Введение

Партнерские отношения составляют важную часть современной политики правительства, проводимой в сфере предоставления услуг пациентам, которые злоупотребляют психоактивными веществами. Формирование подобных отношений является основной идеей методических рекомендаций Министерства здравоохранения (Department of Health et al., 1999) и Министерства внутренних дел по совместному решению проблем наркомании (Department of Health, 1995).

В этой статье обсуждается положительный опыт, приобретенный корнуоллской внебольничной наркологической бригадой в развитии партнерских отношений с другими организациями, а также анализируются уроки, которые можно из этого извлечь.

Предпосылки

Корнуоллская внебольничная наркологическая бригада, созданная в 1989 году, обслуживает 500 тыс. человек (практически половину из них составляет сельское население). Штат укомплектован сотрудниками из расчета 13 полных ставок, из них две ставки врача. Помощь в Корнуолле предоставляется только по месту жительства, помещений для постоянного проживания нет, недоступно также и стационарное лечение. Члены бригады проводят лечение индивидов с опиоидной и амфетаминовой зависимостью, около 90% пациентов по назначению врачей получают заместительную терапию. Помощь по всему округу предоставляется из медицинских пунктов “полевой” работы и в кризисных центрах, работающих круглосуточно. Очередей на лечение и перерывов в распределении лекарственных препаратов, выдаваемых по рецепту, нет, а районные аптекари осуществляют контроль их потребления. В течение года в службу направляют около 500 новых пользователей, в настоящее время активное лечение получают 450 человек.

Лечебная стратегия

Лечение представляет собой комбинацию заместительной терапии, вмешательств, нацеленных на минимизацию вреда, и психотерапии или психологического консультирования, в процессе которого рассматриваются проблемы, предрасполагающие пациента к злоупотреблению психоактивными веществами.

В исследовании, проведенном Griffiths (сведения можно получить у автора по запросу), проводилась оценка 111 пациентов (81 мужчина и 30 женщин) в отношении их детского опыта (табл. 1).

Таблица 1. Жестокое обращение с пациентами в детстве

Вывод, сделанный в этом и аналогичных исследованиях, состоит в том, что многие пациенты, пристрастившиеся к психоактивным веществам, в раннем детстве пережили тяжелую психологическую травму.

Именно в этом контексте бригада осуществляет полную психологическую оценку пациентов, а квалифицированные психотерапевты, члены бригады, применяют соответствующие вмешательства.

История развития партнерских отношений

Связь с женской консультацией

Это была первая организация, с которой в 1996 году мы установили отношения сотрудничества, когда стало ясно, что беременные женщины, злоупотребляющие психоактивными веществами, крайне редко обращались за соответствующей медицинской помощью в дородовом периоде, подвергая риску как себя, так будущего ребенка.

Благодаря сотрудничеству в Корнуолле в течение двух лет не было ни одной пациентки, с которой бы квалифицированная акушерка не установила контакт и не оказывала ей дородовую помощь, работая при этом и в наркологической бригаде, и в бригаде для рожениц. К моменту родов лишь 10% женщин все еще употребляли “уличные” наркотики.

Беременность — очень важный период в жизни женщин, злоупотребляющих психоактивными веществами, когда следует прибегнуть к психотерапевтическому вмешательству, поскольку нередко именно во время беременности впервые распознается пережитая ими в раннем детстве психологическая травма. Сотрудничество с женской консультацией позволило нам установить контакт с этой группой пациенток.

Партнерство с Национальным обществом предупреждения жестокости
по отношению к детям

Сотрудничество с Национальным обществом предупреждения жестокости по отношению к детям помогло оценить потребности детей, чьи родители злоупотребляют психоактивными веществами. Это общество занимается такими вопросами, как выполнение родительских обязанностей и прекращение злоупотребления психоактивными веществами родителями, особенности распространения злоупотребления психоактивными веществами между поколениями и последствия психологической травмы раннего периода жизни.

Национальное общество предупреждения жестокости по отношению к детям и наркологическая бригада работают в тесном контакте с теми семьями, которых выявили члены бригады. Семьям предлагается пакет совместной поддержки. Наркологическая бригада, содействующая отказу своих пользователей от употребления “уличных” наркотиков, и Национальное общество предупреждения жестокости по отношению к детям рассматривают такие вопросы, как выполнение родительских обязанностей и безопасность ребенка. Тесная связь между бригадами жизненно важна в этой работе, и их сотрудники еженедельно участвуют в совместных конференциях с клиническим разбором больных.

В настоящее время к нашей службе хорошо относятся на “улицах”, и семьи сами обращаются к ней за помощью через своих ключевых работников.

Наркологическая бригада в своей работе гораздо больше внимания стала уделять детям, а также признала значимость работы с семьей пользователя.

Таким образом, сотрудничество между Национальным обществом предупреждения жестокости по отношению к детям и наркологической бригадой позволило рассматривать такие вопросы, как выполнение родительских обязанностей и проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, одновременно выясняя и предотвращая случаи распространения злоупотребления психоактивными веществами между поколениями.

Работник подростковой наркологической службы

Кроме того, в результате сотрудничества со службами для работы с детьми и бригадой для молодых правонарушителей был назначен работник подростковой наркологической службы, занимающийся теми, кто злоупотребляет психоактивными веществами, кто живет в семье, члены которой злоупотребляют психоактивными веществами, а также теми, кто выявлен бригадой по работе с несовершеннолетними правонарушителями.

Экспериментальное лечение и определение суда об обязательном тестировании — проект по стабилизации при наркомании

Партнерские отношения были установлены со службой пробации и полицией с целью выявления закоренелых преступников, которые не обращались в наркологические службы. Поскольку в округе нет очередей на лечение, это сотрудничество было нацелено прежде всего на пациентов, с которыми трудно установить контакт. Они совершали преступления, чтобы добыть средства на приобретение наркотических веществ для себя, и не стремились лечиться. Экспериментальный план был разработан в 1997 году — вначале на шесть месяцев, а затем на более продолжительный период.

Условия лечения четко разъяснялись пациенту во время интервью. Наркологическая бригада брала на себя ответственность информировать службу пробации, если пациент не будет регулярно посещать бригаду и будет продолжать хаотически употреблять “уличные” наркотики. Между этими организациями установились доверительные отношения, и все решения в отношении возможности лечения принимались единодушно.

В результате работы лечебной программы примерно 40% этих пациентов оставались в ней и в течение двух лет не совершали повторных преступлений. Около 50% направленных в эту программу пациентов злоупотребляли амфетаминами, а не опиатами, что имело серьезные последствия для лечения и определения суда об обязательном тестировании биологических жидкостей на содержание наркотиков.

Сотрудничество для лечения инфекционного гепатита,
вызванного вирусом С

Гепатит С — основная проблема, с которой сталкиваются наркологические службы, поскольку у 80% пациентов, которые до 1988 года употребляли инъекционные психоактивные вещества, отмечается положительная реакция на антитела. В нашем исследовании примерно у 60% пациентов выявлена положительная полимеразная цепная реакция, так как в настоящее время они начинают постоянно обращаться в службу с симптомами длительно текущего активного гепатита. Трудность лечения пациентов этой группы заключается в том, что они очень редко обращаются в специализированные гастроэнтерологические службы, часто нерегулярно посещают врача и поэтому соответственно не получают необходимого лечения. Для решения этой проблемы в Корнуолле были установлены отношения сотрудничества с местной гастроэнтерологической службой. Теперь один клиницист наркологической службы занимается скринингом и выявлением пациентов с вирусным гепатитом С.

Если у пациентов полимеразная цепная реакция положительная, их направляют в гастроэнтерологическое отделение. Однако врач, который работает в наркологической бригаде, работает также и в гастроэнтерологическом отделении и таким образом ведет пациентов сам, лишь меняя консультанта. Следовательно, пациентами занимается один и тот же клиницист на протяжении всего периода их заболевания и лечения. Это способствует повышению качества соблюдения врачебных рекомендаций и регулярности посещения врача для обследования, включая биопсию печени и лечение.

Партнерские отношения с благотворительными организациями

На начальном этапе реализации Корнуоллской лечебной программы было ясно, что предусмотренные законом (статутные) службы, особенно без участия служб социального обеспечения, по-прежнему не могут удовлетворять некоторые потребности этой группы пациентов, особенно в сфере профилактики рецидивов и реинтеграции в общество. Поэтому по инициативе полиции и наркологической бригады была создана благотворительная организация с тем, чтобы решать эти проблемы. Она принимает направления из корнуоллской внебольничной наркологической бригады для этой категории пациентов.

Уроки, которые следует извлечь из отношений сотрудничества

Как наркологическая бригада, изначально использующая стратегию минимизации вреда, мы быстро обнаружили многочисленные проблемы. В основном они были вызваны психологической травмой раннего периода жизни и неприятием обществом, а также связью между злоупотреблением психоактивными веществами, преступным поведением и соматическим заболеванием, особенно вирусным гепатитом С.

Мы установили партнерские отношения с несколькими службами и организациями, которые начали рассматривать некоторые из этих проблем. Это позволило внебольничной наркологической бригаде сконцентрироваться на своей основной задаче — минимизации вреда и коррективной психотерапии, в то же время оказывая помощь своим пациентам и их семьям совместно с другими организациями.

Один из основных уроков, которые мы извлекли из сотрудничества, состоит в том, что следует делить власть со своими партнерами и быть готовыми проявлять гибкость, работая с другими организациями. Таким образом, решения относительно комплекса лечебных вмешательств в значительной степени зависят от вклада соответствующих партнеров.

В достижении такого сотрудничества самым важным компонентом является доверие, и лишь при наличии отношений доверия и уважения между партнерами этот совместный проект может работать. Значительная часть работы, которую мы должны были выполнить для установления партнерских отношений, была посвящена установлению доверия. Один из найденных нами механизмов формирования такого доверия — это совместный тренинг, в процессе которого сотрудники организаций вместе работают в течение дня, обучая сотрудников другой организации своей специальности.

Выражение признательности

Готовя эту статью, я хотел бы выразить благодарность всем организациям-участницам: полицейским силам Корнуолла и Дэвона, корнуоллской службе пробации, группе судей по делам несовершеннолетних, службам ребенка и семьи, гастроэнтерологической службе и женской консультации, а также персоналу организации “Возвращение благотворительности”. Я хотел бы также поблагодарить клинического психолога Vanessa Griffiths и секретаря Lorraine Rule.