решения проблемы.

Непосредственная цель должна ограничиваться определением и лечением приоритетных расстройств (например, психозов, депрессии, эпилепсии). Такая попытка была предпринята в некоторых регионах (например, Tehran; Mohit, 1998). Программы, в которых придается значение местным системам и ценностям, обычно более успешны, чем программы, пренебрегающие реалиями жизни (Desjarlais et al., 1995; Gureje & Alem, 2000). Позитивная психиатрия и первичная профилактика психических расстройств имеют тенденцию ослаблять акцент на внебольничной помощи. Первым полезным шагом в предоставлении психиатрической помощи может стать сосредоточенность на достижимых целях. Когда осуществляется ведение пациентов с приоритетными заболеваниями, можно также поставить другие конкретные цели (например, обучение навыкам повседневной жизни, программы охраны психического здоровья в школах, наблюдение индивидов с высоким риском развития психического заболевания) (Rahman et al., 2000).

Хотя исследования эффективности показали, что лечение психических расстройств имеет клинический и экономический смысл (Thornicroft et al., 1998), в развивающихся странах отмечается недостаток исследований в отношении снижения показателей болезненности, инвалидности, а следовательно, и финансовых затрат. Недавно проведенное исследование показало, что экономический анализ программ психиатрической помощи в странах с низким уровнем дохода технически осуществим и может успешно обогащать информацией политику и процесс развития служб (Chisholm et al., 2000). Необходимо демонстрировать финансовые преимущества ведения психически больных по месту жительства, прежде чем правительства поддержат такие инициативы в крупном масштабе.

Повышению полномочий врачей-клиницистов, медицинских сестер и других медицинских работников придавалось большое значение, разрабатывались учебные программы (Harding et al., 1983; World Health Organization, 1984, 1990), однако во многих развивающихся странах в базовых учебных планах этих курсов на самом деле не уделяется должного внимания диагностике и лечению психических расстройств. В учебных программах не предусматривается выработка необходимых навыков, в них также не отражается тот важный момент, что лечение психических заболеваний невозможно без доверия. Эти программы осуществлялись в психиатрических службах с участием пациентов, направленных для специализированного лечения, и отражали взгляды специалистов. Врачам и медицинским работникам первичного звена медицинской помощи лучше всего преподавать клинику психических расстройств, часто встречающихся в их практике, используя при этом стратегии, доступные и применимые на местах (например, ICD-10-PC; World Health Organization, 1996).

Предпринимались попытки объединить вертикальные психиатрические программы с существующими программами общественного здравоохранения, однако оказалось, что это неэффективно. Необходимо интегрировать психиатрическую помощь в программы медицинской помощи по месту жительства. Устранение ее из сферы психиатрии в целом и перемещение в область внебольничной медицины может быть дорогой в будущее. В короткий срок психиатры могут сыграть ключевую роль в обучении. Однако акцент должен быть сделан на обучающих наставниках из сферы внебольничной медицины, которые могут в течение более продолжительного срока играть ведущую роль в обучении будущих поколений медицинских работников общего профиля. В развивающихся странах такое перенесение ответственности со специализированных служб на первичное звено медицинской помощи достигло успеха в программах акушерства и иммунизации.

Во многих странах проводились учебные курсы для работников здравоохранения (Harding et al., 1983; World Health Organization, 1984). Однако обычно эти работники не получают поддержки по месту работы, что приводит к плохим показателям выявления и лечения психических заболеваний. Учебные программы должны осуществляться на рабочем месте под регулярным наблюдением супервизоров. Лучше всего, если этим занимаются врачи общественного здравоохранения и медицинские сестры, подготовленные для ведения пациентов с этими расстройствами.

Для предоставления медицинской помощи большинство национальных психиатрических программ используют государственные ресурсы. Однако их ограниченность не позволяет сотрудникам таких программ охватывать различные слои общества. Во многих развивающихся странах существенный вклад в медицинскую помощь вносит частный сектор. Действуют две разные системы: неправительственные организации, которые являются неприбыльными и обычно работают в сельских районах, и другие, частные, имеющие прибыль и в основном работающие в городах. В настоящее время участие частного медицинского сектора в большинстве национальных программ игнорируется. Необходимо вовлекать частный сектор, особенно неправительственные организации, в психиатрические программы с тем, чтобы эффективно использовать доступные ресурсы. Такое сотрудничество между правительственными и неправительственными организациями в предоставлении помощи в антенатальном периоде и в проведении иммунизации хорошо зарекомендовало себя и может служить в качестве модели.

В большинстве развивающихся стран процветает традиционная медицина. Она обслуживает основное население и справляется со многими распространенными психическими расстройствами (Patel et al., 1995). Формальная связь между системами медицины может привести к тому, что будут применяться различные подходы, которые дополняют друг друга. Подготовка “традиционных акушерок” в акушерских службах находит широкое признание и может служить моделью для психиатрической помощи по месту жительства.

Неосведомленность в отношении психических заболеваний, роли раннего распознавания и лечения приводит к отсутствию спроса на психиатрические службы. Средства массовой информации, главным образом радио и телевидение, особенно полезны в просвещении неграмотных популяций. Это также поможет уменьшить стигму, связанную с психическим заболеванием, и повысит спрос на психиатрическую помощь.

Положение в развивающихся странах таково, что любая отдельно используемая стратегия будет менее эффективна, чем комбинация подходов. Следует использовать все доступные ресурсы, чтобы улучшить помощь по месту жительства при психических расстройствах.

Во многих развивающихся странах разработаны национальные психиатрические программы. Однако они не реализуются среди широких слоев населения. Действительное положение дел таково, что отсутствуют даже основные виды помощи при психическом заболевании. Несмотря на благородные намерения, большинство программ очень далеки от выполнения поставленных задач, преждевременно заканчиваются или существуют только на бумаге. Без изменения акцента и направления внебольничная психиатрическая помощь в развивающихся странах так и останется благим намерением. Необходимы новые подходы, предусматривающие использование доступных ресурсов, для того чтобы гарантировать, что медицинская помощь доходит до населения.

Agarwal, A. K. (1991) Mental Health Program: need for redemption. Indian Journal of Psychiatry, 33, 85-86.

Chisholm, D., Sekar, K., Kumar, K. K., et al (2000) Integration of mental health care into primary care. Demonstration cost - outcome study in India and Pakistan. British Journal of Psychiatry, 176, 581-588.

Costa, P. T. & McCrae, R. R. (2000) Approaches derived from philosophy and psychology. In Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th edn (eds B. J. Sadock & V. A. Sadock), p. 642. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

Desjarlais, R., Eisenberg, L., Good, B., et al (1995) World Mental Health: Problems and Priorities in Law-income Countries. Oxford: Oxford University Press.

Director General of Health Services (1982) National Mental Health Program for India. New Delhi: Director General of Health Services.

Gureje, O. & Alem, A. (2000) Mental health policy development in Africa. Bulletin of the World Health Organisation, 78, 475-482.

Harding, T. W., d’Arrigo Busnello, E., Climent, C. E., et al (1983) The WHO collaborative study on strategies for extending mental health care, III: Evaluative design and illustrative results. American Journal of Psychiatry, 140, 1481-1485.

Joseph, K. S. (1989) The Matthew effect in health development. British Medical Journal, 298, 1497-1498.

Kleinman, A. (1980) Patients and Healers in the Context of Culture. An Exploration of the Borderland between Anthropology, Medicine and Psychiatry. Berkeley, CA: University of California Press.

- & Kleinman, J. (1999) The transformation of everyday social experience: what a mental and social perspective reveals about Chinese communities under global and local change. Culture, Medicine and Psychiatry, 23, 7-24.

Mohit, A. (1998) Mental health in Tehran in the context of the national mental health programme of Iran. In Mental Health in Our Future Cities (eds D. Goldberg & G. Thornicroft), pp. 217-238. Hove: Psychology Press.

Patel, V., Gwanzura, F., Simunyu, E., et al (1995) The phenomenology and explanatory models of common mental disorder: a study in primary care in Harare, Zimbabwe. Psychological Medicine, 25, 1191-1199.

Rahman, A., Mubbashar, M., Harrington, R., et al (2000) Developing child mental health services in developing countries. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 539-546.

Thornicroft, G., Wykes, T., Holloway, F., et al (1998) From efficacy to effectiveness in community mental health services. PRiSM Psychosis Study 10. British Journal of Psychiatry, 173, 423-427.

Wig, N. N. (1989) The future of mental health in developing countries. Community Mental Health News, 13, 1-4.

World Health Organization (1984) Mental health care in developing countries: a critical appraisal of research findings. WHO Technical Report Series, No. 698.

- (1990) The Introduction of a Mental Health Component into Primary Health Care. Geneva: WHO.

- (1996) The Diagnostic and Management Guidelines of the International Classification of Diseases 10: Primary Care Version. Geneva: WHO.