“Мне всегда казалось странным, что больной [в тюрьме] с неотложным соматическим состоянием может оказаться в ближайшей больнице общего профиля в течение 30 минут, но для того чтобы найти ему соответствующее место, если у него развивается развернутое психотическое состояние, может понадобиться минимум 30 дней” (ответственный представитель медицинской службы крупной местной тюрьмы, май 2000).

Тюрьмы существуют для устрашения (сдерживание от преступных действий как заключенных, так и других граждан), возмездия (наказание за нарушение законов общества), правопоражения (лишение преступника возможности в дальнейшем совершать преступления за стенами тюрьмы) и исправления (формирование у заключенного установки на законопослушную жизнь после освобождения) (Morris & Rothman, 1995) (вставка 1). Наказание должно предусматривать лишение свободы, а не более плохое обращение, чем с незаключенными, а медицинская помощь должна быть аналогична оказываемой в учреждениях Национальной службы здравоохранения.

Всех заключенных делят на четыре категории в соответствии со степенью их потенциальной опасности (вставка 2).

В Англии и Уэльсе функционирует 138 тюрем. Подавляющее большинство — государственные, но девятью из них управляют частные фирмы, с которыми заключен контракт (количество таких тюрем будет увеличиваться). Тюрьмы делят на категории в зависимости от их функции и от уровня режима (изоляции), который они обеспечивают. В 45 местных тюрьмах содержатся как те, кто находится под следствием, так и приговоренные заключенные. Эти тюрьмы служат входом в пенитенциарную систему. В пяти тюрьмах строгого режима (рассредоточения) содержатся самые трудные заключенные, приговоренные к длительным срокам и представляющие серьезную опасность, в других — менее опасные заключенные категорий В и С; десять — “открытые тюрьмы” для заключенных, представляющих минимальную опасность. Функционирует также 13 женских тюрем (и четыре крыла для женщин в мужских тюрьмах) и учреждения закрытого типа для молодых преступников — подростков и юношей в возрасте 18–21 года. Однако многие тюрьмы выполняют смешанные функции; в местных тюрьмах могут содержаться заключенные категории А или даже заключенные, представляющие исключительную опасность. Многие заключенные, приговоренные на короткий срок, остаются в местных тюрьмах до конца срока.

Объем и качество медицинского обслуживания в тюрьмах различаются. В нескольких из них, в основном в тюрьмах исправительного перевоспитания категории С и открытого типа, в которых содержатся заключенные, приговоренные к более длительным срокам, функционирует служба первичной медицинской помощи с местным врачом общей практики. Он оказывает помощь, аналогичную предоставляемой в учреждениях Национальной службы здравоохранения, при этом могут приглашаться специалисты, например психиатры. Перед другими, особенно местными тюрьмами, которые принимают заклю ченных (возможно, до 100 в день) непосредственно из судов и нередко с улиц, стоят более сложные задачи. Их служба медицинской помощи нередко представлена стационарными койками в центре медицинской помощи, а также медицинским персоналом, который чаще всего работает непосредственно и только в тюремной службе. Именно эти медицинские службы в местных тюрьмах вызывают наибольшую обеспокоенность Надзорного органа тюрем Великобритании. Одна из тюрем (Grendon Underwood) функционирует как терапевтическая группа — в основном для заключенных, чьи преступления связаны с расстройствами личности средней степени выраженности.

Нынешний политический курс состоит в том, что заключенные, независимо от того, вынесен им приговор или нет, должны “иметь доступ к медицинским услугам такого же качества и спектра, как и те, которые получает население в учреждениях Национальной службы здравоохранения” (NHS Executive & HM Prison Service, 1999). Кроме того, “преступники с психическими расстройствами, нуждающиеся в уходе и лечении, должны получать помощь в учреждениях системы здравоохранения и социального обеспечения, а не в тюрьмах” (Department of Health & Home Office, 1992). Но качество медицинской помощи в тюрьмах длительное время было гораздо ниже того, которое обычно обеспечивается в учреждениях Национальной службы здравоохранения (HM Inspectorate of Prisons, 1996). Поэтому в 1999 году было решено развивать отношения сотрудничества между тюрьмами и учреждениями Национальной службы здравоохранения (NHS Executive & HM Prison Service, 1999), а также тюрьмами и местными органами здравоохранения, оценивая потребности заключенных в медицинской помощи и включая их в программу органов здравоохранения, направленную на улучшение состояния здоровья заключенных.

Результаты последнего исследования, проведенного Государственным статистическим управлением (Singleton et al., 1998), показали, что у девяти из десяти заключенных отмечаются объективные признаки одного или нескольких психических расстройств. У 10% подследственных мужчин и 14% всех заключенных женщин отмечались признаки психотического состояния в течение года, предшествующего проведению интервью в тюрьме, по сравнению с 0,4% в общей популяции (Meltzer et al., 1994). У 59% подследственных мужчин и 76% подследственных женщин диагностировано невротическое расстройство. Более 25% женщин, находящихся в предварительном заключении, сообщили о суицидальной попытке в течение предшествующего года, а 2% подследственных мужчин и женщин — о попытке самоубийства за неделю до проведения интервью в тюрьме. У 58% мужчин и у 36% женщин, пребывающих в заключении под следствием, в прошлом отмечались признаки, свидетельствующие об употреблении алкогольных напитков с опасными последствиями; 66% подследственных женщин злоупотребляли психоактивными вещества ми в течение года, предшествующего поступлению в тюрьму. Коморбидность была нормой: у семи из десяти заключенных было более одного психического расстройства, а больные с функциональными психозами нередко имели три или четыре других расстройства, включая злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами (вставка 3). Ограниченные научно обоснованные данные позволяют предположить, что заключенные пожилого возраста особенно часто страдают психическими расстройствами. В исследовании, проведенном в Англии в тюрьме предварительного заключения, в которой находится 23 заключенных в возрасте старше 65 лет, у 55% выявлена активная психопатологическая симптоматика (Taylor & Parrot, 1988).

Общепризнано, что присутствие огромного количества преступников с психическими расстройствами в тюрьмах вызвано сокращением и закрытием крупных старых психиатрических больниц. Однако из-за отсутствия исследований показателей распространенности “до и после” и других научных исследований это невозможно проверить. Разумеется, пребывание людей с психическими заболеваниями в тюрьме — не новый феномен. Более 200 лет назад John Howard (Howard, 1784) отмечал, что присутствие “идиотов и сумасшедших” в тюрьме вредно не только для самих преступников с психическими расстройствами, оно вызывает также напряжение у остальных обитателей. Столетие назад, на вершине развития психиатрических приютов, Thomas Holmes (1900) описывал “неуклонно увеличивающуюся армию безумных”, предстающих перед судами магистратов, подвергал критике заключение в тюрьму обвиняемых для составления медицинского заключения, а также был озабочен отсутствием профессиональной подготовки тюремных врачей.

Изменения не только в обществе, но и масштаба и характера преступности вряд ли помогут нам найти какое-либо простое объяснение присутствия такого большого количества психически больных в тюрьмах. В исследованиях было выявлено несколько факторов, которые могут повышать вероятность того, что лица с психическим расстройством, особенно с психическим заболеванием, попадут в тюрьму предварительного заключения. Людей с психическими расстройствами при аналогичных обстоятельствах арестовывают чаще, чем лиц без психических расстройств (Teplin, 1984). Люди с психическим заболеванием, совершившие акты насилия, не только воспринимаются как более опасные на основании их психического заболевания, их заключают под стражу чаще даже тогда, когда в связи психическим заболеванием совершается менее тяжкое преступление (Taylor & Gunn, 1984). Другие факторы, связанные с непосредственными обстоятельствами индивида, которые могут быть следствием психического заболевания, например бездомность, также повышают вероятность заключения под стражу (Michaels et al., 1992). Когда человек с психическим заболеванием вступает в контакт с системой уголовного судопроизводства, сокращение общепсихиатрических коек в острых отделениях, очень медленное развитие программы режимных психиатрических коек (Department of Health & Home Office, 1993) (James, 1999) и ее постоянное несоответствие требованиям крайне затрудняют перевод многих пациентов в места, которые больше соответствуют их состоянию.

С точки зрения тех, кто работает в тюрьмах, психиатры и службы психиатрической помощи системы NHS должны выполнить три важные задачи, чтобы повысить качество психиатрической помощи, оказываемой преступникам или лицам с риском совершения преступления:

Исследование, проведенное Государственным статистическим управлением, показало, что подавляющее большинство лиц с психическими заболеваниями, особенно с самыми серьезными расстройствами, пребывающих в тюрьме, контактировали со специалистами, работающими в системе NHS, и обращались в другие службы, прежде чем попали в тюрьму. Перед поступлением в тюрьму 65% мужчин и 79% женщин с психозом, направленных в тюрьму предварительного заключения, контактировали с психиатрическими службами. Есть большие возможности — лучше использовать программный подход к медицинской помощи и оценке риска — для предотвращения случаев, когда лица с серьезными психическими заболеваниями оказываются вне системы медицинской помощи и поступают в тюрьмы (Shaw et al., 2001). Это должно сочетаться с четким согласованием в отношении ролей и обязанностей местных служб общего психиатрического профиля и региональных судебно-психиатрических служб в отношении пациентов, вовлеченных в систему уголовного судопроизводства.

Если человек с психическим расстройством из вашего района обслуживания вступает в контакт с системой уголовного судопроизводства, вы должны выполнять основную роль в процессе его обследования и, когда это целесообразно, возвращать его(ее) в систему NHS.

Первый контакт предполагаемого преступника с системой уголовного судопроизводства начинается с полиции. В исследованиях, в которых изучались популяции, пребывающие под стражей в полицейских участках Лондона, получены высокие показатели психических расстройств. Keyes и коллеги (1995) полагали, что 1,9% тех, кто проходит через один центральный лондонский участок, имеют явные симптомы психического заболевания. По данным отчета Министерству внутренних дел (Robertson et al., 1995) в Лондоне 2,7% лиц, доставленных в следственный изолятор, страдали психическими заболеваниями, а у 1,4% они имели серьезный характер. Аналогичные и более высокие показатели были выявлены за пределами Лондона, при этом у 6,6% из 1460 человек, содержавшихся под стражей в течение ночи, наблюдались проявления серьезного психического расстройства (Shaw et al., 1999). Но процедуры оценки и, если это возможно, выведения пациентов с психическим расстройством из системы уголовного судопроизводства на уровне первого контакта с нею не всегда эффективны (James, 2000); кроме того, такие процедуры применяются не во всех полицейских участках.

Все службы должны осуществлять эффективную оценку задержанных и процедуры выведения их из системы уголовного судопроизводства во всех полицейских участках их района.

Если пациентов с психическим расстройством не удалось вывести из системы уголовного судопроизводства на уровне полицейского участка либо это считалось нецелесообразным, следующая благоприятная для этого возможность, если далее идет судебное преследование, появляется в суде магистрата. Недавно проведенный обзор (National Schizophrenia Fellowship, 1999) показал, что 118 судов применяли такие процедуры, хотя в других обзорах (Home Office, 1997) предполагалось, что к подобной практике прибегали около 150 судов. Но существует 90 судов высшей инстанции и 340 судов магистратов, а подавляющее большинство судов выделяют лишь часть своего рабочего времени на рассмотрение подобных дел.

Исследования, проведенные Надзорным органом тюрем, показали, что лишь 17% судов, обслуживающих 47 тюрем, принимающих подследственных, применяли судебные процедуры выведения. Только 21% тюрем охватывали районы, где 75% или более судов применяли процедуры выведения, а 15% тюрем принимали заключенных из районов, где эту процедуру применяли менее 20% судов. Хуже всего дело обстояло в трех тюрьмах, где только 8% судов пользовались процедурами замены уголовной ответственности альтернативными видами воздействия (HM Inspectorate of Prisons, 2000). Следовательно, многие люди с психическим расстройством попадают в тюрьму без полного обследования и, когда это целесообразно, без перевода в службы медицинской и социальной помощи. Процедуры выведения из-под юрисдикции уголовных судов часто не применяются из-за отсутствия подходящих мест, в которые можно переводить преступников, страдающих психическими расстройствами (James et al., 1999; James, 2000). Судебные процедуры оценки и выведения из-под юрисдикции уголовных судов должны применяться на всех заседаниях всех судов и повсеместно.

Когда пациент с психическим расстройством поступает в тюрьму, гораздо труднее организовать его перевод в более подходящие условия попечения. Во-первых, трудно выявить заболевание. У многих заключенных во время приема в тюрьму не обнаруживают имеющиеся у них серьезные психические расстройства. Тридцать девять процентов из тех, кто по решению суда после проведения следствия был госпитализирован принудительно, в тюрьме предварительного заключения не были признаны больными (Hudson et al., 1995). Исследование, в котором сравнивались результаты осмотра, проведенного научными работниками и сотрудниками тюрьмы, принимающими заключенных в общепринятом порядке (Birmingham et al., 1998), показало, что во втором случае у трех четвертей подследственных заключенных с признаками психических расстройств, выявленными научными работниками, сотрудники тюрьмы не обнаруживали никаких нарушений в психической сфере. Даже психотические расстройства у заключенных выявлялись не чаще, чем незначительные психические расстройства. Поскольку показатель выявления лиц с тяжелыми психическими расстройствами во время приема в тюрьму настолько низкий, многие серьезно больные размещаются в тюрьмах в общем крыле — в местах для нормальных заключенных, где обычно не выявляются даже психозы и больные остаются без лечения. Имеются некоторые данные о том, что, несмотря на отрицательные результаты осмотра во время приема в тюрьму, персонал, поддерживающий порядок, все же распознает от клоняющееся от нормы поведение таких заключенных (Birmingham et al., 1998), но убежден в том, что ничего нельзя сделать, кроме сдерживания (Hargreaves, 1997).

Даже тогда, когда психическое заболевание выявляется в тюрьме, есть причина для беспокойства. Отдел надзора установил, что оказываемая во многих тюрьмах медицинская помощь крайне низкого качества, некоторые врачи не имеют надлежащей профессиональной подготовки, чтобы выполнять работу, с которой они сталкиваются, а иногда медицинская помощь не соответствует требуемым этическим стандартам (вставка 4). Стандарты тюремной медицинской помощи часто не выполняются или просто игнорируются (Reed & Lyne, 1997). Особую озабоченность вызывает медицинская помощь заключенным, госпитализированным в тюремные медицинские центры. Во время проверки 13 стационарных отделений отдел надзора тюрем выявил, что ни один врач, ответственный за стационарных больных с психическими расстройствами, не прошел специальную подготовку по психиатрии, только 25% медицинских сестер имеют психиатрическую подготовку, а 32% были служащие, которые не обучались по специальности медицинской сестры. Пациенты имели очень ограничительный режим с ограниченными возможностями в отношении какого-либо лечения, за исключением лекарственной терапии (Reed & Lyne, 2000). Очень редко в тюрьмах вносили вклад в лечение клинические психологи и специалисты в области терапии занятостью.

Психиатры, работающие в тюрьмах, могут выполнять более существенную роль, не только гарантируя, что люди с серьезными психическими заболеваниями получат надлежащее лечение в надлежащих условиях, но и обучая персонал (не только медицинский) выявлять и лечить психические расстройства в тюрьмах. Отдел надзора примерно подсчитал, что если бы размещение осуществлялось по клиническим показаниям, треть стационарных пациентов тюрьмы (около 500) были бы переведены в психиатрические учреждения NHS, в основном в отделения усиленного режима. Почти во всех тюрьмах психиатры занимаются лишь консультативной работой. Один или два психиатра работают либо неполный, либо полный рабочий день. Большинство подобных соглашений имеют длительный характер и заключались между тюрьмой и отдельными психиатрами, иногда без учета соответствующей квалификации и необходимого опыта у психиатра, принимаемого на работу. Руководители тюрем обычно воспринимают любого врача с некоторым опытом работы в психиатрии и, возможно, с дипломом специалиста в области психологической медицины как полностью профессионально подготовленного психиатра. Отдел надзора обнаружил тюрьмы, в которых психиатрическую помощь оказывали только геронтопсихиатры, не имеющие степени консультанта, или психиатры, занимающиеся пациентами с нарушенными способностями к научению. Другими словами, эти психиатры получили образование, которое, по нашему мнению, вряд ли позволяет работать с пациентами с выраженными расстройствами, которые часто находятся в тюрьмах. Большинство психиатров, работа которых в тюрьмах предполагает лишь проведение консультаций, работают в одиночку как частные практикующие врачи, поэтому какой-либо элемент контроля почти отсутствует. Психиатры должны помогать определять надлежащий уровень опыта, профессиональной подготовки и консультативной помощи, в которых нуждаются психиатры, работающие в тюрьмах. Следует поощрять контракты с трастами, а не с отдельными врачами.

Психиатры часто рассказывают мне об организационных проблемах, которые затрудняют их работу в тюрьмах. Персонал тюрем (и пациенты) часто сообщают мне о проблемах, возникающих у них с психиатрами, которые посещают их. Основные советы при посещении тюрьмы:

Переводы в тюремной системе часто происходят неожиданно. Позвоните за день до того, когда вы должны посетить тюрьму, и проверьте, что вас ждут, что пациента не перевели в другое место и что все документы будут доступны. Проверьте также, что у заключенного не назначены посещения юриста или родственников. Заключенный предпочтет встретиться с ними, а не с вами!

Почему я должен ехать в тюрьму за сотни миль от своего места работы, туда, где живет пациент, превращая двухчасовую консультацию в работу на целый день?

Сейчас некоторые тюрьмы временно переводят пациентов в тюрьму, расположенную недалеко от вашего места работы, чтобы ускорить обследование. Проверьте, возможно ли это. Однако при этом вы потеряете информацию, которую вам мог бы предоставить персонал, который дольше знал пациента.

Когда я приезжаю в тюрьму, мне говорят, что весь персонал участвует в занятиях по повышению квалификации и меня не могут принять.

Когда вы регистрируете время посещения пациента, удостоверьтесь в том, что тюрьма будет работать как обычно, и запишите имя человека, который дал вам такую гарантию. Проверьте это за день до вашего приезда. Если же вопрос не решается, попросите выяснить у дежурного начальника.

Меня заставляют простаивать у тюремных ворот вечность в ожидании охраны.

Если вы посещаете тюрьму регулярно, возможно, стоит затраченного вами времени попросить выдать ключи от тюремных дверей. Это позволит вам приходить в медицинский центр тюрьмы без сопровождения охраны. Некоторые психиатры боятся, что наличие ключей приведет к тому, что заключенные будут отождествлять их с персоналом тюрьмы; отмечу, что в моей работе этого не наблюдается.

Когда я попадаю в медицинский центр, мне говорят, что пациента не могут показать из-за сокращения численности персонала и предлагают поговорить с ним через решетку.

Это неприемлемо, за исключением наиболее экстремальных случаев. Попросите пригласить главного врача или начмеда. Если это не помогает, обратитесь к начальнику тюрьмы.

Я слышу сексистские высказывания и огорчаюсь из-за сексистских установок и действий персонала тюрьмы.

Иногда психиатрам приходится слышать сексистские высказывания, ощущать на себе сексистские отношение и действия тюремного персонала того и другого пола. Это может проявляться по-разному — от неуместного пристального разглядывания, косвенных намеков, комментариев и шуток сексуального характера до чрезмерно увлеченного “растирающего” досмотра. Главное в решении этой распространенной проблемы — предупредительные меры. Очень важно всегда соблюдать профессиональные границы в отношениях; для этого необходимо вести себя и одеваться так, как того требуют профессиональные обязанности. Некоторые психиатры предпочитают игнорировать относительно безобидные высказывания или комментарии сексистского характера, по крайней мере в первом случае. При отсутствии реакции интерес у человека, который высказывался, обычно пропадает. Если сексистские высказывания или поведение носят оскорбительный характер, часто достаточно сделать человеку спокойное замечание, чтобы предупредить повторение подобного и дать этому человеку возможность извиниться. О более серьезных проявлениях агрессии всегда необходимо сообщать старшему служащему тюремного персонала, составить письмо с подробным изложением сути жалобы и отправить его начальнику тюрьмы с тем, чтобы его рассмотрела тюремная служба. Консультанты-наставники должны способствовать обсуждению во время консультативных сеансов возможных случаев сексуальной агрессии и давать практический совет всегда, когда в этом возникнет необходимость.

Аналогично, психиатры могут сталкиваться с антипсихиатрическими установками со стороны некоторых сотрудников тюрьмы, которые считают, что психиатры стремятся освобождать преступников от справедливого наказания. Справляйтесь с этим так же, как и с сексистскими высказываниями и действиями (вставка 5).

С точки зрения пациента и персонала тюрьмы, проблема заключается в быстром обследовании и, если это необходимо, в незамедлительном переводе под опеку учреждения NHS. Если же перевод нецелесообразен, пациенту необходимо получить консультацию специалиста и лечение в условиях тюрьмы. Тюрьмы и пребывающие в них пациенты с психическими заболеваниями сталкиваются с определенными проблемами.

Неопределенность постановлений в отношении места пребывания или места совершения преступления создает бесконечные проблемы и проволочки. Даже когда известна ответственная служба, иногда трудно найти подходящего консультанта. Пациенты и тюрьмы рассчитывают на то, что вы и ваши коллеги-консультанты приобрели опыт и знания, чтобы эффективно работать в условиях тюрьмы.

Пациентам часто приходится неделями и даже месяцами ожидать первого посещения психиатра, который должен их обследовать. Пациенты и персонал тюрем считают, что преступники с психическими заболевани ями должны ждать первоначального обследования не дольше, чем пациенты, которые живут в сообществе и имеют такую же клиническую картину заболевания.

После обследования пациентов и согласования решения о целесообразности их перевода в учреждение NHS часто возникает проблема, связанная с различием мнений в отношении уровня безопасности, который необходим пациенту. Как правило, пациенты находятся в тюрьме, в то время как их “документально” переводят из местной службы в службу усиленного режима в специализированные больницы и обратно. Я обнаружил заключенных с серьезными психическими заболеваниями, которые ждали решения в тюрьме, получая в течение года совершенно неадекватное их состоянию лечение, пока продолжались эти дебаты. Пациенты и персонал тюрем надеются, что существует метод непродолжительного обсуждения и принятия решения.

Даже после того как решение о переводе принято, пациенты могут оставаться в тюрьме несколько месяцев, в основном без лечения, пока не появится подходящая койка. Мне удалось установить, что после принятия решения о переводе максимальный срок, когда пациенту пришлось находиться в тюрьме до поступления в бродмур (учреждение для лиц, признанных виновными, но невменяемыми), составил 20 месяцев. Последнее посещение учреждения для несовершеннолетних преступников показало, что не менее десяти подростков находились в тюрьме в ожидании перевода в учреждения NHS в среднем 82 дня. Я обнаружил лишь одну судебно-психиатрическую службу, которая могла быстро принять пациентов с серьезными психическими заболеваниями, переведенных из местной тюрьмы. Психически больных, которые находятся в тюрьме, не торопятся переводить в переполненное режимное психиатрическое учреждение (по сравнению с другими ожидающими госпитализации). Обычно считают, что когда эти больные попадают в тюрьму, они уже находятся в безопасном месте и получают некоторое лечение. С нашей точки зрения это заблуждение. В 2000 году 81 заключенный совершил самоубийство, и госпитализация в медицинский центр тюрьмы не защитила их от суицида — около четверти всех случаев самоубийства происходят в медицинском центре (HM Inspectorate of Prisons, 1999). Посещая пациента в тюрьме, психиатр должен тщательно изучить, как он проводит дневное время в тюрьме и какое лечение, кроме лекарственной терапии, ему доступно. Очень часто психиатр выясняет, что его пациент находится в своей комнате под замком в течение 20 часов в сутки, не занимаясь никаким значимым делом, и только изучает условия, в которых ему приходится находиться в тюрьме. Во время последнего посещения тюрьмы в медицинском центре я обнаружил 10 стационарных пациентов, ожидавших перевода в учреждение NHS. У нескольких из них в комнатах не было никакой мебели, кроме бетонной цокольной кровати, ничем не накрытого матраца из паралона, никаких одеял не было. Это объяснялось не клиническими причинами, просто персонал тюрьмы не беспокоился о замене сломанной мебели.

Помните о том, что тюремные медицинские центры — совершенно справедливо — не считаются больницами, предназначенными для госпитализации в соответствии с положениями Закона об охране психического здоровья 1983 года. Поэтому нельзя проводить лечение без согласия, за исключением неотложных состояний, которые лечат в соответствии с общим правом. Часто приходится ждать того момента, когда состояние пациента, ожидающего перевода в учреждение NHS, станет настолько тяжелым, что вмешательство по общему праву будет считаться оправданным. Пациенты рассчитывают, что вы будете принимать во внимание эти юридические ограничения и очень ограниченные возможности для оказания помощи в тюрьме, когда вы отдаете предпочтение госпитализации.

Многие заключения психиатров, посещающих пациентов в тюремной медицинской службе, прекрасно составлены. В них представлены очень ценные анамнестические сведения, оценка психического состояния, дифференциальный диагноз, предлагаемые методы лечения. Однако встречаются заключения (значимое меньшинство) более низкого качества, часто они не содержат никаких указаний для медицинского персонала тюрьмы в отношении того, как необходимо вести своего пациента. Некоторые заключения психиатров, посещающих пациентов по приглашению, настолько плохие, что я как психиатр, а не как инспектор считаю, что они лишь сбивают с толку. Отдельные “психиатры”, посещающие пациентов по приглашению, на самом деле вовсе не психиатры, они никогда не специализировались по психиатрии. Пациенты и персонал тюрьмы надеются, что психиатры, посещающие пациентов по приглашению, имеют хорошую профессиональную подготовку (либо стажировались под руководством психиатра), соответствующую уровню современных требований, и регулярно проходят курсы усовершенствования, на которых их, в частности, обучают составлению заключений.

Короче говоря, тюрьма — это плохое место для большинства людей с серьезными психическими заболеваниями. Их болезнь может остаться незамеченной, а если серьезное психическое заболевание не диагностируется, нельзя быть уверенным в надлежащем лечении и размещении пациента. Задержки в переводе в больницы NHS, плохие связи между тюрьмами, судами и больницами, а также быстро меняющаяся популяция людей, которые находятся под следствием, приводят к тому, что пациентов часто неправильно лечат, они легко могут “выскользнуть” из системы и “затеряться”, оставшись без дальнейшего длительного наблюдения. Если человек с психическим заболеванием не был направлен в больницу NHS в полицейском участке или в суде, тогда в тюрьме следует создать условия, чтобы психиатры могли оценивать потребности этих пациентов и удовлетворять их. Эта уникальная возможность редко используется эффективно. Психиатры могут помочь улучшить эту мрачную ситуацию.

1. Какие из перечисленных утверждений верны:

а) тюрьмы существуют для наказания;

б) жизнь в тюрьме должна быть разрушительной;

в) в тюрьмах содержатся преступники с улиц;

г) заключенные потеряли право на качественную медицинскую помощь;

д) качество медицинской помощи заключенным не хуже, чем незаключенным.

2. Результаты изучения психического здоровья заключенных показывают, что:

а) психотические расстройства встречаются почти в 28 раз чаще, чем в общей популяции;

б) наличие сопутствующих заболеваний нетипично;

в) о большинстве заключенных с психическими заболеваниями психиатрические службы NHS не знают;

г) 2% всех лиц, которые находятся в тюрьме предварительного заключения, сообщили о попытке самоубийства, предпринятой в течение предшествующей недели;

д) более половины подследственных заключенных мужчин в прошлом употребляли алкогольные напитки, что привело к опасным последствиям.

3. Заключенные с тяжелыми психическими заболеваниями:

а) обычно выявляются во время осмотра при поступлении в тюрьму;

б) размещаются в медицинском центре;

в) могут получать плановое лечение против их желания;

г) могут быть выявлены служащими тюрьмы, когда о них неизвестно медицинскому персоналу;

д) все требуют перевода в больницы NHS.

4. Процедуры оценки и выведения преступников с психическими заболеваниями из системы уголовных судов в систему NHS:

а) используются во всех судах;

б) используются во время всех судебных заседаний;

в) часто затруднены из-за поиска подходящих коек в системе NHS;

г) выполняются только судебными психиатрами;

д) не выявляют некоторых пациентов с серьезными психическими заболеваниями.

5. Если я посещаю тюрьму для того, чтобы обследовать пациента, я должен:

а) допускать сексистское поведение;

б) уточнять за день до запланированного посещения, возможна ли встреча с пациентом;

в) настаивать на том, чтобы мне разрешили взять с собой мобильный телефон;

г) попросить дубликаты ключей при регулярном посещении тюрьмы;

д) жаловаться начальнику тюрьмы, если я не могу встретиться с пациентом.

Ответы на вопросы с множественным выбором