НАРКОЛОГИЯ

Kerstin Dettmer, project directora; Bill Saunders, directorb, John Strang, directorc
Адрес для корреспонденции: a) Fixpunkte V Mobilix, 10967 Berlin, Germany, b) Alcohol and Drug Service, Gloucester Lodge, St Saviour, Jersey, Channel Islands JE2 7LB, c) National Addiction Centre, Institute of Psychiatry and the Maudsley Hospital, London SE5 8AF.
E-mail: j.strang@iop.kcl.ac.uk
Take home naloxone and the prevention
of deaths from opiate overdose: two pilot schemes
© BMJ 2001. Printed by permission

Обычно врачи применяют налоксон во время неотложной реанимационной помощи после передозировки опиатов. Недавно был рассмотрен вопрос о распределении налоксона пациентам с опиоидной зависимостью [1–4]. Результаты проведенного опроса показали, что потребители опиатов энергично поддерживают выдачу налоксона на дом [4]. Мы описываем предварительные результаты двух пробных схем применения налоксона в домашних условиях у пациентов с опиоидной зависимостью.

В январе 1999 года в Берлине выдавали налоксон на дом лицам, употребляющим психоактивные вещества. Тех из них, кто посещал медицинскую программу (работающую на базе передвижного фургона или кареты скорой помощи), обучали методам оживления организма (реанимации) при передозировке, при этом им выдавали две ампулы налоксона по 400 µг, инъекционные иглы, шприцы, руководство по неотложной помощи, а также информацию о налоксоне. Они должны были описывать любой случай применения налоксона. Через 16 месяцев 124 индивида завершили обучение методам оживления организма (реанимации) при передозировке и получили налоксон домой, из них 40 человек написали самоотчет, при этом 22 применяли налоксон в неотложных случаях (двое — два раза, один — три и один — четыре раза).

Методы введения налоксона различались. Восстановление жизненно важных функций проводилось как дома (17; 59%), так и за его пределами (в парках, помещениях для отдыха, туалетах) (11; 38%). В 10 (35%) случаях неотложная помощь оказывалась незнакомому человеку. Налоксон вводили внутримышечно (14 случаев; 48%), внутривенно (13; 45%) и подкожно (2; 7%). Обычно вводили одну ампулу (22; 76%); четверым (14%) ввели половину ее содержимого, а троим (10%) по две ампулы. В 10 (34%) случаях налоксон внезапно вызывал симптомы отмены опиатов; о каких-либо других побочных эффектах не сообщалось. Для 9 (31%) человек была вызвана скорая помощь. Все 29 человек выжили. Налоксон принес явную пользу в 26 (90%) случаях, неопределенную (не было угрозы жизни) — в двух (7%), в одном случае его введение было нецелесообразным (передозировка кокаина). Не было сообщений о случаях более опасного употребления опиоидов вследствие доступности налоксона.

Случай 1 (Берлин)

“Три дня назад я прогуливался со своим другом по набережной канала. Мы увидели парня, лежащего на земле, которому два человека пытались помочь — они делали ему искусственное дыхание методом “рот в рот”. Это ему не помогало. У парня было синюшное лицо и едва заметное, очень поверхностное дыхание. Я едва смог нащупать его пульс и тотчас же начал вводить ему раствор налоксона (одну ампулу, мне казалось, что я не нашел вену, поэтому просто медленно впрыскивал его в плечо). Мы хотели, чтобы ему провели реанимационные мероприятия, и поэтому вызвали службу спасения 911. Парень начал приходить в себя, дышать, появилась легкая дрожь. Он был так благодарен и хотел дать мне 50 марок, но я отказался. Когда прибыли медики, я сказал, что ввел ему налоксон. Врач сказал: “Ничего себе! Теперь вы, ребята, получаете даже налоксон?” Однако он считал, что это здорово, поскольку мы, по всей вероятности, спасли жизнь этому парню. Бригада скорой помощи забрала жертву передозировки в больницу для дальнейшего наблюдения”.

С октября 1998 года в течение следующих 16 месяцев налоксон (минишприц, заполненный готовым раствором налоксона в количестве 800 µг) выдавали пациентам (n = 101), злоупотреблявшим опиатами и обращавшимся в местную наркологическую службу. Кроме того, они получили инструкции по внутримышечному введению этого препарата и более подробное описание способов реанимации и восстановления жизненно важных функций при передозировке. Поступили сообщения о пяти случаях применения налоксона с благоприятным исходом. Ни о каких побочных действиях, кроме симптомов отмены, или о неблагоприятных последствиях применения налоксона не сообщалось.

Это было первое опубликованное сообщение о жизнях, спасенных благодаря выдаче налоксона на дом. Обычно лекарственный препарат использовался правильно. Только в одном из 34 случаев его применение было неадекватным, а в двух случаях — с сомнительной пользой. Ни о каких неожиданных побочных эффектах не сообщалось.

Готовые к применению шприцы с 400 µг налоксона обычно стоят Ј3,30–6,70. Поскольку были использованы 10% выданных доз налоксона, каждый случай его применения стоил около Ј33–67. Даже если были спасены жизни только в 10% этих случаев, стоимость лекарственного препарата, спасшего каждую жизнь, составила Ј330–670.

Диапазон вводимых доз налоксона поднимает вопрос о возможности подбирать количество препарата, необходимое для восстановления жизненно важных функций, но не вызывающее симптомов отмены психоактивного вещества. Если это так, целесообразно наблюдать за процессом восстановления, чтобы избежать последующего рецидива передозировки.

В настоящее время некоторые отделения и службы скорой помощи рекомендуют применять налоксон внутримышечно или подкожно, а не внутривенно, поскольку в первом случае его можно вводить быстрее и получать менее стремительное восстановление [5]. Такой же совет можно давать и лицам, оказывающим помощь по принципу “равный равному”. В будущем применению налоксона в неотложных случаях можно обучить членов семьи [3], для которых невнутривенное введение более реально.

Первые сообщения вселяют надежду. Никаких неблагоприятных побочных эффектов не отмечалось, при этом 10% выданного на дом налоксона спасли жизни. В настоящее время следует исследовать результаты более широкой выдачи налоксона на дом.

Случай 2 (Джерси)

Знакомый пациент, злоупотреблявший психоактивными веществами, стремительно вбежал в наркологическую клинику и потребовал, чтобы ему немедленно выдали минивпрыскиватель с раствором налоксона. Он был крайне возбужден, но несмотря на это оказался достаточно находчивым, чтобы потребовать препарат, якобы предназначенный для него, и поспешно удалился. Через 20 минут он возвратился в сопровождении трясущейся жертвы передозировки. Около 15 минут назад этот человек был в коматозном состоянии, кожные покровы были синюшные. “Я очень нервничал, всаживая в него большую иглу. Я не знал, что будет происходить, каким должен быть результат, но как только я сделал это, сразу же был получен хороший результат. Мой знакомый был практически мертв, а мне удалось возвратить его к жизни”. Затем человек, передозировавший наркотик, был доставлен каретой скорой помощи в местное отделение скорой и неотложной помощи для дальнейшего наблюдения и лечения.

Kerstin Dettmer — автор, который представляет Ines Loska, Astrid Leicht, Johannes Korporal, Eckhart Holthaus, and Michael de Ridder. Bill Saunders — автор, который представляет материал от имени коллег наркологических служб St Helier.

John Strang первым предложил распределять налоксон для предотвращения передозировки и собрал авторов. Kerstin Dettmer и Bill Saunders отвечали за сбор данных. Все авторы участвовали в подготовке окончательного варианта статьи. Kerstin Dettmer и Bill Saunders отвечали за достоверность соответствующих данных, приведенных в этой статье.

Коллеги из берлинского проекта перечислены в конце статьи.

1. Strang J, Darke S, Hall W, Farrell M, Ali R. Heroin overdose: the case for take-home naloxone? BMJ 1996; 312: 1435. 2. Darke S, Hall W. The distribution of naloxone to heroin users. Addiction 1997; 92: 1195–1199.

3. Strang J. Take-home naloxone: the next steps. Addiction 1999; 94: 207.

4. Strang J, Powis B, Best D, Vingoe L, Griffiths P, Taylor C, et al. Preventing opiate overdose fatalities with take-home naloxone: pre-launch study of possible impact and acceptability. Addiction 1999; 94: 199–204.

5. Wanger K, Brough L, Macmillan I, Goulding J, MacPhail I, Christenson JM. Intravenous versus subcutaneous naloxone for out-of-hospital management of presumed opioid overdose. Acad Emerg Med 1999; 5: 293–299.