ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ

Advances of Psychiatric Treatment 2001; vol.7, p. 85-92

ПОТРЕБНОСТИ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ ЖЕНЩИН

Rosalind Ramsay, Sarah Welch & Elizabeth Youard

Rosalind Ramsay - психиатр, работает в клинике Scutary, руководитель группы особых интересов женщин в психиатрии (колледж). Sarah Welch - психиатр-консультант по вопросам наркомании в Доме Марины (больница Модсли, Лондон). Elizabeth Youard - менеджер стратегии и развития (Southwark Directorate, South London and Maudsley NHS Trust), возглавляет женский комитет (Southwark).

Адрес для корреспонденции: Rosalind Ramsay, Adamson Centre for Mental Health, St Thomas’ Hospital, London SE1 7EH.
E-mail: Rosalind.Ramsay@slam-tr.nhs.uk
Needs of women patients with mental illness
© The Royal College of Psychiatrists 2001.
Printed by permission

У женщин диагностируются многие психические расстройства, аналогичные тем, которые могут быть и у мужчин. Однако отмечаются убедительные различия в распространенности некоторых расстройств, а также в их клинической картине и лечении. Некоторые психические расстройства развиваются только у женщин. По-видимому, лечение женщин может отличаться вследствие различий в их потребностях, а также того, как медицинские работники воспринимают эти потребности. Эти различия закрепились в культуральной среде, в которой мы живем. У женщин есть особые проблемы, связанные, например, с жестоким сексуальным обращением в детстве, изнасилованием и домашним насилием. В настоящее время инструменты для измерения потребностей отдельных пациентов обычно не имеют половой специфичности.

Отмечаются существенные различия в распространенности определенных психических расстройств в зависимости от пола: некоторые расстройства чаще развиваются у женщин, а другие - у мужчин. Государственное управление переписи и опросов населения провело опрос 10 тыс. взрослых, которые живут в Великобритании в частном секторе. Было установлено, что женщины чаще страдают невротическими расстройствами, чем мужчины, а у мужчин в три раза чаще, чем у женщин, диагностируется алкогольная зависимость и в два раза чаще - зависимость от психоактивных веществ (Meltzer et al., 1995). Присущие полу различия наиболее заметны при расстройствах пищевого поведения: свыше 90% пациентов с нервной анорексией - женщины.

Аналогичные данные получены в Программе изучения эпидемиологического района обслуживания, популяционном опросе 10 тыс. индивидов в трех местностях в США (Robins et al., 1984). Если мы включим злоупотребление алкоголем, злоупотребление психоактивными веществами и расстройства личности (которые чаще наблюдаются у мужчин), общие показатели распространенности психических расстройств среди мужчин и женщин очень сходны. Во время других опросов сосредоточивались на взрослых с тяжелыми психическими заболеваниями, живущих в определенных районах. Например, в “Исследовании психозов PRiSM”, проведенном в южном Лондоне и нацеленном на выявление всех лиц с психотическими расстройствами в двух выбранных районах, получены одинаковые показатели распространенности психозов и среди мужчин, и среди женщин (Thornicroft et al., 1998).

У женщин наблюдаются особые периоды в жизненном цикле, для которых характерен высокий риск развития определенных расстройств. Они включены в МКБ-10 (World Health Organization, 1992) в главе XV “Беременность, роды и послеродовой период” (О00-О99); к О99.3 относятся психические расстройства и заболевания нервной системы, которые осложняют беременность, роды и послеродовой период, а также состояния, перечисленные в рубрике F00-F99. В клинической практике мы выделяем уныние периода материнства, послеродовую депрессию и послеродовой психоз.

Депрессия в течение первых шести недель после рождения ребенка у женщин, не страдавших ею до родов, впервые была описана 30 лет назад. В последующих исследованиях было подвергнуто сомнению представление о том, что частота случаев депрессии у женщин после родов больше, чем у женщин с маленьким ребенком, миновавших послеродовой период. По-видимому, существует две разные популяции женщин, у которых депрессия развивается после рождения ребенка: в одной это заболевание развивается только в связи с материнством и его требованиями, а в другой возникает не намного чаще после рождения ребенка, чем в любой другой период жизни женщины (Pound & Abel, 1996). Интересно, что случаи самоубийства в течение года после рождения ребенка отмечались в шесть раз реже, чем в контрольной группе (Appleby, 1991). У первородящих женщин в первый месяц после рождения ребенка риск развития психоза и необходимости госпитализации может повышаться в 35 раз (Kendell et al., 1987) - это одна из наиболее поразительных эпидемиологических находок в психиатрии.

Клиническая симптоматика и исходы некоторых психических расстройств у мужчин и женщин могут существенно различаться. Например, шизофрения у мужчин имеет явно более тяжелое течение, начинается в раннем возрасте, характеризуется плохой адаптацией в преморбидном периоде, типичными и негативными симптомами, а также неблагоприятным исходом, тогда как у женщин это заболевание начинается позже и отмечается более выраженный аффективный компонент (Castle & Murray, 1991). Среди пациентов с двойным диагнозом, поступивших на лечение, женщины испытывают больше трудностей в социальных контактах, реже совершают какие-либо правонарушения, но они чаще подвергаются виктимизации и страдают соматическими заболеваниями (Brunette & Drake, 1997).

Учитывая различия в распространенности психических заболеваний среди мужчин и женщин, а также в клинической картине и течении некоторых расстройств, полезно попытаться понять потребности больных женщин, если мы знаем причины, порождающие их. Социальные факторы имеют особое значение в этиологии невротических расстройств, а неоднократно получаемые сведения о более высоких показателях распространенности случаев депрессии и тревоги среди женщин стимулировали исследование возможных социальных причин как объяснения различий в психических заболеваниях в зависимости от пола (Johnson & Buszewicz, 1996).

Возможным смешивающим фактором могли бы быть различия в способе выражения душевной боли мужчинами и женщинами и их взаимодействия со службами, а также в том, как специалисты обследуют и лечат больных мужчин и женщин.

Биологические различия между мужчинами и женщинами также могут иметь значение; например, Castle и Murray (1991) связывают различия в клинической картине и течении шизофрении у мужчин и женщин с различными этиологическими факторами: у мужчин преобладают нарушения развития нервной системы, а у женщин больше выражен генетический компонент. В общем, по-видимому, существуют колебания в реакции на лекарственную терапию, обусловленные гормональными различиями. Например, эстроген может потенцировать нейролептические эффекты антипсихотических препаратов, поэтому женщинам может требоваться более низкая доза, чем мужчинам, как в острой, так и в поддерживающей стадии лечения (Gold, 1998).

Согласно концепции Goldberg и Huxley о “фильтрах медицинской помощи” (1992) женщины представлены в разном количестве на различных уровнях служб. На втором уровне (общая болезненность в первичном звене медицинской помощи) женщины чаще обращаются к врачу общей практики с жалобами на соматическое и психическое здоровье, однако врачи общей практики направляют большее количество мужчин в специализированные службы (Johnson & Buszewicz, 1996). Женщины с выраженными симптомами депрессии могут неохотно обращаться к психиатрам, особенно в бедных районах (Jimenez et al., 1997).

В психиатрических службах женщин могут лечить по-разному: например, по сообщениям, Закон об охране психического здоровья 1983 года по-разному применяется среди мужчин и женщин. В течение более десяти лет (с 1988/89 по 1998/99) количество пациентов, госпитализированных в больницу в соответствии с положениями Закона об охране психического здоровья, возросло, однако количество женщин увеличивается медленнее. Хотя прежде принудительно удерживаемых в больнице пациенток было больше, с 1991/1992 годов впервые стали преобладать мужчины, и в 1998/99 годах их доля возросла до 53% (Department of Health, 2000). В медицинских учреждениях для постоянного пребывания пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями женщины пожилого возраста могут получать менее интенсивную помощь (Perkins & Rowland, 1991). Среди часто обращающихся в психиатрические службы мужчин и женщин уровень их функционирования был одинаковый, но Perkins и Rowland сообщали о более высокой доле женщин в дневных стационарах, предназначенных для индивидов с более низким уровнем функционирования.

Могут быть также значительные расхождения в количестве служб, доступных для больных женщин. Например, требуется больше специализированных служб для лечения пациентов с расстройствами пищевого поведения, среди которых преобладают женщины. Пациентки, пережившие жестокое физическое или сексуальное обращение, имеют особые трудности в том случае, если их госпитализируют в смешанные отделения, поэтому в нескольких общепсихиатрических отделениях были созданы соответствующие помещения только для женщин. Хотя мало женщин, которым необходимо предоставить место в отделении судебной психиатрии, очень трудно найти его в судебно-психиатрическом отделении усиленного режима для больной женщины. Отмечаются также различия в диагнозах, устанавливаемых специалистами мужчинам и женщинам. Например, в выборке пациентов, состояние которых соответствовало стандартизированным критериям депрессии, врачи устанавливали диагноз депрессии чаще женщинам, чем мужчинам (Potts et al., 1991). В процессе проверки диагнозов расстройств личности изучение описаний отдельных пациентов показало, что врачи диагностировали нарцистическое расстройство личности чаще у мужчин, а истерическое - чаще у женщин (Adler et al., 1990). Пол врача, по-видимому, не влиял на диагностику ни в том, ни в другом случае.

Убедительно подтверждается связь между плохим соматическим здоровьем, нарушенным психологическим функционированием и низким уровнем социально-экономического обеспечения (Gomm, 1996). У женщин, в поведении которых наблюдаются явные признаки пренебрежительного отношения к себе и самоповреждений, возникают дополнительные проблемы при попытке сохранить жилье, место учебы и работы. В здравоохранении Великобритании в последнее время стали придавать первостепенное значение изучению тесной связи между социально-экономическими факторами и различиями в состоянии здоровья населения. Преодоление последствий этих несоответствий стало обязанностью руководства органов здравоохранения, реализуемой через деятельность местных программ улучшения здоровья. Во время проведенного в 1992 году опроса о здоровье и образе жизни было установлено, что вовлеченность сообщества и социальная поддержка варьируются в зависимости от социально-экономического статуса. У женщин здоровье в большей степени связано с социальным окружением, чем у мужчин (Cooper et al., 1999).

Имеют значение качество и количество исполняемых индивидами ролей. Доказано, что лица с минимальным количеством ролей в семье, в дружеских отношениях, на работе и в обществе имеют самое плохое психосоциальное здоровье. Чаще и более качественно социальные связи у женщин могут устранять последствия стресса. Однако индивиды разнятся, поэтому нам не следует слишком упрощенно оценивать факторы хорошего психического здоровья, например брак и профессию (Pollock & West, 1987). По-видимому, участие женщин в эмоционально и экономически значимой сети полезно для формирования психического благополучия до тех пор, пока предъявляемые к личности требования не вызовут эмоционального перенапряжения.

Структура семей в Западной Европе меняется в связи с возрастанием количества случаев сожительства, разводов и повторных браков. Предварительные данные проведенного в 1998 году общего опроса семей показали, что 38% детей родились вне брака по сравнению с 26% родившихся десять лет назад; в то же время 61% родившихся в 1998 году были зарегистрированы обоими родителями, живущими по одному и тому же адресу. В период между 1971 и 1990 годами количество разведенных и отдельно живущих женщин с детьми возросло с 290 тыс. до 650 тыс., а количество матерей-одиночек - с 90 тыс. до 390 тыс. В конце 1980-х годов показатели Европейского Союза свидетельствовали о том, что в Великобритании живут 17% одиноких родителей. Это самый высокий показатель в Европе (Millar, 1992).

Выполнение родительской роли имеет большое значение, во-первых, для защиты ребенка от причинения ему вреда и для содействия его физическому и эмоциональному здоровью; во-вторых, для установления и укрепления границ, чтобы гарантировать безопасность ребенка и других; в-третьих, для оптимизации потенциала ребенка. Выполнение родительских обязанностей может играть роль буфера против таких неблагоприятных обстоятельств, как нищета или влияние делинквентных факторов, но может и причинять вред, например, при жестоком обращении с ребенком. Определенный консенсус достигнут в отношении “плохого выполнения родительских обязанностей”, но нет согласия в отношении противоположного. Хотя занятие воспитанием детей сложное и предъявляет высокие требования, оказываемая помощь распределена между различными службами, предоставляется фрагментарно, имеет характер реагирования, мало что делается для того, чтобы вовлечь родителя или принять профилактические меры (Hoghughi, 1998).

Матери, родители которых плохо выполняли свои обязанности, возможно, реже всех получают практическую помощь по уходу за ребенком и социальную поддержку, необходимую для того, чтобы помочь им выступать в новой роли (Pound & Abel, 1996). Матери-одиночки подросткового возраста - особенно уязвимая группа. Женщины, которым угрожали забрать их ребенка под опеку, могут не доверять службам и не обращаются за помощью. Много женщин с тяжелыми психическими заболеваниями имеют детей, но специалисты органов здравоохранения склонны игнорировать роль этих женщин как родителей, считая родительские обязанности проблемой социальных служб, а не их собственной (Nicholson et al., 1993).

Психически больные женщины могут меньше знать о том, что необходимо пользоваться противозачаточными средствами, а это приводит к повышенному риску нежелательной беременности. У них также может быть высокий риск развития заболевания, которое передается половым путем, в частности у них может быть меньше знаний о СПИДе (Aruffo et al., 1990; Coverdale et al., 1997).

Повышается осознание влияния насилия против женщин, в частности последствий жестокого сексуального обращения в детском возрасте, домашнего насилия и изнасилования.

Женщины, пережившие жестокое сексуальное обращение в детском возрасте, будучи взрослыми, чаще испытывают трудности в социальной и сексуальной жизни, а также в межличностных отношениях. У них чаще возникают особые трудности в интимных отношениях, поскольку им непросто доверять своим партнерам, которых они воспринимают как незаботливых и чрезмерно властных. Жестокое обращение может также коррелировать с повышенным риском развития некоторых психических расстройств (Mullen et al., 1994).

Очень многие женщины, поступающие в отделения скорой и неотложной помощи, сообщают о домашнем насилии, и в этой группе отмечается высокий показатель распространенности психических расстройств. Пережитое в детстве жестокое обращение в последующем повышает риск развития психических расстройств у женщины, если она подвергается жестокому обращению и будучи взрослой. Кроме того, в группе женщин, подвергавшихся двойному жестокому обращению, может повышаться риск злоупотребления психоактивными веществами (Roberts et al., 1998).

У жертв завершенного изнасилования повышается риск суицидальных попыток и развития депрессивного расстройства. Кроме того, восприятие угрозы жизни и фактическая физическая травма повышают риск развития посттравматического стрессового расстройства (Mezey & Stanko, 1996).

Плохие жилищные условия коррелируют с плохим состоянием здоровья и эмоциональным напряжением. К факторам риска относятся перенаселение жилья, отсутствие прелестей домашней жизни, шум, опасности со стороны окружающих и ненадежное жилье. Сектор муниципального жилья занимается лишь тем, что удовлетворяет, как того требует закон, приоритетную потребность. Муниципальное жилье все больше предоставляется женщинам - одиноким пожилым или матерям-одиночкам (Umbergson & Kember, 1997). Однако стратегическое направление в предоставлении жилья предопределяется его наличием и управленческими приоритетами, а не внимательным отношением к потребностям местного населения, включая соответствующее жилье для бездомных женщин с психическими расстройствами (Franklin, 1998).

Оплачиваемый труд защищает хорошее психическое здоровье, обеспечивая роль, статус и финансовую поддержку. Участие женской рабочей силы возросло с
1970-х годов, но женщины в основном работают неполный рабочий день, особенно белые. Профессии женщин в основном выделяются в особые секторы: просвещение, охрана здоровья, финансовые и гостиничные учреждения. Обязанности по уходу за ребенком и финансовые трудности, не позволяющие взять няню, препятствуют ей работать полный рабочий день. Поэтому почти половина работающих женщин трудятся неполный рабочий день; так они могут больше общаться со своими детьми, чем если бы работали весь день, однако это снижает их шансы на продвижение по службе, заработки, сохранение своего рабочего места, право на пособия и оплачиваемые больничные листки, а также на трудовую пенсию (Gosling et al., 1997; Ungerson & Kember, 1997).

Лесбиянки и бисексуальные женщины с психическим заболеванием в значительной степени могут игнорироваться или быть невидимой группой как в популяции лесбиянок, так и в психиатрических службах. Нередко они зависят от поддержки со стороны членов семьи и служб, которые считают их гетеросексуальными и не обращают внимания на особые потребности этой группы. В дополнение к стигме в связи с психическим заболеванием, с которой им необходимо справляться, этим женщинам приходится сталкиваться со стигмой, связанной с их сексуальной ориентацией (Hellman, 1996).

Большинство бездомных - мужчины, но почти каждая шестая - женщина. Молодые женщины чаще живут у своих друзей, тогда как пожилые могут находиться в общежитиях с прямым доступом. Бездомные женщины имеют более сильную сеть социальной поддержки, чем бездомные мужчины, но показатели распространенности психических расстройств среди них выше, несмотря на более низкие показатели злоупотребления психоактивными веществами (Marshall & Reed, 1992). Местные власти обязаны переселять в новые дома в первую очередь уязвимых людей, например беременных женщин, семьи с детьми, пожилых и психически больных, но в их обязанности не входит переселение в новые дома женщин, подвергающихся домашнему насилию.

Наше понимание нарушений в психической сфере соответствует западному представлению о психическом заболевании, а женщины из этнических меньшинств могут сталкиваться с дополнительными препятствиями, например, когда обращаются к специалистам органов здравоохранения, владеющим другим языком. Такие факторы могут частично объяснить недостаточное выявление психических расстройств в этих группах, например у индианок, живущих в Великобритании (Jacob et al., 1998). Беженки, по-видимому, особенно переживают многочисленные утраты, а также могут иметь высокий риск развития депрессии и посттравматического стрессового расстройства.

В пожилом и старческом возрасте возрастает доля одиноко живущих женщин. Пожилые женщины чаще имеют более низкие доходы и надеются на неформальную заботу со стороны родственниц. Они могут переносить или уже перенесли утрату, включая тяжелое горе. Livingston и Blanchard (1996) обсуждают склонность современного поколения старшего возраста считать себя здоровыми, несмотря на положительные ответы на вопросы о некоторых патологических симптомах. Авторы полагают, что это эффект когорты, и дальнейшие поколения пожилых людей могут заявлять о своих потребностях по-иному. Специалисты имеют тенденцию рассматривать современное поколение пожилых женщин как обобщенный образ “бабушки”, а не отождествлять их с прежними профессиями, что они делали бы с пожилыми мужчинами, игнорируя таким образом некоторые социально-экономические сложности их жизни.

Современная политика правительства в отношении охраны психического здоровья делает акцент на значимости оценивания индивидуальных потребностей.

В течение последних десяти лет оценка потребности в медицинской помощи приобрела большее значение в процессе планирования, стимулируемого быстрым ростом расходов на медицинскую помощь, а также одновременной озабоченностью относительно эффективности и адекватности распределения ресурсов (Stevens & Raftery, 1994). Признание значимости определяемого потребностями подхода особенно проявилось в развитии служб внебольничной психиатрической помощи. Это признание привело к разработке многообразных методов оценки потребностей.

Подходы к оценке потребностей меняются в соответствии с концепциями потребностей. Например, экономисты органов здравоохранения смотрят на потребности с точки зрения спроса и предложения, в то время как врачи и эпидемиологи общественного здравоохранения стремятся исследовать неудовлетворенную потребность. Было сформулировано более “свежее” определение потребности в медицинской помощи: “возможность для населения получать пользу от медицинской помощи” (Stevens & Raftery, 1994). В этой статье можно увидеть, что “потребность” нередко отличается от спроса или предложения. Например, может быть спрос на лечение, которое, как было показано, неэффективно. С другой стороны, могут быть эффективные вмешательства, на которые нет спроса, потому что индивиды не осознают имеющихся у них нарушений, не знают о том, что эффективное вмешательство доступно, либо не способны сообщить о своих пожеланиях. С другой стороны, предложение нередко отражает исторические стереотипы наряду с общественным и политическим влиянием, а не изученные потребности населения.

Определение потребности в “возможности получать пользу от медицинской помощи” нельзя относить только к “лечению”. Мы можем применять его в отношении профилактики, диагностики, преемственности медицинской помощи, реабилитации и эффективного заверения. В этой статье мы сосредоточиваемся на потребностях пациента, такой же подход к потребностям может быть применен к поддержке (и помощи) человека, осуществляющего уход за больным. Сферу внимания также можно изменить. Например, Stevens и Gabbay (1991) отметили смещение фокуса внимания с оценки сравнительной бедности и распределения ресурсов особенно в зависимости от уровня населенности в 1970-1980-х годах на разработку более тонких детальных оценок потребностей особых групп.

Обстоятельная и интересная двухтомная книга Stevens и Raftery (1994) об оценке потребности в медицинской помощи содержит несколько глав о психиатрической помощи детям и взрослым, пациентам с деменцией, с алкоголизмом и злоупотреблением психоактивными веществами, а также индивидам с трудностями научения. Однако упоминания о потребностях женщин в основном ограничиваются сведениями о различиях в показателях распространенности психических расстройств среди мужчин и женщин и о потребностях, связанных с уходом за ребенком. В настоящее время возрастает количество хорошо разработанных стандартизированных оценок потребности в психиатрической помощи. К ним относятся: детализированная “Оценка потребности в медицинской помощи”, разработанная Медицинским исследовательским советом (Brewin et al., 1987), и ее модифицированная версия, разработанная Marshall и его коллегами (1995); “Шкала основных потребностей” с сопроводительным инструментом для оценки потребностей родственников; “Оценка потребностей, Camberwell” (Phelan et al., 1995), разработанная как инструмент для полной оценки потребностей индивидов с тяжелыми психическими заболеваниями. Другие инструменты были разработаны для оценки потребностей других групп пациентов, например страдающих деменцией. Эти инструменты с широким выбором диапазона, хотя и не предназначенные специально для оценки потребностей женщин, охватывают многие сферы, в которых могло бы быть полезным определение различий в потребностях женщин и мужчин.

С помощью таких инструментов можно проанализировать потребности женщин в психиатрической помощи, предоставляемой в разных условиях. Однако возможны трудности в применении этих инструментов, особенно там, где необходима адаптация и валидизация оценочных инструментов для изучения потребностей женщин. В книге Abel и его соавторов (1996) по планированию внебольничной психиатрической помощи для женщин несколько авторов указали на отсутствие адекватной оценки потребностей как основы для планирования служб. Например, Subotsky отмечал, что раньше обеспечение молодежи в большей степени было нацелено на “беспокойных” подростков и юношей, среди которых преобладали мальчики. По мере углубления знаний об эпидемиологии детских и подростковых психических расстройств и более широкого использования стандартизированных скрининговых инструментов потребности девочек старшего возраста с эмоциональными расстройствами стали более очевидными. Изменения в социальных ролях женщин будут влиять на все возрастные группы и заставят пересмотреть прежние оценки потребностей.

Наметившийся в последние годы прогресс в разработке критериев оценки потребности в психиатрической помощи создает хорошую базу для дальнейшего изучения с тем, чтобы определить, в какой степени они работают у женщин, и, если необходимо, разработать специальные критерии анализа их потребностей. Эти критерии могут основываться на эпидемиологических данных, полученных с учетом половых различий в различных условиях.

В дополнение к разработке критериев оценки потребностей активное использование мониторинга повседневной деятельности и клинического аудита наряду с активным участием пользователей служб в оценке помощи, по-видимому, даст нам больше информации о потребностях женщин с психическими расстройствами. Например, последняя инициатива нашего траста по сокращению списка пациентов, ожидающих очереди на стационарное лечение по поводу алкоголизма, заставила тщательно проанализировать все случаи направления и госпитализации. Хотя это и не входило в нашу задачу, мы обнаружили, что направленные в отделение женщины реже, чем мужчины, занимали место, несмотря на обращение в службы внебольничной помощи и направление в стационар по четким показаниям, в котором им предлагалась госпитализация. Такие сведения могут способствовать дополнительному исследованию потребностей больных женщин и потенциальных препятствий для использования ими служб, которые для них существуют.

Вставка 1. Оценка потребностей и политика
в отношении охраны психического здоровья

1989. Забота о людях: внебольничная помощь в следующем десятилетии и в будущем (Caring for People: Community Care in the Next Decade and Beyond. Department of Health, 1989). Оценка потребностей - “краеугольный камень медицинской помощи высокого качества”.

1991. Внедрение “Программного подхода к медицинской помощи” с тем, чтобы использовать “систематические средства для оценивания медицинских и социальных потребностей индивидов, принимаемых в специализированные психиатрические службы”.

1998. Модернизация психиатрических служб: безопасных, надежных и поддерживающих (Modernising Mental Health Services: Safe, Sound and Supportive. Department of Health, 1998). “Потребности жителей центральных районов города очень отличаются от потребностей жителей сельской местности, а оценка потребностей населения - это надежная основа для планирования и ввода в эксплуатацию… Оценка индивидуальных потребностей - следующий шаг”.

1999. Спасение жизней: наша более здоровая нация (Saving Lives: Our Healthier Nation. Department of Health, 1999a). Определяет эффективные вмешательства, например обучение навыкам выполнения родительских обязанностей, группы социальной поддержки для юных изолированных матерей, быстрое лечение депрессии у матерей, помощь в школе детям родителей, которые разводятся, а также практическая информация для лиц, осуществляющих уход за больными с деменцией.

1999. Концепция охраны психического здоровья национальной системы здравоохранения (The National Service Framework for Mental Health. Department of Health, 1999). Определяет программы для индивидов, входящих в группы риска, и уязвимых лиц.

1999. Эффективная координация помощи в психиатрических службах: модернизация “Программного подхода к медицинской помощи” (Effective Care Co-ordination in Mental Health Services: Modernising the Care Programme Approach. Department of Health et al., 1999). Учитывает различия, обращая внимание на культуру, этническую принадлежность, пол и сексуальность пользователя службы.

2000. Безопасное будущее для женщин: внесем свой вклад (Secure Futures for Women: Making a Difference. Department of Health, 2000a). Обсуждаются потребности женщин в различных видах психиатрической помощи, но с акцентом на их потребностях в режимных службах.

2000. Безопасное, приватность и чувство собственного достоинства в психиатрических отделениях (Safety, Privacy and Dignity in Mental Health Units. NHS Executive, 2000b). Рассматриваются потребности и факторы риска у мужчин и женщин, предлагаются рекомендации по созданию адекватных условий для мужчин и женщин в смешанных отделениях.

---

Abel, K., Buszewicz, M., Davison, S., et al (eds.) (1996) Planning Community Mental Health Services for Women. A Multiprofessional Handbook. London: Routledge.

Adler, D. A., Drake, R. E. & Teague, G. B. (1990) Clinicians’ practices in personality assessment: does gender influence the use of DSM-III axis II? Comprehensive Psychiatry, 31, 125-133.

Appleby, L. (1991) Suicide during pregnancy and in the first postnatal year. British Medical Journal, 302, 137-140.

Aruffo, J. F., Coverdale, J. H., Chacko, R. C., et al (1990) Knowledge about AIDS among women psychiatric outpatients. Hospital and Community Psychiatry, 41, 326-328.

Bartlett, A. & Hassell, V. (2001) Do women need special services? Advances in Psychiatric Treatment, in press.

Brewin, C., R., Wing, J. K., Mange, S. P., et al (1987) Principles and practice in measuring needs in the long-term mentally ill: the MRC Needs for Care Assessment. Psychological Medicine, 17, 971-981.

Brunette, M. F. & Drake, R. E. (1997) Gender differences in patients with schizophrenia and substance abuse. Comprehensive Psychiatry, 38, 109-116.

Castle, D. J. & Murray, R. M. (1991) The neurodevelopmental basis of sex differences in schizophrenia. Psychological Medicine, 21, 565-575.

Cooper, H., Arber, S., Fee, I., et al (1999) The Influence of Social Support and Social Capital on Health. London: Health Education Authority.

Coverdale, J. H., Turbott, S. H. & Roberts, H. (1997) Family planning needs and STD risk behaviours of female psychiatric out-patients. British Journal of Psychiatry, 171, 69-72.

Cremona, A. & Etchegoyen, A. (2001) Part-time training and training for male and female psychiatrists. Advances in Psychiatric Treatment, in press.

Department of Health (1989) Caring for people: Community Care in the Next Decade and Beyond. White Paper. London: HMSO.

- (1998) Modernising Mental Health Services. London: Department of Health.

- (1999a) Saving Lives: Our Healthier Nation. London: Stationery Office.

- (1999b) National Service Framework for Mental Health: Modern Standards and Service Models. London: Department of Health.

- (2000a) Secure Futures for Women: Making a Difference. Report of the High Security Psychiatric Commission Board. London: Department of Health.

- (2000b) In-Patient Formally Detained in Hospitals under the Mental Health Act 1983 and Other Legislation, England: 1988-89 to 1998-99. London: Department of Health.

-, Social Services Inspectorate & NHS Executive (1999) Effective Care Co-ordination in Mental Health Services. Modernising the Care Programme Approach: A Policy Booklet. London: Department of Health.

Franklin, B. J. (1998) Forms and functions: assessing housing need in the community care context. Health and Social Care in the Community, 6, 420-428.

Gold, J. H. (1998) Gender differences in psychiatric illness and treatments. Journal of Nervous and Mental Disease, 186, 769-775.

Goldberg, D. & Huxley, P. (1992) Common Mental Disorders. London: Routledge.

Gomm, R. (1996) Mental health and inequality. In Mental Health Matters (eds. T. Heller, J. Reynolds, R. Gomm, et al), pp. 110-120. Buckingham: Open University Press.

Gosling, A., Johnson, P., McCrae, J., et al (1997) The Dynamics of Low Pay and Unemployment in Early 1990s Britain. London: Institute for Fiscal Studies.

Hellmann, R. E. (1996) Issues in the treatment of lesbian women and gay men with chronic mental illness. Psychiatric Services, 47, 1093-1098.

Hoghughi, M. (1998) The importance of parenting in child health. Doctors as well as governments should do more to support parents (editorial). British Medical Journal, 316, 1545.

Jacob, K. S., Bhugra, D., Lloyd, K. R., et al (1998) Common mental disorders, explanatory models and consultation behaviour among Indian women living in the UK. Journal of the Royal Society of Medicine, 91, 66-71.

Jimenez, A. L., Alegria, M., Pena, M., et al (1997) Mental health utilization in women with symptoms of depression. Women and Health, 25, 1-21.

Johnson, S. & Buszewicz, M. (1996) Women’s mental illness. In Planning Community Mental Health Services for Women. A Multiprofessional Handbook (eds K. Abel, M. Buszewicz, S. Davison, et al), pp. 6-19. London: Routledge.

Kendell, R. E., Chalmers, J. C. & Platz, C. (1987) Epidemiology of puerperal psychoses. British Journal of Psychiatry, 150, 662-673.

Kennedy, H. (2001) Do men need special services? Advances in Psychiatric Treatment, 7, 93-101.

Kohen, D. (2001a) Gender and mental health: recognition of unresolved issues. Advances in Psychiatric Treatment, 7, 3-4.

- (2001b) Psychiatric services for women. Advances in Psychiatric Treatment, in press.

- & Arnold, E. (2001) Professional, personal, social issues in the life of the female psychiatrists. Advances in Psychiatric Treatment, in press.

Livingston, G. & Blanchard, M. (1996) Planning community mental health services for older women. In Planning Community Mental Health Services for Women. A Multiprofessional Handbook (eds K. Abel, M. Buszewicz, S. Davison, et al), pp. 51-64. London: Routledge.

Marshall, E. J. & Reed, J. L. (1992) Psychiatric morbidity in homeless women. British Journal of Psychiatry, 160, 761-768.

Marshall, M., Hogg, L. I., Gath, D. H., et al (1995) The Cardinal Needs Schedule - a modified version of the MRC Needs for Care Assessment Schedule. Psychological Medicine, 25, 605-617.

Meltzer, H., Gill, B., Petticrew, M., et al (1995) The Prevalence of Psychiatric Morbidity among Adults Living in Private Households, OPCS Survey of Psychiatric Morbidity in Great Britain, Report1. London: HMSO.

Mezey, G. & Stanko, E. (1996) Women and violence. In Planning Community Mental Health Services for Women. A Multiprofessional Handbook (eds K. Abel, M. Buszewicz, S. Davison, et al), pp. 160-175. London: Routledge.

Millar, J. (1997) State, family and personal responsibility: the changing balance for lone mothers in the UK. In Women and Social Policy (eds C. Ungerson & M. Kember), 2nd edn, pp. 146-162. Basingstoke: Macmillan.

Mullen, P. E., Martin, J. L., Anderson, J. C., et al (1994) The effect of child sexual abuse on social, interpersonal and sexual function in adult life. British Journal of Psychiatry, 165, 35-47.

National Health Service Executive (2000) Saftey, Privacy and Dignity in Mental Health Units. Guidelines on Mixed Sex Accommodation for Mental Health Units. Leeds: NHS Executive.

Nickolson, J., Geller, J. L., Fisher, W. H., et al (1993) State policies and programs that address the needs of mentally ill mothers in the public sector. Hospital and Community Psychiatry, 44, 484-489.

Perkins, R. E. & Rowland, L. A. (1991) Sex differences in service usage in long-term psychiatric care. Are women adequately served? British Journal of Psychiatry, 158 (suppl. 10), 75-79.

Phelan, M., Slade, M., Thornicroft, G., et al (1995) The Camberwell Assessment of Need: the validity and reliability of an instrument of people with severe mental illness. British Journal of Psychiatry, 167, 589-595.

Pollock, L. & West, E. (1987) Women and psychiatry today. Senior Nurse, 6, 11-14.

Potts, M. K., Burman, M. A. & Wells, K. B. (1991) Gender differences in depression detection: a comparison of clinician diagnosis and standardised assessment. Psychological Assessment, 3, 609-615.

Pound, A. & Abel, K. (1996) Motherhood and mental illness. In Planning Community Mental Health Services for Women. A Multiprofessional Handbook (eds K. Abel, M. Buszewicz, S. Davison, et al), pp. 20-35. London: Routledge.

Roberts, G. L., Williams, G. M., Lawrence, J. M., et al (1998) Women and Health, 28, 117-129.

Robins, L. N., Helzer, J. E. Weissman, M. M., et al (1984) Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Archives of General Psychiatry, 41, 949-958.

Stevens, A. & Gabbay, J. (1991) Needs assessment needs assessment.Health Trends, 23, 20-23.

- & Raftery, J. (1994) Health Care Needs Assessment: The Epidemiologically Based Needs Assessment Reviews (Volumes I and II). Oxford: Radcliffe Medical Press.

Thornicroft, G., Strathdee, G., Phelan, M., et al (1998) Rationale and design. PRiSM Psychosis Study I. British Journal of Psychiatry, 173, 363-370.

Ungerson, C. & Kember, M. (eds) (1997) Women and Social Policy (2nd edn). Basingstoke: Macmillan.

World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines. Geneva: World Health Organization.

1. Влияние пола на распространенность психических расстройств:

а) у мужчин и женщин нет существенных различий в клинической картине и течении психических заболеваний;

б) у некоторых женщин депрессия развивается только после рождения ребенка и связана с материнством и его требованиями;

в) частота самоубийств в течение года после рождения ребенка существенно уменьшается;

г) злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами, а также антисоциальное расстройство личности одинаково распространены среди мужчин и женщин.

2. Половые различия в социальном контексте:

а) в 1970-80-х годах наблюдалось четырехкратное увеличение количества разведенных и отдельно живущих матерей с детьми, а также десятикратное увеличение количества матерей-одиночек;

б) матери, родители которых по отношению к ним плохо выполняли свои родительские обязанности, чаще получают практическую поддержку и помощь в уходе за ребенком;

в) многие женщины, посещающие отделения скорой и неотложной помощи, сообщают о домашнем насилии;

г) жертвы завершенного изнасилования имеют высокий риск суицидальных попыток и развития депрессивного расстройства.

3. При оценке потребностей:

а) имеется одно определение потребности - “возможность для населения получать пользу от медицинской помощи”;

б) возможность получать пользу относится только к лечению;

в) фокус внимания сместился с распределения ресурсов в зависимости от уровня населенности района на оценку потребностей особых групп;

г) существуют полезные инструменты для оценки потребностей больных женщин в различных условиях.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н - неверно. В - верно.