ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ

ПРОДОЛЖЕНИЕ

Таблица 3. Полихорические корреляции между сферами нарушений в выборке детей, усыновленных из Румынии

Таблица 4. Взаимосвязи между кластерами и сферами нарушений

В отношении выборки румынских детей выделяются два существенных факта. Во-первых, процент детей без нарушений функционирования среди тех, кто покинул Румынию до шестимесячного возраста, почти такой же высокий (70%), как и в выборке детей, усыновленных из Великобритании. Во-вторых, даже среди детей, возраст которых составлял более двух лет при усыновлении, нормальное функционирование по всем семи сферам отмечалось у 20–25% детей. Иногда предполагают, что
после ранней и длительной депривации вследствие пребывания в специальном учреждении неизбежны стойкие отрицательные последствия, но наши результаты не подтверждают эту точку зрения. Шансы нормального социального функционирования значительно снижались с увеличением возраста ребенка при выписке из закрытого учреждения; некоторые дети с наиболее длительными сроками пребывания в этих учреждениях демонстрировали полностью нормальное функционирование по достижении ими шестилетнего возраста. Конечно, неправильно было бы предполагать, что не осталось никаких следов; возможно, последствия проявятся только в более позднем возрасте. Однако степень способности к восстановлению оказалась удивительной. В связи с тем, что в нашей выборке возраст прибытия в Великобританию составлял до 42 месяцев, мы не можем сделать вывод о том, есть ли такой возраст, когда восстановление становится почти невозможным. Экстраполяция линейной тенденции, обнаруженной при анализе, показывает, что шансы нормального функционирования прогрессивно уменьшаются с увеличением возраста ребенка, в котором прекращается выраженная депривация, но неизвестно, когда эти шансы сводятся к нулю, если это вообще происходит.

Благодаря данным о выраженности дисфункции получены новые доказательства того, что примерно у половины детей с некоторыми формами нарушений отмечаются нарушения только в одной сфере, и лишь немногим более одной четверти имеют нарушения минимум в трех сферах. Даже в группе детей, которые по прибытии в Великобританию были в возрасте старше двух лет, только немногим более одной пятой демонстрировали выраженную дисфункцию такого масштаба.

Во многих исследованиях часто обнаруживалась относительная неспецифичность паттернов патологии, связанной с психосоциальным стрессом и неблагоприятным окружением (Rutter, 2001). Так, отрицательно окрашенные жизненные события, несущие угрозу длительного характера, связывались с широким спектром психических расстройств (Brown & Harris, 1989; Goodyer, 1990); то же самое относится к переживаниям, вызванным физическим или сексуальным насилием (Kendall-Tackett et al., 1993; Trickett & McBridge-Chang, 1995). На основании этого можно предположить, что депривация, связанная с длительным пребыванием в специальном учреждении, может привести к общему увеличению частоты всех форм психической патологии. Однако это не подтверждается нашими данными. Как ни удивительно, не отмечалось увеличения частоты эмоциональных или поведенческих расстройств, и хотя удельный вес трудностей во взаимоотношениях со сверстниками был вдвое выше в группе румынских детей, межгрупповая разница показателей почти не имеет статистической значимости. Данные о том, что ни одна из этих трех сфер нарушения функционирования не имела корреляций с возрастом детей по прибытии в Великобританию, также показывают незначительную вероятность того, что эти конкретные проблемные сферы в шестилетнем возрасте связаны с предшествующим пребыванием детей в специальных учреждениях. Возраст детей еще слишком ранний для того, чтобы сделать уверенный вывод в отношении более поздних последствий, но, по меньшей мере, до шестилетнего возраста имеющиеся нарушения нельзя считать специфическими последствиями депривации, связанной с воспитанием в специальном учреждении. Следовательно, если у воспитанных в специальных учреждениях детей возникают такие проблемы, они могут быть вызваны причинами, которые мало связаны с неблагоприятными условиями воспитания в раннем возрасте. Однако это может измениться в старшем детском и подростковом возрасте, когда ситуация в отношении эмоциональных проблем и затруднений во взаимоотношениях со сверстниками уже другая.

Хотя не наблюдалось единообразной картины, которая бы характеризовала детей, испытавших депривацию вследствие пребывания в специальном учреждении, три основных признака выделялись, встречаясь как по отдельности, так и в различных комбинациях. Во-первых, наблюдались разнообразные нарушения привязанности (O’Connor et al., 1999, 2001). Они, в частности, характеризовались мало разборчивым отношением к окружающим людям, явным игнорированием допустимых границ поведения в обществе, а также трудностями в понимании условностей в отношении того, что приемлемо в обществе и подходит окружающим. Такие же признаки обнаружены в параллельном канадском исследовании детей, усыновленных из Румынии (Chisholm et al., 1995; Chisholm, 1998). Во-вторых, отмечались проявления дефицита внимания и гиперактивности. Из 41 ребенка в румынской выборке, у которых наблюдались такие формы поведения, у примерно половины (16) они выявлены в сочетании с нарушениями привязанности, однако у 11 детей обнаруживались только дефицит внимания и гиперактивность, а у восьми — они сочетались с псевдоаутистическим поведением (в четырех из восьми случаев также с нарушениями привязанности). Дефицит внимания и гиперкинетические расстройства обычно рассматривались как психическая патология, на которую большое влияние оказывают генетические факторы, при этом психосоциальные воздействия играют в их этиологии только второстепенную роль (Taylor, 1994, 1999). Поэтому вызывает удивление, что этот признак проявился как имеющий сильную корреляцию с депривацией вследствие продолжительного пребывания в специальном учреждении. Конечно, это можно было бы объяснить тем, что определяющее влияние связано в основном с недостаточным питанием, а не с психологической депривацией при нахождении в закрытом учреждении. С другой стороны, более тщательный анализ показывает, что недостаточное питание не было основным фактором риска (подробную информацию об этом можно получить от авторов по запросу). Данные о том, что дефицит внимания и гиперактивность являются также общими признаками для детей, воспитывавшихся в групповых домах ребенка в Великобритании, где не было проблем с питанием, наводят на мысль, что более важны именно психологические аспекты окружения в специальных учреждениях (Roy et al., 2000). Остается установить, является ли клиническая картина дефицита внимания и гиперактивности у этих детей такой же, как и в большинстве случаев “обычных” вариантов нарушений внимания или гиперкинетических расстройств. Катамнестическое исследование, которое проводится в настоящее время, должно пролить свет на эту проблему. В то же время есть доказательства, что проблема может заключаться больше в особенностях социальной ситуации, чем в гиперактивности как таковой.

Третий признак, который часто коррелирует с анамнезом, включающим депривацию вследствие пребывания в специальном учреждении, это псевдоаутистические проявления. Это на первый взгляд также вызывает удивление, поскольку есть доказательства в пользу того, что аутизм диагностируется у детей, имеющих выраженные генетические предпосылки по анамнезу при недостаточности данных о том, что в возникновении этих форм поведения играют роль психосоциальные факторы (Rutter, 2000). Клиническая картина у детей из румынской выборки несколько отличалась от типичной для “обычного” аутизма, о чем свидетельствовали тенденция к улучшению в возрасте четырех-шести лет и уровень социальной дистанции (Rutter et al., 1999).

Отмечалась довольно сильная корреляция между депривацией вследствие пребывания в специальном учреждении и когнитивными нарушениями (Rutter et al., 1998, 2000; O’Connor et al., 2000). У шести из 22 детей с проявлениями когнитивных нарушений эти симптомы наблюдались при отсутствии дисфункции во всех других сферах. Однако гораздо чаще они сочетались либо с псевдоаутистическими формами поведения (отмечались у 10 из 20 детей и в некоторых случаях также с наличием дисфункции в других сферах), либо с нарушениями привязанности (семь детей). В возрасте шести лет не отмечалось ничего особенного в этих симптомах нарушенного поведения, но особые признаки могут проявиться в возрасте 11 лет, когда дети будут осмотрены повторно. Для выборки детей, усыновленных из Румынии, также примечательно, что дефицит внимания и гиперактивность более сильно коррелировали с нарушениями привязанности (17/41 случаев), чем с когнитивными расстройствами (7/41). Более того, среди этих семи детей, для которых были характерны дефицит внимания и гиперактивность, у пяти также наблюдались нарушения привязанности.

Таким образом, выраженная депривация, связанная с пребыванием в специальном учреждении, в значительной степени коррелировала с паттернами, включавшими нарушения привязанности, дефицит внимания и гиперактивность, псевдоаутистические проявления и когнитивные расстройства в разных комбинациях, однако она не коррелировала с каким-либо выраженным увеличением частоты других видов психической патологии. Эти психопатологические паттерны нуждаются в более детальном исследовании; тем временем клиницисты должны быть готовы их диагностировать и знать о возможности их развития в результате депривации вследствие пребывания в раннем возрасте в специальных детских учреждениях. Важно также разработать эффективные методы вмешательства при этих связанных с депривацией состояниях.

· Выраженная депривация вследствие пребывания в раннем возрасте в специальных детских учреждениях в значительной степени коррелирует с нарушениями привязанности, дефицитом внимания и гиперактивностью (особенно в сочетании с нарушениями привязанности), а также с псевдоаутистическими формами поведения.

· Такие формы депривации, по крайней мере, к шестилетнему возрасту не приводят к значительному увеличению частоты нарушений поведения, эмоциональных расстройств или трудностей во взаимоотношениях со сверстниками, кроме тех, которые входят в структуру паттернов последствий депривации в результате пребывания в специальном учреждении (см. первый вывод).

· Дети, перенесшие выраженную депривацию вследствие пребывания в специальном учреждении в период от младенчества до трехлетнего возраста, могут достичь нормального психологического функционирования при условии воспитания в течение нескольких лет в хорошо функционирующей приемной семье.

· Наблюдение за детьми проводилось только до достижения ими шестилетнего возраста.

· Только некоторые из детей прошли тщательное клиническое обследование в индивидуальном порядке.

· В связи с тем, что дети не могли быть обследованы в период пребывания в румынских специальных учреждениях, невозможно установить аспекты депривации, оказывавшие наибольшее влияние на детей.

Aldenderfer, M. & Blashfield, R. (I988) Cluster Analysis. San Francisco, CA: Jossey-Bass.

Ames, E.W. (1997) The Development of Romanian Orphanage Children Adopted w Canada. Final report to Human Resources Development, Canada. Available upon request from the Adoptive Families Association of British Columbia, Ste. #205. 15463 - 104th Avenue, Surrey, BC. V3R INO, Canada.

Berument, S. K., Rutter, M., Lord, C., et al (1999) Autism screening questionnaire: diagnostic validity. British journal of Psychiatry. 175, 444–451.

Brown, G. W. & Harris, T. O. (1989) Life Events and Illness. London: Unwin & Hyman.

Castle, J., Groothues, C., Bredenkamp, D., et al (1999) Effects of qualities of early institutional care on cognitive attainment. American Journal of Orthopsychiatry, 40, 424–437.

Chisholm, K. (1998) A three year follow-up of attachment and indiscriminate friendliness in children adopted from Romanian orphanages. Child Development, 69, 1092–1106.

—, Carter, M. C., Ames, E. W., et al (I995) Attachment security and indiscriminately friendly behavior in children adopted from Romanian orphanages. Development and Psychopathology, 7, 283–294.

Elander, J. & Rutter, M. (1996) Use and development of the Rutter parents’and teachers’ scales. International Journal of Methods in Psychiatric Research. 6, 63–78.

Fisher, L., Ames, E. W., Chisholm, K., et al (1997) Problems reported by parents of Romanian orphans adopted to British Columbia, International Journal of Behavioural Development, 20, 67–82.

Goodyer, I. M. (1990) Life Experiences, Development and Child Psychopothotogy. Chichester: John Wiley & Sons.

Hogg, C., Rutter, M. & Richman, N. (1997) Emotional and behavioural problems in children. In Child Psychology Portfolio (ed. I. Sclare), pp. I–34. Windsor: NFER — Nelson.

Johnson, D. E. (2001) Medical and developmental sequelae of early childhood institutionalization in international adoptees from Romania and the Russian Federation. In The Effects of Early Adversity on Neurobehavioral Development (ed. C. Nelson). Rahwah. NJ: Lawrence Erlbaum.

Kaler, S. R. & Freeman, B. J. (1994) Analysis of environmental deprivation: cognitive and social development in Romanian orphans, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35, 769–781.

Kendall-Tackett, K. A., Meyer Williams, L. & Finkelhor, D. (1993) Impact of sexual abuse on children: a review and synthesis of recent empirical studies. Psychological Bulletin, 113, 164–180.

Kreppner, J. M., O’Connor, T. G., Rutter, M., et al ( (2001) Is inattention/hyperactivrty a deprivation disorder? Journal of Abnormal Child Psychology, in press.

Le Couteur, A., Rutter, M., Lord, C., et al (1989) Autism Diagnostic Interview: a standardized investigator-based instrument. Journal of Autism and Developmental Disorders. 19, 363–387.

Lord, C., Rutter, M. & Le Couteur, A. (1994) Autism Diagnostic Interview-Revised: a revised version of a diagnostic interview for caregivers of individuals with possible pervasive developmental disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 24, 659–685.

McCarthy, D. (1972) The McCorthy Scales of Children’s Abilities. New York: Psychological Corporation/Harcourt Brace.

O’Connor, T. G., Bredenkamp, D., Rutter, M., et al (1999) Attachment disturbances and disorders in children exposed to early severe deprivation. Infant Mental Health Journal, 20, 10–29.

—, Rutter, M., Beckett, C., et al (2000) The effects of global severe privation on cognitive competence: extension and longitudinal follow-up. Child Development 72, 376–390.

— , — & the English and Romanian Adoptees StudyTeam (2001) Attachment disorder behavior following early severe deprivation: extension and longitudinal follow-up. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 703–712.

Roy, P., Rutter, M. & Pickles, A. (2000) Institutional care: risk from family background or pattern of rearing? Journal of Child Psychology and Psychiatry. 41, 139–149.

Rutter, M. (2000) Genetic studies of autism: from the 1970s into the millennium. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 3–14.

— (2001) Psychological influences: critiques, findings and research needs. Development and Psychopathology, in press.

— & the English and Romanian Adoptees (ERA) Study Team (1998) Developmental catch-up, and deficit, following adoption after severe early privation. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 39, 465–476.

—, Andersen-Wood, L., Beckett, C., et al (1999) Quasi-autistic patterns following severe early global privation. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40, 537–549.

— O’Connor, T. G., Beckett, C., et al (2000) Recovery and deficit following profound early deprivation. In Inter-country Adoption: Developments, Trends and Perspectives (ed P. Selman), pp. 107–125. London: BAAF.

Taylor, E. (l994) Syndromes of attention deficit and overactivity. In Child and Adolescent Psychiatry: Modem Approaches (3rd edn) (eds M. Rutter, E. Taylor & L. Hersov), pp. 285–307. Oxford: Blackwell.

— (1999) Developmental neuropsychopathotogy of attention deficit and impulsiveness. Development and Psychopathology, II, 607–629.

Trickett, P. K. & McBridge-Chang, C. (1995) The developmental impact of different forms of child abuse and neglect. Developmental Review. 15, 311–337.