Все, кто оказывал психиатрическую помощь заключенным, должны знать, что пристойный стандарт помощи обеспечить очень трудно. В этом выпуске журнала John Reed изучает некоторые проблемы, с которыми чаще всего сталкивались психиатры, работая в тюрьмах. Кроме того, он предлагает некоторые практические решения для преодоления этих трудностей (Reed, 2002). Проблемы, связанные с медицинской помощью в тюрьмах, усложняются, но причина оказания не отвечающей стандартам медицинской помощи довольно простая: тюремная служба планировалась не для того, чтобы заниматься сложными потребностями преступников с психическими расстройствами, а Национальная служба здравоохранения (NHS) неохотно помогает выходить из затруднительных ситуаций.

Тюрьмы существуют не для того, чтобы оказывать помощь преступникам с психическими заболеваниями, которые выпали из поля зрения учреждений NHS. Их цель — наказывать преступников, защищать общественность от преступления, выполнять решения суда и предупреждать побег лиц, которыми занимаются суды. Физические методы удержания, режимы и строгие правила, используемые для поддержания безопасности в тюрьме, препятствуют предоставлению медицинской помощи и создают обстановку, которая губительна для психического здоровья.

Тюремное имущество состоит из зданий, многие из них старые и непригодные для современной тюремной службы. Особенно это касается тюремных медицинских помещений. Стационарные тюремные медицинские центры с круглосуточно работающим персоналом размещаются в более крупных и более безопасных тюрьмах. Они обеспечивают помощь в больнице, состоящей из нескольких отдельных коттеджей, для близко расположенных тюрем с менее слабыми ресурсами.

В тюремной службе работают около 140 врачей. Очень немногие из них получили образование или специальную подготовку в сфере охраны психического здоровья, и совсем незначительное количество имеют специальность психиатра. Эти врачи и другие сотрудники тюремной службы, включая медицинских сестер, медицинских работников (служащие тюрьмы с некоторой подготовкой в вопросах медицинского ухода) и руководителей медицинских служб, составляют медицинскую службу для заключенных (раньше называвшуюся тюремной медицинской службой). Все они вместе с 220 врачами общей практики, работающими по контракту с частичной занятостью, оказывают заключенным первичную медицинскую помощь.

Медицинская служба для заключенных — самая старая гражданская медицинская служба в Великобритании. Исторически, тюремные врачи в основном занимались составлением отчетов о состоянии здоровья заключенных, а не лечением больных. Они также контролировали исполнение наказаний (Sim, 1990). Это наследие продолжает влиять на врачей, работающих в тюрьмах сегодня.

До последнего времени ответственность за охрану здоровья заключенных в тюрьмах лежала исключительно на тюремной службе. В 1999 году объединенная рабочая группа представителей NHS и тюремной службы опубликовала сообщение о будущей организации тюремной медицинской помощи (NHS Executive & HM Prison Service, 1999). В этом сообщении рекомендовалось принять принцип “эквивалентности медицинской помощи”, отстаиваемый медицинским консультативным комитетом при тюремной службе (1997). Кроме того, рекомендовалось сформировать официальные отношения сотрудничества между NHS и тюремной службой с тем, чтобы эти организации совместно отвечали за оказание медицинской помощи заключенным, при этом тюремная служба будет оказывать первичную медицинскую помощь, а система NHS — вторичную (специализированную). Правительство приняло эти рекомендации, и реформа началась с ликвидации директора тюремной медицинской помощи при Министерстве внутренних дел и создания в апреле 2000 года нового отдела медицинской политики и специальной комиссии на базе Министерства здравоохранения.

Потребности в медицинской помощи оцениваются во всей тюремной системе, но объем помощи заключенным в тюрьмах со стороны NHS в большинстве регионов не увеличился. Лишь немногие тюрьмы заключили контракты с трастами NHS. Там, где существуют психиатрические службы, их работа обычно принимает форму консультаций, которые проводятся судебными психиатрами (приглашенными). Многопрофильная помощь оказывается редко. Это означает, что тюремным врачам приходится заботиться о людях с психическими заболеваниями со сложными потребностями в помещениях, которые не соответствуют этой цели.

Охрана здоровья в тюрьмах продолжает осуществляться в пределах приемной (в которой проверяют состояние здоровья поступающих), а также медицинского центра. Хотя планируется изменить такое положение, очень мало тюрем имеют службы медицинской помощи, достигающей уровня помощи, оказываемой в главной тюрьме, в которой размещаются большинство заключенных с психическими нарушениями и неудовлетворенными потребностями (Birmingham et al., 1998).

Нынешняя реформа тюремной медицинской помощи только началась. Тюремная служба и учреждения NHS должны работать в тесном сотрудничестве, чтобы улучшить условия для оказания медицинской помощи в тюрьмах и культуру обслуживания, что обеспечит заключенным лучший доступ к медицинской помощи. Что же необходимо изменить?

Прежде всего, NHS и тюремная служба должны иметь четкое общее представление о различии между первичным и вторичным звеньями медицинской помощи. NHS должна взять на себя всю ответственность за оказание специализированной помощи заключенным; она должна составить единое целое с тюремной службой, чтобы достигнуть идеальной взаимосвязи между первичным и вторичным звеньями медицинской помощи. В идеале тюрьмы должны заключать контракты с трастами NHS, чтобы оказывать многопрофильную психиатрическую помощь заключенным. При этом должна предусматриваться как общая, так и судебная психиатрическая помощь. Следует развивать многопрофильные службы, оказывающие помощь на базе главной тюрьмы, в том числе обследование и лечение заключенных; ко всем заключенным с существенными нарушениями в психической сфере необходимо применять программный подход к медицинской помощи. Заключенных; с серьезными психическими нарушениями следует без задержек переводить в подходящие для них стационарные учреждения NHS.

С будущими врачами и медицинскими сестрами во время учебы должны проводиться практические занятия в тюрьме. В плановом порядке в процессе профессиональной и психиатрической подготовки следует предусматривать практические занятия в тюрьме. Врачи и другие специалисты медицинского профиля должны иметь надлежащую квалификацию и такие же возможности для профессиональной подготовки и усовершенствования, как и их коллеги, работающие в системе NHS.

Ясно, что необходимо сделать многое. Национальная служба здравоохранения, возможно, начала сотрудничать с медицинскими структурами тюремной службы, но я убежден в том, что положение заключенных не улучшится до тех пор, пока не будет реальной приверженности оказывать помощь хорошего качества на местном уровне и пока не будет надлежащих ресурсов, чтобы это качество поддерживать.