Центр психического здоровья Park Royal, кафедра психического здоровья, кафедра социальных наук и медицины медицинской школы Императорского колледжа, Центр экономических исследований психиатрической службы, Лондон, Центр Mead House, Hayes End, Middlesex

Программы интенсивного лечения по месту жительства рекомендуются как эффективные альтернативы стационарному лечению пациентов с тяжелыми психическими расстройствами (Thornicroft et al., 1998). Большинство исследований было посвящено распространенным в США моделям ассертивной внебольничной терапии (Assertive community treatment — ACT) и интенсивного ведения пациентов по месту жительства (Intensive community management — ICM). При этом за период наблюдения, длившегося около 18 месяцев, получены наиболее убедительные данные о том, что по сравнению со стандартными программами оказания помощи лечение по месту жительства сокращает продолжительность пребывания пациентов в больнице (Mueser et al., 1998). Большую часть всех прямых затрат на психиатрическую помощь составляют средства, идущие на обслуживание пациентов, госпитализированных в психиатрические стационары. В Великобритании, например, на это приходится от 75 до 85% финансирования (House of Commons Health Committee, 1994; Knapp et al., 1994; Lucas et al., 2001). Поэтому даже относительно дорогостоящие программы внебольничного лечения могут быть экономически выгодными, если значительно снизить интенсивность использования больничных коек. Однако в результате последних исследований моделей ассертивной внебольничной терапии и интенсивного ведения пациентов по месту жительства в Великобритании было установлено, что эффективность этих программ невысокая: интенсивность использования больничных коек лицами, страдающими тяжелыми психическими расстройствами, заметно не снизилась. Причины этого непонятны; вероятно, при стандартных видах обслуживания, используемых в качестве контроля, уделяется больше внимания, чем раньше, интенсивным формам лечения по месту жительства (Knapp et al., 1994; Burns, 1997). Некоторые пациенты программ, в которых используется метод интенсивного ведения случая заболевания, могут проводить даже больше времени, чем раньше, в больницах, что ведет к увеличению затрат (Holloway & Carson, 1998; Tyrer et al., 1998).

Что касается пациентов — “интенсивных пользователей”, которые требуют более дорогостоящих видов обслуживания в условиях больниц и не обязательно имеют более выраженное снижение уровня жизнедеятельности или специфические потребности (пациенты “вращающихся дверей” или “блокирующие койки”), экономическая целесообразность применения для них программ интенсивного лечения по месту жительства изучена меньше. С одной стороны, иногда бывает трудно отучить интенсивных пользователей от прежних стереотипов взаимоотношений с психиатрическими службами, с другой стороны, работа с ними открывает самые большие возможности для экономии средств (Rosenheck et al., 1993). В проведенных недавно в Лондоне исследованиях лечения на дому (Burns et al., 1993; Merson et al., 1996) интенсивные пользователи отбирались в соответствии с критериями включения в научную разработку. Однако последний обзор (Mueser et al., 1998) исследований, в основном американских, касающихся вопросов лечения по месту жительства, показал, что программы ассертивной внебольничной терапии и интенсивного ведения пациентов по месту жительства сокращают сроки стационарного лечения “особенно среди пациентов, которые являются интенсивными пользователями психиатрических служб”.

Однако из 32 контролируемых исследований, проанализированных Mueser и коллегами (1998), половина охватывала только пациентов, которые прежде не госпитализировались. Таким образом эффективно исключались интенсивные пользователи стационарной помощи. К тому же очень немногие исследования посвящены экономическим аспектам оказания помощи. Заметным исключением стала работа Quinlivan и коллег (1995) из Сан-Диего, Южная Калифорния. Авторы изучили 90 “пациентов, часто пользующихся стационарной помощью”, и установили, что программа, в которой применяется метод интенсивного ведения случая заболевания, потребовавшая четырехкратного увеличения затрат на лечение по месту жительства, привела к уменьшению более чем наполовину общих затрат на медицинское обслуживание. Такая экономия была достигнута в основном за счет уменьшения в 5 раз затрат на стационарную помощь. В этом исследовании контрольная группа получала минимальный объем лечения и помощи на дому. Однако при сравнении с другой группой, в которой использовалось “традиционное” ведение пациентов с относительно низким уровнем вмешательств по месту жительства, было показано, что в подгруппе с более интенсивным ведением случая заболевания интенсивность только использования больничных коек и соответствующие затраты снизились в 3 раза, а общие затраты на психиатрическое обслуживание — лишь на 30%. Все различия между показателями оказались статистически недостоверными. Аналогичные данные получены в проведенном в Великобритании обширном исследовании. В нем сравнивались программы стандартного и интенсивного ведения пациентов, страдающих психозами и, по данным анамнеза, относительно интенсивно использующих психиатрические койки (UK700 Group, 1999a, b, 2000).

Основная гипотеза настоящего исследования состояла в следующем: усиление стандартной помощи пациентам одним из видов интенсивного ведения пациентов по месту жительства со многими элементами ассертивной внебольничной терапии (Stein & Santos, 1998) может привести к экономии средств на обслуживание психиатрических больничных коек в пригороде Лондона Бренте. Общепринятого определения интенсивного пользователя не существует. Согласно предварительно собранной нами информации, на обслуживание 10% пациентов, проживающих в Бренте и наиболее интенсивно использующих “острые” психиатрические койки в течение 6,5 лет (в 1988–1994 годах), на протяжении следующего года в среднем расходовалось в 3 раза больше средств системы здравоохранения в расчете на одного человека (по сравнению с “обычными” пользователями). К последним относили тех, кто был госпитализирован хотя бы один раз и на момент исследования контактировал со специализированной медицинской службой (Lucas et al., 2001). Большую часть дополнительных затрат на оказание помощи интенсивным пользователям составила стоимость стационарного обслуживания. В отличие от этого ежегодные затраты на внебольничные программы и помощь по месту жительства мало отличались в группах интенсивных пользователей и обычных пациентов. Из этого можно сделать вывод, что предоставление большего количества времени и средств на программы внебольничной терапии для обслуживания интенсивных пользователей больничных коек может привести к экономии средств, поскольку снижаются частота госпитализаций и длительность пребывания в стационаре.

Вмешательство, использованное в этом исследовании (усиленная внебольничная помощь), было разработано как прагматический ответ на выявленную потребность в более интенсивном обслуживании по месту жительства. Это вмешательство включало в основном помощь на дому, оказываемую специально созданной многопрофильной бригадой специалистов, которая работала на территории населенного пункта в сотрудничестве со стандартными службами на местах, оставаясь при этом независимой.

Рисунок 1. Отбор испытуемых и план исследования (формат gif, 26.7 Кб)

Исследование проводилось в Бренте, пригороде Лондона (247 тыс. жителей), население многих жилых кварталов которого составляют малообеспеченные группы [зональные индексы снижения уровня жизни Jarman — Jarman Under Privileged Area (UPA) scores — составляют > 30, средний — 18,7] (Hirsch, 1988), а также очень высокий процент (49%) представителей различных этнических меньшинств (данные переписи 1991 года). Психиатрический стационар, обслуживающий население этого пригорода (Центр психического здоровья Park Royal), был открыт в июне 1988 года.

В ходе исследования (1995–1996 годы) количество коек для лечения острых психотических состояний у лиц в возрасте 14–64 лет возросло с 60 до 90, что составило 0,36 койки на 1000 обслуживаемого населения. Однако истинная обеспеченность койками для острых случаев, вероятно, оставалась недостаточной, учитывая относительно высокий уровень бедности и заболеваемости психическими расстройствами в изучавшемся районе (Bardsley & Flatley, 1998). Не удивительно, что часто использовались другие психиатрические больницы, как государственные, так и частные, на основе дополнительных договоров о сотрудничестве (госпитализация в учреждения системы ECR1) (Mallett & Powell, 1997; Tyrer el al., 1998).

По замыслу работы это было обычное прикладное рандомизированное контролируемое испытание (Hotopf et al., 1999), в котором использовались метод сравнения и модель “анализа в зависимости от назначенного вмешательства”. В ходе проведения исследования интенсивные пользователи стационарной психиатрической службы распределялись методом случайной выборки в экспериментальную и контрольную группы и наблюдались в течение двух лет. Пациенты экспериментальной группы осматривались специалистами созданной многопрофильной исследовательской бригады, которые осуществляли усиленное ведение пациентов в дополнение к лечебным программам по месту жительства. Контрольная группа продолжала получать только стандартные виды помощи по месту жительства. Проведение исследования было согласовано с местной комиссией по вопросам этики.

Интенсивное использование системы обслуживания — понятие относительное. Отбирая пациентов для исследования, мы отказались от упрощенного определения интенсивного пользователя на основании лишь заданного порогового количества предшествующих госпитализаций. Вместо этого все пациенты, получавшие ранее стационарную помощь, были ранжированы и сгруппированы в соответствии с предшествующим уровнем использования психиатрических больничных коек. Отбирая пациентов с наиболее высокими ранговыми показателями, мы имели возможность создать выборку желаемого размера, будучи уверенными, что все включенные пациенты были более интенсивными пользователями, чем те, которые не были отобраны для исследования.

Ограничение размера выборки исследования приблизительно 250 пациентами было обусловлено следующими основными факторами: а) способностью исследовательской бригады обслужить пациентов за определенный период времени и б) необходимостью исключения пациентов, у которых показатели использования больничных коек были недостаточно высокими для того, чтобы квалифицировать их как интенсивных пользователей по местным стандартам (например, тех, у кого показатели ниже, чем у входящих в число 10–15% пациентов с наиболее высокой интенсивностью использования стационарной помощи). Предполагалось, что при численности групп по 100–120 пациентов в каждой и при использовании методов статистики, имеющих статистическую мощность 80% с уровнем значимости 5%, применяемый план исследования позволит выявить
15%-ную разницу показателей в двух группах, характеризующих интенсивное использование коек и общие затраты на обслуживание.

Все пациенты были в возрасте от 16 до 64 лет. Они поступали на стационарное лечение в Центр психического здоровья Park Royal (или в больницу системы ECR1, если не было свободных коек в Центре) в течение 6,5 лет с июня 1988 года по декабрь 1994 года. Интенсивные пользователи отбирались на основании того, что в течение последних трех лет они поступали в стационар и имели не менее двух госпитализаций в течение последние 6,5 лет (рис. 1). Пациенты ранжировались по двум критериям: а) количество поступлений в стационар в течение 6,5 лет; б) количество койко-дней за этот же период. Количеству госпитализаций при комбинированном ранжировании был придан вес 1,5, так как прогнозировалось, что пациенты с высоким показателем повторных госпитализаций (по принципу “вращающихся дверей”) будут в большем объеме пользоваться усиленной внебольничной помощью, чем те, кто длительное время находится в стационаре.

Пациенты, занявшие первые 270 мест при ранжировании, были распределены по принципу случайной выборки в группу, которой оказывали усиленную внебольничную помощь, и в контрольную группу, получавшую стандартное лечение. Чтобы продолжить его, координатор исследования (J. R.) произвел рандомизацию выборки, используя случайные числа, выданные компьютерной программой (SPSS) блоками по 30 чисел. После рандомизации некоторые испытуемые исключались из списков, если они умерли или их место пребывания было неизвестно, если они были старше 65 лет, покинули город либо находились в заключении. Пациенты, получавшие стационарное непрерывное лечение в течение 8 месяцев в период подбора испытуемых, также были исключены в связи с прогнозом (впоследствии подтвердившимся), что они будут нуждаться в дальнейшем длительном пребывании в больнице и не смогут пользоваться услугами по месту жительства. Диагноз и другие клинические критерии не служили основанием для исключения из исследования.

Медианы количества госпитализаций в стационар и количества койко-дней до и после изъятия данных об исключенных пациентах (N = 77) не изменились (рис. 1). В окончательной суммарной выборке интенсивных пользователей (N = 193) медиана количества госпитализаций составила 5 за период 6,5 лет. Средние показатели количества госпитализаций за этот же период составили 5,4 и 5,6 соответственно в экспериментальной и контрольной группах (табл. 1), а аналогичные показатели (с доверительным интервалом 95%) для двух лет, предшествовавших исследованию, — 1,4 (1,1–1,6) и 1,7 (1,4–1,9).

Интенсивность использования различных видов помощи всеми пациентами, включенными в исследование (вне зависимости от их обслуживания по месту жительства) прослеживалась и учитывалась с помощью компьютерной информационной системы (Protechnic). Прямые затраты на оказание стандартной психиатрической помощи рассчитывались на основании компьютерных данных об использовании услуг, а также неформально подтверждались у большинства пациентов (рис. 1), которые соглашались на интервью с применением опросника, касающегося полученной помощи (CSRI) (Beecham & Knapp. 2001). Стоимость оказанной помощи определялась на основании краткосрочных альтернативных издержек, отражающих долговременные предельные затраты и широко признанных в качестве адекватных показателей во всем мире в сфере экономики здравоохранения. Процесс описания операций и составления калькуляции стоимости обслуживания включал три этапа вычисления общей суммы затрат на оказание помощи каждому пациенту: а) сбор данных об объеме ресурсов, которые используются пациентами; б) определение удельных издержек на оказание этих услуг; в) привязка удельных издержек к объему ресурсов, используемых пациентами. Удельные издержки рассчитывались прежде всего на основании данных бухгалтерского учета на местах и включали затраты на содержание персонала, основные средства, накладные и другие косвенные издержки на основе цен 1995–1996 годов. Полученные цифры корректировались для оценки затрат на обслуживание пациентов, которые не являлись для получения помощи (например, в дневные стационары или амбулаторные клиники). Другие дополнительные данные о прямых затратах (например, стоимость посещения дневных центров и услуг службы неотложной помощи, с первичным медицинским звеном, социальными службами, жилищно-коммунальными учреждениями и полицией) могли оцениваться только на основе информации, полученной от пациентов в ходе интервью. Для видов помощи, которые в незначительной степени влияли на общие затраты на обслуживание или для них не существовало местных расценок, использовались опубликованные общегосударственные данные о затратах (Netten & Dennet, 1996). Косвенные издержки не рассчитывались, а примерно оценивались в 15% общих затрат (Tyrer et al., 1998).

После распределения в экспериментальную или контрольную группу и включения в исследование пациентам предлагалось пройти вступительное интервью. Его проводил психолог-исследователь (K.S. или S.S.), который на этой стадии был независимым от исследователей-клиницистов и не знал, в какую группу входит тот или иной испытуемый. День проведения вступительного интервью либо последней попытки провести интервью был днем включения в исследование. Последующие попытки провести интервью с пациентами предпринимались в течение двух месяцев по прошествии одного и года двух лет после дня включения в научную работу. Ко времени проведения этих интервью метод исследования уже не был слепым для членов научного коллектива в связи с необходимостью задавать вопросы о получаемой помощи.

Обследование, проводившееся вначале, а затем через один и два года, включало получение демографических данных и сведений об этническом происхождении, применение модифицированного варианта схемы клинического интервью (Clinical Interview Schedule — CIS) (Goldberg et al., 1970), диагнозы консультантов в соответствии с критериями МКБ–10 (World Health Organization, 1992), применение схемы опросника в отношении полученного клиентом обслуживания (the Client Service Receipt Interview — CSRI) (Beecham & Knapp, 2001), шкалы оценки потребностей Camberwell (the Camberwell Assessment of Need — CAN) (Phelan et al., 1995), шкал оценки здоровья нации (the National Outcome Scales (HoNOS)) (Wing et al., 1998) и трех шкал анкетного типа, заполняемых пациентами: опросника социального функционирования (the Social Functioning Questionnaire — SFQ) (Tyrer, 1990); больничной шкалы тревоги и депрессии (the Hospital Anxiety and Depression Scale — HADS) (Zigmond & Snaith, 1983) и модифицированного 10-компонентного опросника благополучия (Well-Being Questionnaire — WBQ) (Bradley & Lewis, 1990). Психическое состояние оценивалось с помощью схемы клинического интервью и шкалы Krawiecka (KS) (Krawiecka et al., 1977), имеющей субшкалы для оценки позитивных и негативных симптомов психоза, а также неспецифических симптомов, таких как тревога и депрессия. Отношение пациента к назначенной лекарственной терапии с использованием методики оценки лекарственных воздействий (the Ratings of Medication Influences — ROMI) (Weiden et al., 1994) оценивалось только через один и два года.

Проводившие обследование психологи-исследователи проходили специальную подготовку, которую осуществлял руководитель проекта (P. H. R.). Обучение применению схемы клинического интервью и шкалы Krawiecka для определения психического статуса проводилось с помощью оценки записанных на видеопленку интервью, чтобы добиться достаточной достоверности трактовок разными специалистами.

Всем включенным в исследование пациентам, отобранным в экспериментальную группу, с учетом и тех, кто отказался от вступительного интервью, была предложена по месту жительства усиленная внебольничная помощь, основанная на принципах двух программ: интенсивного ведения случая заболевания и ассертивной внебольничной терапии. Длительность экспериментальной программы составляла 24 месяца со дня включения в исследование, оказание помощи пациентам координировалось специалистом по ведению случая заболевания. Пациентам разъясняли, что регулярное и активное участие в программе может содействовать раннему выявлению нарушений и уменьшению частоты рецидивов. Испытуемых настойчиво пытались вовлекать в программу; при пассивном либо при активном нежелании или отказе пациентов их вежливо, но твердо продолжали убеждать в необходимости получения помощи. Ведущий каждого пациента после полного изучения плана обслуживания испытуемого и обсуждения его со всеми членами исследовательской бригады, а также с другими специалистами, обслуживающими пациента, составлял новый план лечения, призванный дополнить и расширить существующую программу помощи. В большинстве случаев исследователь, работающий с экспериментальной группой, т. е. специалист по ведению случая заболевания, пытался достичь согласия с другими заинтересованными специалистами (в том числе консультантом-психиатром, обслуживающим данного пациента) для того, чтобы стать ключевой фигурой в рамках программного метода обслуживания (Department of Health, 1990). Это предполагало принятие важной координирующей роли в оказании помощи пациенту, а также тесный контакт с ним. Специалист по ведению случая заболевания пытался вовлечь испытуемых в процесс лечения посредством частых встреч (вначале обычно минимум один раз в неделю) на дому у пациентов для того, чтобы оказывать помощь в повседневных делах, в удовлетворении основных потребностей (питание, денежные средства, жилье, медицинская помощь), а также стимулировать соблюдение схемы приема лекарственных препаратов и психологической коррекции, направленных на уменьшение выраженности симптомов и нарушений функционирования.

При разработке нового плана лечения особое внимание обращалось на улучшение контроля над симптомами, соблюдение схемы лекарственной терапии, профилактику рецидивов, раннее распознавание обострения и преодоление кризисных состояний посредством раннего обращения за помощью по заранее определенному и согласованному адресу. Внимание акцентировалось на характере интенсивного использования испытуемым стационарной помощи в прошлом, а также на методах, разработанных для того, чтобы изменить положение, когда пациент полностью надеется на госпитализацию.

Однако предупреждение и исключение госпитализации не были важной или необходимой целью плана лечения, и в некоторых ситуациях пациента помещал в больницу специалист по ведению случая заболевания, член исследовательской бригады. Это происходило в тех случаях, когда после изучения других доступных вариантов госпитализация рассматривалась как наилучшее соблюдение интересов пациента. Несмотря на то, что члены исследовательской бригады активно участвовали в принятии решений о госпитализации и выписке пациентов, находящихся под их наблюдением, эта работа не была исключительно их обязанностью. Ею в конечном счете, занимался психиатр-консультант местной службы. Кроме того, исследовательская группа работала только в дневное время, поэтому она не могла осуществлять круглосуточное обслуживание или оказывать помощь при кризисных состояниях в нерабочее время. Тем не менее на протяжении почти всего периода исследования такие виды помощи оказывались в масштабах всего города системой государственного здравоохранения (NHS Trust) и были доступны пациентам как контрольной, так и экспериментальной групп.

Хотя члены многопрофильной исследовательской бригады не участвовали в обеспечении круглосуточного комплексного обслуживания, они разрабатывали идеологию ассертивной внебольничной помощи (Stein & Santos, 1998), внося вклад в оказание помощи всем пациентам, включенным в исследование. Бригада исследователей состояла из социального работника, двух клинических психологов (с неполным рабочим днем), лицензированного психиатра (B. L.), трех медицинских сестер со специализацией “психиатрическая помощь по месту жительства”, а также специалиста по терапии занятостью, который был координатором бригады. Все члены группы были опытными специалистами сферы охраны психического здоровья, и большинство из них имели опыт работы в бригадах ассертивной внебольничной помощи. Бригада собиралась в полном составе два раза в неделю для регулярных клинических конференций, а вопросы ведения каждого пациента рассматривались, по меньшей мере, один раз в неделю. Психиатр-консультант (P. H.-R.), возглавлявший исследовательский проект, посещал клинические разборы дважды в неделю и давал рекомендации по ведению пациентов. Тем не менее всех пациентов продолжал вести психиатр-консультант местной службы как официально ответственный специалист медицинской службы. P. H.-R. обеспечивал строгое соблюдение членами научно-исследовательской бригады протокола исследования с использованием принципов ассертивной терапии. Однако после того как исследование началось, P. H.-R. не участвовал в сборе материала, чтобы не повлиять на результат.

Была поставлена цель — использовать разнообразные умения и навыки членов исследовательской группы, применение которых координировал специалист, ведущий пациентов. Отдельные исследователи назначались ведущими для 8–15 пациентов (в зависимости от сложности плана обслуживания). Все члены исследовательской бригады, кроме психиатра, работали и как специалисты по ведению случая заболевания. Однако многие испытуемые при проведении диагностических и лечебных вмешательств непосредственно контактировали с несколькими членами бригады. Чаще всего сотрудники местной психиатрической службы продолжали активно участвовать в работе с пациентами экспериментальной группы, хотя обычно в гораздо меньшем объеме, который определял исследователь — специалист по ведению случая заболевания.

Хотя пациентов настойчиво пытались вовлечь в работу программ и стремились поддерживать контакты с ними, основной акцент делался на поощрении независимости и самостоятельности. Эта реабилитационная направленность нашла отражение в обучении, опыте работы и методах управления, применяемых в исследовательской бригаде, которая входила в структуру местной реабилитационной службы системы государственного здравоохранения. Специалист по ведению случая заболевания мог привлечь других членов бригады к активному участию в составлении и реализации планов оказания помощи для наиболее полного удовлетворения потребностей пациентов. Члены исследовательской бригады имели подготовку в различных областях знаний, включая психофармакологию, когнитивно-бихевиоральную терапию и работу с семьями. Пользователям предлагались и другие вмешательства, в том числе поддерживающее психологическое консультирование, помощь в решении жилищных, профессиональных и пенсионных вопросов, поддержка лиц, осуществляющих уход, и просветительская работа с семьями по вопросам психиатрии. К сожалению, в исследовательской группе не было специалиста по проблемам злоупотребления психоактивными веществами.

Приблизительно в 20% случаев потребности пациентов на достаточном уровне удовлетворялись местными службами, или же, несмотря на настойчивые попытки, пациенты отказывались от предлагаемой им помощи либо сотрудничества с исследовательской группой. При обоих вариантах и в соответствии с планом работы, предусматривающим анализ результатов в зависимости от назначенного вмешательства, пациенты оставались в списках испытуемых. Для них составлялся план обслуживания — “только наблюдение”, согласно которому специалист исследовательской группы по ведению случая заболевания, закрепленный за конкретным пациентом, регулярно получал информацию о его состоянии и о результатах лечения. Таким образом, любое ухудшение могло быть выявлено на ранних стадиях, после чего при необходимости планировались и реализовывались дополнительные вмешательства.

Пациенты, распределенные в контрольную группу, получали стандартные виды помощи в одном из трех местных центров психического здоровья с применением программного метода обслуживания. Стандартное обслуживание обычно предусматривало нагрузку на ведущего специалиста в объеме 20 или более пациентов с частотой контактов с пользователями приблизительно один раз в месяц. При этом обычно не применялись (или редко) совместное обслуживание специалистами разного профиля и контроль со стороны коллег-клиницистов.

Основным показателем эффективности была разница затрат на обслуживание пациентов в двух группах в течение двухлетнего периода. Интенсивность использования психиатрической помощи соответственно была косвенным показателем эффективности. Симптоматика, социальное функционирование и другие клинические показатели также учитывались приблизительно у двух третей пациентов — тех, кто согласился на интервью.

При анализе использовались, если это было возможно, параметрические методы статистики, а если данные не соответствовали нормальному распределению, применялись методы бутстреп-моделирования (Efrom & Tibshirani, 1993). Статистическая достоверность различий между показателями групп при обследовании через один и два года оценивалась посредством анализа ковариации со значениями зависимой переменной при первоначальном обследовании как ковариаты. Чтобы внести поправку на недостающие данные, анализировалось влияние рандомизации на дисперсию, что помогало оценить статистическую значимость различий между показателями в изучаемых группах пациентов.

Две группы существенно не различались по таким характеристикам пациентов, как возраст, пол, этническое происхождение, распределение диагнозов в группе и по другим социодемографическим показателям (табл. 1). Пациенты обеих групп провели в больницах в среднем приблизительно 15% времени за 6,5-летний период, предшествующий исследованию. Средний показатель количества госпитализаций составил 0,8 в год. Среднее количество госпитализаций за два года, предшествующих исследованию, составило 1,5 в обеих группах, что подтверждает интенсивное использование больничных коек вплоть до начала исследования. Интенсивные пользователи в большинстве случаев имели диагноз “шизофрения”; средний возраст — около 40 лет; соотношение мужчин и женщин — 1 : 1. Процент чернокожих граждан в нашей выборке более чем в два раза превышал таковой среди населения в целом (по данным переписи 1991 года). Примерно половина всех пациентов проживали в городских районах с бедным населением (зональный индекс снижения уровня жизни Jarman составлял і 30), где также отмечался самый высокий процент чернокожего населения. В отношении всех пациентов были получены некоторые данные об использовании психиатрической помощи и о связанных с этим затратах за двухлетний период исследования. Пригодные для обработки данные интервью были получены о 74% пациентов, причем 60% испытуемых в обеих исследуемых группах дали интервью в начале работы, а также через один или через два года. Однако данные всех трех интервью были получены только о 48% пациентов в обеих группах.

Сводные данные о прямых затратах (табл. 2) не показали существенных различий между двумя моделями оказания помощи через один и два года после начала исследования. Общие затраты на обслуживание уменьшились на 12–13% через два года исследования в обеих группах. Как и предполагалось, затраты на оказание помощи по месту жительства были гораздо выше в экспериментальной группе, с межгрупповой разницей в изменении суммы затрат по сравнению с показателями до начала исследования, составившей 148 и 124% соответственно за первый и второй год (в обоих случаях P < 0,001). В обеих группах затраты на внебольничное обслуживание за два года уменьшились (P < 0,001). Однако отмечалось относительное увеличение затрат на внебольничную помощь пациентам экспериментальной группы, с межгрупповой разницей в изменении суммы затрат по сравнению с показателями до начала исследования, составившей 14 и 9% соответственно за первый (P < 0,01) и второй (P < 0,06) год. Затраты на обслуживание в дневных стационарах не изменялись в экспериментальной группе на протяжении двух лет, но возросли на 51% в контрольной группе за второй год исследования; это различие оказалось статистически недостоверным.

Затраты на стационарную помощь составили 74 и 80% общих затрат за два года соответственно в экспериментальной и контрольной группе; между группами не было выявлено достоверных различий. Затраты на пребывание в больницах системы ECR1 составили около 10% средств, израсходованных на стационарное обслуживание пациентов контрольной группы в течение первого и второго года, и вдвое большую сумму для экспериментальной группы, однако эти различия недостоверны (P = 21).

Таблица 1. Социодемографические и клинические характеристики экспериментальной и контрольной групп (Формат gif, 11.7 Кб)

Таблица 2. Сравнительные затраты на основные виды психиатрической помощи (фунты стерлингов в год) (Формат gif, 8.7 Кб)

* Оценки, доверительные интервалы и значения Р не изменялись после внесения поправок на разницу в показателях перед началом эксперимента (год 0).

Таблица 3. Использование основных видов психиатрической помощи пациентами экспериментальной и контрольной групп (Формат gif, 8.7 Кб)

* Оценки, доверительные интервалы и значения Р не изменялись после внесения поправок на разницу в показателях перед началом эксперимента (год 0).

Дополнительные затраты (в основном на обслуживание в дневных стационарах) составили около 10% основных затрат и были одинаковыми для обеих групп. Затраты на первичную медицинскую помощь (в связи с более частыми осмотрами врачами общей практики) оказались более высокими в экспериментальной группе на втором году исследования (P < 0,05).

В динамике данных об использовании различных видов помощи (табл. 3) наблюдались такие же тенденции, как в отношении затрат. В экспериментальной группе общее количество контактов (непосредственных и опосредованных суммарно) по месту жительства с различными специалистами возросло со среднего показателя 1,2 на одного пациента в месяц перед началом исследования до 2,9 на одного пациента в месяц в течение первого года и 2,6 на одного пациента в месяц в течение второго года. В контрольной группе общее количество контактов с медицинскими работниками по месту жительства оставалось постоянным — в пределах 1,2–1,3 на одного пациента в месяц в течение всего периода исследования. Межгрупповая разница количественных изменений по сравнению с показателями перед началом исследования составила 148 и 124% соответственно за первый и второй год (P < 0,001). Двадцать два пациента (23%) экспериментальной группы имели пять или менее непосредственных контактов с членами исследовательской бригады в течение как первого, так и второго года, хотя это количество возросло до 42 (43%), если брать только второй год исследования. Вмешательство, проводившееся в рамках исследования, не влияло на частоту непосредственных контактов со специалистами по месту жительства, а также на процент несостоявшихся контактов на местах (около 20% в обеих группах). Процент пациентов, ни разу не контактировавших со специалистами любого профиля, был более низким в экспериментальной группе по сравнению с контрольной (соответственно 4 и 13% в течение второго года), однако это различие статистически недостоверно.

Количество запланированных внебольничных вмешательств в экспериментальной группе со временем снизилось в меньшей мере по сравнению с контрольной группой, так что в целом отмечалось их преобладание в экспериментальной группе. Межгрупповая разница количественных изменений по сравнению с показателями перед началом исследования составила около 12% для запланированных (P < 0,02) и состоявшихся (P < 0,05) посещений и с меньшим количеством пропущенных амбулаторных визитов (P = 0,07) в экспериментальной группе. Аналогично, экспериментальное вмешательство снизило количество пропущенных визитов в дневные стационары (межгрупповая разница количественных изменений по сравнению с показателями перед началом исследования составила 60% в среднем за первый и второй годы (P = 0,06). Однако в отличие от внебольничных видов помощи экспериментальное вмешательство привело к относительному снижению количества посещений дневных стационаров — запланированных (на 40% в среднем за первый и второй годы) и состоявшихся (на 32% в среднем за первый и второй годы), но это снижение не было статистически достоверным при сравнении с контрольной группой. В целом около половины пациентов в каждой группе посещали дневные стационары в определенное время в период исследования.

При анализе поступлений (общее количество) в психиатрические стационары в системе ECR1 и вне этой системы среднее количество проведенных пациентами койко-дней в год уменьшилось в одинаковой мере по сравнению с показателями перед началом исследования как в экспериментальной (на 19%), так и в контрольной (на 18%) группе за первый год и на 27% в обеих группах за второй год. Однако средняя длительность пребывания в стационаре была вдвое меньше в экспериментальной группе по сравнению с контрольной в течение второго года (42 дня в сравнении с 86 днями, P = 0,02). Процент поступлений в стационары системы ECR1 был приблизительно одинаков в обеих группах (около 20% за два года), но в течение первого года средняя длительность пребывания пациентов экспериментальной группы (50 дней) в больницах системы ECR1 была более чем в два раза больше по сравнению с контрольной группой (21 день) (P = 0.05).

Процент пациентов, поступивших за период исследования в стационары в порядке недобровольной госпитализации в соответствии с различными статьями Закона об охране психического здоровья, был одинаков в обеих группах (приблизительно 20% в год).

Таблица 4. Динамика клинических показателей в экспериментальной (интенсивное ведение случая заболевания) и контрольной группах через один и два года после начала исследования (Формат gif, 12.8 Кб)

Несмотря на эти положительные результаты, в целом показатели использования психиатрических больничных коек не снизились. Не обнаружено и значительного клинического улучшения состояния пациентов, что подтвердили данные изучения психического статуса, субъективного благополучия, социального функционирования, а также объем неудовлетворенных потребностей и нерешенных проблем социального характера. Отсутствовали также доказательства улучшения отношения к лекарственной терапии, что свидетельствовало бы о более строгом соблюдении режима приема назначенных препаратов в будущем. Главное заключается в том, что вмешательство, входившее в структуру исследования, не оказало существенного влияния на стоимость оказания помощи. Этот вывод относится только к прямым затратам службы психического здоровья (основные виды психиатрической помощи и дополнительные услуги), так как непрямые издержки в данной работе не оценивались. Однако в связи с тем, что непрямые издержки, похоже, были гораздо меньшими, чем прямые затраты на оказание медицинской помощи в этой группе, маловероятно, что общие затраты могли существенно отличаться от полученных в исследовании.

Эти отрицательные результаты подтверждают выводы, сделанные Holloway и Carson (1998) в британском исследовании модели интенсивного ведения случая заболевания, проводившемся в East Lambeth, а также данные двух других работ (обе из США), в которых изучалось влияние этой же модели на стоимость обслуживания интенсивных пользователей психиатрических коек. В исследовании, проведенном в Сан-Диего (Quinlivan et al., 1995), программа интенсивного ведения случая заболевания сравнивалась с более традиционной моделью оказания помощи по месту жительства (наподобие стандартного обслуживания, о котором идет речь в нашей работе), а также с ориентированной на больницу системой, которая почти полностью полагалась на интенсивное использование стационарных коек с минимальным применением метода индивидуального ведения случая заболевания и с предоставлением услуг по месту жительства. Примененный метод интенсивного ведения случая заболевания не позволил существенно снизить показатель использования больничных коек или общие затраты на оказание помощи по сравнению с моделью традиционного обслуживания, однако указанные цели были достигнуты, если сравнивать с системой, ориентированной на психиатрическую больницу.

Аналогичные результаты получены в исследовании Rosenheck и коллег (1995). В нем показано, что при интенсивном ведении пациентов показатели использования больничных коек и общие затраты на оказание медицинской помощи значительно снижались, но только при условии, если в используемых для сравнения стандартных программах обслуживания преобладало длительное стационарное лечение с очень незначительной долей помощи по месту жительства или в амбулаторных условиях. Если сравнивать с группой пациентов, которые обслуживались системой, в большей степени напоминающей местные внебольничные программы в нашем исследовании, значительного влияния на показатель использования стационарных коек отмечено не было, а высокая стоимость лечения при использовании метода интенсивного ведения случая заболевания приводила к незначительному увеличению общих затрат.

К сожалению, отрицательные результаты нашей работы можно объяснить недостаточной статистической мощностью использованных методов анализа. Например, данные о затратах, отраженные в табл. 2, могут быть характерны как для 35% перерасхода, так и для 45% экономии средств на основные виды психиатрического обслуживания в результате проведенного экспериментального вмешательства. В подобном одноцентровом исследовании увеличение размера выборки, вероятно, привело бы к повышению ее неоднородности в связи с включением в нее пациентов, которые ранее менее интенсивно использовали стационарные койки. При этих условиях влияние экспериментального вмешательства, вероятно, было бы еще более изменчивым, не позволяя увеличить статистическую мощность, которая зависит от размера выборки. По этой же причине наша выборка, охватывающая 10% самых интенсивных пользователей, могла включать слишком много пациентов с относительно низкими показателями использования больничных коек и сравнительно нетяжелыми психическими расстройствами; для этих пациентов экспериментальное вмешательство было менее полезным, что снижало его общий эффект. Это предположение подтверждает повторный анализ полученных данных с рассмотрением только наиболее интенсивных пользователей (25% выборки). Экспериментальное вмешательство оказало значительное влияние на показатель использования стационарных коек в этой подгруппе (N = 23), а общие затраты на медицинское обслуживание уменьшились почти наполовину в сравнении с контрольной группой (N = 25) (P < 0,001).

Другой причиной невозможности продемонстрировать эффективность экспериментального вмешательства может быть то, что средняя частота контактов пациентов со специалистами по месту жительства (около 2,8 в месяц) была слишком низкой; например, в исследовании, проведенном в East Lambeth (Holloway & Carson, 1998), средняя частота контактов составила 5,6 в месяц. Ряд пациентов, составляющих меньшинство в экспериментальной группе, имели мало контактов (или вообще не имели) с членами исследовательской бригады, во многих случаях в связи с тем, что они рассматривались как получающие адекватную стандартную помощь от местных специалистов. После исключения из анализа пациентов (N = 22), которые имели пять или менее контактов с членами исследовательской бригады в течение двух лет, средняя частота контактов по месту жительства у оставшихся пациентов стала сравнимой с показателями, полученными в исследовании, проводившемся в East Lambeth (четыре в месяц, N = 75).

Однако post hoc-анализ данных о затратах после исключения информации о пациентах, которые редко контактировали со специалистами, не продемонстрировал повышения эффекта экспериментального вмешательства в подгруппе с более частыми контактами. Это наводит на мысль о том, что частота внебольничных контактов не является основным фактором, определяющим эффективность, в том случае, если потребности пациентов удовлетворяются на достаточном уровне (UK700 Group, 1999b).

Все пациенты экспериментальной группы получали некоторые виды помощи в местных программах. При этом на сотрудников этих программ влияла интенсивная работа исследовательской группы. Это, в свою очередь, могло отражаться на пациентах контрольной группы, обслуживавшихся в местных центрах, работа которых на более поздних стадиях исследования все более приближалась по качеству к экспериментальному вмешательству и, таким образом, снижала его сравнительный эффект.

Как и в исследовании, проведенном в East Lambeth, в модели вмешательства, которая использована в нашем исследовании, задачи снижения частоты поступлений в больницу или длительности пребывания в стационаре не были первоочередными. Основное внимание уделялось скорее общему благополучию пациентов и их безопасности. Повышение уровня независимости и социального функционирования, а также направленность на неудовлетворенные социальные потребности рассматривались как важные цели в работе исследовательской группы, наряду с воздействием на симптоматику психических расстройств и на рецидивы болезни. Однако первоначальное обследование данной группы интенсивных пользователей показало, что скорее симптоматика, а не социальные аспекты функционирования и потребностей, вероятно, является определяющим фактором использования больничных коек (Lucas et al., 2000). Делая еще более приоритетным воздействие на симптоматику психического расстройства и при любой возможности избегая госпитализации, экспериментальное вмешательство можно было сделать более экономически эффективным. Этих целей можно было бы достичь гораздо легче, если бы исследовательская группа сама несла полную ответственность за принятие решений о назначении психотропных препаратов, а также о направлении в стационар и выписке из него.

Два других фактора, связанные со снижением показателя использования больничных коек в исследованиях программ индивидуального ведения случая заболевания, — это улучшение отношения пациентов к приему лекарственных препаратов и повышение роли дневных стационаров (UK700 Group, 1999а). В нашем исследовании непосредственно не изучалось качество соблюдения схемы лекарственной терапии, однако мы не обнаружили положительных сдвигов в отношении приема препаратов в результате экспериментального вмешательства. Аналогично, частота использования дневных центров существенно не различалась в экспериментальной и контрольной группах, хотя, пожалуй, пациенты первой группы пользовались дневными стационарами реже, чем пациенты контрольной группы. Если бы исследовательская группа уделяла больше внимания этим двум аспектам ведения интенсивных пользователей, это могло бы привести к более благоприятным результатам. При этом следовало бы больше внимания уделять приемлемости и доступности лекарственной терапии и дневных программ для группы преимущественно (60%) небелых граждан, уровень жизни которых низкий и которые страдают тяжелыми психическими расстройствами.

Модель усиленной внебольничной помощи, использованная в нашем исследовании, соответствует многим критериям модели ассертивной внебольничной терапии, учитывая описания, которые имеются в литературе (например, Stein & Santos, 1998). Однако важное отличие состоит в том, что исследовательская бригада работала в сотрудничестве со специалистами программ обслуживания на местах, которые были задействованы в течение всего времени и продолжали оказывать все стандартные виды помощи, в том числе стационарное лечение, обслуживание в дневных стационарах и в амбулаторных клиниках. Возможно, если бы исследовательская бригада сама несла полную ответственность за все виды помощи, оказываемой интенсивным пользователям экспериментальной группы, объем и стоимость внебольничного обслуживания были бы ограниченными, а его эффективность в снижении показателя использования стационарных коек могла бы возрасти. При таких условиях можно было бы ожидать сокращения общих затрат на оказание помощи.

Однако в нашем исследовании фактически применялась модель обслуживания, в которой стандартная помощь скорее усиливалась, чем заменялась интенсивной работой группы специалистов на местах; эта модель, учитывая простоту ее внедрения и явную экономию средств, может оказаться привлекательной для специалистов, которые планируют медицинскую помощь интенсивным пользователям. Таким образом, модель усиленной внебольничной помощи легко внедрить в большинстве систем охраны психического здоровья по всей Великобритании, поскольку она позволяет не прибегать к значительному увеличению затрат, связанных с дополнительным приемом на работу специалиста консультативной психиатрии для выполнения обязанностей медицинского руководителя обслуживающей группы и “ответственного представителя органов здравоохранения” (RMO — responsible medical officer). Более того, если выясняется, что пациенты не получают пользы от усиленных видов помощи или уже не нуждаются в них, будет сравнительно просто возвратить их на предшествующий уровень обслуживания, не заменяя ответственного представителя (RMO) или других заинтересованных специалистов.

Несмотря на внешнюю привлекательность описанного метода, его эффективность в нашем исследовании не подтвердилась, по крайней мере, в отношении широкой группы интенсивных пользователей, такой как в этой работе. Однако ценность использования подобного метода для группы пациентов, сформированной при избирательном подходе (например, тех, которые составляют 2–3% наиболее интенсивных пользователей больничных коек), может оправдать проведение дальнейших исследований.

Настоящее исследование финансировалось Директоратом исследований и развития Департамента Северной Темзы (регистрационный номер проекта: ML 023). Мы выражаем благодарность Sheila Stayte и Roger Wesby за помощь в планировании этого проекта, а также Obi Ukoumunne за советы и помощь при осуществлении статистического анализа. Мы благодарны сотрудникам Центра внебольничной реабилитации Брента за их самоотверженную работу в сфере здравоохранения.