ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

ПРОДОЛЖЕНИЕ

Для философов и науковедов типично исследовать появление и влияние парадигм. До сих пор никто не рассматривал возможность того, что сходство взглядов среди профессионалов, создающих парадигму, могло быть вызвано тем, что в информационных агентствах единый набор статей выпускается с именами различных специалистов, почти случайно приписываемых как подходящих для конкретного случая. Эти процессы имеют явное отношение к социологическим аспектам науки, но имеют ли они какое-то значение для клинической практики? Разумеется, врачей учат анализировать публикации и относиться к литературе критически. Несомненно, их долг при назначении лекарственного препарата, доступного только по рецептам, определить истинные возможности новых лекарственных средств и отличить “очковтирательство” от реальных достижений.

К сожалению, назначение лекарственного препарата только по рецепту также означает, что все усилия фармацевтической индустрии могут быть брошены на то, чтобы влиять на весьма ограниченное количество покупателей, а не распылять силы для работы на всем рынке. Было бы ошибкой считать, что такая сила не будет иметь влияния. Поскольку химическая зависимость от производных бензодиазепина была явной проблемой фармакотерапии, повсеместный переход от использования транквилизаторов в 1980-х годах к применению антидепрессантов в 1990-х для тех же пациентов, у которых в одном десятилетии диагностировали тревожные расстройства, а в другом — депрессивные расстройства, в значительной мере стал результатом рыночного механизма влияния фармацевтических компаний благодаря доступности некоторых лекарственных препаратов исключительно по рецептам. (И, по всей вероятности, когда в ближайшем будущем завершится срок патентов на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, у этих же пациентов снова будут диагностировать тревожные расстройства и лечить их будут анксиолитиками, а не антидепрессантами). Что касается антипсихотических препаратов, место более раннего поколения антипсихотиков со слабо выраженными нейролептическими свойствами заняло поколение нейролептиков. Однако в течение последних пяти лет наблюдался массовый переход от применения нейролептиков снова к группе соединений, которые исходя из свойств рецепторов и эффективности неотличимы от таких антипсихотических препаратов первого поколения, как хлорпромазин, хлорпротиксен и левомепромазин (Pedersen & Bogeso, 1998; Healey, 2001). Ни один из этих переходов не может считаться оправданным на основе данных клинических испытаний.

Благодаря рандомизированным контролируемым испытаниям мы узнаем об основном действии лекарственных препаратов и их побочных эффектах. Условно считается, что антидепрессанты оказывают основное действие на настроение, а воздействие, например, на сексуальные функции относится к побочным эффектам. В действительности же селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут с большей вероятностью влиять на сексуальное функционирование, чем на настроение. Если для демонстрации лечебного действия селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессии требуется до 200 пациентов, для демонстрации эффективности в предотвращении преждевременной эякуляции может понадобиться всего лишь 12 пациентов (Waldinger et al., 1994). В течение двух десятилетий фармацевтические компании не обнародовали всех данных о возможном лечебном воздействии селективных ингибиторов обратного захвата серотонина на различные стороны сексуального функционирования, например на преждевременную эякуляцию (Healey, 1997). Это должно продемонстрировать, что выбор основного действия соединения является преимущественно произвольным решением, связанным с экономикой компании и далеко не свободным от оценочных суждений (Healey & Nutt, 1997).

Система лицензирования была принята для того, чтобы ограничить претензии компаний, а не для регулирования клинической практики. Однако в связи с этим постепенно возникла путаница, и многие врачи считают, что они могут назначать препараты только по их лицензированным показаниям. Эту путаницу вызвало внесение в 1962 году поправок к Закону США о контроле над качеством пищевых продуктов и лекарственных средств. Согласно этим поправкам требования к лицензированию лекарственного средства изменились: вместо доказательств лечебного действия требовались доказательства эффективности при конкретных болезненных состояниях. При ограничении показаний к лекарственной терапии болезненными состояниями фармацевтические компании более агрессивно пропагандировали медицинские модели таких состояний, как паническое расстройство и социальная фобия, рассматривая их как возможность увеличения сбыта препаратов (Healey, 1997). Это помогает усилить зависимость понимания врачами целесообразности использования лекарственного средства от заявленных компанией показаний для своего препарата, что приводит к беспорядочному применению при “депрессии” многих лекарственных препаратов, поскольку было доказано, что они являются антидепрессантами. В действительности лицензия — это признание того, что лечебное действие может быть продемонстрировано, а не то, что лекарственные препараты эффективны. Лицензия может быть выдана даже в том случае, если у большинства пациентов, которым в клинических испытаниях дают лекарственный препарат, не отмечается этого эффекта (как это было в случае с несколькими антидепрессантами, которые относятся к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).

В 1860 году, обращая внимание на большое количество применяемых лекарственных средств, Oliver Wendell Holmes писал:

“Я твердо убежден в том, что, если бы все лекарственные вещества, которые используются в настоящее время, утопить на дне моря, лучше было бы человечеству и хуже всего — рыбам” (цит. по Young, 1992, p. 19).

В настоящее время полагают, что новые методы оценки позволили вытеснить недоброкачественные лекарственные средства из арсенала медицинских работников. А на самом деле есть все основания подозревать, что рандомизированные контролируемые испытания вытесняют из системы медицинской помощи качественные методы лечения. Психиатрические учреждения, в которых прежде работали группы активной терапии занятостью и социальные программы, в настоящее время превратились в скучные и “стерильные” места, где применяются исключительно те методы, которые “продемонстрировали эффективность”. Пациенты не занимаются физическими упражнениями, их исключают из различных видов социальной активности, они не включены в занятия творчеством, музыкой и не охвачены другими видами психотерапии. Если они покидают больницы по причинам, связанным с психосоциальными аспектами, скорее это происходит из-за скуки. Одна из причин этого заключается в том, что рандомизированные контролируемые испытания (в сегодняшнем их понимании с учетом тесной связи с системой патентования) предоставляют доказательства, которые можно использовать для лоббирования определенных целей. В отличие от этого другие неспецифические терапевтические подходы останутся, подобно плацебо, неопровержимо, но недоказуемо эффективными и, следовательно, не финансируемыми.

Ко многому из сказанного выше можно было бы относиться спокойно, если бы с помощью рандомизированных контролируемых испытаний удавалось сдерживать терапевтическое рвение. Этому почти нет доказательств. В течение последних лет в системе первичного звена медицинской помощи происходит массовый переход на лечение ряда расстройств нервной системы исключительно с помощью лекарственных препаратов. Лишь время покажет, насколько такой переход целесообразен. Но явным недостатком является отсутствие в настоящее время мониторинга терапевтического воздействия вмешательств при этих состояниях. В практической работе, на основе недостаточно полных доказательств лечебного действия, мы сделали многое для того, чтобы выявлять такие состояния и требовать, чтобы пациентам проводилось лечение, но мало сделали для контроля — действительно ли оно дает желательный результат. Поскольку в рандомизированных контролируемых испытаниях было показано, что эти вмешательства “работают”, мы создали фактически свободную от ограничений ситуацию. В этой ситуации врачи первичного звена медицинской помощи и другие специалисты, прописывающие лекарственные препараты, в условиях многочисленных обращений по поводу расстройств нервной системы едва ли способные многое сделать для их лечения, были введены в заблуждение авторитетностью предлагаемых научных доказательств и вовлечены в недифференцированное назначение психотропных препаратов в огромных количествах.

В последние годы Кокрановский центр и ведущие медицинские журналы попытались побуждать фармацевтические компании публиковать полные данные исследований. При этом подразумевалось, что, если все результаты будут опубликованы, эта сфера деятельности станет научной. На самом деле публикация всех данных просто создаст допустимые формы деловых отношений в отличие от неприемлемой в настоящее время практики; систематическое утаивание данных, например, о новом автомобиле является плохой формой деловых отношений, а не плохой наукой. Потребуется значительно больше, чем практика более открытых публикаций, чтобы создать хорошую науку. Хорошая наука возникнет только в результате исследований, спланированных так, чтобы ответить на научные вопросы, а не в результате исследований, которые предназначены поддержать регистрационные заявки или проникновение на рынок.

Недавно мы с коллегами сообщали о первых результатах исследования, проведенного в Северном Уэльсе в группе населения, структура которой не изменялась в течение последних 100 лет, учитывая количество жителей, возрастные когорты, этнический состав и сельский образ жизни (Healey et al., 2001). В этой работе было показано, что с момента внедрения в практику психотропных препаратов в три раза возрос показатель частоты госпитализаций в психиатрические учреждения закрытого типа и в 15 раз увеличилась частота поступлений в психиатрические стационары вообще. При биполярных аффективных расстройствах интервалы между фазами стали короче, а не продолжительнее, несмотря на доступность методов лечения, которым приписывается профилактический эффект. В целом в настоящее время при всех психических расстройствах пациенты больше времени проводят на больничной койке, чем это было 50 или 100 лет назад. Эти данные подтверждают факт, что наши терапевтические методы обладают лечебным действием, которое может разумно использоваться, но во многих случаях, вероятно, не используется с максимальной пользой. В то же время результаты наших исследований не подтверждают эффективности применяемых нами методов лечения на практике для большинства пациентов, у которых они применялись.

После внедрения в практику хлорпромазина Evarts из Национального института психического здоровья предупреждал о том, что предлагавшиеся методы оценки нового способа лечения и разработки лекарственных препаратов вызывали сомнения (Evarts, 1959). Он отмечал, что если бы пиротерапия, а позднее пенициллин не были предложены как метод лечения прогрессивного паралича (ПП), хлорпромазин использовали бы и при паралитическом слабоумии. Методы исследования, на которые мы, вопреки его рекомендациям, в дальнейшем опирались только при изучении раннего слабоумия и маниакально-депрессивного психоза, наглядно продемонстрировали бы полезность применения хлорпромазина при прогрессивном параличе. Невозможность излечения прогрессивного паралича с помощью хлорпромазина оправдала бы создание всевозрастающего количества по существу аналогичных лекарственных препаратов. В результате такой деятельности развилась бы сеть научных и лечебных учреждений, которые, как предсказывал Evarts, активно тормозили бы открытие эффективного метода лечения прогрессивного паралича.

Пример прогрессивного паралича и пенициллина наглядно демонстрирует то, что если каждый знает без проведения рандомизированных контролируемых испытаний, когда метод лечения действительно действует, то проблема исчезает. Несмотря на это в наше время по ряду причин основные надежды возлагаются на доказательную (научно обоснованную) медицину. Рандомизированные контролируемые испытания и внедрение полученных в них результатов в форме методических рекомендаций стали способом преодоления трудностей и суррогатом знаний, а в некоторых случаях — и здравого смысла. Это значит, что пробел в наших знаниях ощущается тогда, когда дело касается доказательств в отношении самих доказательств.

Однако в новом положении вещей есть одно преимущество. Появление первых антипсихотических препаратов и антидепрессантов привело к развитию антипсихиатрии и к сомнениям в законности некоторых вмешательств в психиатрии. Такой сценарий вряд ли повторится. Маркетинговые планы фармацевтических компаний в отношении новых и последующих поколений психотропных веществ предполагают создание групп поддержки пациентов или работу с уже существующими группами. Психиатры, репутация которых однажды пострадала, когда они пропагандировали среди пациентов новые биологические методы лечения, вероятнее всего, обнаружат, что их репутация пострадает в настоящее время, если они не освоят самые новые методы лечения.

Возможно, сейчас самое время психиатрам, подобно политикам, ориентированным на фокус-группы, быть ведомыми, а не ведущими. Увеличивающееся количество случаев, начиная с увольнения Nancy Oliviery из университета в Торонто за публикацию результатов клинических испытаний, неудобных для финансирующей компании, и заканчивая судебным преследованием Ian Oswald в Великобритании за его обвинения по поводу утаивания данных исследований, наглядно показывает, что модные методы лечения ставят все больше проблем, которые выходят за рамки баз данных или способов торговли этими данными.

Bisson, J. I., Jenkins, P. L., Alexander, J., et al (1997) Randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of acute burn trauma. British Journal of Psychiatry, 171, 78–81.

Evarts, E. (1959) A discussion of the relevance of effects of drugs on animal behavior to the possible effects of drugs on psychopathological processes in man. In Psychopharmacology: Problems in Evaluation (eds J. Cole & R. Gerard), pp. 284–306. Washington, DC: National Academy of Sciences/National Research Council.

Freemantle, N., Anderson, I. M. & Young, P. (2000) Predictive value of pharmacological activity for the relative efficacy of antidepressants drugs. Meta-regression analysis. British Journal of Psychiatry, 177, 292–302.

Gilbody, S. M. & Song, F. (2000) Publication bias and the integrity of psychiatry research. Psychological Medicine, 30, 253–258.

Healy, D. (1997) The Antidepressant Era. Cambridge, MA: Harvard University Press.

(2000) The assessment of outcome in depression. Measures of social functioning. Reviews in Contemporary Pharmacotherapy, II, 295–301.

(2001) The Creation of Psychopharmacology. Cambridge, MA: Harvard University Press.

& Nutt, D. (1998) Prescriptions, licenses and evidence. Psychiatric Bulletin, 22, 680–684.

—, Savage, M., Michael, P., et al (2001) Psychiatric service utilisation: 1896 and 1996 compared. Psychological Medicine, 31, 779–790.

Huston, D. & Locher, M. (1996) Redundancy, disaggregation and the integrity of medical research. Lancet, 347, 1024–1026.

Jick, S., Dean, A. D. & Jick, H. (1995) Antidepressants and suicide. BMJ, 310, 215–218.

Pedersen, V. & Bogeso, K. (1998) Drug hunting. In The Psychopharmacologists (ed. D. Healy), pp. 561–580. London: Arnold.

Raphael, B., Meldrum, L. & McFarlane, A. C. (1995) Does debriefing after psychological trauma work? Time for randomised controlled trials. BMJ, 310, 1479–1480.

Rees, W. L. (1997) The place of controlled trials in the development of psychopharmacology. History of Psychiatry, 8, 1–20.

Rennie, D. (1999) Fair conduct and fair reporting of clinical trials. JAMA, 282, 1766–1768.

Tranter, R. & Healy, D. (1998) Neuroleptic discontinuation syndromes. Journal of Psychopharmacology, 12, 306–311.

Viguera, A. C, Baldessarini, R. J., Hegarty, J. D., et al (1997) Clinical risk following abrupt and gradual withdrawal of maintenance neuroleptic treatment. Archives of General Psychiatry, 54, 49–55.

Waldinger, M., Hengeveld, M. H. & Zwinderman, A. H. (1994) Paroxetine treatment of premature ejaculation: a double-blind randomized placebo-controlled study. American Journal of Psychiatry, 151, 1377–379.

Weissman, M. M., Klerman, G. L., Paykel, E. S., et al (1974) Treatment effects on the social adjustment of depressed patients. Archives of General Psychiatry, 30, 771–778.

Young, J. H. (1992) Pure Food, p. 19. Princeton, NJ: Princeton University Press.