Вып. 13, год 2002
 |
 |
 |
|
ПСИХОТЕРАПИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ |
|
Advances in Psychiatric Treatment 2001; vol. 7, p. 461-468 |
|
Роль
психодинамической психотерапии |
|
John Hook John Hook - консультант-психотерапевт в Southampton. Проводил тренинги как старший ординатор в больнице Святого Георгия в Лондоне, является групповым психоаналитиком. Интересуется организацией учреждения как терапевтической среды, а также сходствами и различиями между применением психоанализа и когнитивной терапии при психозе. Отношения между психиатрами и психотерапевтами достаточно сложны. На протяжении последних лет психиатрические службы пережили повальную бюрократизацию и введение рыночного подхода, что не улучшило вышеупомянутых отношений. В этой статье я хотел бы прояснить роли, которые могла бы выполнять служба психодинамической психотерапии кроме своих прямых лечебных функций. Я также проанализирую некоторые из причин все еще неполного интегрирования психотерапевтических и общепсихиатрических служб, вследствие чего они не могут предоставить наиболее эффективный набор лечебных подходов и повысить общую эффективность психиатрического персонала на всех уровнях предоставления услуг. Читая литературу, чувствуется, что психотерапевты тесно сотрудничают с психиатрическими, а также с медицинскими службами, и иногда довольно неординарными способами (см. Lucas, 1986; Sklar, 1986; O’Connor 1998, 1999). Также ясно и то, что подавляющее большинство статей, описывающих подобную работу, появляется только в психотерапевтических журналах. Отсюда можно сделать вывод, что деятельность психотерапевтов может оставаться незамеченной психиатрами общего профиля и психиатрическим персоналом. Возможно, психотерапевты не представляют в полной мере результаты своей работы на общее обозрение из-за боязни, что они не будут считаться научно обоснованными, а следовательно, будут отвергнуты. Однако то, что могут предложить психотерапевты (наука о психике), дополняет то, что сегодня понимают под научной психиатрией (наука о мозге). Hinshelwood (1999) идет дальше, утверждая, что психодинамическое понимание действует как противоядие против неспособности научной психиатрии понять то, как она может парадоксальным образом усугублять именно те нарушения, которые пытается лечить. Вследствие существования подобного информационного вакуума психотерапевты и психотерапевтические службы становятся добычей обширной критики, как оправданной, так и неоправданной. Она может принимать различные формы. Например, среди психиатров бытует мнение, что профессиональная деятельность психотерапевтов не представляет особых сложностей, что они живут и работают в замках из слоновой кости, защищенными от невзгод психиатрии, занимающейся острыми случаями. Сотрудники внебольничных психиатрических служб считают, что они вынуждены опекать больных, находящихся в длинных очередях к психотерапевтам и не важно, что опытные психотерапевты в основном работают с наиболее трудными больными, нередко с теми, кого длительное время не покидают мысли о самоубийстве (модель отвергается, как не имеющая эмпирической базы). Со своей стороны психотерапевты чувствуют себя обиженными, поскольку не ощущают, что их работу по-настоящему ценят. В ответ они обвиняют службы общей психиатрии в том, что они переоценивают методы лекарственной терапии, уделяя недостаточно внимания лечению пациентов, как людей. Какой бы ни была истинность и значимость этих взаимных обвинений, мы подошли к точке, когда общая психиатрия и динамическая психотерапия все чаще не способны сотрудничать и полагаться друг на друга. Это дополняется неспособностью психотерапевтических служб, возглавляемых психотерапевтом-консультантом, и психологических служб, возглавляемых психологом, сотрудничать и координировать психологическое лечение в рамках интегрированной структуры. Такая интеграция описывается в совместном постановлении, принятом Британским обществом психологов и Королевским колледжем психотерапевтов (1995). Вместо этого, подобные неудачи ведут к открытой конфронтации и, наконец, к фрагментированному подходу. Задачи психиатрических служб По мере того как более глубокое понимание психических расстройств способствовало появлению новых методов лечения и совершенствовались старые, возникали и новые, совершенно иные способы предоставления психиатрических услуг. Предлагаемые службами методы лечения и стиль их предоставления в значительной степени зависели от пассивности и податливости пациентов и общества. Все в большей степени общество требует не только более высоких стандартов оказания помощи, но и соответствующего уважительного отношения к пациентам как к личностям. Я полагаю, что основная психодинамическая задача не изменилась для удовлетворения этой потребности. Невозможно лечить конкретного индивида, не принимая во внимание его личность, анамнез, а также семейный и социальный статус. Тем не менее довольно часто мы и занимаемся именно подобным лечением. Почему? Проблема состоит в том, что ежедневно мы сталкиваемся с человеческим несчастьем и страданиями. Это оказывает на нас эмоциональное и психологическое влияние, независимо от того, как в своем сознании мы воспринимаем эффективность отграничения нашей работы от остальной своей жизни. Улучшение состояния пациента, достигнутое в результате наших усилий, слишком зыбко для того, чтобы доставить нам хоть малую толику удовлетворения. Ради получения чувства удовлетворения мы должны оценивать качество нашей ежедневной работы. Как и во многих других профессиях, успех зависит от отношений с людьми, а в данном контексте - от отношений с нашими пациентами и коллегами. В настоящее время есть много подтверждений тому, что именно качество терапевтического альянса играет решающую роль в успешности или неудаче при любой форме лечения. Поэтому необходима рефлексия. Ведь мы подвергаемся воздействию не только эффектов явного поведения наших пациентов и их проекций, но и наших собственных тревог. Мы боимся заразиться страданиями наших пациентов. Чтобы защититься от боли, сопутствующей нашей работе, мы используем индивидуальные защитные механизмы, напоминающие те, которые применяют наши организации. Мы также не застрахованы от проецирования нежелательных аспектов собственной личности и нашей рабочей обстановки на пациентов, а также от репроецирования их собственных проекций на них самих, на коллег или на администрацию. Если мы будем стараться служить нашим пациентам наилучшим образом, мы должны осознать эти защитные процессы, которые в противном случае будут мешать нашей работе.
Понимание особенностей личности, истории, нынешнего семейного и социального положения конкретных пациентов. Расширение всех видов лечения за счет понимания и развития терапевтического альянса. Саморефлексия ради понимания тревог, связанных с характером работы. Анализ динамических процессов в бригаде для понимания групповых механизмов защиты. Анализ динамических процессов в учреждении для лучшего понимания институциональных защитных механизмов. Использование методов психосоциального лечения в терапевтической среде. Вставка 2. Специфические функции психодинамического психотерапевта Направленные на пациента: лицом к лицу Обследование с целью диагностики, консультации и ведения. Совместное ведение групп в стационарных или в амбулаторных условиях. Направленные на пациента: непрямое влияние Посещение разбора клинических случаев. Супервизионные группы. Балинтовские группы. Направленные на персонал Группы поддержки/развития чувствительности персонала. Т-группы. Преподавание теории. Учебные курсы: внутренние и внешние. Направленные на общество Терапевтическая среда. Все вышеперечисленные виды деятельности могут адаптироваться к различным условиям:
а также к различным группам персонала как однопрофильных, так и многопрофильных бригад. Основной функцией психотерапии является сдерживание подобных форм тревоги и минимизация влияния неприемлемых защитных формирований. Основным предварительным условием сдерживания служит понимание природы этих тревог, как в общем, так и конкретно в отношении индивида или группы пациентов, пони мание психологических процессов передачи этого рода тревог между индивидами, внутри групп или между группами, в рамках организации и общества. Эта функция может реализовываться с помощью различных механизмов, которые приведены во вставке 1. Специальные навыки психотерапевта позволят врачам и персоналу сделать свое отношение к больному как можно более адекватным с профессиональной точки зрения.
функции Психодинамической психотерапии Оценка пациента Многие пациенты не могут воспользоваться услугами формальной психотерапии на тех или иных стадиях своей болезни. Однако скорее всего очень немного тех, чье лечение невозможно было бы улучшить с помощью психологической оценки их защитных механизмов, предсказания их влияния на лечение, а также на появление контрпереноса среди членов бригады. Подобная оценка определила бы потенциальные проблемы в отношениях между персоналом и пациентом и позволила бы бригаде рассмотреть возможные стратегии реагирования на эти проблемы. Конкретным результатом могло бы быть недопущение внесения пациентом раздора в лечебную бригаду. Подобное задание потребовало бы, конечно, значительного психотерапевтического присутствия в каждом отделении, а это, при нынешней неадекватной репрезентации психотерапевтов в лечебных учреждениях, нереально. Возможно, однако, определить тех пациентов, которые получат наибольшую пользу от подобного обследования (например, при наличии риска совершения самоубийства, отыгрывания, наличии угрозы физического насилия или повторных госпитализаций). По возможности, совместное обследование должно проводиться членом бригады и психотерапевтом. Член бригады получит пользу от непосредственного наблюдения за работой психотерапевта, открывая новые способы общения с пациентом, особенно при обсуждении деликатных тем. Групповая работа Боїльшая часть психотерапевтической работы в различных условиях проводится индивидуально, лицом к лицу, между пациентом и врачом. Однако многие пациенты, страдающие хроническими заболеваниями, утрачивают способность к построению отношений, что приводит к социальной изоляции и стигматизации, которым лучше всего противопоставить поддерживающие психотерапевтические группы. Они могут быть средне- и долгосрочными, проводиться по месту жительства, чтобы обеспечить пациентам необходимую стабильность и безопасность для развития уверенности, которая будет использована для получения поддержки группами при выработке более адаптивного подхода к повседневной жизни. Необходимо обеспечить работу подобных групп, а также групп, в которых могут участвовать пациенты лишь с определенными типами заболеваний (например, жертвы сексуального насилия, пережитого в детстве, или люди, понесшие утрату). Одним из тех, кто ведет группу, должен быть специалист, другим может быть член психиатрической бригады, который со временем, развив необходимые навыки групповой работы, возьмет на себя роль основного ведущего, работающего под определенным наблюдением. Подобная модель работы может обеспечить постепенное распространение знаний о групповой работе среди всех членов бригады. В стационарном отделении можно организовывать разного рода группы по схожей модели - например, регулярные встречи пациентов, группы выписывающихся, а также группы психиатрического просвещения, в частности обучения правильному приему лекарственных препаратов. Группы, которыми руководят психиатры общего профиля, обычно занимаются психиатрическим просвещением, например группа по управлению тревогой. Лишь немногие сотрудники, если вообще такие найдутся, имеют квалификацию или опыт для проведения других видов групповой работы. Группы обычно воспринимаются как нечто требующее много времени для организации и трудно управляемое. Концентрация на ведении определенного пациента для продуцирования определенных изменений воинственно противопоставляется терапевтическим группам с менее четкими целями. Посещение клинических разборов Этот процесс полезен обеим сторонам. Психотерапевт может непосредственно узнать, с какими типами пациентов работает бригада, а также лучше понять групповую динамику в данной бригаде. А она в свою очередь может получить пользу, ознакомившись с психодинамическим стилем размышления о пациенте, что может привести к применению альтернативных планов ведения пациента, в которых может предусматриваться или не предусматриваться направление на обследование для возможного психотерапевтического лечения. Члены бригады смогут определять, какие пациенты получат пользу от психотерапии, а какие, скорее всего, нет. Могут наладиться рабочие отношения, которые смягчат предвзятое отношение с обеих сторон. Супервизии Супервизизионные группы позволяют персоналу вынести на обсуждение проблему или несколько проблем, которые могут относиться лишь к одному-двум пациентам, но при этом быть общими для многих. Таким образом, опыт, приобретенный в результате работы над проблемами одного пациента, обобщается. Со временем специалисты в группе начнут учитывать психологическое понимание проблем при составлении лечебных планов и в ежедневном общении. Группы могут различаться по концентрации внимания либо на пациенте, т. е. рассматривается динамика пациента, либо на персонале, т. е. рассматриваются реакции контрпереноса в зависимости от психологической подготовки группы и степени ее опытности. Балинтовские группы Эти группы представляют собой оособый тип супервизии. Лидер группы использует групповые процессы для выявления опыта и навыков всей группы. Подобная практика дает группе позитивную оценку своей профессиональной подготовки, расширяя тем самым способность группы понимать и решать проблемы. Развитие
чувствительности персонала Работа подобных групп всегда связана с повышенной тревогой. Психотерапевты могут засвидетельствовать, как тяжело проводить подобные группы, а персонал - как тяжело их посещать. Тем не менее эти группы могут стать ценным инструментом, предоставляя безопасное место персоналу для откровенного разговора о чувствах, которые вызывают в них пациенты, коллеги, а иногда и они сами. Цель посещения персоналом подобных групп - ясное понимание сознательных и бессознательных давлений, которые влияют на его способность эффективно работать с пациентами, а также развиваться индивидуально и как группа. Повышается личное чувство ответственности, что является ключевым моментом для развития персонала. Тревога зачастую связана с вопросом: являются ли подобные группы психотерапевтическими или нет. Задача этих групп явно не психотерапевтическая, однако в любом обычном собрании, которое фокусируется на отношениях между пациентом и врачом как на их основной работе, самообучение неизбежно (более полная дискуссия см. Haigh, 2000). Т-группы Раньше во многих учреждениях посещение Т-групп считалось обязательным для психиатров, проходящих ординатуру. Несмотря на различные трактовки, эти группы в основном позволяют приобрести положительный опыт, а именно непосредственно понять групповую динамику и ее влияние на индивидов. Группы способствуют развитию способности эмпатически идентифицироваться с пациентами в групповых ситуациях, а также усиливают понимание влияния вмешательств персонала на пациентов и на группу. Необходимо соотносить это научение из опыта с работой с пациентами и коллегами, чтобы получить как можно больше пользы от обучения. Преподавание теории Оно может представлять собой серию семинаров по конкретным темам, например динамика работы с пациентами с пограничным расстройством личности или с пациентами, злоупотребляющими психоактивными веществами. На семинарах также по мере необходимости могут рассматриваться различные проблемы. В данном случае следует всего лишь выделить время в рамках программы повышения квалификации персонала. Учебные курсы Существует широкий спектр курсов, разработанных для повышения уровня знаний и навыков психиатрического персонала во всех аспектах психодинамического подхода, например вступительные групповые тренинги под эгидой Института группового анализа. Терапевтическая среда Важно понять не только каждое из описанных мероприятий в отдельности, но и то, как среда в целом - в стационаре или в обществе - способствует или препятствует терапевтической работе. Большинство успехов психодинамической психиатрии связаны с опытом армейских психиатров, которые лечили травмированных солдат во время Второй мировой войны. Прорыв, который они совершили, состоял в изменении взгляда на индивида как на отдельную единицу к более широкому пониманию психосоциальной среды его страданий и развитию групповых и психосоциальных методов лечения. Среда в целом служила терапевтическим целям. Метод использования терапевтической среды стал наиболее популярен примерно через 30 лет после войны. Вдобавок к организации психотерапевтических районных клиник, таких, например, как Cassel и Henderson (обе в Лондоне), несколько стационаров для острых пациентов взяли на вооружение сходные принципы работы, с организацией различных групповых занятий для пациентов и персонала. Они попытались интегрировать методы биологической, психологической и психосоциальной терапии. Целью подобных мероприятий было стремление понять внутренний мир пациента, наблюдая за тем, как он общается с другими пациентами и персоналом, и модифицировать его посредством влияния окружающей среды. Некоторые экспериментальные отделения использовали в работе набор психосоциальных и/или психоаналитических принципов. Описание подобного отделения представлено у Jackson и Cawley (1992). Несмотря на то, что актуальность модели Henderson недавно была подтверждена открытием нескольких подобных отделений, стационарные больницы, использующие принцип терапевтического сообщества, постепенно вышли из практики. Однако нельзя не отметить присутствие возрождающегося интереса к таким принципам работы. Под давлением индивидуалистического видения общества методы групповой терапии на уровне стационаров и районных психиатрических бригад были в основном заменены индивидуальными методами терапии. Подобные изменения довольно резко изменили ситуацию по сравнению с тем, что было 20 лет назад (когда я проходил психиатрическую ординатуру, значительную часть времени я проводил в группах независимо от философии отделения). Из недавно опрошенных мною 20 психиатров-ординаторов лишь один из них был участником какой-либо группы. Если принять во внимание, что многие из наших пациентов кроме психического заболевания в такой же мере страдают и от социальной стигмы и изоляции, тогда игнорирование этого аспекта помощи будет наносить урон эффективности лечения. Проблемы применения психодинамических процессов в психиатрических бригадах Страх, амбивалентность и догма Амбивалентное отношение к группам по повышению чувствительности персонала отражает основную дилемму во внедрении психодинамической работы в бригадах. Психодинамическая теория и практика подчеркивают универсальность психических процессов, а именно фантазий, тревог и защитных механизмов. Восприятие этих механизмов всерьез может минимизировать внешние воспринимаемые различия между персоналом и пациентами и разрушить защиту “мы-они”, обнажая наши идентификации с пациентами. В результате каждый из нас начинает лучше осознавать свои конфликтные зоны и раздражители, а также их влияние на наше поведение на работе. Индивидуальная и институциональная защита отрицает эти факторы. Цель психодинамической работы - исследовать наш перенос и контрперенос для того, чтобы использовать приобретенное понимание для лучшего осознания конкретных пациентов и динамики в бригаде и отделении. Не сделав этого, мы увеличим риск вмешательства нашей бессознательной динамики в нашу работу.
Повышенная степень осознания собственных внутренних конфликтов и тревог. Двойственное отношение к группам. Повышенная степень осознания конфликтов между нуждами индивида и учреждения. Неприменимость некоторых психоаналитических теорий. Отсутствие подготовки по психодинамической психиатрии у психиатров общего профиля. Побуждающая к размышлениям неопубликованная статья, написанная для Института группового анализа (более детальная информация предоставляется автором по требованию), фокусирует внимание на амбивалентно сти, сопутствующей введению психодинамической групповой работы в психиатрические службы. Основной вопрос, который задается в статье, - почему люди часто реагируют на групповую работу, например, с подозрением, идеализацией, враждебностью или с откровенно вуайеристской потребностью быть в курсе того, что происходит. Скорее всего, подобные реакции напоминают негативную организационную реакцию на терапию. Автор считает, что концепция группы как вместилища “организационной тени”, - под которой имеют в виду не интегрированные и прямо не высказываемые аспекты рабочей среды, - как привлекает, так и отталкивает. Он цитирует Hirschhorn (1988), высказывающего идею о цепи тревог, в которой они передаются в организации через такие механизмы, как проективная идентификация, когда в основном бессознательно люди передают другим свои личные обиды, стыд и тревоги. Он постулирует, что мысль об исключении из группы касается примитивных тревог о разлуке и выживании, связанных с эдипальными тревогами. Скорее всего, именно психоаналитическое желание объяснить эти (и подобные этим) напряженности в эдипальных терминах с открытым акцентом на сексуальность не способствовало пониманию со стороны других представителей психиатрического персонала. Создается впечатление, что концепция эдипового комплекса рассматривается как слишком знакомое и легко развенчиваемое клише, что делает невозможным конструктивный диалог. Большее внимание следует уделять пониманию организационной динамики, рассматриваемой с точки зрения социальных систем. Проблема состоит в том, что, с позиции индивида в организации, ощущается, что семейная динамика прямо переносится на иерархию в организации и, соответственно, реакции вырабатываются именно с этой позиции. Субъективная оценка не может охватить довлеющих внутри- и межгрупповых напряженностей, которые определяют организационную динамику. Я считаю, что этот феномен плохо изучен, а следовательно, ему уделяется мало - или вообще никакого - внимания. Неспособность использовать эту комбинированную модель для понимания означает, что мы плохо подготовлены к рассмотрению фундаментальных различий между нуждами организации и индивида в этой организации. Такая ситуация порождает неразбериху. Несмотря на это статья заканчивается оптимистически: “Процесс диалога в группе в конце концов приводит к выражению различий. Творческий потенциал, порождающийся различиями, напоминает о пространстве между самостью и другим, о коммуникации, способной породить нечто новое”. Лидерская роль психиатра В последние годы, особенно после основательной реорганизации Национальной службы здравоохранения в начале 1990-х годов, усилилось влияние процесса управления и уменьшилась важность роли консультантов, а я и мои коллеги стали наблюдать изменение лидерской роли психиатров общей практики. Несмотря на то, что при процессе управления признается особая позиция клинического лидерства и подотчетности, тяжело складывается рабочий альянс между менеджментом и подотчетными клиническими структурами, лишь слегка разделенными протоколами, чья основная цель - избежать порочных практик и жалоб, а не улучшить качество предоставляемых услуг. Психиатрам общей практики, работающим под двойным давлением - клиническая нагрузка и экспоненциально возрастающие менеджерские задачи, - приходится уделять все меньше времени развитию персонала, особенно когда большинство специалистов работают одновременно в нескольких бригадах - в стационаре и в условиях районных клиник. Hinshelwood (1996) описывает подобное давление как “рыночною тревогу”, полагая, что она дополняет “клиническую тревогу”, описываемую в этой статье. По мнению Temple (1999), лидерские функции психиатров общей практики основываются на подготовке в области психодинамической психотерапии. Он полагает, что многие описанные выше функции, принадлежащие к сфере психодинамической психотерапии, по праву принадлежат и к сфере деятельности психиатров общей практики. Я считаю, что на этом стыке психодинамическая психотерапия превращается в динамическую психиатрию. Я полностью разделяю взгляд, что подготовка в русле психодинамического подхода должна стать важным элементом в рамках программ повышения квалификации. В настоящий момент подобные практические занятия прекращаются после сдачи экзаменов в ординатуру. Holmes и Mitchison (1995) отмечают, что психиатры общей практики, наблюдая усиление бюрократического контроля, обеспокоены, что их роль будет сведена к постановке диагнозов и выписыванию лекарственных препаратов. Подобные изменения зачастую приводят к защитным, а не к эффективным реакциям. В то время как в стационарах и в условиях внебольничной помощи бригады все чаще оказываются под давлением протоколов, акцентирующих индивидуализированный стиль ведения больных, очень редко можно найти человека, располагающего как необходимыми знаниями, так и временем для развития психотерапевтических аспектов работы. Некоторые психологи при стационарах или бригадах внебольничной помощи проявляют интерес к подобной модели работы. Однако это не является одной из их основных ролей.
Профессиональное и личностное развитие. Высокая удовлетворенность работой. Эффективное использование динамики в бригаде. Минимизация проявлений защитных механизмов у индивидов, бригад и организаций. Роль психиатрических медицинских сестер Winship (1997) поднял многие из этих вопросов и в отношении медицинских сестер. Он считает, что уникальное преимущество феномена медицинских сестер в психиатрии состоит в развитии отношений между пациентом и сестрой в результате некоторой “постоянной близости”. Он полагает, что именно психодинамический подход с фокусированием внимания на межличностных отношениях предоставит медицинской сестре теорети ческую базу (которая поможет понимать нужды пациентов с острыми психическими заболеваниями), а также базу для адекватных реакций. Однако он акцентирует внимание на том, что “субструктура психиатрического сестринства - от базовой подготовки до практики - никогда не находилась под значимым влиянием психоаналитических идей”. В качестве примера он приводит тот факт, что на протяжении 1980-х годов концепция контрпереноса упоминалась лишь в двух статьях Journal of Advanced Nursing. В других публикациях он и Hardy (Winship & Hardy, 1999) высказывают мысль о том, что преимущества групп по развитию чувствительности персонала совместно с проведением супервизий состоят в облегчении синдрома перегорания среди персонала, в повышении знаний о межличностных взаимоотношениях, достижении качественной стандартизации с помощью обратной связи от коллег и анализе практики, осуществляемой в действительно конструктивном русле. Психотерапевтический персонал Существует лишь очень ограниченное количество психотерапевтических должностей. Нормы, рекомендованные Колледжем (Royal College of Psychiatrists, 1999), повсеместно игнорируются на стадии планирования. Общее количество должностей не увеличивается несмотря на то, что правительство повсеместно планирует расширить сеть консультантов. В некоторых регионах страны эти должности вообще отсутствуют. В других областях консультант или психотерапевтическая медицинская сестра являются единственными психотерапевтами. Очевидно, существует чересчур много учреждений, которые могут лишь начать уделять внимание службам, в необходимости которых большинство из нас уверены. Однако в Великобритании существуют центры, в которых службы психологической терапии становятся довольно сложными структурами. В последние годы персонал неврачебного и непсихологического профиля, состоящий в основном из медицинских сестер, под наблюдением специалиста прошел курс подготовки на рабочем месте, а также курсы по психотерапии за пределами своего учреждения, что позволяет ему использовать набор некоторых методов психотерапии. Таким образом, службы комплектуются из психотерапевтов, набираемых из всех основных профессий, представленных в сфере охраны психического здоровья. Из этого следует, что эти службы должны быть в состоянии заниматься психотерапевтическим обучением, проводить практические занятия, осуществлять супервизию, консультировать и сотрудничать с общепсихиатрическими службами, используя различные профессиональные подходы. Это особенно важно, если мы хотим реализовывать и развивать уникальные сильные стороны каждой профессиональной группы в многопрофильной бригаде, а не опускаться до наихудших форм традиционного способа действий, при котором отрицаются различия, специальные знания и опыт. Несмотря на то, что службы психологической терапии должны развивать межпрофессиональную и многопрофильную работу, важная роль отводится медицинским сестрам, прошедшим психотерапевтическую подготовку, которые должны работать вместе с медицинскими сестрами в стационаре и во внебольничных психиатрических бригадах. Их подготовка и опыт в качестве аккредитованных психиатрических сестер позволят им проявлять более эмпатическую чуткость к своим коллегам и более уверенно применять психологический подход. Модель для будущего Holmes (1998) полагает, что основная роль службы психологической терапии состоит в сосредоточении необходимого профессионального психотерапевтического потенциала для осуществления подготовки членов внебольничных психиатрических бригад, супервизии, обследования и лечения сложных случаев. Он и Mitchison (Holmes & Mitchison, 1995) описывают модель для организации совместной службы службами психологической помощи и внебольничными психиатрическими бригадами. Они полагают, что супервизия и подготовка внебольничных работников представителями психотерапевтического персонала являются ключевыми для поддержания качественной практики. Далее они высказывают провокационное суждение, что без этого “их вмешательства будут неэффективны” и “будет невозможно обеспечить качество предоставляемых психиатрических услуг”. Упомянутые авторы отстаивают модель “взаимного обогащения” между различными психотерапевтическими методами и общей психиатрией, у которой есть потенциал “повысить применимость и удовлетворенность работой” всех заинтересованных сторон. Основной проблемой на пути реализации подобной модели они считают сопротивление изменению установленных практик, которое может угрожать профессиональной идентичности. Эта модель может быть адаптирована к любому психиатрическому учреждению. Выводы Цель статьи - продолжить обсуждение развития модели психиатрической практики, которая бы основывалась на знаниях, полученных из опыта, а также экспериментов, базирующихся на психодинамичекой теории. Все, что я сказал, - не ново (см. например Royal College of Psychiatrists, 1998; Hobbs, 1990). Но надеюсь, что это напомнит об основных принципах, которые уже давно зарекомендовали себя как эффективные. В этой статье не ставилась цель рассмотреть доказательную базу, связанную с психодинамической моделью работы. Безусловно, для поддержания хорошей практики целесообразно и важно учиться на опыте.
Интеграция отделений, оказывающих психотерапевтическую помощь, для проведения согласованного обучения, практической подготовки и супервизии. Более полная интеграция психотерапевтических служб со стационарными и внебольничными психиатрическими бригадами. Мы должны быть счастливы, что живем во время, когда стали понятными функции мозга такого уровня сложности, что мы можем попытаться начать связывать нейрохимию и нейроанатомию с психологическими наблюдениями. Чтобы наши пациенты и общество получили как можно больше пользы, необходимо с открытостью подходить к достижениям обеих дисциплин, а не рассматривать их как соревнующиеся парадигмы. Если клиническое руководство призвано осуществлять значимые реформы, мы должны обратить внимание на то, что Holmes (1998) назвал “безотлагательной необходимостью повысить качество организации, аудита психотерапевтической квалификации в рамках внебольничной психиатрической бригады”, а я от себя добавлю, и во всех других форматах оказания психиатрической помощи. ЛИТЕРАТУРА
Вопросы с множественным выбором
Ответы на вопросы с множественным выбором
Н - неверно. В - верно. |
|
|
|
Copyright © 1998-2002. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.
