В этой статье я использую термин “амбулаторное недобровольное лечение” для всех форм принудительного амбулаторного лечения, за исключением положений, которые применяют к индивидам, обвиняемым в совершении уголовного преступления, либо к не признанным уголовно ответственными (из-за психического расстройства). Вначале важно отметить, что в исследованиях эффективности недобровольного амбулаторного лечения изучалось многообразие его форм, например условный отпуск из больницы и определение суда в отношении лечения по месту жительства. Большинство исследований проводились в США, где решения подвергнуть индивидов амбулаторному лечению принимались судом, а не непосредственно психиатрами. Поэтому полученные в этих исследованиях данные нельзя применить к тем формам судебной практики, когда врач, а не судья, решает вопрос о целесообразности недобровольного амбулаторного лечения. Более того, последствия несоблюдения лечебных рекомендаций врача в значительной степени варьируются в различных формах судопроизводства, где эти исследования проводились. В некоторых судах в случаях, если пациенты отказывались от лечения, не было никаких правовых последствий, а в других не предпринималось никаких действий даже тогда, когда правовые последствия были предусмотрены.

В исследованиях недобровольного амбулаторного лечения чаще всего оценкой его эффективности служил показатель госпитализаций индивида, измеряемый либо общим количеством поступлений в больницу, либо общим количеством дней, проведенных в стационаре за данный промежуток времени. Использование факта госпитализации как основной оценки результата лечения непригодно для пациентов, которые проходят недобровольное амбулаторное лечение, потому что некоторым из них действительно полезно длительное пребывание в стационаре (Draine, 1997). Ведь нередко альтернативой госпитализации может быть заключение в тюрьму или бездомность.

Если raison d’etre (разумным основанием) для недобровольного амбулаторного лечения является решение проблем пациентов с “синдромом вращающейся двери” благодаря поддержке их вне больницы, тогда госпитализация будет наиболее адекватной оценкой результата. Однако если ставится цель снизить показатели болезненности и смертности или улучшить качество жизни пациентов, тогда больше подходят другие оценки. Помимо случаев госпитализации, в нескольких исследованиях изучались такие факторы, как качество соблюдения лечебных рекомендаций, агрессивное поведение, качество жизни, постоянное место жительства и трудоспособность.

Некоторые из этих исследований были слабыми в методологическом отношении, например отсутствовало четкое определение целевой популяции, обнаруживалась систематическая ошибка, связанная с отбором, изучалась малочисленная выборка, отсутствовало единообразие в применении положений о недобровольном амбулаторном лечении. Однако основная методологическая проблема состояла в том, что в нескольких из этих исследований использовался план “до и после”, т. е. пациенты выступали также в роли участников контрольной группы для себя (O’Keefe et al., 1997; Fernandez & Nygard, 1990; Sensky et al., 1991; Munetz et al., 1996; Zanni & deVeau, 1986; Rohland et al., 2000). При такой методологии игнорируются временныїе изменения в показателях госпитализации. Действительно, нам известно о том, что доступность психиатрических коек в США неуклонно снижается (Torrey, 1997).

Поскольку большинство исследований, в которых использовался план “до и после”, проводились в течение ограниченного периода времени, вероятно, более серьезная критика плана их проведения относится к возможному усреднению данных. Другими словами, пациентов направляют на недобровольное амбулаторное лечение вследствие того, что они имеют чрезвычайно высокий показатель использования стационарного лечения, и только вероятность диктует, что со временем он вряд ли будет сохраняться таким высоким. В каждом исследовании, в котором пациенты выступали также в роли участников контрольной группы для себя, было отмечено существенное сокращение использования больниц (Zanni & deVeau, 1986; Fernandez & Nygard, 1990; Sensky et al., 1991; Munetz et al., 1996; O’Keefe et al., 1997; Rohland et al., 2000). С другой стороны, хотя в пяти исследованиях, в которых для контроля были взяты отдельные группы пациентов (Bursten, 1986; Van Putten et al., 1988; Geller et al., 1998; Steadman et al., 2001; Swartz et al., 1999), использование стационарного лечения сократилось, явно статистически достоверное сокращение получено только Van Putten и коллегами. Более того, Geller и коллеги (1998) наглядно продемонстрировали, что достоверное сокращение времени пребывания в стационаре, наблюдавшееся как в исследованиях, проводившихся с применением плана “до и после”, так и в исследованиях, в которых группа, отобранная для недобровольного амбулаторного лечения, сравнивалась с контрольной группой, подобранной по клиническим и демографическим показателям, исчезало, когда контрольные группы формировались по соответствию прежнему показателю использования стационарного лечения.

Ясно, что в этой сфере необходимы рандомизированные контролируемые исследования, и недавно появились сообщения о результатах двух таких исследований. Steadman и коллеги (2001) проанализировали эффективность экспериментального исследования недобровольного амбулаторного лечения, проводившегося больницей Bellevue в Нью-Йорке. В этом исследовании не выявлено статистически достоверных различий в количестве поступлений в больницу и в количестве дней, проведенных в больнице, между группой пациентов, направленных судом для реализации плана специального амбулаторного лечения после выписки, и группой пациентов, выписанных без лечебного плана, предписанного судом. Более тщательный анализ результатов этого исследования показывает, что пациенты, которые находились в распоряжении суда, в период 11-месячного катамнестического наблюдения в среднем провели в больнице 43 дня по сравнению с выписанными без судебного определения, которые находились в стационаре в среднем 101 день. Steadman и коллеги (2001) не приводят значение Р, которое позволило бы оценить, насколько их данные о сокращении длительности госпитализации приближаются к статистически достоверным. Сообщаемая разница в использовании стационарного лечения клинически значима даже в том случае, если она не достигает статистически достоверного значения. Следует отметить, что из-за сомнений в степени правовой обоснованности экспериментального исследования ни одного пациента не направляли в больницу для обследования и ни одного не лечили лекарственными препаратами, если он возражал, т. е. не предусматривалось никаких последствий в случае несогласия лечиться (Telson et al., 1999).

Во втором рандомизированном контролируемом испытании, проведенном в штате Северная Каролина, также не обнаружено существенных различий в количестве дней пребывания в больнице и в количестве случаев поступления в стационар между пациентами, подлежавшими недобровольному амбулаторному лечению, и теми, кто был освобожден судами (Swartz et al., 1999). По результатам post hoc-анализа пациенты, которые в соответствии с определением суда лечились более шести месяцев, значительно меньше дней проводили в больнице и реже поступали в стационар. Ознакомившись с результатами исследования, трудно исключить вероятность того, что пациенты, проходившие недобровольное амбулаторное лечение и поступавшие в больницу, не получали повторных постановлений суда о продлении амбулаторного лечения, хотя и должны были получать (каждые три месяца), и что это было причиной мнимой связи между увеличением случаев поступления в больницу и кратковременностью недобровольного амбулаторного лечения. При повторном анализе не выявлено тенденции к отмене решений об амбулаторном лечении в период пребывания пациентов в больнице: фактически многие пациенты имели повторные судебные определения о продолжении амбулаторного лечения, но поскольку они не соглашались с исполнением решения, это приводило к госпитализации (Dr Marvin Swartz, личное сообщение). Более того, примечательно, что у пациентов, проходивших недобровольное амбулаторное лечение в течение шести месяцев и дольше, наблюдалось более выраженное снижение уровня жизнедеятельности в начале исследования, чем у тех, кто прекратил недобровольное амбулаторное лечение. Swartz и коллеги также изучали клинические характеристики пациентов, у которых недобровольное амбулаторное лечение оказалось наиболее эффективным, и сообщили о том, что больше всего сократилось использование стационарного лечения среди больных с психозами или с тяжелыми психическими расстройствами, вызванными злоупотреблением психоактивными веществами, и агрессивным поведением.

Оценки других результатов

В период проведения недобровольного амбулаторного лечения значительно возросла надежность посещений пациентами амбулаторных клиник (Van Putten et al., 1988; Hiday & Scheid-Cook, 1991; Sensky et al., 1991; Munetz et al., 1996; Rohland et al., 2000) и приема назначенных врачом лекарственных препаратов (O’Keefe et al., 1997). Hiday и Scheid-Cook использовали контрольную группу, отрицая влияние регрессии в сторону усреднения данных. Более того, Hiday и Scheid-Cook, а также van Putten и коллеги показали, что более регулярно посещавшие амбулаторную клинику пациенты, лечившиеся по постановлению суда, продолжали это делать даже после его отмены.

Несколько исследователей установили, что, если пациенты проходят недобровольное амбулаторное лечение по постановлению суда, они реже проявляют насилие в обществе (O’Keefe et al., 1997; Sensky et al., 1991). Swanson и коллеги (2000), изучив частоту новых случаев (инцидентность) агрессивного поведения в рандомизированном контролируемом испытании, проведенном в штате Северная Каролина, обнаружили тенденцию к госпитализации, аналогичную той, о которой сообщал Swartz. Другими словами, недобровольное амбулаторное лечение способствовало уменьшению количества случаев агрессии, но только в группе пациентов, которые лечились по определению суда более шести месяцев. Swanson и коллеги использовали логистический регрессионный анализ, чтобы изучить связь между недобровольным амбулаторным лечением, интенсивностью клинических услуг и проявлениями агрессии. Они пришли к выводу, что “ни определение суда в отношении лечения, ни одни только услуги не способствовали существенному сокращению количества случаев насилия, [но] благодаря регулярному наблюдению расширенные возможности подавать дело амбулаторного пациента на рассмотрение суда снижали вероятность проявления насилия с 48 до 24%”. Наоборот, в экспериментальном исследовании Bellevue не выявлено никаких различий в количестве арестов за уголовные преступления в группе проходивших недобровольное амбулаторное лечение и в контрольной группе. Munetz и коллеги (1996), а также Hiday и Scheid-Cook (1989) сообщили о статистически недостоверном сокращении случаев уголовно наказуемого поведения среди пациентов, которые проходили недобровольное амбулаторное лечение.

В трех исследованиях изучалось влияние недобровольного амбулаторного лечения на способность пациентов сохранять место работы. O’Keefe и коллеги (1997) отметили достоверное улучшение показателей сохранения места работы. Hiday и Scheid-Cook (1989) сообщили о статистически недостоверном улучшении, тогда как Munetz и коллеги (1996) не обнаружили никаких различий. Steadman и коллеги (2001) не выявили никаких различий в оценках качества жизни пациентов, лечившихся или не лечившихся по определению суда. Munetz и коллеги (1996), а также Rohland и коллеги (2000) сообщили о том, что пациенты, лечившиеся по постановлению суда, реже посещали кабинет неотложной помощи. По данным O’Keefe и коллег, в период проведения недобровольного амбулаторного лечения злоупотребление психоактивными веществами среди пациентов сократилось. O’Keefe и коллеги также установили, что в период проведения недобровольного амбулаторного лечения пациенты чаще имеют постоянное место жительства.

Выводы

Данные литературы свидетельствуют о том, что недобровольное амбулаторное лечение способствует сокращению использования стационарного лечения многих пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями. Однако это, по-видимому, зависит от клинических характеристик пациентов, которые подвергаются такому лечению, применяемых последствий в случае несогласия соблюдать лечебные рекомендации, точности применения этих последствий и от продолжительности действия определения суда о лечении. Ясно, что недобровольное амбулаторное лечение не приводит к увеличению использования госпитализации путем направления в принудительном порядке в стационар пациентов, не соблюдающих лечебных рекомендаций, как иногда предполагается. В период недобровольного амбулаторного лечения пациенты лучше посещают врача для контрольных осмотров, повышается качество соблюдения ими предписанных лечебных рекомендаций. Более того, ограниченные данные позволяют предположить, что хорошая сработанность пациентов со службами продолжается даже после приостановления недобровольного амбулаторного лечения. Эти данные уменьшают опасения относительно того, что принудительный характер недобровольного амбулаторного лечения неблагоприятно повлияет на формирование длительных терапевтических отношений. Влияние недобровольного амбулаторного лечения на агрессивное поведение в обществе менее ясно, учитывая, что в некоторых исследованиях указывалось на сокращение количества случаев насилия, тогда как в других не отмечалось никакого эффекта. Систематическая ошибка, связанная с отбором, возможно, влияла на эти данные, поскольку пациенты с высоким риском агрессивного поведения из некоторых исследований исключались.

Многие психиатры, проводившие недобровольное амбулаторное лечение, убеждены в том, что оно эффективно, поскольку вносит стабильность в жизнь некоторых из наиболее трудных пациентов (Miller & Fiddleman, 1984). Истории об успехах отдельных пациентов могут теряться в совокупных данных. Например, Munetz и коллеги (1996) отмечали “поразительные индивидуальные различия в эффективности влияния амбулаторного лечения на сокращение использования больниц”, при этом 13 пациентов из 20 обследованных в период недобровольного амбулаторного лечения не госпитализировались ни разу. Известно, что из четырех участвовавших в этом исследовании пациентов с высокими показателями госпитализации двое не поддавались лечению лекарственными препаратами и, таким образом, не соответствовали предложенным Geller клиническим рекомендациям по недобровольному амбулаторному лечению (Geller, 1990).

Некоторые ученые предполагают, что недобровольное амбулаторное лечение обязывает систему психиатрической помощи предоставлять услуги, а пациента — пользоваться ими (Swanson et al., 1997; Rohland et al., 2000). Этот взгляд получает некоторую эмпирическую поддержку благодаря результатам наблюдения, свидетельствующим о том, что недобровольное амбулаторное лечение должно сопровождаться высоким уровнем услуг, чтобы быть эффективным (Swartz et al., 1999; Swanson et al., 2000), и нуждается в дальнейшем изучении. В будущих исследованиях следует также попытаться определить, какие именно пациенты, вероятнее всего, смогут получить пользу от недобровольного амбулаторного лечения. Кроме того, необходимо разработать оптимальную модель проведения такого лечения и специально испытать ее в отношении постулируемых отрицательных эффек тов, например отдаленности от лечащего персонала. В идеале в количественных исследованиях, проводимых в этой сфере, будут применять рандомизированные контролируемые испытания. Однако рандомизацию предоставления услуг, которые зависят от закона, в действительности трудно осуществить (Swartz et al., 1997), поэтому мы не можем рассчитывать на внезапное появление таких исследований, которые помогут нам в принятии решений. До настоящего времени относительно мало использовались качественные методы исследования, а ведь они могут позволить нам подробно рассмотреть влияние недобровольного амбулаторного лечения на жизнь конкретных пациентов, их переживание элемента принуждения, который содержится в этой форме лечения, и мнения семей и специалистов.

ZANNI, G. & DeVEAU, L. (1986) Inpatient stays before and after outpatient commitment. Hospital and Community Psychiatry, 37, 941–942.