Введение

Героиновая зависимость, которая разрушительно воздействует на личность и является большой экономической проблемой для здравоохранения, в популярных средствах массовой информации часто представляется как характерная прежде всего для малообеспеченных слоев американского общества. Однако эпидемиологические исследования показывают, что опиоидная зависимость ежегодно поражает 810 тыс. человек (с учетом их семей и окружения по месту жительства), среди которых есть представители всех слоев населения США, а расходы, связанные с этим заболеванием, оцениваются в 21 млрд долларов в год [1].

Наиболее эффективный метод лечения этих расстройств — заместительная терапия с помощью таких лекарственных препаратов, как метадон или лево-?-ацетилметадол [2]. При таком лечении разрешенный законом длительно действующий назначаемый врачами препарат заменяет нелегальные наркотики и блокирует как болезненный синдром отмены и влечение к психоактивному веществу, так и субъективное ощущение опьянения, которое вызывает мотивацию к дальнейшему употреблению наркотиков [3]. Однако применение этого вида лечения значительно ограничено вследствие недостаточного финансирования, противодействия на местах созданию новых лечебных учреждений, в связи со строгими правилами лицензирования на уровне штатов, а также с жесткими общегосударственными правилами, разработанными для предупреждения проникновения препарата из медицинской сети на улицы с целью его перепродажи как наркотика. Эти правила ограничивают поставки таких лекарственных препаратов в специализированные метадоновые клиники, которые часто находятся в нежелательных для посещения районах и в неудобных с точки зрения транспортного обслуживания местах, а также требуют почти ежедневного посещения клиник пользователями. Поэтому только около 15% всех лиц, страдающих героиновой зависимостью, участвуют в программах, в которых применяются методы терапии с использованием метадона или лево-?-ацетилметадола, хотя исследования показывают, что для достижения длительного воздержания от употребления психоактивных веществ этот вид лечения более эффективен, чем внебольничная терапия с отказом от применения наркотиков [4–6]. Несмотря на достигнутые успехи в разработке более рентабельных методов внебольничной детоксикации, этот подход малорезультативен в плане достижения стойких ремиссий в связи с частыми рецидивами после детоксикации даже у пациентов, имеющих достаточную мотивацию и хорошую социальную поддержку [7–10].

Лечение в условиях врачебных амбулаторий

Обнадеживает то, что в течение последних нескольких лет стало повсеместным поддерживающее лечение бупренорфином — новым препаратом с уникальными фармакологическими свойствами, которые делают его особенно подходящим для применения в условиях врачебных амбулаторий. Этот метод может вскоре составить конкуренцию традиционным метадоновым клиникам. Бупренорфин является частичным агонистом µ-опиоидных рецепторов, т. е. обладает меньшим потенциалом неблагоприятных эффектов (например, злоупотребление, угнетение дыхания, передозировка), которые вызываются применением полных агонистов опиоидов, например метадона [11–13]. Благодаря уникальным фармакологическим свойствам, которые ограничивают его неблагоприятное воздействие, бупренорфин принят для экспертизы в Управлении по контролю за качеством продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) с тем, чтобы установить возможности его использования в менее стигматизированных учреждениях и, что более важно, в условиях врачебных амбулаторий [14]. Этот метод терапии может быть разрешен в соответствии с законом о лечении наркотической зависимости (Drug Addiction Treatment Act), принятым в 2000 году и позволяющим врачам, имеющим лицензию, выписывать наркотические препараты из списков III, IV и V или же сочетаний таких препаратов для лечения опиоидной зависимости. Этот закон требует, чтобы врачи использовали для поддерживающей терапии и детоксикации при опиоидной зависимости лекарственные препараты, одобренные FDA.

Бупренорфин имеет три основных преимущества перед используемыми в настоящее время препаратами. Во-первых, поскольку он является частичным агонистом опиоидов, вызываемый им синдром отмены протекает мягче, чем при лечении метадоном или лево-?-ацетилметадолом, к тому же необходимое снижение дозировок осуществляется гораздо легче. Во-вторых, благодаря длительному действию препарата его можно назначать с интервалами в 2–3 дня, что уменьшает частоту посещений клиники и позволяет обходиться без выдачи препарата на дом. В-третьих, его можно комбинировать с антагонистом опиоидов налоксоном и принимать в сублингвальной форме. Препарат безопасен при надлежащем применении, однако комбинация бупренорфина с налоксоном, введенных парэнтерально лицу, страдающему опиоидной зависимостью, вызывает острый и тяжелый синдром отмены, следовательно, развитие злоупотребления этим препаратом маловероятно. Поскольку риск злоупотребления резко снижается при лечении комбинированным препаратом бупренорфина с налоксоном, такое лекарственное средство может широко использоваться непосредственно во врачебных амбулаториях. Это важное обстоятельство открывает большие перспективы.

Мы представляем выписку из истории болезни, в которой отражен жизненный опыт пациента, неоднократно обращавшегося за наркологической помощью и проходившего курсы детоксикации, а также программы лечения без применения наркотиков. Этот случай иллюстрирует сложный путь рецидивов и повторного лечения, преодолеваемый пациентами, страдающими опиоидной зависимостью, а также демонстрирует возможности бупренорфина как альтернативного средства для стабилизации состояния пользователей в рамках основанной на опиоидах лекарственной терапии, которая проводится непосредственно в условиях врачебной амбулатории. Такой подход, по-видимому, более приемлем для пациентов и может быть более рентабельным при лечении злоупотребления психоактивными веществами, а также психических и соматических расстройств, поскольку дополнительные расходы на бупренорфин могут перекрываться экономией вследствие снижения стоимости других видов лечения.

Пациент, описанный в данной статье, не слишком часто обращался в учреждения общественного здравоохранения, тем не менее до поступления в бупренорфиновую программу он пользовался разными видами наркологической и медицинской помощи в ограниченном объеме в течение пяти лет. Все это время его лечение по поводу опиоидной зависимости было недостаточно эффективным. Пациент упорно отказывался от лечения метадоном из-за частых поездок, связанных с работой. Этот клинический пример свидетельствует о существовании группы страдающих опиоидной зависимостью пациентов, которые прежде не участвовали в программах метадоновой поддерживающей терапии и обнаружили для себя, что бупренофин является удобным и приемлемым средством для того, чтобы контролировать героиновую зависимость. Хотя данный случай представляет неизвестный пока процент из сотен тысяч лиц с героиновой зависимостью, не получающих в настоящее время заместительной терапии с применением опиоидов, клинический опыт показывает, что подобные пациенты встречаются нередко, к тому же до создания бупренорфиновых программ на базе традиционных лечебных учреждений расходы на их медицинское обслуживание могли быть значительными. Таким образом, мы надеемся, что данное сообщение станет конкретным примером, подтверждающим как клинические, так и потенциальные экономические преимущества этого нового многообещающего вида лечения.

Пациент А., 34 лет, белый мужчина, который начал вдыхать героин (не ежедневно) около пяти лет тому назад. До этого в течение пяти лет он употреблял кокаин, пройдя путь от интраназального применения по выходным дням до “запойного” курения кокаина, тяжесть которого нарастала на протяжении трехлетнего периода. Он употреблял большие дозы спиртных напитков, стремясь таким образом в периоды интенсивного курения снизить интенсивность паранойяльных расстройств и синдрома отмены, однако алкогольная зависимость не возникла, и он никогда не нуждался в медицинской детоксикации по этому поводу. Пациент прекратил злоупотреблять спиртными напитками в основном из-за того, что окружающие часто чувствовали у него запах алкоголя и явные признаки интоксикации. Вместо этого он стал одновременно вдыхать героин и курить кокаин, так как подобная комбинация давала относительно длительную эйфорию и значительно снижала интенсивность “ломки” после “запойного” употребления кокаина. Эти причины присоединения героина при злоупотреблении кокаином относительно часто встречаются среди лиц, злоупотребляющих обоими наркотиками, и особенно среди тех, кто начал с употребления кокаина. Вначале пациент не стремился к лечению по собственной инициативе, но со стороны его семьи усиливалась обеспокоенность по поводу его состояния.

После смерти своего отца А. получил в наследство семейный бизнес (сеть продовольственных магазинов), когда ему было 28 лет, приблизительно за год до того, как он обратился за помощью. Работа требовала частых поездок, связанных с производственной необходимостью, на один-два дня. Его старший брат — юрист и его мать были обеспокоены неэффективным управлением текущими служебными делами и появлением у него долгов. Они встретились с его женой, которую волновали его вспышки раздражения в семье по отношению к их двум маленьким детям, а также его неспособность обеспечить финансирование сооружения пристройки к их дому; она начала подумывать о разводе. В результате обсуждений в кругу семьи А. решил изменить свой напряженный ритм работы и стал вести более спокойный образ жизни. Он отказался от профессиональной помощи по поводу злоупотребления психоактивными веществами, но члены его семьи почувствовали, что он все же реагирует на их озабоченность, что проявлялось в изменении его поведения.

По-видимому, нехватка денег была наиболее серьезной проблемой и один из управляющих магазина сообщил его брату, что А. проводит по нескольку часов, закрывшись в своем кабинете и не отвечая на звонки. Когда брат спросил, случалось ли подобное на работе раньше, управляющий заявил, что положение кажется более серьезным. В прошлом у А. бывали вспышки раздражения, иногда он исчезал на несколько часов, но обычно возвращался в приподнятом настроении. Сейчас А. выглядит сонным и безразличным. Этот седативный эффект был признаком интоксикации опиоидами на рабочем месте, в то время как раздражительность, вероятно, отражала как состояние отмены опиоидов, так и параной яльную настроенность, вызванную кокаином, которая появлялась, когда он употреблял кокаин без одновременного приема героина или больших доз алкоголя.

Члены семьи настояли на том, чтобы А. обратился за профессиональной медицинской помощью, и пригрозили, что, если он этого не сделает, его мать возьмет на себя управление семейным бизнесом. Они сообщили, что его брат–адвокат подготовил все необходимые документы. Пациент А. отказывался, но, в конце концов, согласился обратиться к семейному врачу. Он жаловался на слабость, периодическую бессонницу, уменьшение массы тела и учащенное сердцебиение (временами). При исследовании соматического статуса врач не обнаружил патологии и назначил обследование, чтобы исключить заболевание щитовидной железы, ВИЧ-инфекцию и гепатит, которые могли бы объяснить жалобы пациента А. Результаты стандартных скрининговых тестов, применяемых для диагностики этих расстройств, были в пределах нормы. Врач отнес жалобы пациента на счет стресса и возможного тревожного расстройства и рекомендовал психологическое консультирование, от чего пациент А. отказался. После этого он попал в серьезную катастрофу, которая, очевидно, была связана с судорожным припадком. В больнице ему была оказана неотложная помощь, проведенные токсикологические анализы мочи дали положительные результаты на кокаин и опиоиды. После этого кризисного состояния он согласился обратиться за помощью к психиатру. То, что скрининговые исследования в отделении неотложной помощи ускорили обращение к специалисту, подтверждает важность назначения анализов на содержание психоактивных веществ в биологических жидкостях после серьезных аварий.

При первичном обследовании в возрасте 29 лет пациент А. производил впечатление озабоченного и откровенного. Он подтвердил, что смерть отца, которая случилась год назад, была для него большой утратой и что злоупотребление кокаином усилилось во время болезни отца и его смерти от рака легкого. Пациент А., как и его отец, много курил. Он прекратил курение лишь на короткое время после того, как отцу был установлен диагноз, однако вскоре возобновил курение. Пациент А. признался, что употребляет одновременно героин и кокаин. Он сообщил, что вдыхал и курил эти наркотики, но никогда не вводил опиоиды внутривенно, поскольку знал, что в этом случае существует риск заражения СПИДом. Так как героин он употреблял периодически, у него не было признаков синдрома отмены опиоидов, но отмечались явные проблемы со злоупотреблением алкоголем, поэтому мы пришли к соглашению, что в дополнение к индивидуальной еженедельной психотерапии он начнет принимать налтрексон по 150 мг два раза в неделю. Такая дозировка должна препятствовать употреблению героина; кроме того, налтрексон должен уменьшить вероятность рецидива злоупотребления алкоголем.

Во время лечения оказалось, что переживание горя, возникшее у пациента А. в связи со смертью отца, в значительной степени притуплялось употреблением наркотиков. Поэтому терапия была направлена частично на эту неотреагированную психологическую травму, а также на контроль над употреблением психоактивных веществ посредством анализа выдыхаемого воздуха на алкоголь и регулярных анализов мочи на содержание героина и кокаина. Кроме того, с его сестрой и братом один раз в месяц работали два разных психотерапевта, в то время как пациент А. вместе со своей супругой один раз в неделю посещал сеансы семейного консультирования. И, наконец, он должен был присутствовать не реже одного раза в неделю на собраниях общества Анонимных алкоголиков. Еженедельные сеансы терапии продолжались в течение четырех месяцев. Пациент А. соблюдал все правила лечения; он принимал налтрексон два раза в неделю: один раз в день во время сеанса индивидуальной психотерапии, когда также производился токсикологический анализ мочи, и один раз во время еженедельного сеанса семейной терапии. После четырех месяцев лечения он заявил, что “вылечился”, и отказался посещать программу семейной терапии, согласившись только на индивидуальные беседы с психотерапевтом один раз в месяц, но без приема лекарственных препаратов. Он прекратил посещать специалиста после того, как дважды явился на ежемесячные осмотры.

Через шесть месяцев, почти через год после первоначального обращения к специалисту, он снова оказался в отделении неотложной помощи в связи с передозировкой героина. Передозировка была достаточно серьезной, поэтому потребовался налоксон, но не такой тяжелой, чтобы возникла необходимость в госпитализации. У пациента А. не было выявлено суицидальных намерений, и ему было отказано в помещении в стационар. Поскольку его состояние не соответствовало критериям неотложной госпитализации, а также отсутствовала необходимая страховка, пациент А. был направлен в программу дневного лечения по поводу злоупотребления психоактивными веществами. Поскольку эта программа начиналась на следующее утро, он провел ночь в отделении неотложной помощи. В течение этой ночи не спал, испытывая симптомы отмены опиоидов (потливость, насморк, болезненные спазмы в животе). Его первоначальная реакция на введение налоксона явно свидетельствовала о передозировке опиоидов, но это еще не означало, что у него обязательно есть опиоидная зависимость. Однако сохраняющиеся симптомы отмены по истечении 30–45 минут, в течение которых начинает действовать налоксон, подтверждали наличие зависимости от опиоидов.

При опросе пациент сообщил, что он практически отказался от кокаина, но ежедневно употребляет героин путем курения или интраназально. В отделении неотложной помощи ему сообщили об имеющейся у него зависимости от героина, однако он считал, что пока он не “колется” героином, у него не может развиться зависимость. Было ясно, что пациент нуждается в лечении синдрома отмены, обсуждалась возможность назначения клонидина. Ему предложили поступить в программу дневного лечения, в которой в течение пяти дней для детоксикации использовались клонидин в сочетании с налтрексоном. Пациент А. согласился участвовать в ней в течение недели; затем он принимал интенсивное амбулаторное лечение по вечерам на протяжении одного месяца. В период посещения вечерней программы он планировал возвратиться к труду с неполным рабочим днем.

Дневная программа началась с ускоренной трехдневной детоксикации с помощью комбинации клонидина с налтрексоном; такое лечение переносилось более тяжело, чем пациент А. предполагал (участники должны были являться в программу до 9 часов утра). Он приехал прямо из отделения неотложной помощи в сопровождении своей матери. В течение последующих трех дней ему проводилась быстрая детоксикация с помощью клонидина и налтрексона. Хотя пациент хорошо переносил лекарственные препараты, в течение недели он жаловался на бессонницу и тревогу. Через шесть дней его состояние стабилизировалось на фоне приема налтрексона, не наблюдалось признаков синдрома отмены опиоидов, хотя он продолжал жаловаться на прерывистый сон, который длился около шести часов в сутки. Однако седативный эффект в дневное время сохранялся. Мы считали, что детоксикация была проведена успешно, и возвратились к схеме приема налтрексона по 150 мг два раза в неделю.

После этого сложного периода детоксикации в амбулаторных условиях было снова назначено стандартное амбулаторное лечение с периодическими анализами мочи, еженедельными сеансами индивидуальной и семейной психотерапии и посещениями собраний группы Анонимных алкоголиков один раз в неделю. Пациент участвовал в этой программе в течение шести месяцев, соблюдал режим лечения, принимал налтрексон, анализы мочи на содержание наркотиков давали отрицательные результаты, затем он снова прекратил лечение, отказавшись от участия в долгосрочной программе. В течение последующих трех лет пациент А. дважды подвергался детоксикации в стационаре по поводу злоупотребления героином, но без назначения поддерживающей метадоновой терапии. Он продолжал заниматься семейным бизнесом и добился значительных успехов. Пациент А. употреблял героин ежедневно, но как только стоимость наркотика для интраназального применения становилась слишком высокой или же зависимость от наркотика начинала мешать работе, он проходил курс детоксикации в стационаре. Описанная ситуация служит примером неудачного амбулаторного лечения без применения наркотиков, которое часто назначается при этом хроническом рецидивирующем расстройстве. Следовательно, необходимо принимать во внимание длительную заместительную терапию опиоидами.

Пациент А. вновь проходил курс лечения, а затем в течение нескольких месяцев снова продолжал употреблять героин. После последнего курса стационарной детоксикации употреблял героин в течение одного года. Он целенаправленно отыскал исследовательскую программу, в которой используется бупренорфин, выдаваемый в кабинете врача в психиатрическом учреждении. Этот метод лечения понравился ему в отличие от поддерживающей метадоновой терапии с ее многочисленными правилами и ограничениями.

В первый день приема бупренорфина у пациента А. отмечались умеренно выраженные болезненные спазмы в животе и бессонница; в целом он почувствовал себя гораздо лучше после второй дозы. Он продолжал употреблять героин, но отказался от него через неделю после начала лечения. Вводная схема его лечения включала начальную дозу 4 мг бупренорфина в сублингвальной форме в первый день (понедельник) и во второй, затем 8 мг в третий и четвертый дни и 16 мг с пятого дня до следующего понедельника (восьмой день). Все дозы бупренорфина принимались под непосредственным наблюдением персонала; последующая стандартная схема выглядела таким образом: понедельник (12 мг), среда (12 мг) и пятница (12 мг). Пациент А. сообщил, что менее частые посещения клиники, использующей для лечения бупренорфин, позволили ему выполнять обычную работу без всяких перерывов. Кроме коротких еженедельных сеансов психологического консультирования, он посетил три собрания общества Анонимных наркоманов в течение первой недели, продолжая посещать их не реже одного раза в неделю в течение всего курса лечения. Еженедельные сеансы психологического консультирования, в которых он участвовал, касались вопросов производственных и семейных отношений, а еженедельные токсикологические анализы мочи подтверждали его воздержание от наркотиков. Образцы мочи для анализов собирались каждую неделю в выбранный наугад один из трех дней, когда пациент А. получал лекарство. Его воздержание от наркотиков прерывалось одной неделей злоупотребления психотропными лекарственными препаратами, вызывающими легкую эйфорию, однако он продолжал принимать лечение и возвратился к воздержанию после повторения вводного курса лечения бупренорфином. К концу двенадцатой недели поддерживающей терапии попытались перевести его на лечение антагонистами опиоидов, имея в виду налтрексон, но он не смог воздерживаться от опиоидов в течение требуемых четырех дней после приема последней дозы бупренорфина. В конце концов, пациент снова стал принимать поддерживающую терапию бупренорфином в виде непрерывного курса.

Длительное непрерывное лечение бупренорфином с периодическими осмотрами пациента в специализированном учреждении может оказаться благоприятной возможностью для подобных пациентов и альтернативой стандартным программам лечения наркотической зависимости. В заключение можно сказать, что лечение бупренорфином не требует детоксикации и может осуществляться начиная со второй недели лечения по схеме приема препарата три раза в неделю. Применяя бупренорфин, было легче удерживать пациента А. в программе лечения и возвращать его даже после коротких рецидивов, наблюдавшихся в течение первых трех месяцев терапии. В будущем не потребуется непосредственно контролировать прием препарата; в условиях клинической практики пациенту самому можно доверить прием этого препарата — или ежедневно, или три раза в неделю с еженедельными либо менее частыми осмотрами врача, назначившего лечение. Такая гибкость подхода может оказаться очень полезной для пациентов, имеющих интенсивную социальную поддержку и стабильное положение в обществе.

Обсуждение

Применение бупренорфина позволяет видоизменять и существенно расширять доступность заместительной терапии опиоидами в связи с тем, что при этом стимулируется перемещение оказываемых услуг из строго регулируемых клиник в обычные условия оказания медицинской помощи во врачебных амбулаториях. Большее количество индивидов, страдающих зависимостью от опиоидов, получат возможность пользоваться эффективным методом лечения. Как показывает приведенный пример, пациенты, которые отказываются от помощи традиционных метадоновых программ, будут обращаться за такой помощью. Используемое в настоящее время во Франции и в Великобритании лечение бупренорфином позволяет уменьшать употребление героина и является более эффективным, чем применение плацебо, в сокращении употребления запрещенных опиоидов [15, 16]. В клинических испытаниях (с использованием парных случаев), в которых сравнивалась эффективность лечения бупренорфином и поддерживающей метадоновой терапии, получены несколько противоречивые результаты, демонстрирующие одинаковую [17, 18], более высокую [19] и более низкую [20] эффективность по показателю последующего воздержания от опиоидов, а метаанализ эффективности этого метода подтверждает эквивалентность дозировок бупренорфина 8–12 мг/день и метадона 60 мг/день [21].

Клиницисты, осуществляющие подбор пациентов, которым подходит лечение бупренорфином на базе врачебных амбулаторий, должны учитывать ряд проблем. Во-первых, понимает ли пациент наличие у бупренорфина качеств опиоида, и можно ли от него ожидать адекватного согласия с режимом лечения? Согласие предусматривает отказ от злоупотребления препаратом или его перепродажи, что будет представлять большую проблему при назначении его пациентам для самостоятельного приема, а не в случаях приема лекарственного препарата в условиях учреждения, как в нашем примере. Во-вторых, является ли стабильным психическое состояние пациента, и можно ли ожидать от него соблюдения мер безопасности при самостоятельном приеме этого опиоида? Особенной проблемой является злоупотребление бензодиазепинами. Смертельная передозировка только одним бупренорфином маловероятна, но в комбинации его с бензодиазепинами отмечались смертельные случаи [22]. Другие препараты, такие как нифедипин, имипрамин, а также ингибиторы протеазы ВИЧ, могут взаимодействовать с бупренорфином, поскольку в его метаболизме участвует система цитохрома Р450 [3]. Однако недавно проведенное исследование [23] показало, что даже очень интенсивная антиретровирусная терапия СПИДа не оказывает отрицательного влияния на состояние пациентов, получающих поддерживающее лечение бупренорфином. Этот фактор может оказаться важным при лечении сложных в медицинском плане пациентов, страдающих СПИДом и героиновой зависимостью.
В-третьих, является ли психосоциальное окружение пациента стабильным и оказывающим поддержку? Приведенный пример наглядно иллюстрирует многие аспекты такого семейного окружения. В-четвертых, может ли врач, работающий в амбулаторных условиях, обеспечить поддержку и необходимые ресурсы? Например, замена сотрудников на период отпуска или в других случаях должна предусматривать привлечение врачей, которые имеют опыт лечения пациентов с опиоидной зависимостью, получающих поддерживающую терапию бупренорфином. В приведенном примере бригада медицинских работников была постоянно доступна для пациента, и все сотрудники имели большой опыт проведения поддерживающей терапии метадоном и бупренорфином, а также применения различных методов детоксикации с помощью опиоидов.

В связи с наличием большого опыта в лечении наркотической зависимости современные метадоновые клиники также подходят для проведения терапии бупренорфином (в качестве альтернативы метадоновым программам) как новым пациентам, так и пациентам с длительной стабилизацией состояния. Бупренорфин, по-видимому, не более и не менее эффективный препарат, чем метадон, однако первый должен увеличить количество зависимых от опиоидов пациентов, которые получают поддерживающую опиоидную терапию, в связи с его большей доступностью и приемлемостью.

Лечение бупренорфином в амбулаторных условиях оказалось успешным у описанного выше пациента. До применения этого метода лечения в работе с ним практически не использовалась поддерживающая метадоновая терапия, к тому же были затрачены значительные средства здравоохранения на проведение повторных курсов детоксикации. Можно предположить, что если этот вид поддерживающего лечения станет более доступным и/или приемлемым для пациентов, требующих больших затрат на оказание им помощи, можно добиться значительной экономии средств и лучшего клинического эффекта. Mark с коллегами в недавно опубликованном обзоре литературы [1] пришли к выводу, что доступных на сегодняшний день данных недостаточно для того, чтобы сделать прогноз в отношении социальной значимости расширения доступности заместительной терапии опиоидами. Однако представленный нами случай отражает многочисленные преимущества применения этого метода лечения, и полученные нами результаты могут послужить основой для будущей более полной оценки его экономической эффективности.

23. Carrieri MP, Vlahov D, Dellamonica P, Gallais H, Lepeu G, Spire B, Obadia Y (Manif-2000 Study Group): Use of buprenorphine in HIV-infected injection drug users: negligible impact on virological response to HAART. Drug Alcohol Depend 2000; 60:51–54.