Вып. 13, год 2002
 |
 |
 |
|
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ |
|
Advances of Psychiatric Treatment 2001; vol.7, p. 302-309 |
|
НЕОБХОДИМЫ ЛИ СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕЖИМНЫЕ СЛУЖБЫ ДЛЯ ЖЕНЩИН? |
|
Annie Bartlett & Yonette Hassel Annie Bartlett - старший лектор и судебный психиатр-консультант в медицинской школе, расположенной на базе больницы Святого Георгия. Ее научные интересы - изучение женских проблем. Yonette Hassel - дипломированный психолог, в настоящее время работает психологом-исследователем в судебно-психиатрическом отделе медицинской школы, расположенной на базе больницы Святого Георгия. Ее научные интересы - изучение женских проблем, кросс-культуральная психология и разработка оценочных инструментов. Эта статья продолжает серию материалов, поступающих в журнал Advances of Psychiatric Treatment и касающихся проблем пола и психических расстройств (Cremona & Etchegoyen, 2001; Kennedy, 2001; Kohen, 2001a,b; Kohen & Arnold, 2001). Врачи, работающие с больными женщинами в режимных отделениях, уже знают, что они находятся в центре дискуссии, не ограничивающейся их кругом. Обсуждение касается подробного описания служб для больных женщин, требующих изоляции. В этой статье кратко описываются существующие проблемы и предлагаются соответствующие решения. Женщины и психиатрия В течение последних 20 лет различия в психопатологической симптоматике, обусловленные половой принадлежностью, и соответствующее лечение больных обсуждаются с медицинской, исторической и антропологической точки зрения (Schowalter, 1987). Некоторые моменты этого обсуждения очень важны для психиатрической практики. Недавно Seeman (1995) пришла к выводу, что различия в проявлениях психопатологической симптоматики у больных мужчин и женщин несомненны и существенны. Она пишет: “Психические болезни по своей природе обусловлены многими факторами, но […] биологический пол (наследственность, анатомия, гормоны) и психосоциальная гендерная идентичность (назначаемые и принимаемые роли в рамках семьи, а также в политической и экономической структурах), вместе взятые, представляют собой две мощные детерминанты. Следующие характеристики психических болезней у мужчин и женщин явно различаются:
В ходе полемики обсуждались услуги, которые женщины получают у врача общей практики, в хирургических кабинетах, психиатрических больницах, режимных психиатрических больницах, отделениях для лиц с нарушенными способностями к научению и в тюрьмах. Несмотря на это традиционное направление психиатрии игнорировало критику как современной практики, так и практики прошлых лет (Berrios & Porter, 1995; Gelder et al., 1996). Валидность психиатрических категорий, применяемых по-разному к мужчинам и женщинам, до сих пор не ставится под сомнение. Лечебные подходы Очень много женщин находятся в общепсихиатрических больницах, где соотношение женщин и мужчин составляет 3:1 (Gomberg, 1995). Женщины сообщают о том, что им назначают больше психотропных препаратов, чем мужчинам. И это объясняется, по-видимому, тем, что первые чаще жалуются на субъективное чувство напряжения, тогда как у мужчин наблюдаются поведенческие проявления расстройства. Неудивительно, что обычно у женщин чаще диагностируют невроз и депрессию, а у мужчин - антисоциальное расстройство личности и злоупотребление алкоголем. Следовательно, современная практика назначения психотропных средств при неврозах и депрессии такова, что женщинам прописывают больше лекарственных препаратов, чем мужчинам (Gomberg, 1995). Это поднимает интересный вопрос о социальной и биологической основе различий в проявлениях заболеваний, а также вопрос валидности такой психиатрической классификации в теории и практике. Если женщины в основном обращаются по поводу депрессии и неврозов, то и наблюдаются они чаще у вра чей общей практики и в общепсихиатрических больницах. Мужчины с антисоциальным расстройством личности и алкоголизмом больше представлены в судебно-психиатрических больницах, наркологических учреждениях и тюрьмах. Но что происходит с теми женщинами, которые не укладываются в параметры общей психиатрической популяции? Это женщины, которые находятся в режимных условиях. Женщины в режимных условиях Классификация и размещение Общее количество женщин в каких-либо режимных отделениях (т. е. уголовного права или психиатрических) в абсолютных числах невелико. Данные Управления специальных больничных служб (1995) показывают, что в режимных психиатрических учреждениях всех типов в целом находилось только 1085 женщин, которым требовалась психиатрическая помощь в режимных условиях, что составляет 20% всей популяции нуждающихся в ней. Все они были распределены следующим образом: 539 находились в психиатрических больницах обычного режима, 89 - усиленного, 255 - в психиатрических больницах строгого режима и 202 - в тюрьме. Соотношение мужчин и женщин в режимных учреждениях различных типов варьируется, но женщины всегда составляют меньшинство. Соотношение мужчин и женщин, поступивших в больницу в соответствии с частью II разделов 2, 3 и 4 Закона об охране психического здоровья 1983 года, приблизительно одинаковое, несмотря на это женщины составляют менее десятой части тех, кто в настоящее время подпадает под действие приказа об ограничении свободы (раздел 37/41) или кого перевели в больницу как преступников, получивших приговор (Department of Health, 1998). В обоих случаях это свидетельствует о том, что незначительное количество женщин были осуждены за серьезные преступления. Аналогично, среди всех направленных из судов в больницу на лечение без ограничения свободы (раздел 37) женщины составляют лишь 13%. В течение многих лет соотношение женщин и мужчин в специальных больницах составляло 1:5 и сохранялось в соотношении, отмечаемом при госпитализации (Jamieson et al., 2000). Соотношение мужчин и женщин в отделениях усиленного режима колеблется в пределах от 1:4 до 1:7 (Higgo & Shetty, 1991; Milne et al., 1995; Murray, 1996). В больницах обычного режима соотношение женщин и мужчин составляет 1:2 (Special Hospitals Service Authority, 1995). Обеспокоенность современным характером распределения женщин в различных режимных учреждениях подтверждается данными нескольких крупных исследований (Dell et al., 1993a,b; Maden et al., 1993; Maden, 1996). Существует два основных вопроса. Во-первых, и мужчины, и женщины не обязательно содержатся в отделениях строгого режима, но в специальных больницах женщин больше, чем мужчин. Во-вторых, категоризация мужчин и женщин в соответствии с разделом 1 (типы психических расстройств) Закона об охране психического здоровья 1983 года различна. Женщины чаще, чем мужчины, содержатся в больницах строгого режима в соответствии с официальной рубрикой “психопатическое расстройство”, а мужчины чаще, чем женщины, содержатся в соответствии с рубрикой “психическое заболевание”. Учитывая показатели больниц строгого режима, была подвернута сомнению адекватность ортодоксальных психиатрических подходов к диагностике в судебной практике. Как и в любой другой области психиатрии, многие врачи полагают, что диагностический подход, не учитывающий половых различий, и полезен, и приемлем. Однако толкователи утверждают, что смысл диагноза “психопатическое расстройство”, относимого к женщинам, состоит в том, что он влечет за собой лекарственную терапию антисоциального поведения, которое у мужчин считалось бы уголовным преступлением (Special Hospitals Service Authority, 1995; Hemingway, 1996; Bland et al., 1999; Lart et al., 1999; Women in Secure Hospitals, 1999). Огромное количество находящихся в тюрьме мужчин с диагнозом расстройства личности (Fryers et al., 1998) служит подтверждением этого аргумента. Почти полное отсутствие серьезных обвинений женщин в больницах строгого режима также указывает на иное отношение к женщинам (Bland et al., 1999). Как из грубых маркеров Закона об охране психического здоровья 1983 года, так и из особенностей размещения очевидно, что судебное сообщество по-разному трактует мужчин и женщин. Из этой информации не совсем ясно, имеют они при госпитализации различающиеся потребности в лечении, и если да, то какие. Клинические характеристики больных женщин судебно-психиатрического профиля Результаты исследований свидетельствуют о том, что женщин описывают как “сумасшедших”, а не как “плохих” (Department of Health & Home Office, 1994; Special Hospitals Service Authority, 1995; Hemingway, 1996; Bland et al., 1999; Lart et al., 1999; Women in Secure Hospitals, 1999). Несмотря на это судебная психиатрия подвергается критике лишь за отсутствие исследований эффективности лечебных вмешательств (Bartlett, 1993). Что касается пациенток судебно-психиатрического профиля, до последнего времени почти нет клинической информации, на которой следует основывать лечебную стратегию и определять особые неудовлетворенные потребности в лечении. В течение многих лет доминировала феноменологическая психиатрия, и это не прибавляло энтузиазма лечить расстройство личности по сравнению с психическими заболеваниями. Из-за непропорциональной численности женщин, удерживаемых в якобы терапевтической обстановке, можно было бы утверждать, что это имело дискриминационный эффект. Женщин нередко направляют в режимные службы за причинение ущерба имуществу, самоповреждения или агрессивные действия по отношению к больничному персоналу (Women in Secure Hospitals, 1999). Bland и его коллеги (1999) сообщали о том, что пациентки больницы Broadmoor имели судебный анамнез: 79,3% совершили нападение, 47,1% - поджоги, 37% - кражи и 21% - убийство. В этой же группе женщин отмечались способы поведения с причинением вреда себе, включая самоповреждения (84%), злоупотребление алкоголем (38%), злоупотребление психоактивными веществами (37%), расстройства пищевого поведения (17%) и сексуальную расторможенность (17%). Десять женщин в тюрьме Holloway сообщали о частых поджогах, случаях самоповреждения и злоупотреблении психоактивными веществами (Gorsuch, 1999). Эти данные в меньшей степени подтверждались в группе из девяти женщин с двойным диагнозом (психическое заболевание и нарушенные способности к научению). Эти женщины, постоянно находившиеся в смешанном отделении, во время опроса сообщили о случаях насилия, самоповреждений и проявления жестокости во взаимоотношениях в прошлом (Namdarkhan, 1995). В более крупном сравнительном исследовании заключенных, получивших приговор, Maden (1996) выявил более высокие показатели случаев самоповреждения, злоупотребления психоактивными веществами, расстройств личности и неврозов у женщин, чем у мужчин (вставка 1).
Больные женщины чаще, чем больные мужчины: · удерживаются в соответствии с частью II Закона об охране психического здоровья 1983 года как заболевший субъект гражданского правонарушения; · имеют диагноз “расстройство личности”, их состояние соответствует критериям пограничного расстройства личности; · совершают поджоги; · госпитализируются по поводу суицидального поведения или случаев самоповреждения, агрессии по отношению к больничному персоналу либо причиненного ущерба имуществу. Больные мужчины чаще, чем больные женщины: · удерживаются в соответствии с положениями об ограничении свободы Закона об охране психического здоровья 1983 года; · имеют диагноз “психическое расстройство”; · совершают убийства; · имеют досье ранее совершенных преступлений; · госпитализируются по поводу нарушенного сексуального поведения или симптомов психического заболевания. Планирование услуг и потребности в лечении: доказательная медицина? При отсутствии исследования, сопоставимого с крупными эпидемиологическими исследованиями популяций заключенных, планирование услуг в рамках больничных отделений на уровне форм лечения зависит от некрупных исследований и клинического впечатления. Bland и его коллеги (1999), национальная благотворительная организация “Женщины в режимных больницах” (1999), Lart и его коллеги (1999) делали акцент на клиническом значении анамнестических сведений, сообщаемых женщинами о жестоком сексуальном и физическом обращении с ними. Heads и его коллеги (1997) выявили, что даже в популяции пациентов с шизофренией и психическим заболеванием частота анамнестических сведений о жестоком сексуальном и физическом обращении у женщин выше, чем у мужчин. В некрупном исследовании, участницами которого были десять женщин с выраженными нарушениями, пребывающих в психиатрическом крыле тюрьмы Holloway, установлено, что у 90% из них основным диагнозом было расстройство личности, кроме того, в детском возрасте они также пережили жестокое сексуальное и физическое обращение (Gorsuch, 1999). Аналогично, 85% пациенток больницы Ashworth с диагнозом пограничное расстройство личности, по данным анамнеза, в детстве в той или иной мере пережили жестокое сексуальное обращение (Potier, 1993). Полученные данные предполагают наличие связи между диагнозом “расстройство личности” и анамнестическими сведениями о жестоком сексуальном и физическом обращении, которая служит основанием для проведения дополнительных исследований. Эти данные анамнеза жизни пациенток, которые, скорее всего, усугубляют клинические проявления заболевания, следует чаще учитывать при разработке лечебных протоколов. У больных мужчин и женщин с одинаковыми ранними переживаниями нарушения поведения могут различаться. Врачи игнорируют значение пережитых пациентами событий, сопряженных с опасностью для их жизни. Медицинская модель, которая основана на фармакологическом вмешательстве, может быть бесполезной при попытке справиться с расстройствами поведения сложного происхождения. В этом отношении интересны данные опроса пациенток (n = 87) больницы Broadmoor: более 90% получали как антипсихотические препараты, так и антидепрессанты, и лишь у 32% применялся какой-либо вид формализованной психотерапии (Bland et al., 1999). В то же время установлено, что у некоторых женщин, содержащихся в больнице с официальным диагнозом “психопатическое расстройство”, эпизодически развивался психоз. На практике потенциальное взаимодействие поведенческих нарушений, конфликтов раннего периода жизни и эпизодических психотических состояний усложняет клиническое ведение пациентки. Уязвимость и риск Бывает трудно дифференцировать поведение с самоповреждениями и суицидальное поведение, поскольку их клинические проявления нередко довольно похожи (порезы, передозировка, рискованные действия). Современная практика сосредоточивается на фармакологическом лечении расстройств поведения, однако концепция причинения себе вреда изменяется. Новые лечебные стратегии развиваются на основе психологических подходов, которые предполагают, что для лечения поведения с причинением себе вреда мы прежде всего должны понимать историю жизни пациента и результирующую мотивацию его поведения (Gorsuch, 1999; Smith Benjamin, 1999). Детская психологическая травма провоцирует поведение, направленное на самоуничтожение, а отсутствие защищающей привязанности поддерживает его. Во время переживаний, ощущая утрату контроля, они могут причинить себе вред, стремясь “задобрить [их] интернализованного нападающего”, сформированного в результате соблюдения жестоких правил семейных взаимоотношений в прошлом (Smith Benjamin, 1999: р. 123). Сотрудники психиатрических служб могут испытывать фрустрацию и утомление, работая с пациентами, демонстрирующими поведение с причинением себе вреда. Таким пациентам часто ставят диагноз расстройства личности или относят их к категории индивидов, с которыми трудно справляться, и переводят их в группу “неизлечимых”. Сосредоточение в процессе лечения в основном на управлении различными способами поведения усугубляет чувство беспомощности у лиц, которые причиняют себе вред (Smith Benjamin, 1999: р. 123). Вместо этого персоналу следует сосредоточиваться на межличностных взаимодействиях пациентки и темах бесправия и бессилия, отвержения и чувства непонимания ее окружающими, часто описываемых в анамнезе жизни больных женщин. Ведение пациенток может быть трудным даже тогда, когда лечение предусматривает решение конфликтов раннего периода жизни. Даже работающие с энтузиазмом психотерапевты могут подойти к делу неправильно. Слишком быстро проводимая психотерапия может обострить чувство бесправия, которое вступает в резонанс с событиями раннего периода жизни. Женщинам может казаться, что они не способны адекватно участвовать в процессе психотерапии и рассказывать обо всем своему врачу. Порезы, передозировка или плавный переход к психозу могут быть единственно доступным средством. Это исключается по мере того, как женщины начинают чувствовать, что их поняли и поверили в возможность успеха, а также находят продуктивные способы выражения чувства внутреннего напряжения вместо причинения себе вреда. Изменяющаяся концепция поведения, направленного на причинение себе вреда, означает, что нет категорических ответов относительно его оценки и лечения. Однако ясно, что ведение пациентки с опасным поведением должно отличаться от ведения пациентки с суицидальным поведением. Персонал должен быть соответствующим образом обучен, чтобы понимать и реагировать на эти различия. Тогда как у больных женщин в основном следует сосредоточиваться на поведении с причинением вреда себе, у больных мужчин, которые находятся в условиях строгого режима, особое внимание следует уделять оценке и предупреждению возможного причинения вреда другим людям. Важно знать, что больные мужчины и женщины представляют различные риски. Клинический опыт показывает, что больные женщины после выписки часто не представляют никакой опасности для окружающих либо иногда некоторую опасность для детей, тогда как больные мужчины имеют высокий риск нападения на женщин. Оценка возможного поведения пациентов важна для выбора соответствующего места для их размещения, определения уровня или типа безопасности, а также лечения. Поэтому важно как для общих, так и для судебных психиатров знать о различиях между мужчинами и женщинами и соблюдать осторожность, усредняя как группы пациентов, так и пациентов в пределах одной группы. Не все режимные отделения, в которых живут больные женщины, обеспечивают безопасную и приватную обстановку. В отделениях с небольшим количеством женщин их безопасность уменьшается, поскольку часто в них нет отдельных помещений для женщин и мужчин (Mental Health Act Commission, 1999). У женщин часто бывает низкая самооценка, недостаточно развитое чувство уверенности в себе и слабые межличностные взаимоотношения, необходимые для того, чтобы помочь им справиться с крупной мужской популяцией. Пережитое ими в детстве жестокое обращение делает их особенно уязвимыми для групп мужчин, многие из которых, как известно, проявляли агрессивное и опасное поведение по отношению к женщинам (Bland et al., 1999). Культура упорядочивания поведения может способствовать появлению эмоциональной и сексуальной привязанности между пациентами, что в конечном счете приносит вред задействованным женщинам. Представительницы этнических меньшинств часто находятся в двойной изоляции. Культуральные различия иногда накладываются на изоляцию, обусловленную незнанием языка, а также на нежелательную тесную близость с мужчинами, которые посягают на религиозные убеждения. В дополнение к потребностям, которые проистекают из “патологических отклонений” (в основном расстройство личности и психическое заболевание), важно помнить об обыденных аспектах переживаний женщин. В режимных больницах эти компоненты идентичности (быть чьей-то дочерью, матерью, сестрой, коллегой по работе или другом) могут игнорироваться, а со временем блекнуть и утрачиваться. Эти части самости могут замещаться патологической привязанностью, а иногда насилием; нет сомнений, что такие же изменения могут происходить и у мужчин, содержащихся в подобных условиях. Но подкрепление здоровых частей самости наших пациентов настолько же важно, насколько и работа с нездоровой частью. Некоторые из этих частей самости очень специфичны для гендерной идентичности, поэтому их следует учитывать в наших оценках (вставка 2).
“Пару месяцев назад меня вызвал к себе в кабинет врач Л. и сказал, что он слышал о том, что я никогда не перехожу на мужскую сторону. Я ответила ему, что мне неинтересно, что, конечно, это мужчины сделали так, поэтому мне неинтересно. Предполагалось, что переход на мужскую сторону означает, что ты нормальная. Он сказал, что я должна постараться проявить интерес, потому что если я не перехожу на мужскую сторону, то в следующий раз после обхода он напишет в Министерство внутренних дел о том, что я не вступаю во взаимодействия с другими людьми… У меня не было выбора. Поэтому в следующий раз, когда была дискотека, я перешла на мужскую сторону. Я сильно плакала, но одна медицинская сестра, с которой я ладила, пообещала пойти со мной, и она выполнила свое обещание. Я сидела там, и все эти мужчины набрасывались на меня, приглашая танцевать, но я всем отвечала “нет”. Я думала: “Я сюда пришла, разве этого недостаточно, не так ли?” Затем ко мне подошла медицинская сестра и сказала, что по возвращении она должна написать отчет, поэтому не могу ли я станцевать хотя бы один раз, а она внесет это в свой отчет? Итак, я танцевала, но сказала при этом: “Только прикоснитесь ко мне там, где нельзя, то я…”. Но потом я подумала, что даже если бы он все же сделал что-либо, я ничего не могла бы сделать. Они могли наказать меня, поместив в дисциплинарный блок, если бы я возражала, и сказать, что все так и должно быть. Я оказалась в безвыходном положении” (Brown, 1996: p. 43) Современные службы Отделения, предназначенные только для больных мужчин и только для женщин, были исторической нормой, но в 1970-х годах во всех психиатрических больницах наметилась тенденция в сторону смешанных отделений (Namdarkhan, 1995; Warner & Ford, 1998). В рамках судебных учреждений специальные больницы очень медленно двигались в сторону интеграции. Не так давно многие отделения усиленного режима стали смешанными. В дополнение к полемике о лечебных вмешательствах, нацеленных на потребности женщин, существует проблема подходящей окружающей обстановки, в которой оказывают помощь женщинам. Обсуждая это, имеют в виду материально-техническое оснащение и состав персонала и пациентов. Материальная обстановка отделений в основном исследовалась в несудебных отделениях. Национальная проверка 263 острых стационарных отделений для взрослых и 33 отделений интенсивной терапии для взрослых в 118 трастах Англии и Уэльса выявила следующее: 94% отделений - смешанные; 65% больных женщин не имели спален, предназначенных только для женщин; 33% имели ванные комнаты, которыми также пользовались больные мужчины; 3% больных женщин спали в одной спальне с мужчинами, в которой их кровати были отгорожены занавеской (Warner & Ford, 1998). В 1992 году исследование больницы Ashworth (Department of Health, 1992) показало, что “обстановка и культура в больнице в особенности нечувствительны к потребностям женщин” (с. 229). Комитет установил, что частые случаи поведения с причинением себе вреда среди пациенток сопровождались унизительными комментариями персонала. Кроме того, подход персонала, не учитывающий особенностей пола, привел к приемлемости близких и интимных проявлений физической любви между пациентками и мужским составом персонала. Комитет пришел к выводу, что современный режим в Ashworth “развивает инфантильность, унижает и является антитерапевтическим” (с. 232). Kaye (1998) и Управление специальных больничных служб (1995) подтверждают неудовлетворенность психиатрическими службами, предусматренными для больных женщин. Они добавляют, что, парадоксально, но, несмотря на недостатки служб, стоимость помощи пациенткам в психиатрических больницах строгого режима выше, чем стоимость помощи больным мужчинам. В течение финансовых 1995-1996 годов среднегодовая стоимость содержания женщины составила 102 тыс. фунтов стерлингов, а мужчины - 80 тыс. (Kaye, 1998). Отделения усиленного режима не подвергались такой же тщательной проверке, как специальные больницы. Трудно знать, в какой степени данные, полученные в других частях службы здравоохранения, распространяются на них. Возможно, положение женщин в отделениях усиленного режима наихудшее. В небольших отделениях у женщин нет возможности избежать сексуализированного социального контакта с мужчинами, у которых в прошлом отмечалось жестокое сексуальное и жестокое физическое отношение к женщинам. В прошлом подвергавшиеся такому насилию женщины плохо подготовлены к преодолению угрозы подобного поведения в отделении. Даже в острых психиатрических отделениях сексуальное домогательство и нападение с намерением совершить сексуальное насилие - нередкое явление, а персонал, не приученный распознавать такие явления, может и не знать о них (Thomas et al., 1995; Warner & Ford, 1998). Нежелание персонала некоторых отделений усиленного режима уделять внимание больным женщинам из-за опасного окружения, а также исторически сформировавшееся у них нежелание заниматься пациентами с диагнозом расстройства личности, слишком долго пребывающими в больнице, может создавать дополнительные трудности. Больные женщины, просто минуя отделения усиленного режима, могут попадать прямо в специальные больницы. Реакция В течение последних десяти лет все более осознавалась необходимость рассматривать некоторые проблемы режимных психиатрических служб, предусмотренных для больных женщин (вставка 3; Mental Health Act Commission, 1999). Управление специальных больничных служб в течение шестилетнего периода направляло огромные средства (от 15 до 20 млн фунтов стерлингов в год) на улучшение условий для больных женщин (Kaye, 1998); кроме того, им была разработана стратегия для женщин, которым необходимы режимные психиатрические службы (Special Hospitals Service Authority, 1995). В этой стратегии кратко изложен перечень требований, предъявляемых к службам (окружающая обстановка, лечение, укомплектованность штата и установление местных связей для отдельных женщин).
Больные женщины не имеют соответствующих приватных условий в отделениях. Уязвимые больные женщины помещаются в потенциально опасные условия. Режимы медицинской помощи не отражают современных ценностей общества относительно женских ролей. Современные службы дорогостоящие, их эффективность недостаточно исследована. Национальная благотворительная организация WISH (Women in Secure Hospitals) работает от имени больных женщин и с теми, кто удерживается в режимных отделениях. Эта организация активно участвовала в кампании за права таких женщин и добилась успеха, а именно: об их проблемах узнали в Министерстве здравоохранения. В результате в больницах женщинам чаще предлагается помощь по защите их интересов; кроме того, Министерство здравоохранения финансировало проект для разработки национальной образовательной программы обучения пониманию гендерных проблем. Тем временем Национальная служба здравоохранения и частные режимные психиатрические больницы начали разрабатывать и заново оценивать положения о равных возможностях и сексуальном домогательстве. Персонал сформировал группы, которые проявляют особый интерес к женским проблемам и вместе работают над усовершенствованием услуг, предусмотренных для больных женщин в режимных психиатрических больницах. В 1997 году правительство издало постановление, в котором утверждается, что к 2002 году 95% учреждений системы здравоохранения больше не должны иметь смешанных психиатрических отделений. В течение последнего года было открыто несколько новых отделений, которые оказывают помощь только больным женщинам в отделениях усиленного режима, а в смешанных отделениях усиленного режима стали появляться пала ты (как минимум по одной), в которых будут находиться только больные женщины. В настоящее время изучаются преимущества и недостатки перестройки структуры. Несмотря на повышенную осведомленность о проблемах женщин в режимных психиатрических учреждениях, фондов и ресурсов, выделяемых на их усовершенствование, все еще недостаточно. Обнадеживал недавно проведенный Министерством здравоохранения анализ методических рекомендаций относительно деятельности Национальной службы здравоохранения, который будет способствовать выработке ее политики по гендерным проблемам. Однако после этого не последовало рекомендаций проводить отдельную политику в отношении гендерных проблем. Наоборот, предполагалось, что адекватная информация о гендерных проблемах изложена в общей концепции Национальной службы здравоохранения с целью предусмотреть пакет стандартов для больных женщин в режимных психиатрических службах. Для тех, кто поддерживал идею об особой политике Национальной службы здравоохранения в отношении гендерных проблем, это было огромным ударом. В настоящее время возникает вопрос, будут ли региональные трасты Национальной службы здравоохранения выделять достаточные ресурсы для обеспечения усовершенствованных услуг для женщин в режимных психиатрических службах, когда у них нет четких полномочий для таких действий. Выводы В итоге, несмотря на расхождения в данных, было бы хорошо, если бы женщины могли находиться в режимных условиях с иными, чем у мужчин, клиническими подходами. Хотя есть смысл в обсуждении вопроса, должны ли женщины в таких условиях быть на первом месте, непосредственная проблема заключается в том, как обходиться с существующей популяцией. В отличие от многих популяций психиатрических учреждений, постоянной характеристикой судебных популяций является продолжительность их пребывания в учреждении. Лечение, основанное на индивидуальной потребности, холистическом подходе к медицинской помощи и сведениях, полученных в современном дискурсе по гендерным вопросам, - благоприятная возможность для начала при условии, что оно может быть значимым для специалистов и организаций различного профиля, задействованных в оказании помощи женщинам. Вместо изолирования термином “специальный”, лечение должно быть просто “специфическим” и “точным”. Хотя научные термины риторически полезны, на деле за ними стоят очень неубедительные научные данные. Для обоснования полноценных вмешательств недостаточно получить название диагноза или способа поведения. Многие специалисты понимают противоположные профили больных мужчин и больных женщин (см. вставку 1), но считают, что трудно разработать “специфические” методы лечения применительно к нарушениям. Некоторые трудности возникают в процессе анализа того, как окружающая обстановка, в которой находится больная женщина, может вступать в резонанс с переживаниями раннего периода жизни. Иерархическая организация окружающей обстановки, свойственная режимным учреждениям, поддерживает укоренившееся чувство бессилия и обостряет проявления поведения, обусловленного текущим заболеванием. Чуткое отношение к подробностям жизни женщин и их связи с настоящим и будущим представляется необходимой предпосылкой для адекватного обслуживания на любом уровне режима. Будет проще, если старший персонал поддержит такой подход. А если женщины не будут адекватно представлены среди вышестоящего персонала, что кажется маловероятным в свете больничной истории, вряд ли произойдут какие-либо изменения. Исследуются два варианта условий, нацеленных на избежание или облегчение упомянутых выше проблем. Созданы и создаются отделения усиленного режима, предусмотренные для индивидов одного пола, а в смешанных режимных отделениях обсуждается вопрос относительно того, как можно изменить условия, терапевтические режимы и графики, чтобы обеспечить безопасную обстановку и окружение, повышающие полномочия больных. Не ясно, в какой степени такие отделения материализуются и как они будут работать. Их появление в настоящее время требует обязательного тщательного изучения установок персонала. Специалисты реализуют в своей деятельности идеи в отношении гендерных проблем, так же как они делают многое другое. Способность персонала подвергать сомнению собственные установки - это часть повышающего полномочия терапевтического режима для женщин в условиях лишения свободы. Только таким путем можно избежать непомерного навязывания мнений персонала уязвимым женщинам. Однако неизбежно, что режимы больниц закрытого типа по своему характеру в какой-то степени будут отражать принуждение, пережитое женщинами в ранние периоды их жизни. Это признается больше всего.
Разумное предоставление помощи женщинам в тюрьмах и психиатрических службах требует более тонкого, чем это наблюдается в настоящее время, понимания гендерных проблем. Понимание гендерных проблем может дополнять и повышать качество моделей психиатрической и психологической помощи, в противном случае они будут использоваться неадекватно. Понимание гендерных проблем позволит лучше определять особые потребности в популяции женщин, для которых власть, насилие и пол связаны с переживаниями прошлой жизни. Как пользователи, так и персонал переднего края играют основную роль в создании и мониторинге таких служб. Но реальная проверка изменения - это не теоретический аргумент. Необходима оценка терапевтических целей и результатов. Весьма ценны исследования качества подготовки персонала, психотерапия, сосредоточенная на явных особых потребностях женщин и их приспособлении к терапевтической среде, спланированной так, чтобы они чувствовали себя комфортно. Рандомизированные контролируемые испытания редко подходят для потенциально опасных индивидов. Тем не менее можно и нужно проводить поддающиеся оценке исследования, чтобы посмотреть, последует ли какое-либо улучшение в результате воплощения в жизнь современных представлений о необходимости особых и чутко реагирующих на потребности, хотя и не специальных, служб для женщин. ЛИТЕРАТУРА
Вопросы с множественным выбором
Ответы на вопросы с множественным выбором
Н - неверно. В - верно. |
|
|
|
Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.
