Laurence Mynors-Wallis — психиатр-консультант, медицинский директор Дорсетского траста медицинских учреждений Национальной службы здравоохранения и старший лектор кафедры психиатрии Саутгемптонского университета. Профессиональные интересы — ведение пациентов с распространенными психическими заболеваниями в первичном звене медицинской помощи.

В течение последних десяти лет роль общей психиатрии для взрослых существенно изменилась. В центре внимания (в некоторых случаях почти исключительно) оказалось ведение пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями. В рамках многопрофильной бригады ключевая роль психиатра нередко воспринимается как регулирование лекарственной терапии, принятие решений относительно клинического риска и как выполнение роли, образно говоря, стража у ворот к ограниченному количеству стационарных коек. Психологические и социальные вмешательства обычно считаются делом других членов бригады. Хотя психиатрическая подготовка должна вооружить психиатров, как минимум, удовлетворительным уровнем понимания и практическими знаниями психологических методов лечения, многие консультанты в своей повседневной работе не имеют достаточного времени для применения таких методов лечения. Следовательно, возникла ситуация, при которой работа многих психиатров общего профиля почти исключительно сводится к лечению пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями, которое в основном предполагает лекарственную терапию и устранение факторов риска, а не личное применение психологических вмешательств.

Чтобы загруженные работой психиатры могли применять в своей повседневной работе психологические методы лечения, они должны быть краткосрочными, сфокусированными и эффективными. Кроме того, они должны быть выполнимыми в беспокойной обстановке амбулаторной клиники. Поведенческие методы терапии — полезная модель для такого лечения — нередко дают хорошие результаты.

Метод решения проблем — краткосрочное вмешательство, которое, как было показано, эффективно в лечении большого депрессивного расстройства и у пациентов с широким спектром эмоциональных расстройств, которые нельзя устранить простыми мерами. Метод основывается на принципах когнитивно-поведенческой терапии. Логическое обоснование метода решения проблем приведено во вставке 1.

Вставка 1. Логическое обоснование метода решения проблем

Симптомы у пациента вызваны его повседневными проблемами.

Если проблемы могут быть решены, симптомы редуцируются.

Проблемы могут быть решены с помощью метода решения проблем.

---

Метод решения проблем может также выполнять образовательную роль в общей психиатрии: его можно преподавать психиатрам-стажерам как введение в краткосрочные психологические методы лечения.

Метод решения проблем — это краткосрочное структурированное психологическое вмешательство. При использовании этого метода, как и других методов когнитивно-поведенческой терапии, сосредоточиваются на “здесь и теперь”, а не останавливаются на прошлых переживаниях и печалях. Лечение предполагает активное сотрудничество между пациентом и психотерапевтом, при этом пациент выполняет все более активную роль в планировании лечения и участвует в различных видах деятельности в промежутках между сеансами. Лечение оценивается как вмешательство, которое длится от четырех до шести сеансов.

В период лечения психотерапевт и пациент стремятся достичь четырех целей (вставка 2). Первая — углу бить понимание пациентом связи между имеющимися у него симптомами и текущими повседневными проблемами. Пациент должен понимать, что проблемы — это прогнозируемая часть повседневной жизни и что эффективное решение проблем будет способствовать редуцированию симптомов.

Вставка 2. Цели лечения с использованием метода решения проблем

Углубить понимание пациентом связи между имеющимися у него симптомами и проблемами.

Определить текущие проблемы пациента.

Обучить методу решения проблем, предусматривающему структурированное решение проблем.

Обогатить пациента положительным опытом решения проблем.

Вторая цель — повысить способность пациента четко определять свои текущие проблемы. Особое внимание уделяется значимости постановки конкретных, точных и реалистичных целей при решении проблем.

Третья цель — научить пациента структурированной процедуре решения конкретных проблем. Вводятся и отрабатываются специальные навыки решения проблем, при этом используются проблемы реальной жизни пациента, которые он пытается решать в настоящее время.

Четвертая цель — способствовать тому, чтобы у пациента появился положительный опыт решения проблемы. Нередко ему кажется, что трудности, с которыми он сталкивается, забивают и ошеломляют его. Лечение с использованием метода решения проблем помогает вызвать чувство владения ситуацией и самоконтроля.

Наиболее тщательная оценка лечения с использованием метода решения проблем осуществлялась при депрессивных расстройствах. Известно, что они связаны с психотравмирующими событиями, а пациенты с депрессией реже справляются с такими стрессами, четко сосредоточиваясь на проблеме. Раннее некрупное исследование групповой терапии с использованием метода решения проблем (восемь 90-минутных сеансов), которая проводилась с больными депрессией студентами, приглашенными по объявлению в газете, позволило установить, что этот метод более эффективен, чем пребывание в списке очередников на лечение (Nezu, 1986).

В двух исследованиях оценивалась эффективность лечения большого депрессивного расстройства с использованием метода решения проблем в системе первичной медицинской помощи. В первом исследовании (Mynors-Wallis et al., 1995) пациентам (91 человек) с большим депрессивным расстройством, которые лечились в службах первичной медицинской помощи, методом случайного распределения было назначено лечение либо с использованием метода решения проблем и амитриптилина, либо плацебо, включая лекарственное и психологическое плацебо. Все виды лечения применялись в течение 12 недель, за этот период проведено шесть сеансов. Через шесть и 12 недель после лечения метод решения проблем был так же эффективен в лечении депрессии, как и амитриптилин, и гораздо эффективнее плацебо. Пациенты, обучавшиеся методу решения проблем, реже прекращали лечение (только 7% выборки по сравнению с 19% получавших амитриптилин), 100% оценивали его как полезный или очень полезный метод (по сравнению с 83% выборки, в которой назначался амитриптилин).

Во втором исследовании, в котором оценивался метод решения проблем при большом депрессивном расстройстве, у пациентов, которые лечились в службах первичной медицинской помощи (Mynors-Wallis et al., 1995), авторы стремились ответить на два дополнительных вопроса. Во-первых, является ли комбинация метода решения проблем и лечения антидепрессантом более эффективной, чем каждый из них в отдельности? Во-вторых, могут ли подготовленные соответствующим образом практические медицинские сестры применять метод решения проблем столь же эффективно, как и врачи общей практики? Методом случайного распределения пациентов (151 человек) разделили на группы. В первой группе врач общей практики обучал методу решения проблем, во второй — медицинская сестра, в третьей врач общей практики лечил антидепрессантом. В четвертой группе использовалась комбинация двух методов лечения: обучение методу решения проблем и назначение антидепрессанта. В качестве антидепрессанта применялся селективный ингибитор обратного захвата серотонина. Через шесть, 12 и 52 недели достоверных различий между какими-либо из четырех групп не было выявлено, что дополнительно подтвердило эффективность метода решения проблем при депрессивных расстройствах, применяемого в службах первичной медицинской помощи.

Наряду с другими психологическими и лекарственными методами лечения депрессивных расстройств трудно четко определить предикторы возможной пользы лекарственной терапии и метода решения проблем для пациентов (Mynors-Wallis Gath, 1997). Клинический опыт свидетельствует о том, что пациентам, которые видят связь между своими проблемами и симптомами заболевания, и тем, кто хочет работать в рамках сотрудничества при использовании метода решения проблем, становится лучше. У пациентов, которые предпочитают занимать более пассивную позицию и хотят, чтобы им “сделал лучше” врач или медицинская сестра, труднее выработать мотивацию к участию в лечении.

Имеются некоторые данные о том, что метод решения проблем может быть эффективен у пациентов пожилого возраста (старше 55 лет) с депрессивными расстройствами (Arean et al., 1993). В исследовании, проведенном в четырех центрах США, сравнивалась эффективность пароксетина, метода решения проблем и плацебо при легких формах депрессии и дистимии (Barret et al., 1999). В пяти центрах Европы у участников популяционной выборки оценивалась эффективность лечения депрессивных расстройств с использованием метода решения проблем и в групповой просветительской программе (Dowrick et al., 1998).

В первичном звене медицинской помощи психологические расстройства не обязательно соответствуют диагностическим категориям МКБ–10 (World Health Organization, 1992). Многие пациенты обращаются с симптомами депрессии и тревоги — эмоциональными расстройствами. Хотя многие из этих расстройств быстро исчезают, у значительной доли пациентов развиваются хронические состояния с существенным показателем клинической и социальной болезненности. В двух исследованиях оценивалась эффективность метода решения проблем именно у таких пациентов. Для первого исследования отбирались пациенты с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания, которым методом случайного распределения назначали либо четыре сеанса обучения методу решения проблем (их проводил психиатр-исследователь), либо лечение осуществлялось в обычном порядке врачом общей практики. В конце лечения и через шесть месяцев после его прекращения у пациентов первой группы отмечалось более существенное улучшение по всем стандартизированным оценкам, кроме того, они сообщали о большей удовлетворенности лечением (Catalan et al., 1991).

Во втором исследовании при эмоциональных расстройствах оценивалась эффективность метода решения проблем, которому обучали медицинские сестры первичного звена медицинской помощи (Mynors-Wallis et al., 1997). Вначале этому методу обучали патронажных медицинских сестер, а затем они участвовали в качестве психотерапевтов в его испытании у пациентов с эмоциональными расстройствами (продолжительность заболевания не менее одного месяца), направленных врачом общей практики. Методом случайного распределения их направляли либо в группу, в которой подготовленные медицинские сестры-психотерапевты обучали методу решения проблем, либо в группу, которая получала обычное лечение у врача общей практики. Через восемь и 26 недель не было выявлено различий в показателях симптомов в двух группах, однако у пациентов, обучавшихся методу решения проблем, было гораздо меньше дней потери трудоспособности и дней, когда они отсутствовали на работе. Одна из проблем, с которой сталкивались в этом естественном исследовании, заключалась в широкой вариабельности степени тяжести и хронификации заболевания у направленных пациентов. Из этого исследования извлекли урок: необходимо четко определить, какие именно пациенты могли бы получить пользу от лечения с использованием метода решения проблем по сравнению с ожиданием в списке кандидатов на лечение или более интенсивными и специализированными вмешательствами.

Случаи причинения себе вреда нередко происходят в контексте психосоциальных проблем. Поэтому на интуитивном уровне лечение с использованием метода решения проблем, по-видимому, является целесообразным и обоснованным. В двух исследованиях оценивался этот метод у пациентов после случая преднамеренного причинения себе вреда. Hawton и коллеги (1987) оценивали метод решения проблем в ходе психологического консультирования (сравнивая его эффективность с эффективностью обычного лечения у врача общей практики) пациентов, преднамеренно причинивших себе вред. Существенных различий в результатах, полученных в обеих группах, не выявлено. Однако двум подгруппам метод решения проблем все же принес некоторую пользу — женщинам и индивидам, у которых были сложные взаимоотношения со своим партнером (партнершей).

Во втором исследовании (Salkovskis et al., 1990), в котором этому методу обучала патронажная психиатрическая медицинская сестра, эффективно снижался уровень дистресса после передозировки у пациентов с высоким риском ее повторения. Кратковременная эффективность отмечалась также в предотвращении дальнейших попыток передозировки. Как и в случае лечения эмоциональных расстройств, самое главное — это правильно подобрать целевую группу пациентов для того, чтобы этот метод был эффективным у тех из них, кто причинил себе вред. Для ответа на этот конкретный вопрос понадобятся дополнительные исследования.

Falloon и коллеги (1984) описали использование метода решения проблем в контексте семейной психотерапии, проводившейся для больных шизофренией. Этот метод используется для прояснения конкретных проблем, с которыми сталкивается каждая семья, и для укрепления у членов семьи навыков их преодоления.

Этому методу можно обучать в течение четырех–шести сеансов. Первый сеанс должен продолжаться около часа, а каждый последующий — примерно 30 минут.

Во время первого сеанса наиболее важная задача — сформировать мотивацию у пациента согласиться на лечение (вставка 3).

Вставка 3. Цели первого сеанса

Перечислить имеющиеся у пациента симптомы и проблемы и установить между ними связь.

Обосновать лечение с использованием метода решения проблем и объяснить его принципы.

Проиллюстрировать стадии решения проблем, используя в качестве примера конкретную проблему.

---

Такой мотивации можно достичь в том случае, если пациент признает, что психотерапевт выслушал его и понял его трудности, а также четко и просто объяснил принципы решения проблем. Лечение с использованием метода решения проблем можно рассматривать как серию стадий (вставка 4).

В первой стадии выделяют три этапа.

Получить полную оценку имеющихся у пациента симптомов: эмоциональных, когнитивных и соматических. Полное знание всех симптомов позволит пациенту почувствовать, что его поняли, но необходимо также показать связь между имеющимися проблемами и симптомами.

Перечислить проблемы пациента. Этот перечень можно составить, проанализировав такие сферы, как взаимоотношения с другими людьми, работа, финансы, жилье, здоровье и досуг.

Следует установить связь между симптомами и проблемами пациента. Он должен понять, что имеющиеся у него симптомы — это реакция на его проблемы. Затем психотерапевт объясняет, что пациент может попытаться решить проблемы во время лечения, и в случае успеха это будет способствовать устранению симптомов. Хотя не следует культивировать нереалистичные ожидания, необходимо стимулировать некоторый оптимизм, чтобы мотивировать пациента. На этой стадии важно подчеркнуть, что пациент будет играть активную роль в процессе лечения.

Перечень проблем уже должен быть составлен. Следующий этап — выбрать одну конкретную проблему, важную для пациента, а психотерапевт решит, можно ли в этой ситуации применить метод решения проблем. Выбранную проблему следует определить как можно более четко. При уточнении проблемы пациенту полезно продумать четыре вопроса:

а) в чем состоит проблема?

б) когда возникает проблема?

в) где возникает проблема?

г) кто вовлечен в проблему?

Крупные проблемы следует разделить на менее крупные и более управляемые части. Обычно пациент обращается с несколькими взаимосвязанными проблемами. Психотерапевт и пациент должны тщательно рассмотреть их и выбрать одну или две, за решение которых необходимо взяться в первую очередь. При выборе конкретной проблемы следует руководствоваться тем, что именно имеет отношение к пациенту, и проблемами, в отношении которых можно поставить достижимые цели.

Во вставке 5 приведен перечень проблем пациентки.

Следует поставить одну (или несколько) достижимую цель. Делая такой выбор, важно соблюдать баланс между ресурсами пациента и препятствиями. К ресурсам пациента относятся:

а) личные сильные стороны и положительные качества;

б) образование, занятия на досуге, а также социальные и финансовые ресурсы;

в) поддержка со стороны других людей, например супруга(и) или другого родственника, друга либо специалиста, например социального работника или священника;

г) группы взаимопомощи: может быть полезным непосредственный совет относительно доступности групп взаимопомощи.

Достижимые цели должны быть конкретными, измеримыми, достижимыми, имеющими отношение к делу и нормированными по времени.

Важно, чтобы у пациента рано развилось ощущение, что он чего-то достиг; для этого цели должны быть определены так, чтобы их можно было быстро достичь (например, до проведения следующего занятия). Среднесрочных целей можно достигать в течение всех стадий курса лечения. Нередко цели более достижимы, если их может достигнуть один пациент, не полагаясь на помощь кого-нибудь другого (вставка 6).

Как только поставлена достижимая цель, пациенту рекомендуют провести мозговую атаку и предложить как можно больше решений. Возможные решения не следует отбрасывать или заранее осуждать, даже если они на первый взгляд кажутся глупыми или неприменимыми.

Психотерапевт побуждает пациента составить перечень “за” и “против” для каждого возможного решения. Пациенту полезно подготовить этот перечень как домашнее задание и выбрать решение, которому он отдает предпочтение, т. е. которое позволит лучше всего достичь сформулированной цели с минимальными личными и социальными неблагоприятными последствиями. Некоторые пациенты считают, что пройти эту стадию решения проблем самому труднее всего; они могут бесконечно рассуждать о возможных решениях, не умея выбрать одно (вставка 7).

Во-первых, В. решила, что ей необходимо на время оставить работу, чтобы оценить трудности, с которыми она сталкивалась. Она пришла к выводу, что ей необходим двухнедельный отпуск. Вторая цель — не менее двух раз в неделю проводить со своим мужем свободное время вне дома.

В клиническом примере В. рассматривались такие решения: получить на работе двухнедельный отпуск (в счет ежегодного отпуска), взять больничный лист и уволиться с работы. Она решила взять больничный лист, но хотела вначале проконсультироваться по этому поводу со своим врачом общей практики. Варианты возможного времяпрепровождения со своим мужем были такими: пойти в кинотеатр, пообедать в пабе, посетить красивое место, совершить путешествие в Борнмут и навестить друзей. В. решила не торопиться и вначале обсудить этот вопрос с мужем.

Важно не форсировать эту стадию, поскольку у пациента может недоставать уверенности при осуществлении предпочитаемого им решения. Этапы, необходимые для достижения целей, можно разделить на простые действия, так называемые подэтапы, которые следует подробно описать и указать время, когда они должны быть пройдены.

Пациенту следует давать четкие задания, которые он должен выполнить до следующего занятия (вставка 8).

Важно, чтобы во время второго и последующих сеансов подробно оценивались успехи, достигнутые в процессе решения проблем после после первого занятия (вставки 9–13). Неспособность успешно выполнить задания можно объяснить недостаточно полным пониманием сути лечебного процесса, в особенности домашнего задания. Могут возникать непредвиденные препятствия, либо у пациентов просто недостаточно мотивации для выполнения заданий вне лечебных сеансов. Необходимо, чтобы достижимые цели пересматривались с учетом приобретенного опыта.

Пациент и психотерапевт должны рассматривать первоначальные проблемы, оценивать прогресс и всегда быть готовыми включать в перечень новые дополнительные проблемы. Пациент может прорабатывать серию кратко- и среднесрочных целей, чтобы достичь долгосрочной цели. Например, если конечная цель — сохра нить новую работу, тогда кратко- и среднесрочная цели следующие:

а) получить информацию о необходимых дипломах;

б) отправить анкеты поступающего на работу;

в) подать заявление о приеме на работу;

г) явиться для проведения интервью, если предложат.

Возможность использования метода решения проблем у пациентов, страдающих большим депрессивным расстройством, обоснована выше. Хотя полученные данные научных исследований свидетельствуют о том, что комбинация метода решения проблем и лечения антидепрессантом не эффективнее, чем каждый из них в отдельности, первый можно применять как вспомогательный метод к лекарственной терапии. Для этого есть две причины. Во-первых, есть данные о том, что плохое соблюдение лечебных рекомендаций отражает, по крайней мере частично, мнение пациентов, что их симптомы вызваны проблемами, возникающими в их окружении, и что эти симптомы вряд ли можно устранить лишь с помощью препаратов. Во-вторых, метод решения проблем представляет собой структурированный способ помощи пациентам в их социальных трудностях, а лечение антидепрессантом можно рассматривать как часть этого процесса. Другими словами, соматические симптомы депрессивного расстройства исчезают, позволяя пациентам реализовать вмешательства, предусматривающие решение проблем.

У направленных в общепсихиатрическую службу пациентов с тревожными расстройствами, по определению, плохой прогноз, поэтому они могут составить группу, для которой полезно усвоение метода решения проблем. Генерализованнное тревожное расстройство, в частности, является хроническим рецидивирующим состоянием, при котором методы психотерапии почти не подвергались качественной оценке. Таким пациентам метод решения проблем позволяет получить понятное объяснение симптомов своего заболевания; кроме того, это практический метод, который помогает справляться с повседневными стрессами. Стратегии решения проблем можно реализовывать наряду с другими техниками управления тревогой. Метод решения проблем непригоден при агорафобии и специфических фобиях.

Перед общей психиатрией до сих пор стоит вопрос, как вести и лечить пациентов с расстройствами личности. Для некоторых из них может быть полезен метод решения проблем. Акцент делается на определении и последующем решении проблем пациента. Пациенты должны ставить лечебные цели, психотерапевт помогает им в этом. Пациенты, которые хотят, чтобы их проблемы решали за них, такой метод лечения могут воспринимать без энтузиазма, однако предлагаемый им метод не только позволяет избежать ситуации, когда пациентов втягивают в бесплодные дискуссии о том, что ничего нельзя сделать, но и обеспечивает очень ясное, ограниченное временем лечение “здесь-и-сейчас”, сосредоточивающееся на определяемой пациентом цели. За постановку и осуществление цели обязательно несет ответственность пациент.

Метод решения проблем — краткосрочное эффективное вмешательство при некоторых непсихотических тревожных и депрессивных расстройствах. Структура этого метода хорошо соответствует стандарту лечения в амбулаторной клинике. Этот метод служит моделью психологического вмешательства, которое хорошо понимают пациенты (во время лечения) и коллеги (во время тренинга).

1. Стадии решения проблем:

а) составление перечня проблем;

б) анализ успехов и неудач в прошлом;

в) изучение отношений пациента и психотерапевта;

г) постановка достижимых целей;

д) точные определения проблем.

2. В процессе решения проблем достижимые цели следует:

а) выбирать психотерапевту;

б) достигать до проведения следующего сеанса;

в) достигать в пределах определенного промежутка времени;

г) соотносить с выбранными проблемами;

д) связывать с трудностями во взаимоотношениях.

3. Метод решения проблем показан:

а) при депрессивных расстройствах;

б) при простых фобиях;

в) при маниакальном состоянии;

г) при подростковой депрессии;

д) в службах первичного звена медицинской помощи при тревожных расстройствах .

4. Метод решения проблем наиболее эффективен:

а) в комбинации с лечением антидепрессантами;

б) если ему обучает патронажная медицинская сестра;

в) если ему обучают в течение десяти сеансов;

г) если у пациентов много психосоциальных проблем;

д) у пациентов с хроническим течением заболевания.

5. При применении метода решения проблем цели должны быть:

а) простыми;

б) скромными;

в) достижимыми;

г) труднодостижимыми;

д) нормированными по времени.

Ответы на вопросы с множественным выбором