Поведенческие методы воздействия широко применяются в лечении различных психических расстройств, включая аутизм [1], поведенческие расстройства [2], расстройства развития [3], расстройства пищевого поведения [4] и даже шизофрению [5]. Эти методы предполагают изменение непосредственного окружения человека с целью подкрепления адекватных способов поведения и одновременно отрицательного подкрепления неадекватных. Подобные процедуры были применены к пациентам с зависимостью от психоактивных веществ, — этот вид вмешательств назвали методом ситуационных вмешательств.

При лечении пациентов с синдромом зависимости методы ситуационных вмешательств продемонстрировали свою эффективность (идеальную), проявляющуюся в удержании пациентов в терапии, увеличении их способности противостоять пагубному влечению и подкреплении соответствующих способов поведения [см. обзор 6]. Этот подход к лечению основан на трех общих принципах поведенческой терапии: 1) частый контроль способа поведения, являющегося целью вмешательства; 2) обеспечение очевидных, положительных подкреплений при проявлении желательного способа поведения; 3) отсутствие положительного подкрепления в случае, если желательное поведение не демонстрируется. В серии тонко спланированных клинических испытаний Higgins и коллеги [7–10] доказали эффективность ситуационных вмешательств при лечении кокаиновой зависимости.

Несмотря на хорошие результаты, достигнутые в рамках специальных исследовательских программ, метод ситуационного вмешательства критикуется из-за его дороговизны и сомнительного практического применения в условиях внебольничной помощи. Например, в исследованиях, проведенных Higgins с коллегами, клиенты зарабатывали ваучеры, которые обменивались на различные товары и услуги в размере $1000. Но клиники, которые не проводят исследовательские работы, не имеют фондов для поддержки ваучерных программ, поэтому в амбулаторных условиях, возможно, необходимо внедрять менее дорогие методы ситуационного вмешательства. Более того, научные исследования нуждаются в специальных протоколах, которые строго соблюдаются всеми пациентами, тогда как клиническая практика применяет более индивидуальный подход к терапии. При применении метода ситуационного вмешательства в программах внебольничной помощи его необходимо адаптировать к уникальным характеристикам и потребностям конкретного пациента.

Чтобы проиллюстрировать сходства и различия этого вмешательства при его применении в различных условиях и у различных пациентов, мы подробно опишем три клинических случая, выбранных из трех реально существующих терапевтических программ, различающихся по определенным показателям. Вмешательства различаются в зависимости от использованных методов подкрепления и ожидаемого надлежащего поведения клиентов. В случае 1 описана пациентка с психотическими эпизодами, вызванными употреблением кокаина. Она участвовала в метадоновой программе и посещала исследовательскую программу, в которой применялось ситуационное вмешательство с использованием положительного подкрепления воздержания пациентки от приема опиоидов и кокаина. При этом предусматривалась возможность получения призов как награды за желательное поведение. Случай 2 иллюстрирует лечение пациента с положительной серологической реакцией на ВИЧ, страдающего кокаиновой зависимостью и интермиттирующим эксплозивным расстройством. Для него условием получения поощрительных призов служило посещение психотерапевтической группы и достижение индивидуально поставленных целей. И, наконец, в случае 3 описывается страдающий параноидной шизофренией и кокаиновой зависимостью пациент, который постоянно злоупотреблял услугами кабинета неотложной психиатрической помощи. Планом ситуационного вмешательства предусматривалась выдача пациенту его пенсии по инвалидности по частям при условии, если он будет воздерживаться от употребления наркотиков, соблюдать назначенный режим лечения и обоснованно пользоваться лечебной помощью. Эти примеры иллюстрируют использование ситуационных вмешательств, при этом в каждом следующем случае оно применяется во все менее структурированных условиях и требует все меньших ресурсов для начала работы.

Пациентке А. (белая женщина 45 лет) были поставлены диагнозы: синдром героиновой и кокаиновой зависимости, биполярное аффективное расстройство, асоциальное расстройство личности и психотические эпизоды, вызванные употреблением кокаина. Длительное время она занималась проституцией и пользовалась общими инъекционными наборами. Пять лет назад у нее был обнаружен ВИЧ, к этому времени она уже была признана инвалидом в связи с психическим заболеванием.

Пациентка А. около двух лет посещала программу поддерживающей метадоновой терапии. Несмотря на то, что получаемые ею дозы возросли до
120 мг/день, она продолжала употреблять героин от одной до 15 доз в день и одновременно до 3–4 доз (доза наркотика стоимостью $10) кокаина в день. После прекращения приема кокаина у пациентки развились тактильные и зрительные галлюцинации, описываемые ею как “насекомые, ползающие под кожей”. Во время одного из галлюцинаторных эпизодов она изуродовала себя, чтобы показать этих насекомых своему психотерапевту.

Пациентка четыре раза была госпитализирована по поводу психотических эпизодов, вызванных приемом кокаина. Ее направили к нам для участия в исследовании, в котором применялся метод ситуационного вмешательства для амбулаторных пациентов с кокаиновой зависимостью, посещающих метадоновую программу.

У пациентки А. было два брата, которые злоупотребляли наркотиками. В родительских семьях ее отца и матери злоупотребляли алкоголем. А. сообщила о физическом и сексуальном насилии, которому она подвергалась с трехлетнего возраста. В возрасте 16 лет она оставила школу, годом позже родила первого из двух детей. Дети пациентки воспитывались их отцами, и она практически не общалась с сыновьями 28 и 13 лет.

С 13 лет А. начала злоупотреблять алкоголем и марихуаной, с 20 лет — кокаином, далее — героином, что переросло в героиновую зависимость. С 24–26 лет она принимала внутривенно героин и кокаин в соотношении: 15 доз героина к 3–4 дозам кокаина ежедневно. Несколько раз ее госпитализировали из-за передозировки наркотиков; неоднократно она проходила детоксикацию, трижды участвовала в метадоновой программе. Кроме того, пациентку А. многократно госпитализировали из-за суицидальных попыток и по поводу психотических эпизодов, вызванных кокаином.

Пациентка А. также была не в ладах с законом: осуждалась за распространение наркотиков, подделку документов, воровство, проституцию и нарушение условий досрочного освобождения. Дважды отбывала тюремное заключение (за проституцию и ограбление).

Принимала лекарства очень нерегулярно, особенно в периоды потребления высоких доз наркотиков. Пациентка посещала метадоновую клинику нерегулярно, пропустив прием 11 доз за двухмесячный период перед последней госпитализацией. Перед своей госпитализацией у пациентки результат анализа мочи на опиоиды и кокаин был положительный.

Основной проблемой пациентки А. было психоз, вызванный употреблением кокаина, а также нарушение графика приема назначенных ей лекарственных препаратов и нерегулярное посещение метадоновой клиники. Поскольку кокаин и опиоиды она принимала одновременно, было высказано предположение, что метод ситуационного вмешательства, направленный на воздержание от приема этих двух наркотиков, улучшит ее функционирование. Поскольку пациентка уже принимала высокие поддерживающие дозы метадона, эти дозы не корректировались.

После выписки из психиатрического отделения пациентке предложили участвовать в спонсируемом NIDA исследовании, в котором у пациентов метадоновой программы, злоупотребляющих кокаином, изучалась эффективность менее затратного лечения с использованием ситуационных вмешательств (см., например, 11). В ходе этого исследования пациентка А. согласилась предоставлять мочу на анализ 2–3 раза в неделю (в любые дни) в течение 12 недель. Ей сообщили, что она имеет равные шансы попасть либо в стандартную программу метадоновой терапии плюс частые анализы мочи, либо в такую же программу метадоновой терапии плюс метод ситуационного вмешательства. Кроме того, по предписанию Контрольного комитета при университетской клинике пациентка А. дала письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Методом случайного выбора она была распределена в программу ситуационного вмешательства. Согласно условиям программы она получала право вынимать один билет из корзины за каждый отрицательный результат анализа мочи на кокаин или опиоиды и четыре билета — за анализ, в котором отсутствуют оба эти вещества. В дополнение к этому за каждую неделю воздержания от приема кокаина и опиоидов она зарабатывает бонус таких билетов. Таким образом, первая неделя воздержания награждается бонусом в пять билетов, вторая — шесть, третья — семь и т. д. В целом у пациентки была возможность заработать 200 билетов, если ей удастся воздерживаться от приема наркотиков в течение 12-недельного исследования.

В корзине было 250 билетов. Половина из них содержала надпись “Хорошая работа”, такой билет не давал права на получение приза. На других билетах было написано “Маленький приз” (109 штук), “Большой приз” (15 штук) и “Суперприз” [1]. Билеты перемешивались после каждого розыгрыша. Различные виды призов — от маленьких (носки, губная помада, лак для ногтей, жетон на автобус, чек стоимостью $1 для похода в McDonalds’ или Dunkin’ Donuts, названия разных продуктов, получаемых в обмен на билет), больших (спортивный свитер, плеер, наручные часы, чек на покупку товаров в книжном или музыкальном магазине) до суперприза (видеомагнитофон, телевизор, музыкальный центр) — хранились на видном месте в ящике, закрытом на замок. Вынув из корзины билет с названием приза, пациентка могла сама выбрать конкретную вещь. Все призы покупались за деньги гранта, полученного для проведения этого исследования.

Пациентка очень обрадовалась участию в этом исследовательском проекте, потому что уже слышала о других клиентах, выигравших различные призы. В первую неделю программы результаты анализов мочи на кокаин и опиоиды были отрицательными, и она, заработав четыре лотерейных билета, выиграла суперприз — видеомагнитофон. Она очень обрадовалась: “Это самая лучшая программа в мире!”. Ей удалось воздерживаться от приема наркотиков в течение первых 4,5 недель, и она зарабатывала бонусы билетов каждую неделю.

На пятой неделе произошел рецидив. Она сообщила об употреблении трех доз героина и одной дозы кокаина; результаты ее анализов мочи были положительными по двум наркотикам. И хотя пациентка говорила, что после этого больше не употребляла наркотики, анализы мочи на наличие опиодиов были положительными в течение недели. В этот же период результаты анализа мочи на содержание кокаина были отрицательными, и она “зарабатывала” каждый раз по одному лотерейному билету. Пациентка раскаивалась по поводу рецидива. Мы ее подбадривали для того, чтобы она вновь обрела силы, могла противостоять искушению принять наркотик и начала зарабатывать призы. Через неделю результаты анализов мочи на содержание наркотиков были отрицательными, и она опять получила бонусы. В течение оставшихся из 12 недель результаты анализов были отрицательными по обоим наркотикам.

В целом за время терапии пациентка заработала 175 билетов. В дополнение к одному суперпризу она получила 67 малых призов и выбрала поход в Dunkin’ Donuts (36 раз), носки и колготы (17 раз), разные продукты и напитки (9 раз), ювелирные изделия и косметику (4 раза) и пену для ванны (один раз). Она также выиграла 12 больших призов и выбрала наручные часы, плеер, камеру, кошелек, дорожную сумку, электробигуди, спортивный костюм, набор емкостей, два чайника, набор сковородок, смесительные контейнеры и столовый набор ножей, ложек и вилок. Сумма призов составила $309.

Во время исследования пациентка ни разу не пропустила прием метадона, регулярно посещала сеансы групповой психотерапии, участвовала во всех индивидуальных консультациях, точно соблюдала режим приема назначенных ей лекарственных препаратов. У нее не было ни одного психотического приступа за время участия в программе. Она ей очень нравилась, и пациентка советовала другим клиентам присоединиться к исследованиям. Она радовалась своим призам и говорила: “Получение хороших вещей для моей квартиры и новой одежды заставляет меня чувствовать себя значительно лучше. А когда я себя хорошо чувствую, мне не хочется принимать кокаин”.

В течение последующих шести месяцев наблюдения пациентка пережила только один рецидив. Она самостоятельно сообщила об употреблении двух доз героина и одной дозы кокаина приблизительно через три месяца после завершения лечения с использованием ситуационных вмешательств. Результаты ее анализов мочи на содержание наркотиков были положительными, но в последующих анализах наркотиков не было обнаружено. Она начала заниматься волонтерской работой в местном приюте, испытательный срок для нее был отменен. Результаты, полученные по вопроснику “Оценка качества жизни”, возросли с –2,2 баллов на момент начала участия в программе ситуационного вмешательства до –0,83 и –0,45 во время лечения и до 1,46 баллов после лечения. К моменту данного сообщения она пропустила только один день лечения метадоном за период более шести месяцев, и сейчас рассматривается возможность выдачи ей препарата домой.

Данный метод ситуационного вмешательства привел к разнообразным благоприятным результатам, которые отмечались и после прекращения приема кокаина и опиоидов. Пациентка стала более последовательной в приеме метадона и назначенных психотропных препаратов, и ее качество жизни улучшилось по различным показателям.

Тем не менее два произошедших рецидива являются причиной для беспокойства. И хотя в данном случае пациентке удалось вновь воздерживаться от приема наркотиков, стандартное лечение не предусматривает частые анализы и не обеспечивает ощутимые поощрения при воздержании. Спорадический прием наркотиков, без выгод программ ситуационного вмешательства, может привести к рецидивам, особенно если человек отказывается от назначенного психиатром лечения.

Поскольку пациентка принимала участие в исследовании, дальнейшее наблюдение за тем, как влияет метод ситуационного вмешательства (более трех месяцев), было нереальным. Возможно, она смогла бы получить пользу от индивидуального подхода, направленного на другие особенности поведения (например, частый мониторинг и подкрепление соблюдения режима приема назначенных препаратов). При достижении воздержания от приема наркотиков А. смогла бы переносить лекарственные препараты для лечения ВИЧ-инфекции. План ситуационного вмешательства, поощряющий к ответственному отношению к лечебным процедурам, назначаемым при ВИЧ, мог бы в дальнейшем привести к более благоприятным результатам.

Пациент Б., разведенный 35-летний афро-американец с алкогольной и кокаиновой зависимостью и интермиттирующим эксплозивным расстройством. В 1991 году у него был обнаружен ВИЧ.

С 1996 года 3–4 раза в неделю он посещал программу местного контактного центра для лиц с положительной серологической реакцией на ВИЧ, чтобы поесть, получить одежду и развлечься. Во время посещения клиники он довольно часто заводил горячие ссоры с другими посетителями и персоналом. К тому же Б. всегда приходил в состоянии интоксикации. Многочисленные случаи ссор, интоксикационных синдромов, приема наркотиков и мошенничества официально регистрировались директором программы. Из-за этих правонарушений его несколько раз просили покинуть клинику, однажды на целый год.

Несмотря на злоупотребление наркотиками и импульсивное поведение, повлекшие за собой разнообразные медицинские, социальные проблемы, нелады с законом и безработицу, пациент Б. никогда ранее не получал никакой психиатрической или наркологической помощи. В контактном центре поддержки ВИЧ-инфицированных ему были предложены бесплатные сеансы индивидуального ведения, групповая психотерапия, сосредоточенная на повышении качества соблюдении схемы приема назначенных препаратов, индивидуальное и групповое лечение наркотической зависимости, но он никогда не посещал ни одну из этих программ. Б. также отказывался получать какое-либо лечение за пределами этого центра. До участия в поисковой программе ситуационного вмешательства пациент не соблюдал режим приема препаратов, назначаемых с целью лечения ВИЧ-инфекции.

Пациент Б. имеет троих братьев, которые страдают зависимостью от психоактивных веществ и злоупотребляют алкоголем; у двоих диагностировано интермиттирующее эксплозивное расстройство личности. Отец и мать пациента злоупотребляли алкоголем, ни о каких других психических расстройствах в семье родителей не сообщалось. Б. обращался за психиатрической помощью дважды из-за “серьезных проблем, вызванных неспособностью контролировать свой гнев”, но он никогда не возвращался в клинику после предварительной диагностики.

У Б. было 5 детей от четырех женщин. Возраст детей — от 8 до 21 года; все воспитывались их матерями. Пациент сообщил о том, что взаимоотношения с детьми часто портились из-за частых конфликтов с ними и их матерями.

Злоупотреблять алкоголем и марихуаной пациент начал с 18 лет, а кокаином — с 26. Он никогда ранее не получал наркологической помощи и воздерживался от употребления наркотиков только в течение короткого тюремного заключения. Пациент Б. был дважды арестован за распространение наркотиков и однажды провел в тюрьме 3 месяца.

Пациент работал плотником, но несколько раз терял работу из-за своего “отношения”. В течение последних пяти лет он не мог удерживаться на работе с неполной занятостью более одного–двух месяцев подряд. Из-за финансовых затруднений Б. не имел постоянного места жительства и на момент начала участия в демонстрационном проекте ситуационного вмешательства “жил с друзьями”.

Пациент Б. является одним из многих страдающих зависимостью от психоактивных веществ, но не обращающихся за помощью. Несмотря на отсутствие заинтересованности в терапии, его частое посещение программы контактного центра свидетельствовало о том, что Б. отчасти был согласен вовлечься в процесс терапии, но лишь в целях получения питания и расширения социальных контактов. И хотя у него было множество проблем (неспособность контролировать свой гнев, злоупотребление наркотиками, несоблюдение режима антиретровирусной терапии, отсутствие жилья и безработица), все они не могли быть решены сразу же и одновременно. Метод ситуационного вмешательства наиболее эффективен, если нацелен на конкретные формы поведения [14]. Мы предположили, что нацеленность плана ситуационного вмешательства на достаточно простые формы поведения (например, посещаемость) помогла бы привлечь клиента к лечению и уменьшить некоторые его психосоциальные проблемы.

Этот поисковый проект с использованием ситуационного вмешательства был составлен таким образом, чтобы пациенты с разными формами зависимости от психоактивных веществ лучше посещали терапевтические группы, проводимые по вторникам и четвергам с целью улучшения психосоциального функционирования. Групповые занятия фокусировались на составлении плана еженедельной активности для достижения индивидуально поставленных целей. Например, если целью была трезвость, то клиенты могли согласиться посетить две встречи группы Анонимных алкоголиков в течение следующей недели, найти спонсора на собрании либо стать участником проводимой в другой клинике программы лечения наркотической зависимости. Если ставилась цель найти работу, клиенты могли согласиться в течение последующей недели написать резюме или заполнить три формы заявлений. Если целью было улучшение здоровья, то клиент мог посетить врача или записать даты и время приема препаратов. Каждую неделю клиенты выбирали два конкретных вида занятий, связанные с их терапевтическими целями, и сообщали о достигнутом прогрессе в течение последующей недели. Любой член центра лечения и профилактики СПИДа мог посещать группы. Членство в этом центре-клинике было бесплатным и открытым для любого ВИЧ-инфицированного человека. Более 90% членов клиники страдали наркотической зависимостью.

Первые 6 недель рассматривались как подготовительный период, в течение которого регистрировались посещение групп и регулярность получаемого лечения. А в течение 7-й–18-й недель вводились поощрения, сначала в группах, проводимых по вторникам (7-я–12-я недели), а затем по четвергам (13-я–
18-я недели). Структура и состав “поощряемой” и “непоощряемой” групп были идентичны, за исключением того, что в “поощряемой” группе клиенты зарабатывали лотерейные билеты, вынимая их из корзины, за то, что непрерывно в течение определенного времени (несколько недель) посещали группу. Клиенты также получали дополнительные лотерейные билеты за завершение запланированных на неделю мероприятий. Если группе предоставлялось объективное подтверждение (например, рецепт) завершения запланированных мероприятий, клиент получал еще один дополнительный лотерейный билет. Если пациенты успешно завершали и верифицировали два намеченных вида деятельности в указанную в плане неделю, то они зарабатывали бонус билетов, величина которого возрастала пропорционально количеству недель, в течение которых были успешно завершены все запланированные мероприятия. Вероятность выигрыша призов и их вид были аналогичны тем, которые описаны в случае 1. Единственным отличием было то, что призы были приобретены за счет пожертвований или на средства исследовательского гранта.

В течение 19-й–24-й недель размер поощрений был уменьшен, и каждый клиент получал только один лотерейный билет из призовой корзины за посещение группы только по четвергам. За каждое завершенное мероприятие имена участников, записанные на полосках бумаги, помещались во вторую корзину. В конце каждого сеанса вынимали только одну полоску бумаги с именем человека, который получал 10 лотерейных билетов из призовой корзины, описанной ранее. Таким образом, общее количество лотерейных билетов на неделю (на всех клиентов) уменьшилось в среднем с 50 (7-я–18-я недели) до 21 (19-я–24-я недели). С 25-й недели возвратились к первоначальным условиям — без лотерейных билетов и призов в группах, проводившихся как по вторникам, так и по четвергам.

Во время подготовительного периода пациент Б. зачастую во время групповых встреч, посвященных лечению наркотической зависимости, находился в комнате отдыха и развлечений. Его приглашали присоединиться, но он всегда отказывался, отвечая: “Это для идиотов”. В первый раз он посетил поощряемую группу в течение третьей недели, потому что “видел людей, выходящих с хорошими товарами, и мне захотелось получить какой-нибудь бесплатный приз”.

В течение 10-й–12-й недель пациент Б. посещал группу еженедельно, но только в поощряемые дни — по вторникам. Когда поощряемыми днями стали четверги (13-я–15-я недели), он стал приходить только по четвергам. Однако начиная с 16-й недели были замечены перемены в его поведении и отношении. Пациент начал посещать и поощряемые и непоощряемые группы. И когда с 15-й недели поощрения были отменены, он продолжал посещать группу дважды в неделю. Он пропустил только три сеанса за четырехмесячный период, звоня и информируя каждый раз о причине своего отсутствия.

В течение первой недели участия в группе пациент поставил перед собой две цели: получить работу на неполный рабочий день и работать над своими отношениями с окружающими. Он не справился с заданием получить информацию из агентства по временному трудоустройству, но все же встретился с консультантом, чтобы обсудить проблемы управления собственной агрессией. В течение второй недели он поставил те же цели и успешно достиг их. В течение третьей недели он начал искать работу и определил новую цель — получить подобающее трезвому образу жизни жилье; Б. подал правильно заполненное прошение о выделении ему жилья как имеющему инвалидность. В течение четвертой недели он решил прояснить юридические проблемы и согласился явиться в суд. В течение последующих нескольких месяцев пациент продолжал искать работу и в конце концов ее получил. Б. поселился в квартире, где живет и сейчас. Он решил вопросы с законом и оформил финансовые документы, касающиеся инвалидности и подоходного налога, стал активным членом группы Анонимных наркоманов. Пациент также записался в наставническую программу центра, где ежедневно встречается с людьми, имеющими такие же проблемы (связанные с употреблением наркотиков и ВИЧ-инфекцией), чтобы обсуждать их. Он возобновил отношения со своими детьми, начал посещать семейную терапию с одной из своих дочерей.

Работа, направленная на отношения с окружающими, стала основным интересом при посещении пациентом групп. Он определил конкретные виды деятельности — еженедельное посещение индивидуальных сеансов с консультантом, заполнение листов с вопросами и упражнениями, ведение дневника (описание того, как он пытается справиться со своим гневом), начал улыбаться окружающим его в центре людям, говоря “привет”, и воздерживаться от ссор. Б. также начал волонтерскую работу в центре; готовил еду, записался в график работ по наведению порядка, начал создавать плакаты и вымпелы, посвященные общественным событиям. С начала посещения групп пациенту Б. ни разу не предлагали покинуть центр.

Начиная со второго месяца лечения пациент поставил главную цель — улучшить состояние своего здоровья. Он составил график и выполнял медицинские предписания, восстановил режим приема препаратов, назначаемых при ВИЧ-инфекции (индинавир сульфат, ламивудин/зидовудин и ритонавир), и впервые сообщил о полном соблюдении режима лечения. Также он встретился с диетологом и врачом лечебной физкультуры, чтобы начать правильно питаться и выполнять оздоровительные упражнения. И хотя Б. жаловаося на плохой аппетит, он согласился ежедневно съедать полный обед в центре, определяя это как одну из желательных форм поведения. Б. заявил: “Когда я заразился ВИЧ, я абсолютно не заботился о себе. Ни в чем! Но сейчас я стараюсь быть здоровым и о себе заботиться. Мой врач очень доволен мной, и он не может поверить тому, как я изменился”.

За все время осуществления проекта пациент Б. получил 126 лотерейных билетов из призовой корзины за посещение и завершение запланированного. Эти билеты “превратились” в 60 малых призов, 7 больших призов и один суперприз. И хотя в течение последующих двух месяцев получение лотерейных билетов не предполагалось, наш пациент продолжал посещать групповые и индивидуальные сеансы. Несмотря на то, что в этой клинике анализы мочи не проводились, с момента начала посещения групповых занятий пациент ни разу не появлялся в центре в состоянии интоксикации. Он признавал употребление алкоголя и марихуаны, но в течение последних четырех месяцев, с его слов, воздерживался от употребления кокаина.

Пациент Б. стал ярым, откровенным сторонником данной программы, часто уговаривая других клиентов посещать ее: “Эта программа не только для болтовни об употреблении и воздержании от наркотиков. Это другое. Она об изменении образа жизни. Она меня действительно очень изменила. Раньше я был чертовски грубым, постоянно от чего-то обороняющимся, враждебным и злобным. Я бы мог совсем спиться. Сейчас я повернулся на 180 градусов. Сейчас я ответственный. Другие наркоманы, когда видят, как я изменился, не могут в это поверить. Они знали меня, когда обычно я лез в драку при малейшем “косом” взгляде. Раньше они не хотели со мной общаться, но сейчас я им нравлюсь. Я стал отличным парнем”.

Использование ситуационного вмешательства для посещения группы, вероятно, является идеальным методом для привлечения данного клиента в терапию в начальный период. Стоит отметить, что вначале главным стимулом для посещения групп была обычная материальная заинтересованность. Однако после посещения нескольких сеансов фокус переместился от внешнего подкрепления к комбинации внешних и внутренних мотиваций, способствующих вовлечению в терапию. Доказательством служит посещение пациентом программы в непоощряемые дни, дальнейшее участие в ней и формирование выбранных способов поведения даже после того, как все материальные стимулы были отменены. Новые формы поведения, по-видимому, стали самоподкрепляющимися; Б. нравилось социальное подкрепление, получаемое от других пациентов с зависимостью, которые комментировали его изменившуюся манеру общения и поведения. Улучшившиеся взаимоотношения с детьми также, на наш взгляд, поощряли Б. к менее враждебному поведению. Поддержка, оказываемая врачом, в сочетании с новым режимом питания и физическими упражнениями также стимулировала пациента вести здоровый образ жизни.

Частично из-за особенностей условий (контактный центр) в этом проекте эффективно использовался очень индивидуальный подход, исключающий осуждение при лечении наркотической зависимости. Клиенты самостоятельно могли решить, на какой конкретной проблеме следует сконцентрировать свои усилия. Таким образом, воздержание от употребления наркотиков поощрялось, но не рассматривалось как единственно важная цель. И если бы в клинике проводились анализы мочи на содержание в ней наркотиков, возможно, наш пациент добился бы еще больших успехов в попытках воздерживаться от приема наркотиков в результате применения ситуационных поощрений. Хотя его личные сообщения о воздержании от приема кокаина могут вызвать недоверие, с момента внедрения проекта он никогда не приходил в клинику в состоянии интоксикации.

Пациент В., одинокий белый мужчина 47 лет, ветеран войны. Ему был поставлен диагноз хронической параноидной шизофрении, кокаиновой зависимости и асоциального расстройства личности. В. получал ежемесячно пенсию как ветеран $1196 и $750 в месяц от Страхового общества социальной защиты инвалидов. Он имел консультанта по своим личным и финансовым вопросам. С момента увольнения со службы в 1975 году В. не работал, а лишь периодически подрабатывал водителем “цыганского” фургона, помогая покупателям и торговцам заключать сделки.

Отсутствие жилья было хронической проблемой. Большую часть взрослой жизни В. прожил на улицах города или спал на заднем сидении своей машины. Попытки социальных работников помочь с жильем и поселить его в доме, приюте или в гостинице не увенчались успехом. Персонал этих учреждений отказывался принять пациента, объясняя это тем, что В. ведет антисоциальный образ жизни и злоупотребляет наркотиками; кроме того, они считали, что он может в любой момент съехать, ничего не заплатив. В ответ на такую нестабильную окружающую обстановку пациент выработал привычку часто посещать кабинет неотложной психиатрической помощи, упрашивая накормить его и предоставить ночлег. Он часто приходил в центр в состоянии интоксикации и предварительно звонил, предупреждая персонал, что придет поспать и поесть. Когда ему отказывали, он угрожал покончить жизнь самоубийством. В течение нескольких месяцев такой сценарий повторялся 15 раз каждый месяц.

Осенью 1999 года он опять появился в кабинете неотложной психиатрической помощи, находясь в состоянии интоксикации и держа в руке лезвие бритвы; он жаловался на галлюцинации и угрожал убить себя, если ему не предоставят убежище. Его госпитализировали в психиатрическое отделение для стабилизации состояния и обеспечения безопасности. Был составлен план лечения и мер, направленных на пресечение постоянного злоупотребления услугами центра.

В родительской семье пациента никто не злоупотреблял психоактивными веществами, не отмечалось также случаев каких-либо психических расстройств. Он рассказал о том, что отец изнасиловал его в возрасте около 8 лет; когда мать об этом узнала, она добилась ареста его отца. Пациент никогда не был женат и часто посещал проституток.

В 1970-х годах В. три года служил в армии; находясь по служебным делам в Германии, он пережил первый “психотический сдвиг”, во время которого бегал по улице голый. Его госпитализировали в психиатрическую клинику в Германии, а затем переправили в Соединенные Штаты. В 1975 году после курса лечения В. выписали из больницы и демобилизовали, выдав ему почетное удостоверение об увольнении из армии и назначив 100% пенсии по инвалидности.

В 16 лет пациент В. начал употреблять наркотики — марихуану и ЛСД, позже — кокаин и алкоголь. Начиная с позднего подросткового возраста и до 30 лет принимал смесь перечисленных наркотиков. В 1983 году ему был назначен финансовый опекун, поскольку В. тратил на крэк $600 в неделю. Самый длительный период трезвости отмечался во время пребывания под стражей и госпитализации в психиатрическую больницу. Пациент В. неоднократно записывался в программы по реабилитации лиц с наркотической зависимостью, по трудотерапии, во внебольничные реабилитационные программы, но никогда не завершал их успешно. В. около 40–50 раз госпитализировали по поводу декомпенсации, вызванной употреблением наркотиков и несоблюдением правил приема назначенных ему антипсихотических препаратов.

У пациента в течение длительного времени отмечалось импульсивное и агрессивное поведение — он угрожал врачам и другим пациентам. Он был заключен в тюрьму на 8 месяцев несколько лет назад за нападение на своего врача во время пребывания на лечении. К моменту начала программы ситуационного вмешательства его перевели к другому врачу после того, как В. угрожал убить предыдущего. Кроме того, В. был осужден условно сроком на один год за нападение на пожилого пациента во время последней госпитализации.

Мы заметили, что злоупотребление пациентом услугами кабинета неотложной психиатрической помощи развивалось постепенно в результате положительного подкрепления персоналом его неадекватного поведения. Каждый раз, когда он угрожал совершить суицид, ему предоставляли пищу и жилье.

Неадекватное поведение пациента В. вредило не только ему самому, но и нарушало работу кабинета неотложной психиатрической помощи. Наиболее важными видами проблемного поведения, по-видимому, были: употребление кокаина, отсутствие удовлетворительного жилья и последующие посещения кабинета, пропуски терапевтических сеансов и несоблюдение графика приема антипсихотических препаратов. Поскольку не было возможности использовать средства какого-либо исследовательского гранта, чтобы найти деньги для обеспечения положительного подкрепления, был разработан индивидуальный план с использованием нематериальных стимулов (подкреплений).

Был разработан план, предусматривающий подкрепление подобающих способов поведения пациента в соответствии с каждой из упомянутых выше проблем и с использованием пособий, получаемых В., в качестве подкреплений. В ходе реализации этого плана финансовый опекун оплачивал пациенту проживание в гостинице и выдавал ежедневно на еду и одежду $30. Эти деньги выделялись вне зависимости от происходящих событий. Чтобы получить оставшиеся деньги, от пациента требовалось: 1) дважды в неделю сдавать мочу, при этом результаты анализов на содержащие наркотиков должны быть отрицательными; 2) проживать в гостинице и не показываться в кабинете неотложной психиатрической помощи, за исключением дней сдачи анализов мочи; 3) встречаться со своим лечащим врачом каждую пятницу утром; 4) получать инъекции галоперидола деканоата ежемесячно по пятницам в соответствии с назначенным лечением.

Отрицательные результаты анализа мочи на содержание психоактивных веществ оценивались в $15, встречи с врачом по пятницам и отказ от визитов в центр с просьбой предоставить еду и жилье в течение недели — в $25. Получение инъекции галоперидола раз в месяц оценивалось в $30. Таким образом, каждую неделю пациент мог заработать от $55 до $85 (в ту неделю, когда он получал инъекцию галоперидола). По пятницам врач звонил опекуну и сообщал о результатах выполнения пациентом условий контракта. Заработанные деньги выплачивались пациенту по понедельникам.

Метод ситуационного вмешательства начал действовать в день выписки пациента из стационара. Пациент жаждал начала работы проекта. Он говорил: “Я устал от борьбы с опекуном за деньги. Я нуждаюсь в них тогда, когда они мне нужны. Если это то, что я должен делать, чтобы получить мои деньги, я буду это делать”. В первую неделю В. впервые посетил врача и предоставил отрицательный результат анализа мочи, собранной под наблюдением персонала. Это была важная веха в его жизни, потому что это был первый отрицательный результат за годы, проведенные вне жестко контролирующих учреждений. В пятницу утром на этой же неделе он получил инъекцию галоперидола деканоата. Он выполнил все четыре условия плана ситуационного вмешательства. Его поздравили, призвав сохранять трезвость и проживать в гостинице.

В течение первых восьми недель пациент В. исправно посещал врача, результаты анализов мочи были отрицательными. Он получал инъекции галоперидола деканоата, не появлялся в в центре в состоянии интоксикации, не требовал пищи и предоставления ночлега. Однако он стал жаловаться на тревогу и попросил назначить лоразепам. Но поскольку этим препаратом он ранее злоупотреблял, ему назначили оланзапин. Вместо получения таблетки 15 мг оланзапина на ночь он изменил схему и принимал по 5 мг внутрь каждое утро и 10 мг внутрь на ночь. Это способствовало снижению тревоги, и пациент больше не просил назначить ему лоразепам.

К этому времени работающая с пациентами с двойным диагнозом бригада решила ввести еще один подкрепляющий стимул: если пациент сможет следовать условиям плана в течение трех месяцев, он получит ощутимый денежный приз. Пациент справился и с этим поставленным заданием, вел здоровый образ жизни в течение 12 недель. Это значительное достижение было вознаграждено бонусом в $100, которые он получил в следующий понедельник. Кроме того, опекун выдал ему дополнительно $100 для покупки подарков на Рождество. Бригада также проинформировала В. о том, что если он сможет воздерживаться от приема наркотиков в течение следующих трех месяцев, то получит бонус в два раза больший, чем предыдущий. Пациент решил стремиться к полному воздержанию.

За четыре месяца после начала осуществления ситуационного вмешательства результаты анализов мочи пациента были отрицательными; он регулярно посещал своего врача, соблюдал режим приема лекарств и оставался жить в той же гостинице. Со временем пациент стал гораздо опрятнее, начал аккуратнее одеваться, значительно улучшилось его эмоциональное и интеллектуальное состояние. Он неоднократно проявлял здравомыслие, что выражалось в противостоянии соблазну употребить наркотик. Он открыл сберегательный счет, на который клал деньги, заработанные в программе ситуационного вмешательства. В. был готов к сотрудничеству, ждал с нетерпением индивидуальных сеансов психотерапии, на которых часто обсуждал отношения со своей семьей. В. планировал возобновить отношения с ней.

До начала программы мать пациента мало с ним общалась, поскольку, по ее мнению, с ним было трудно поддерживать отношения из-за его асоциального поведения. Во время периода трезвости В. впервые за многие годы наладил контакт с матерью и провел праздники вместе с ней и своей сестрой. В. подарил им подарки (в прошлом он это делал крайне редко). Он сообщил об улучшении взаимоотношений в семье, радостно заявив: “Это первый раз, когда я могу дать им что-то хорошее на Рождество”.

После 17 недель ведения здорового образа жизни у пациента произошел рецидив (прием наркотиков). Приведшие к этому события неизвестны. Через два месяца В. повторно удалось достичь полного воздержания от приема кокаина в течение шести недель, но затем снова произошел рецидив. Однако несмотря на это пациент регулярно посещал врача, получал инъекции галоперидола деканоата и оставался жить в той же гостинице. Он с энтузиазмом и благожелательно отзывался о методе ситуационного вмешательства, хотя и не получил все свои деньги. Кроме того, он прекратил неожиданные визиты в кабинет неотложной психиатрической помощи и больше не конфликтовал с персоналом. В настоящее время продолжаются попытки вернуть В. в программу полного воздержания от употребления наркотиков.

Рассмотренный план ситуационного вмешательства дал долгосрочные результаты: пациент посещал сеансы терапии, ответственно относился к приему антипсихотических препаратов, реже стал посещать центр в связи с кризисными состояниями. Примечательно, что он не госпитализировался в течение года с момента осуществления плана ситуационного вмешательства.

Метод ситуационных вмешательств позволил достичь частичного результата и в снижении употребления наркотиков. Поскольку план начал реализовываться сразу после выписки пациента из клиники, т. е. после периода полного воздержания, предоставленное подкрепление, по-видимому, было достаточным для удержания пациента от употребления наркотиков. К сожалению, план оказался безуспешным, поскольку не обеспечил долгосрочного воздержания пациента от приема наркотиков. Возможно, был необходим больший размер поощрений для изменения поведения, связанного с приемом наркотиков. Одновременно с получением $210 каждую неделю без всяких условий отрицательные результаты анализов мочи обеспечивали получение дополнительных $30 в неделю. В то время как $25 в неделю и $30 в месяц могли быть достаточным поощрительным призом для соблюдения режима приема назначенных препаратов и адекватного пользования услугами кабинета неотложной помощи, возобновление воздержания от приема кокаина после рецидива могло требовать положительного подкрепления гораздо большего размера [16, 17]. Тем не менее проблем, связанных с приемом наркотиков, после проведенного ситуационного вмешательства стало значительно меньше по сравнению с теми, которые отмечались у пациента до участия в программе.

Приведенные случаи иллюстрируют воздействие ситуационного вмешательства на клиентов, участвующих в рандомизированных клинических испытаниях, демонстрационном проекте и индивидуально подобранных для конкретного человека видах вмешательств. Случаи были отобраны из трех различных вариантов условий, а проведенные мероприятия нацелены на различные типы поведения; использовались поощрения от $0 до $300. Описанные случаи не могут служить доказательством результативности метода ситуационного вмешательства, поскольку они всего лишь предлагают описания клиентов с положительной реакцией на применение данного подхода. Поэтому мы обсудим применение данного метода в клинической практике, использовав приведенные случаи как примеры.

Все описанные случаи имеют некоторые схожие признаки. Все пациенты хронически злоупотребляли психоактивными веществами и отказывались посещать или не могли соблюдать режим стандартных методов лечения. Они страдали сопутствующими психическими расстройствами, различными по степени тяжести (от интермиттирующего эксплозивного расстройства, биполярного аффективного расстройства и психотических приступов, вызванных употреблением кокаина, до параноидной шизофрении). Злоупотребление психоактивными веществами и психические расстройства привели к множеству разных проблем, как связанных со здоровьем, так и психосоциальных, включая безработицу, конфликты с законом и повторные госпитализации.

Три метода ситуационного вмешательства были направлены на поощрение трех различных типов поведения: воздержание от приема кокаина и опиоидов (случай 1), посещение группы, соблюдение схемы приема препаратов и достижение поставленных целей (случай 2), обоснованное посещение (и непосещение) клиники, воздержание от приема кокаина и соблюдение режима приема назначенных лекарственных препаратов (случай 3). Каждый из описанных случаев продемонстрировал увеличение частоты проявления желательного поведения у пациентов при использовании метода ситуационного вмешательства по сравнению с другими методами.

В общем этот метод критикуют за то, что его эффект может сойти на нет при устранении подкреплений. В двух случаях продолжающийся благотворный эффект наблюдался даже после прекращения действия слишком сложного подкрепления. В случае 1 пациентка А. продолжала воздерживаться от употребления наркотиков, и в целом показатели качества ее жизни возросли за шестимесячный период; в случае 2 пациент Б. посещал групповые сеансы во время применения подкреплений и после его прекращения. Наиболее важной целью метода ситуационного вмешательства было преобразование поведения в самоподкрепляющееся. В случае 1 воздержание могло подкрепляться привилегией выдачи метадона домой и улучшением качества жизни. Изменение взаимоотношений с окружающими и в семье, а также отношения пациента Б. к своему здоровью в случае 2 могло также поддерживать воздержание от употребления наркотиков и поощрять ведение социально приемлемого образа жизни. И хотя пациент В. в случае 3 продолжал употреблять кокаин, стабильное проживание в определенном месте (гостинице) могло предотвратить дальнейшие необоснованные обращения в кабинет неотложной психиатрической помощи. Важно заметить, что выплата денег из пенсии по инвалидности в зависимости от соблюдения определенных условий может продолжаться неопределенно долгий срок. Хотя эти три случая не могут служить доказательством продолжительной результативности ситуационного вмешательства, они все же предоставляют некоторые потенциально стойкие результаты и методы, благодаря которым некоторые виды поведения могут поддерживаться достаточно продолжительное время.

Поскольку злоупотребление психоактивными веществами является хроническим рецидивирующим состоянием, полное воздержание может быть нереалистичной целью, особенно при наличии сопутствующего психического заболевания. Ретроспективный анализ предикторов долгосрочного воздержания пациентов с кокаиновой зависимостью, которые участвовали как в программах ситуационных вмешательств, так и в программах другого типа, указывает на то, что продолжительность непрерывного воздержания от употребления психоактивных веществ является наилучшим индикатором продолжительного результата [18]. Некоторые клиенты способны достичь длительного воздержания, посещая 12-шаговые и стандартные программы. Такие пациенты не получат большой пользы, участвуя одновременно и в программах ситуационных вмешательств. Однако большинство клиентов с наркотической зависимостью никогда не обращались за лечением, а среди тех, кто все же включается в терапию, показатель досрочного прерывания лечения очень высок [19–21]. Основное преимущество положительно стимулирующих методов ситуационного вмешательства состоит в том, что они увеличивают процент пациентов, благоприятно реагирующих на проводимое лечение. В приведенных случаях описываются люди, которые ранее не могли удержаться в терапии, либо эффект стандартного лечения был незначительным. Когда же был применен метод ситуационного вмешательства, удалось добиться значительного улучшения состояния.

Важно отметить, что у описанных пациентов подобное улучшение не ограничилось только изменением выбранного способа поведения, а распространилось на другие области их функционирования. Уменьшение употребления кокаина и опиоидов пациенткой А. сопровождалось повышением качества соблюдения режима приема назначенных ей лекарственных препаратов, сокращением частоты госпитализации в психиатрическую клинику, а также повышением качества жизни. Основные цели пациента Б. в случае 2 — получение работы и улучшение отношений с окружающими — впоследствии расширились и предполагали возобновление контактов с детьми и изменение образа жизни с целью улучшения состояния здоровья, включая соблюдение схемы приема лекарственных препаратов, назначаемых при ВИЧ-инфекции. Воздержание от приема кокаина также способствовало улучшению внешнего вида пациента, укреплению отношений в семье, его способности понимать. В контролируемых рандомизированных исследованиях с использованием более крупных выборок можно будет оценить результативность ситуационного вмешательства в достижении подобных и других благоприятных эффектов.

Эти случаи иллюстрируют пользу от применения двух различных типов поощрения. В исследованиях методов ситуационных вмешательств были использованы различные виды подкреплений — от изменения дозы [22] и выдачи метадона домой [23] в метадоновой программе до наличных денег [24] и ваучеров [9]. Использованный в случаях 1 и 2 подход, предусматривающий выдачу призов, использовался для снижения расходов на положительные подкрепления по сравнению с системой ваучеров [11]. Ситуационно обусловленная выплата денег из пенсии по инвалидности — новый подход, фактически представляющий собой “бесплатный” метод подкрепления [25–27]. Положительное подкрепление применяется также и в традиционных лечебных наркологических программах. Примерами могут служить социальное признание, статус спонсора в программе “12 шагов”, выдача метадона домой, ранние возможности изменения дозы, или подбор дозы в метадоновой программе. Будущие исследования позволят оценить, может ли применение принципов поведенческой терапии при назначении этих и других подкреплений способствовать более эффективному изменению проблемных способов поведения.

По сравнению с применяемыми видами поощрений еще более важен способ предоставления этих поощрений. Положительные подкрепления должны применяться последовательно и незамедлительно, чтобы быть эффективными в изменении типа реагирования (см. также [6, 14]). В случаях 1 и 2 лотерейные билеты и призы выдавались сразу же после подтверждения отрицательных результатов анализа мочи на содержание наркотиков или в тот момент, когда клиент приходил на лечение. План ситуационного вмешательства в случае 3 требовал тесных рабочих отношений пациента с опекуном. При этом поощрения выдавались только по понедельникам, чтобы снизить вероятность приобретения пациентом наркотиков в выходные дни. Предоставление положительного подкрепления в наиболее короткий промежуток времени после проявления желательного поведения (например, в день, когда получен отрицательный результат анализа мочи) или подкрепления постепенного приближения к цели (например, количественное снижение содержания продуктов метаболизма наркотиков) может помочь пациенту вернуться к полному воздержанию после рецидива [16, 28, 29].

Было также показано, что увеличение размера положительных подкреплений эффективно и способствует поддержанию полного воздержания от приема наркотиков, что подтверждается данными контролируемых испытаний [30]. План ситуационного вмешательства, примененный в случаях 1 и 2, предусматривал увеличение поощряющих подкреплений дальнейшего воздержания от наркотиков или продолжения посещения и достижения поставленных целей в ранее выбранной деятельности. И хотя третий пациент получал бонус за трехмесячный период воздержания от наркотиков, размер награды за каждый последующий отрицательный результат анализов мочи возрастал, что могло способствовать более продолжительному периоду воздержания. Однако использованные процедуры действительно оказали значительное и продолжительное воздействие на необоснованное использование услуг кабинета неотложной психиатрической помощи пациентом В. в случае 3, ведь именно это поведение вызывало наибольшую озабоченность.

Поскольку все больше клиницистов и исследователей применяют процедуру ситуационного вмешательства в лечении пациентов, злоупотребляющих наркотиками, могут появиться новые разработки и усовершенствования. Мы можем найти менее дорогие и все же результативные формы подкрепления, определить лучшие пути желательного поведения, оценить необходимое для проведения курса лечения время и продолжительность вмешательств. Рассмотренные случаи не содержат доказательств результативности метода ситуационного вмешательства, но тем не менее отражают возможность применения этого подхода в реальной повседневной медицинской практике.

Поддержка — гранты Национального института здоровья [NIH] DA-12056, DA-13444, DA-05626, DA-090241, DA-09250, DA-04060, AA-03510, DA-0454 и RR-06192.

Авторы благодарят персонал Амбулаторного центра лечения зависимостей, Центра жилья, а также Отдела психиатрии Вест-Хевена за помощь в лечении пациентов.

Макет Андрей Погорелов

Подписано в печать 02.10.02. формат 60ґ84/8.
Печать офсетная. Тираж 1000.

Международный Благотворительный Фонд “Издательство “Сфера”.

Украина, 04107, Киев, пер. Делегатский, 3.

Свидетельство о внесении в Государственный реестр издателей