ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ

Psychiatrische Praxis 2000; 27: 160–164

Сотрудничество служб социальной психиатрии и психиатрической больницы

Hermann SpieЯl, Dieter Schцn, Clemens Cording
Адрес для корреспонденции: Dr. Hermann Spießl, Bezirksklinikum Regensburg, Universitätsstraße 84, 93053 Regensburg
Zusammenarbeit sozialpsychiatrischer Dienste mit der psychiatrischen Klinik
Erwartungen und Verbesserungsmöglichkeiten
© 2000 Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York.
Printed by permission

Цель. В исследовании с использованием качественного метода оценить ожидания служб социальной психиатрии (ССП) в процессе сотрудничества с психиатрической больницей. 
Метод. В девяти службах социальной психиатрии, которые находятся в районе обслуживания одной психиатрической больницы, были проведены проблемно-центрированные интервью. Производился контент-анализ, а затем количественно оценивалась относительная значимость содержания. 
Результаты. Чаще всего упоминались связанные с пациентами аспекты коммуникации между сотрудниками служб социальной психиатрии и сотрудниками больницы. Другие аспекты “идеального” сотрудничества касались обоюдного взаимопонимания, информирования пациентов, внебольничной психиатрической помощи, а также качества лечения в клинике. 
Выводы. Высказывания сотрудников служб социальной психиатрии в отношении своих ожиданий служат важной основой для улучшения сотрудничества специалистов, занимающихся стационарным и амбулаторным лечением, и должны учитываться при обеспечении преемственности ведения пациентов с хроническими психическими заболеваниями.

Службы социальной психиатрии были созданы в рамках реформы психиатрического обслуживания почти на всей территории Германии. Основными задачами этих служб являются [1–4]: кризисное вмешательство; распознавание и консультирование при психических расстройствах; направление в амбулаторные, полустационарные и стационарные учреждения; профилактическое и сопровождающее социально-психиатрическое обслуживание, а также содействие при создании и усовершенствовании работы служб и учреждений внебольничной психиатрической помощи. Несмотря на эти всеобъемлющие и координирующие задачи в системе психиатрической помощи, сотрудничество служб социальной психиатрии с другими психиатрическими учреждениями практически не оценивалось. В основном это работы, которые касаются сотрудничества этих служб и имеют описательный характер [5–7], реже это попытки систематического сбора данных [8, 9]. Kallert и коллеги [10] в своем исследовании ответили на вопрос, что, по мнению психиатров, работающих амбулаторно или в больнице, может дать им сотрудничество со службами социальной психиатрии. Основная сфера деятельности СПП предполагает квалифицированную врачебную помощь, индивидуальную и социотерапевтическую помощь в учреждениях закрытого типа, а также помощь в проведении административно-технических мероприятий. Поэтому врачи, работающие в больнице, рассчитывают на помощь служб социальной психиатрии в следующих сферах: врачебная помощь, работа с родственниками и общественностью, создание кризисной службы, курирование групп самопомощи.

В рамках обширного проекта по исследованию удовлетворенности клиентов работой психиатрической больницы мы провели опрос среди сотрудников служб социальной психиатрии, чтобы выяснить, чего они ожидают от психиатрической больницы, при этом вопрос имел смысл, противоположный тому, на который отвечали в исследовании Kallert и коллег. В соответствии с нашим опытом исследования удовлетворенности пациентов мы выбрали вначале качественный подход “снизу вверх”. На втором этапе проводился опрос с помощью разработанного на первом этапе опросника, позволяющего оценить, насколько эти ожидания оправдались (сравнение того, что есть, с тем, что должно быть). В этом исследовании необходимо было ответить на следующие вопросы:

1. Что ожидают получить службы социальной психиатрии, если они будут сотрудничать с психиатрической больницей?

2. Каковы возможности улучшить сотрудничество с психиатрической больницей с точки зрения сотрудников служб социальной психиатрии?

Опрос проводился во всех службах социальной психиатрии, расположенных в районе обслуживания окружной больницы Регенсбурга (n = 9). В проблемно-центрированном групповом интервью приняли участие почти все сотрудники соответствующих служб. Было проведено полуструктурированное интервью с открытыми наводящими вопросами. Вступительный вопрос звучал следующим образом: “Как Вы представляете себе идеальное сотрудничество с окружной больницей?” В дальнейших вопросах прояснялись ожидания, впечатления от работы и возможности ее улучшения. В процессе беседы ставились специальные вопросы, если они были нужны для уточнения высказываний или поддержания беседы.

Протоколы интервью оценивались согласно правилам качественного анализа содержания (контент-анализ) [12]. Сначала высказывания перефразировались настолько, чтобы оставалась только содержательная часть текста. Путем обобщения и абстрагирования были образованы обобщающие высказывания. Далее отбрасывались высказывания с идентичным смыслом, отбирались главные высказывания, объединялись похожие среди них и конструкции глобальных высказываний. Эти высказывания систематизировались в виде категорий. Количественная оценка должна была указывать на значимость отдельных категорий и высказываний.

В результате анализа содержания были получены 32 различных высказывания, которые касались сотрудничества служб социальной психиатрии и психиатрической больницы. Они укладывались в пять основных категорий:

· коммуникация, которая касается работы с пациентами;

· взаимопонимание;

· информация для пациентов;

· работа служб внебольничной психиатрической помощи;

· качество лечения в больнице.

При проведении количественной оценки высказываний и их основных категорий, полученных в процессе анализа содержания, были получены данные об их значимости для сотрудничества служб социальной психиатрии и психиатрической больницы. Чаще всего упоминаются аспекты коммуникации (табл. 1, 39,2% всех высказываний). Регулярный обмен информацией о пациентах с сотрудниками клиники (в особенности с врачами) рассматривается всеми опрошенными сотрудниками служб социальной психиатрии как идеальный для сотрудничества. Это означает, что после сообщения о госпитализации клиента или совместной беседы с ним при госпитализации контакт со службами социальной психиатрии должен сохраняться и во время пребывания клиента в больнице. Если до госпитализации клиенту не оказывалась помощь в этих службах, необходимо наладить как можно более ранний контакт с ними, чтобы лучше спланировать амбулаторные социотерапевтические мероприятия. По мнению всех опрошенных, сотрудники ССП рассчитывают на то, что их службы должны вовлекаться в процесс подготовки пациента к выписке из больницы (например, может быть проведена совместная беседа с пациентом при выписке). По меньшей мере, необходимо сообщать о выписке в службы социальной психиатрии, чтобы своевременно планировать следующий контакт с пациентом. Сотрудники восьми из девяти служб социальной психиатрии считают важным, чтобы сотрудники больницы запрашивали у них сведения о больных для использования этих сведений в процессе стационарного лечения. Часто подчеркивается, что необходимо совместно обсуждать дальнейшее лечение, особенно в начале амбулаторных социотерапевтических мероприятий, чтобы обеспечить лучшую координацию. Опрошенные сотрудники служб социальной психиатрии считают, что при сборе анамнеза после госпитализации и при ведении базисной психиатрической документации [13, 14] важно собирать данные о том, занимаются ли сотрудники ССП организацией помощи пациенту.

Таблица 1. Ожидания служб социальной психиатрии (n = 9) в процессе сотрудничества с психиатрической клиникой, категория «коммуникация, связанная с пациентами» (65 высказываний)

Аспекты, касающиеся взаимопонимания, находятся на втором месте (табл. 2, 22,9% всех высказываний). Здесь на первый план выходят регулярные встречи сотрудников ССП и больницы (при этом особую ценность имеет участие врачей больницы в этих встречах), а также информация о структуре, режиме работы и способах лечения в клинике. Опрошенные сотрудники двух третей служб социальной психиатрии рассчитывают на то, что сотрудники больницы осведомлены о задачах и видах помощи, предоставляемых этими службами, а также проявляют интерес к их работе и признают ее значимость. Также ожидается возможность взаимных стажировок, чтобы, с одной стороны, повысить уровень знаний в области психиатрии сотрудников ССП, а с другой — расширить кругозор сотрудников больницы в отношении социальных вопросов.

Таблица 3. Ожидания служб социальной психиатрии (n = 9) в процессе сотрудничества с психиатрической больницей, категория “информация, предоставляемая пациентам” (29 высказываний)

Другую важную категорию представляют собой аспекты информации для пациентов (табл. 3, 17,5% высказываний). Все опрошенные сотрудники служб социальной психиатрии особую ценность придают подготовке пациентов к визиту сотрудников служб социальной психиатрии в больницу, связанной с мотивацией пациентов принять в этом участие. В этой связи также важна информация для родственников больных, чья роль посредников и помощников общепризнана. Желание, чтобы пациенты более активно участвовали в “днях служб социальной психиатрии”, связано у двух третей из опрошенных с ожиданием того, чтобы распорядок дня пациентов в больнице был согласован с посещением ее работниками этих служб.

Таблица 4. Ожидания служб социальной психиатрии (n = 9) в процессе сотрудничества с психиатрической больницей, категория «внебольничная психиатрическая помощь» (24 высказывания)

Аспекты внебольничной психиатрической помощи играют немаловажную роль в “идеальном” сотрудничестве служб социальной психиатрии и больницы (табл. 4, 14,5% всех высказываний). Две трети этих служб подчеркивают важность преемственного ведения пациентов (case management) и объединения различных психиатрических учреждений в сеть, например в территориально-психиатрическое объединения [15]. Наконец, сотрудники служб социальной психиатрии рассчитывают на хорошее качество лечения в больнице (табл. 5). Наряду с хорошим лечением опытными врачами-психиатрами, треть опрошенных сотрудников служб социальной психиатрии считают важным такой аспект, как сохранение терапевтического договора с пациентом в клинике и разъяснение ему диагноза и проводимого лечения, чтобы повысить его готовность осуществлять запланированные лечебные мероприятия по месту жительства.

Таблица 5. Ожидания служб социальной психиатрии (n = 9) в процессе сотрудничества с психиатрической клиникой, категория «качество лечения в клинике» (10 высказываний)

С ожиданиями непосредственно связаны предложения сотрудников служб социальной психиатрии о возможностях улучшения сотрудничества с больницей, инициатива в реализации которых принадлежит больнице.

Цель этого исследования — узнать о том, что ожидают сотрудники служб социальной психиатрии от сотрудничества с психиатрической больницей, выявить возможности для его улучшения, не оставляя без внимания двусторонний характер проблем, возникающих в процессе взаимодействия. Так как до настоящего времени не получено систематических данных, был выбран качественный подход для того, чтобы выявить фактические потребности и конкретные проблемы с точки зрения объектов исследования и получить данные, важные для практической деятельности. Исследование может также рассматриваться как исследование для “потребителей” [12].

С методологической точки зрения при качественном подходе критерии внешней и внутренней валидности не так важны, как специальные критерии хорошо проведенного качественного исследования [12]: поэтому во время интервью подчеркивалось, что должны высказываться критические замечания и формулироваться ожидания, чтобы получить по-возможности минимальное количество “социально приемлемых” ответов. Ставились открытые, широкие вопросы, чтобы получить минимальное необходимое количество ответов в отношении интересующего материала. Искажающие факторы, связанные с отношениями интервьюера и интервьюируемого, были минимальны, поскольку интервью проводил сотрудник (Н. S), не вовлеченный в совместное ведение пациентов, что также противодействовало тенденции давать ответы положительного характера [16]. Необходимая близость к объекту достигалась тем, что интервью проводились в помещениях служб социальной психиатрии (“в поле”). Оценка полученных данных производилась с помощью качественного анализа содержания (контент-анализа) таким образом, чтобы были выполнены стандартные правила, предусмотренные для такого исследования.

Таблица 6. Возможности для улучшения сотрудничества между службами социальной психиатрии и психиатрической больницы (с точки зрения этих служб)

Возможности для улучшения…

…коммуникации, связанной с пациентами:

· при госпитализации фиксировать информацию о социотерапевтических мероприятиях, которые проводились ранее;

· при госпитализации клиента краткая информация о нем со стороны ССП о предыдущем лечении пациента;

· список сотрудников больницы, которые отвечают за ведение больных, с номерами их телефонов;

· совместное составление “комплексного плана лечения и реабилитации” [20];

· краткий эпикриз для служб социальной психиатрии;

…взаимопонимания:

· информационные материалы о больнице (например, проспект, видеофильм, годовой отчет);

· семинар по вопросам социальной психиатрии для врачей и обслуживающего персонала в больнице;

· лучшее образование в области психиатрии сотрудников служб социальной психиатрии;

· совместные мероприятия по повышению квалификации персонала и конференции с клиническими разборами случаев;

· более частое проведение взаимных стажировок;

…процесса информирования пациентов:

· информирование в больнице об услугах служб социальной психиатрии (например, брошюры, плакаты);

· включение в программу стационарного лечения “дней служб социальной психиатрии”;

· более частое посещение больницы сотрудниками служб социальной психиатрии;

…внебольничной психиатрической помощи:

· активное участие больницы в работе территориально-психиатрического объединения;

· районирование больницы;

· совместные терапевтические мероприятия (например, группы для больных с психозами, группы для родственников);

...качества лечения в больнице:

· дифференцированные терапевтические мероприятия уже в острых отделениях;

· специализированная стационарная помощь.

Высказывания опрошенных сотрудников различных служб социальной психиатрии в основном совпали между собой и с содержанием ведущихся в течение многих лет протоколов встреч сотрудников этих служб и больницы. Похожие сведения о сотрудничестве служб социальной психиатрии и психиатрических больниц описаны и в других работах [6], так что полученные результаты могут быть характерными независимо от региона.

Аспекты коммуникации наиболее важны для сотрудничества. С точки зрения опрошенных сотрудников служб социальной психиатрии, для преемственного ведения больных необходимо весь промежуток времени от госпитализации в больницу до выписки из нее контактировать с сотрудниками стационара и регулярно обмениваться информацией о пациенте. Основанием для этого служит, с одной стороны, то, что сотрудники ССП владеют информацией о многих пациентах, полученной до их госпитализации, и могут сообщить ее сотрудникам больницы; с другой стороны, после выписки пациентов они осуществляют ведение их в “нормальном” социальном окружении и поэтому нуждаются в информации о лечении, проведенном в стационаре. Именно к моменту выписки из больницы возникают проблемы с сотрудничеством [6]. Лучшая коммуникация позволяет обеспечить, по мнению сотрудников ССП, преемственное ведение пациентов и беспрепятственный переход пациентов из одной службы в другую в рамках территориально-психиатрического объединения [3] или районирования [6]. На некоторые аспекты, упоминаемые сотрудниками служб социальной психиатрии, уже обращали внимание Laengle и коллеги [17] в предложенных ими методических рекомендациях по сотрудничеству.

Несмотря на то, что с момента психиатрической реформы в Германии прошло уже более двух десятилетий, интеграция служб социальной психиатрии в психиатрическое обслуживание произошла не везде и не всегда в полном объеме. Поэтому неудивительно, что, по мнению сотрудников этих служб, взаимопонимание является второй по важности категорией для “идеального” сотрудничества с психиатрической больницей. За ожиданием регулярных встреч, стремлением больше узнать друг о друге, проведением взаимных стажировок и совместных мероприятий по повышению квалификации стоит желание принять и признать службы социальной психиатрии как важные учреждения психиатрической помощи [10]. С этой точки зрения можно также обсудить оценку Немецкого общества психиатрии, психотерапии и нервных болезней [18], что с возрастающей социально-психиатрической ориентацией психиатров и повышением уровня знаний в области психиатрии среди домашних врачей, они (домашние врачи) в большей степени смогут участвовать в амбулаторном ведении больных. Также подчеркивается, что службы социальной психиатрии стремятся к постоянному сотрудничеству в рамках территориально-психиатрического объединения с клиническими учреждениями и врачами, работающими амбулаторно. Brenner [19] также указывает на то, что внебольничная и больничная психиатрия должны работать в тесном контакте и следует стремиться к союзу не только с пациентами, родственниками и врачами, оказывающими первичную помощь, но и со службами социальной психиатрии. Проведенное нами исследование должно внести вклад в этот процесс.

Мы благодарим за сотрудничество службы социальной психиатрии в Амберге, Хаме, Регенсбурге, Кельхайме, Ноймаркте, Швандорфе, Штраубинге и Вайдене.

1. Crefeld W. Aufgaben und Perspektiven sozialpsychiatrischer Dienste an Gesundheitsдmtern. Цff. Gesundh.-Wes 1988; 50: 539–546.

2. Creutz R. ZeitgemдЯe Gestaltung und notwendige Rahmenbedingungen der kommunalen sozialpsychiatrischen Dienste (am Beispiel Nordrhein-Westfalen), Цff. Gesundh.-Wes. 1989; 51: 340–348.

3. Hoffmann P, Tiggemann H-G. Der sozialpsychiatrische Dienst als Baustein der gemeindepsychiatrischen Versorgung. Цff. Gesundh.-Wes. 1991; 53: 254–259.

4. Rцssler W. Sozialpsychiatrische Dienste in der Bundesrepublik Deutschland — ein Ьberblick. Gesundheitswesen 1992; 54: 19–24.

5. Kдchele S. Der Sozialpsychiatrische Dienst in Stuttgart, seine Entwicklung und die Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsamt. Цff. Gesundh.-Wes. 1990; 52: 525–529.

6. Thalmaier-Scholz A. Regionalisierung: Der Anfang vom Ende eines GroЯkrankenhauses. In:Berger H, Schirmer U (Hrsg): Sozialpsychiatrische Dienste. Entwicklung, Konzepte, Praxis. Freiburg: Lambertus, 1993:184–193.

7. Ziegler K. Kooperationsbeziehungen zwischen Bezirkskrankenhaus und Sozialpsychiatrischem Deinst. Versuch einer Erinnerung und Ortsbestimmung. In: Berger H, Schirmer U (Hrsg): Sozialpsychiatrische Dienste. Entwicklung, Konzepte, Praxis. Freiburg: Lambertus,1993; 26:174–183.

8. Kallert TW, LeiЯe M. Zur bisherigen Aufbauarbeit sozialpsychiatrischer Dienste im Freistaat Sachsen — eine kritische Analyse anhand bestehender Stadt-Land-Differenzen. Gesundheitswesen 1998:60:649–655.

9. Keller P, Leibziger K, Moos M, Pцhlmann M, Wolfersdorf M. Aspekte der Zusammenarbeit psychiatrisches Krankenhaus und nachklinische Einrichtungen. Nervenarzt 1998 (Suppl. 1); 69: 71.

10. Kallert TW, LeiЯe M, Kreiner B, Bach O. Erwartungen an Versorgungsleistungen sozialpsychiatrischer Dienste im Freistaat Sachsen. Fortschr. Neuroi. Psychiat. 1997; 65: 461–472.

11. SpieЯl H, SpieЯl A, Cording C. Die “ideale” stationдr-psychiatrische Behandlung aus Sicht der Patienten. Psychiat. Prax. 1999; 26:3–8.

12. Mayring P. Einfьhrung in die qualitative Sozialforschung. Weinheim: Psychologie Verlags Union, 1996.

13. Cording C, Gaebel W, Spengler A, Stieglitz R-D, Geiselhart H, John U, Netzold DW, Spindler P, Krischker S. Die neue psychiatrische Basisdokumentation. Eine Empfehlung der DGPPN zur Qualitдtssicherung im (teil-)stationдren Bereich. Spektrum der Psychiatrie und Nervenheilkunde 1995; 24:3–41.

14. Cording C. Konzeptionelle Gesichtspunkte bei der Entwicklung und Einfьhrung einer psychiatrischen Basisdokumentation. Psychiat. Prax. 1998; 25:175–178.

15. Lдngle G, Weite W. Der gemeindepsychiatrische Verbund in Baden-Wьrttemberg. Psychiat. Prax. 1998; 25:186–190.

16. Kaiser W, Burow S, Dahms M, Lund H, Nast J, Zindel K. Interviewereffekte bei der Erhebung der subjektiven Lebensqualitдt und der Zufriedenheit mit der Betreuung im Betreuten Wohnen. Psychiat. Prax. 1998; 25:142–148.

17. Lдngle G, Weife W, Renner G, Roesger U, Waschulewski H. Kooperationsleitlinien — ein Beitrag zur Entwicklung der ProzeЯqualitдt in der gemeindepsychiatrischen Versorgung. Gesundheitswesen 1998:60:148–153.

18. DGPPN Hrsg. Die Behandlung psychischer Erkrankungen in Deutschland. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1997.

19. Brenner HD. Die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung als gemensame Aufgabe der Klinikpsychiatrie und Gemeindepsychiatrie. In: Gaebel W, Falkai P (Hrsg): Zwischen Spezialisierung und Integration — Perspektiven der Psychiatrie und Psychotherapie. Wien, New York: Springer, 1998: 374–379.

20. Gromann P. Der “integrierte Behandlungs- und Rehabilitationsplan” als Arbeitsmethode und Instrument der Qualitдtssicherung. In: Kruckenberg P, Kunze H, Aktion Psychisch Kranke (Hrsg): Personenbezogene Hilfen in der psychiatrischen Versorgung. Tagungsberichte Band 24. Kцln: Rheinland-Verlag, 1997: 38–44.