ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

Ian Partridge, Geraldine Casswell & Greg Richardson
Адрес для корреспонденции: Ian Partridge, Lime Trees, Child, Adolescent and Family Unit, 31 Shipton Road, York, YO30 5 RF.
Assessing the Risks Presented by Parents
© Association for Child Psychology and Psychiatry 2001. Reprinted by permission

Для эффективной работы по защите интересов ребенка необходимо сотрудничество различных организаций и мультидисциплинарный подход (DoH et al., 1994). Это будет способствовать реформированию структуры, а также организации контроля и оценки защиты детей. Вопросы, поставленные различными организациями, касались не только установления вероятного или обязательного акта насилия, но и того, превышает ли риск возврата родительских прав возможный вред административных вмешательств. Но было крайне важно продемонстрировать целесообразность таких вмешательств в отношении благополучия и спокойствия ребенка (DoH et al., 1994).

Становилась все более понятной динамика жестокого обращения с детьми, а именно: риск зависит не только от личностных характеристик родителей и детей, но и от их взаимодействия. Вклад службы охраны психического здоровья в эти процессы в основном заключался в психиатрическом обследовании взрослых, осуществляющих воспитание детей, и/или в психологическом/психиатрическом обследовании детей. В такой же мере, как и эти индивидуальные виды обследования, необходимы специальные службы для оценки правоспособности родителей в отношении воспитания детей, а также опасности, которую они могут представлять для развития ребенка несмотря на отсутствие или наличие психических расстройств.

С учетом этих обстоятельств была создана комиссия по оценке опасности оставления ребенка с родителями на базе Службы охраны психического здоровья детей и подростков (Lime Trees). Эта комиссия осуществляет комплексное обследование родителей, чьи дети рассматриваются как возможные жертвы жестокого обращения или недостаточной опеки, и дает советы в отношении того, как интересы детей могут быть соблюдены наилучшим образом.

Для того чтобы завоевать признание сотрудников органов социальной помощи и судов, которые обращаются с такими вопросами, было решено, что комиссия должна иметь многопрофильный состав и включать специалистов высокой квалификации, занимающихся клинической практикой и имеющих большой профессиональный опыт. (К сожалению, на практике суды при формулировании вопросов экспертам часто недооценивают роль специалистов первичного звена, таких как социальные работники, которые обычно лучше знают ситуацию и знакомы со всеми заинтересованными людьми). Оценка риска в этой сфере требует изучения как профессиональных медицинских, так и эмоциональных аспектов. Поэтому работа в составе комиссии создает благоприятную обстановку как для участия более широкого круга сотрудников, так и для развития клинических взглядов.

Участие организации, не относящейся к системе социальной помощи, свидетельствует о независимости оценки, другими словами, эта организация не должна отстаивать интересы какой-то определенной стороны в каждом деле. Малоэффективный юридический процесс, при котором назначается множество отдельных свидетелей-экспертов, что тем самым увеличивает длительность процедуры и непреднамеренно приводит к конфронтации, а не к сотрудничеству в ходе принятия решения, должен остаться в прошлом.

В состав комиссии входят консультант-психолог, консультант-психиатр и специалист в области социальной работы, связанной с охраной психического здоровья детей и подростков. Комиссия предоставляет возможности для подготовки специалистов в основном практического плана по всем трем направлениям.

Оценку риска можно рассматривать с нескольких точек зрения. В основе работы комиссии в Lime Trees лежат следующие компоненты:

· Мультидисциплинарный подход: он считается важным аспектом работы с детьми и семьями (NHS, Health Advisory Service, 1995) и существенной предпосылкой эффективной деятельности в сфере защиты интересов ребенка (Home Office et al., 1991; DoH et al., 1994).

· Теория систем: подход к проблеме жестокого обращения с детьми с позиций диады преступник–жертва несколько ограниченный, поэтому было рекомендовано осмыслить аспект взаимоотношений (Bentovim et al., 1988); этот подход также критиковался некоторыми авторами (Feminist Review, 1988; Will, 1989). Однако такой более широкий взгляд более уместен как при оценке риска (Elton, 1988), так и при обосновании решения о вмешательстве или невмешательстве.

· Аспект развития ребенка: благополучие ребенка зависит от способности родителей/воспитателей приспособиться к уровню развития ребенка, и это является основным моментом при оценке опасности и при связанных с нею вмешательствах. Применение теории привязанности способствовало пониманию ребенка на разных стадиях его развития (Bowlby, 1971; Rutter, 1981).Теория привязанности также дает основу для изучения детского опыта родителей и того, как он может содействовать или мешать воспитанию собственных детей (George, 1996; Crittenden & Ainsworth, 1989).

· Судебный аспект (экспертиза): признано, что единственным бесспорным признаком потенциального риска является жестокое обращение взрослого в анамнезе. Однако при этом возникают дополнительные вопросы в отношении оценки возможностей для изменений в пределах определенного отрезка времени, приемлемого с точки зрения уровня развития, а также в отношении методов вмешательства в рамках системы (с дополнительными формами поддержки и мониторинга или без них) в случаях потенциальной опасности. Полезной основой идеологии может быть многофакторная модель риска (Finkelhor, 1986).

Направление всех дел в эту комиссию на экспертизу вызвано заботой о защите интересов ребенка. Часто судебные дела возобновляются или приостанавливаются. В любом случае необходима работа в рамках постоянно действующих совещаний по вопросам защиты интересов ребенка. Таким образом возможно вовлечение юридических органов местной администрации в тесное сотрудничество по поводу конкретных случаев.

Первоначальный контакт часто осуществляется в телефонном разговоре с одним из членов комиссии по оценке опасности оставления ребенка с родителями, во время которого предварительно обсуждается целесообразность направления материалов дела на рассмотрение. Уточняются также сроки экспертизы и выдачи заключения. Затем следует предоставить более детальное направление в письменном виде вместе с соответствующими документами. Если направление осуществляется в рамках судебного дела, требуется письмо с запросом из соответствующего юридического органа. После получения письменного направления оно рассматривается комиссией по распределению средств (Roberts & Partridge, 1998) и передается в комиссию по оценке опасности оставления ребенка с родителями при Службе охраны психического здоровья детей и подростков (Lime Trees).

После получения материалов направляющую организацию просят созвать совещание специалистов, на котором члены комиссии по оценке опасности оставления ребенка с родителями встречаются со всеми специалистами, заинтересованными в судьбе детей из обследуемой семьи. Перед участниками этого совещания стоят три основные задачи:

· ознакомиться с историей вопроса по изучаемому делу и обсудить значение оценки опасности в контексте текущей ситуации и предыдущих обследований, проведенных другими организациями и комиссиями;

· уточнить конкретные согласованные и утвержденные задачи, которые поставлены перед комиссией по оценке опасности оставления ребенка с родителями;

· согласовать роль всех заинтересованных ведомств в оценке опасности, обеспечить комплексное интегрированное обследование с участием нескольких организаций. Обсуждаются сроки как самого обследования, так и предоставления заключения, а также назначается член комиссии, который будет выступать в суде, если это необходимо. Определяются условия связи и места встреч заинтересованных лиц. Даты проведения обследования сообщаются ответственному за этот случай социальному работнику, а заинтересованным членам семьи направляются приглашения.

Это совещание проводится под руководством члена комиссии по оценке опасности оставления ребенка с родителями и протоколируется. Для информирования о ходе обследования назначаются последующие совещания специалистов. Иногда в таких совещаниях принимают участие члены семьи, а в особенно сложных случаях и представляющие их интересы юристы.

Ход обследования зависит от вопросов, которые интересуют организацию-заказчика. Комиссия имеет четкую направленность на оценку опасности со стороны родителей/воспитателей/взрослых, которые занимаются или намерены заниматься воспитанием детей. Признано, что заключение комиссии должно учитывать имеющиеся оценки, выполненные другими организациями/специалистами; крайне редко члены комиссии контактируют с ребенком/детьми, так как другие специалисты располагают значительным объемом информации о состоянии и поведении ребенка. Комиссия при оценке опасности рассматривает следующие аспекты:

· влияние психологического и психического состояния родителей ребенка, их партнеров и других заинтересованных членов семьи на их способность воспитывать детей;

· факторы взаимоотношений между родителями (или между родителем и его партнером), имеющие отношение к выполнению родительской роли;

· доступность факторов поддержки в окружении родителей;

· желание родителей воспользоваться поддержкой при выполнении родительских функций.

Эти аспекты рассматриваются в связи с имеющейся или потенциальной угрозой для безопасности и благополучия ребенка/детей. Часто в этой семье уже имели место эпизоды жестокого отношения (физического/сексуального/эмоционального) и недостаточной опеки, а в других случаях отмечалась, по меньшей мере, сильная озабоченность по поводу того, что благополучное развитие ребенка/детей подвергается или будет подвергаться опасности вследствие ошибок воспитания. Оценка опасности обосновывается следующими соображениями:

· осознание фактов жестокого отношения/ недостаточной опеки (или их возможности) родителями, у которых проявляются такие формы поведения;

· осознание фактов жестокого отношения/ недостаточной опеки (или их возможности) родителями, у которых не проявляются такие формы поведения;

· осознание родителями задач воспитания, связанных с пониманием потребностей развития ребенка;

· способность/возможность изменить свое поведение для того, чтобы стать “достаточно хорошим” родителем;

· дополнительные формы поддержки/лечения, необходимые для достижения изменений, и желание использовать такую поддержку.

Рассматривая эти вопросы, члены комиссии намечают серию из четырех-пяти сеансов обследования, в ходе которых с родителями работают как с парой, что позволяет в течение одного из сеансов выполнить индивидуальную оценку. Это обследование проводят два психотерапевта под непосредственным контролем третьего члена комиссии. В конце последнего сеанса семью информируют о выводах комиссии, и родители получают копию отчета об обследовании. Заключение посылают в адрес направившей организации для распространения среди всех заинтересованных служб.

В течение трехлетнего периода (1997–1999) 39 человек, направленных на обследование, должны были явиться на консультативное совещание специалистов.

· Завершенные случаи: шесть из 39 направленных на обследование не явились. Чаще всего это объяснялось предполагаемыми сроками обследования, которые назначались комиссией, но не устраивали суд. В некоторых из этих случаев суды предъявляли нереалистичные требования и очень торопили руководителей местной администрации в отношении предоставления свидетеля-эксперта.

· Сроки: по данным 33 завершенных случаев средняя длительность работы — от получения направления до первого совещания специалистов — составила 1,7 месяца, а от совещания специалистов до окончательного заключения — 3,8 месяца, общий срок составил в среднем 5,5 месяца.

· Несоблюдение сроков: несмотря на часто оказываемую помощь со стороны местных властей по транспортировке клиентов на обследование, доля пропущенных визитов составила 17%, что иногда приводило к задержке вынесения заключения.

· Статус детей: в пяти случаях ребенок в семье потенциального риска еще не родился, 13 детей воспитывались у приемных родителей, один находился у деда с бабкой, 14 — по-прежнему жили с родителями.

· Вопросы, поставленные направившей организацией: все запросы включали некоторые аспекты, касающиеся опасности. В шести случаях они были связаны с конкретными правонарушениями, включенными в Список № 1. Если у родителей был партнер, запрос также включал оценку способности партнера защитить интересы ребенка. Другие часто задаваемые вопросы касались способности выполнения родительской роли. В четырех случаях ставились вопросы в отношении диагностирования у родителей нарушенных способностей к научению, в пяти случаях — конкретные вопросы в отношении проявлявшегося домашнего насилия.

· Система охраны психического здоровья: 12 человек из обследованных взрослых наблюдались психиатром либо в анамнезе у них отмечались случаи обращения за психиатрической помощью.

· Заключения для суда и участие в судебных заседаниях: приблизительно половина (17) заключений требовались для рассмотрения в суде. Участие в судебных заседаниях было необходимо в семи из этих случаев.

· Судебное решение: в 17 случаях, которые дошли до заключительного слушания, суд полностью согласился с нашими рекомендациями.

· Дополнительные заключения: после первоначального обследования при возможности давались рекомендации, а дополнительные катамнестические заключения требовались в семи случаях, касающихся проблем “изменения поведения”. Шесть из этих запросов были выполнены.

· Назначение лечебных вмешательств: в семи случаях обследованные получили рекомендации в отношении лечения для воздействия на конкретные симптомы (например, асоциальные формы поведения), которые имели отношение к родительским навыкам. Часто было очень трудно найти специалистов для проведения такого рода работы (в ходе которой выявляется возможная связь поведения родителей с состоянием ребенка). Вследствие этого четверо обследованных наблюдались членами комиссии, а три — специалистами Службы охраны психического здоровья для взрослых.

Комиссия работает около пяти лет, обследуя в среднем 10–12 случаев в год, готовя заключения для судов и материалы для обсуждения случаев в системе социальной помощи. Опыт показывает, что спрос превышает предложение, отчасти из-за того, что суды иногда предъявляют нереалистичные требования в отношении сроков обследования.

Поскольку всем Центрам психического здоровья для детей и подростков приходится работать в рамках ограниченного финансирования, комиссия по оценке опасности оставления ребенка с родителями представляет собой эффективную и экономичную форму использования имеющихся средств для удовлетворения существующих потребностей. Установив связи с недавно организованным местным Форумом семейных судов, она смогла внести вклад в более широкое признание “экспертного” мнения, а также теории и практики оценки риска.

Комиссия по оценке риска опасности оставления ребенка с родителями, работающая в рамках Центра охраны психического здоровья детей и подростков, позволяет решать вопросы судебной экспертизы с помощью многопрофильного коллектива специалистов, который помогает глубже понять (на основании системного подхода и теории развития) природу и степень опасности для конкретного ребенка в конкретной ситуации. Такая модель работы позволяет внести предложения в отношении возможности снижения риска в будущем, а также в отношении защиты детей, находящихся в уязвимой позиции, посредством координации вклада различных организаций, занимающихся социальной защитой детей. Важность такой службы, функционирующей уже в течение пяти лет, доказана практикой судов, которые утверждают ее рекомендации, и местных отделов социальной помощи, количество запросов от которых превышает возможности комиссии.

Члены комиссии хотели бы выразить признательность Kate Wurr за ее помощь в написании данной статьи и David Lucey, который был одним из основателей комиссии.

Bentovim, A., Alton, A., Hildebrand, J., Tranter, M., & Vizard, E. (1988). Child sexual abuse within the family: Assessment and treatment. London Wright.

Bowlby, J. (1971). Attachment and loss. Volume 1 Attachment. Harmondsworth: Pelican Books.

Crittenden, P., & Ainsworth, M. D. S. (1989). Child maltreatment and attachment theory. Handbook of child maltreatment: Clinical and theoretical perspectives. New York: CUP.

Department of Health, British Medical Association, & Conference of Medical Royal Colleges (1994). Child protection: Medical responsibilities. London: HMSO.

Elton, A. (1988). Assessment of families for treatment. In A. Bentovim et al., (Eds.), Child sexual abuse in the family: Assessment and treatment. London: Wright.

Feminist Review (1988). Family secrets: Child sexual abuse. Special Issue Spring.

Finkelhor, D. (1986). A sourcebook on child sexual abuse. Beverley Hills, CA: Sage Publications.

George, C. (1996). A representational perspective of child abuse and internal working models of attachment and caregiving. Child Abuse and Neglect, 20, 411–424.

Home Office, Department of Health, Department of Education and Science, Welsh Office (1991). Working together under the Children Act 1989. London: HMSO.

NHS Health Advisory Service (1995). In R. Williams & G. Richardson (Eds.), Together we stand: The commissioning, role and management of child adolescent mental health services. London: HMSO.

Roberts, S., & Partridge, I. (1998). Allocation of referrals within a child and adolescent mental health service. Psychiatric Bulletin, 22, 487–489.

Rutter, M. (1981). Maternal deprivation reassessed. Harmonds-worth: Penguin Books.

Will, D. (1989). Feminism, child sexual abuse and the (long overdue) demise of systems mysticism. Context, 9, 12–15.