Brian Hodges, M.D., M.Ed., F.R.C.P.C.; Cam Inch, M.D., C.C.F.P; Ivan Silver, M.D., M.Ed., F.R.C.P.C.
Адрес для корреспонденции: Dr. Hodges, Department of Psychiatry, University of Toronto, 200 Elizabeth St., 8-EN-212, Toronto, Ont. M5G 2C4, Canada. E-mail: brian.hodges@utoronto.ca
Improving the psychiatric knowledge, skills and attitudes of primary care physicians 1950-2000: A Review
© The American Psychiatric Association. Printed by permission

Цель. Авторы провели обзор литературы, в которой рассматриваются вопросы психиатрической подготовки врачей первичного звена медицинской помощи, и разработали рекомендации по планированию образовательных программ и научных исследований. 

Метод. Авторы провели поиск в базах данных MEDLINE и PsycLIT за период с 1950 по 2000 год, используя набор ключевых слов и тем. 

Результаты. Было обнаружено более 400 научных работ, начиная от эмпирических исследований и заканчивая статьями на философские темы. Многие авторы указывали на ощутимый разрыв между первичной медицинской помощью и психиатрией как на причину существующих проблем контекстуальной значимости в психиатрической подготовке практических врачей первичного звена медицинской помощи. Было обнаружено несколько эмпирических исследований, в большинстве из них сообщалось лишь о результатах опросов об удовлетворенности или о простых методах проверки знаний. Отдаленные результаты были менее обнадеживающими; получены значимые отрицательные результаты. 

Выводы. Обширная литература, опубликованная в течение 50 лет, убедительно показала, что врачи первичного звена медицинской помощи нуждаются в регулярной психиатрической подготовке. Разработаны полезные рекомендации в отношении целей, методов и оценки. Однако существуют организационные вопросы и проблемы, связанные с установками, которым преподаватели-психиатры должны уделять такое же внимание или еще более, чем выбору методов обучения.

Всемирная Организация Здравоохранения определила первичную медицинскую помощь как “неотъемлемую медицинскую помощь, основанную на практических, научно обоснованных и социально приемлемых методах и технологиях и повсюду доступную для каждого человека и его семьи” [1]. Хотя врачи первичного звена медицинской помощи — лишь одна группа специалистов медицинского профиля, которая может оказывать первичную помощь, в Северной Америке они часто оказываются первыми, к кому обращаются пациенты с нарушениями в психической сфере [2]. В Соединенных Штатах большинство психически больных, которые получают лечение, также контактируют с врачами первичного звена медицинской помощи [3, 4]. После осмотра пациента врач редко направляет его к психиатру или к другим смежным специалистам [2, 3, 5]. Таким образом, поскольку пациент чувствует себя комфортнее с врачом первичного звена медицинской помощи и хочет избежать “ярлыка” психически больного и длинных очередей на консультацию к психиатру, врачи этого профиля играют главную роль в диагностике и ведении пациентов с психическими заболеваниями [2, 3, 5, 6].

Однако часто указывается на то, что эти врачи не всегда устанавливают правильный диагноз, успешно фиксируют объективные данные и осуществляют лечение психических заболеваний [6–12]. Особенно это отмечается в сельских и отдаленных местностях, где ближайший психиатр находится в часах езды [13–15]. Поэтому повышение квалификации врачей первичного звена медицинской помощи будет способствовать улучшению качества психиатрической помощи в большей степени, чем привлечение к работе большего количества психиатров [5].

Психиатры уже давно заинтересованы в обучении врачей первичного звена медицинской помощи. Первые инициативы возникли во время Второй мировой войны с целью компенсировать сокращение психиатрической помощи военным США [16]. Одним из первых и чаще других цитируемых авторов был Balint [17], который в 1950 году впервые разработал систему дальнейшего образования для врачей первичного звена медицинской помощи. Он организовал еженедельные групповые занятия (в каждой группе по 10 врачей первичного звена медицинской помощи), сосредоточиваясь на трудностях ведения психически больных с соматическими заболеваниями. “Балинтовские группы”, которые особое внимание уделяли отношениям между врачом и пациентом и личным реакциям в отношении трудных больных, встречались в течение месяцев или даже лет [17]. Позднее, в 1960-х и 1970-х годах, дальнейшее образование в области психиатрии стимулировалось усилиями Американской психиатрической ассоциации и финансировалось Национальным институтом психического здоровья [16]. К концу ХХ столетия повышение квалификации врачей первичного звена медицинской помощи в области психиатрии стало важной частью работы большинства медицинских учебных заведений, учреждений органов здравоохранения и государственных психиатрических учреждений.

Хотя желание врачей первичного звена медицинской помощи получать психиатрическую подготовку совпадало с заинтересованностью психиатров в его реализации, тем не менее не было четкого представления о том, как лучше всего это осуществлять. По сравнению с обучением студентов и с последипломным образованием было относительно мало единодушия в отношении методов обучения врачей, обнаружено лишь несколько эмпирических исследований их эффективности. Недавно появилось несколько публикаций, в которых освещались вопросы повышения квалификации врачей, работающих в первичном звене медицинской помощи, в области психиатрии. Среди этих публикаций есть несколько обзоров на эту тему, однако ни один из них нельзя считать исчерпывающим. Цель статьи — провести обзор всей опубликованной в последние 50 лет англоязычной литературы, в которой рассматриваются вопросы психиатрической подготовки врачей первичного звена медицинской помощи.

В четырех тематических обзорах, опубликованных в течение последнего десятилетия, рассматривались вопросы подготовки специалистов различного профиля (не психиатров) в области психиатрии. В двух из них [18, 19] почти полностью освещались вопросы обучения врачей-стажеров из первичного звена медицинской помощи. Кроме того, описывались учебные программы, которые не подходят для врачей первичного звена медицинской помощи. В третьем обзоре [20] методы обучения рассматривались как второстепенный компонент эпидемиологических исследований психических расстройств в службах первичной медицинской помощи. В четвертом обзоре [21] анализировались результаты всех проведенных экспериментальных исследований, но из-за небольшого количества контролируемых испытаний можно сделать сравнительно мало выводов. Мы обнаружили, что сосредоточенность лишь на эмпирических исследованиях привела к исключению сложных по структуре и разнообразных исследований, в которых изучались вопросы образования. К тому же они описывались в литературе, в которой освещались более широкие проблемы последних 50 лет.

Для этого обзора мы охватили значительный промежуток времени и проследили литературу, возвратившись назад, к 1950-м годам, когда Balint описал первый опыт обучения врачей первичного звена медицинской помощи. После просмотра более 400 статей мы определили значимые образовательные темы, методы и стратегии научных исследований, которые, как мы надеемся, повысят качество учебных и научно-исследовательских программ в этой очень важной и развивающейся сфере деятельности.

Мы провели поиск в базах данных MEDLINE и PsycLIT за период с 1950 по 2000 год по названиям тем, в частности терапевт/семейный врач, психиатрия/психическое здоровье и практическая профессиональная подготовка/образование. Осуществлялся также поиск имеющих отношение к нашей теме дополнительных ссылок, перечисленных в списках использованной в соответствующих статьях литературы. Были изучены более 400 англоязычных резюме и статей. Статьи о профессиональной подготовке психиатров были исключены.

Наиболее важные или репрезентативные статьи цитируются в этом обзоре. В нем освещаются три темы: 1) потребности и цели; 2) методы; 3) эффективность.

Многие авторы пытались определить знания, навыки или установки, на которых следует сосредоточить дальнейшее обучение врачей первичного звена медицинской помощи. Хотя потребности учащихся можно устанавливать либо субъективно (что, по мнению учащихся, им необходимо знать), либо объективно (что, как указывают объективные данные, им необходимо знать), большинство авторов делали акцент на последнем. Было два подхода к объективному выбору содержания учебного курса: задачи, учитывающие ограниченность знаний, и задачи, сформулированные на основании эпидемиологических данных. Задачи первого типа опирались на собранную информацию о фактическом объеме знаний, навыков или установок у врачей первичного звена медицинской помощи. Затем педагоги составляли планы своих программ, чтобы устранить предполагаемые пробелы в соответствующих сферах. Информацию получали из различных источников; чаще всего проводили тестирование. Например, Cohen-Cole и коллеги [22] предложили 26 врачам проанализировать два смоделированных клинических случая и ответить на серию стандартизированных вопросов о психиатрической помощи. Ответы изучались опытными клиницистами, которые использовали их для разработки 30-недельной учебной программы [23, 24]. Другие авторы полагали, что учебная программа должна учитывать очевидную ограниченность знаний в конкретных сферах, таких как клиническая оценка пациента с суицидальными мыслями и поведением [25], навыки ведения беседы [26] или распознавание и лечение депрессии [27, 28].

Задачи второго типа формулировались на основании эпидемиологических данных. Фактически большинство статей о психиатрии в системе первичной медицинской помощи начинаются с цитирования литературы с тем, чтобы отразить пробелы в оказании психиатрической помощи. Stoudemire [29] опубликовал перечень задач, основанных на эпидемиологических данных, после того как провел исчерпывающий обзор литературы, отражающей частоту новых случаев психических расстройств, с которыми сталкивались врачи первичного звена медицинской помощи. Он предложил базовую учебную программу для врачей первичного звена медицинской помощи, предусматривающую обучение необходимым навыкам диагностики и лечения этих конкретных психических заболеваний.

Интересно, что независимо от того, использовали они методы, учитывающие ограниченность знаний, навыков или установок либо эпидемиологические данные, почти все авторы, опубликовавшие задачи для психиатрической подготовки врачей первичного звена медицинской помощи, были психиатрами. Наоборот, есть убедительные доказательства того, что темы, чаще всего отбираемые врачами первичного звена медицинской помощи для дальнейшего обучения, совершенно отличаются от тех, которые выбирают для них психиатры. Врачи первичного звена медицинской помощи чаще всего хотят повысить уровень своих знаний о соматизации, психосексуальных проблемах, ведении трудных пациентов и методах устранения стресса [30–33], тогда как психиатры особое значение придавали диагностическим критериям таких расстройств, как шизофрения, биполярное аффективное расстройство и депрессия. Что касается развития навыков, то врачи первичного звена медицинской помощи уделяли особое внимание кризисному, индивидуальному и семейному психологическому консультированию и методам предупреждения собственного выгорания [30]. Они реже указывали на необходимость изучить новые лекарственные препараты — эта тема занимала видное место в учебных материалах многих психиатров.

Эти различия оказывают большое влияние на процесс обучения. Психиатру-преподавателю гораздо проще прочитать лекцию о диагностике или лечении лекарственными препаратами, чем научить ведению трудных пациентов или лиц с хроническими психическими заболеваниями либо обучить методам психотерапии. И если учебные программы сосредоточиваются на вопросах диагностики или лекарственной терапии, в условиях оказания первичной медицинской помощи может игнорироваться сам краеугольный камень психиатрической помощи, а именно формирование и поддерживание эффективных отношений с пациентами, имеющими многообразные проблемы [2]

Хотя кажется разумным, что психиатры не должны давать указания при разработке учебной программы для врачей первичного звена медицинской помощи, мало примеров сотрудничества в этом процессе между психиатрами и семейными врачами. Чтобы задачи психиатрической подготовки врачей первичного звена медицинской помощи были эффективными, они должны основываться на оценке потребностей обучающихся [1, 34], а в учебной программе следует учитывать точку зрения этих врачей и нарушения здоровья у конкретных пациентов. Очевидное (но обычно игнорируемое) значение имеет то, что в системе первичной медицинской помощи не предусмотрено выделять по 50 минут для психиатрического обследования пациента. Вследствие этого психиатрам трудно обучать врачей первичного звена медицинской помощи, поскольку они должны приспособить методы, которые они используют в течение 30–50-минутной беседы, к условиям практической работы семейного врача, редко имеющего возможность контактировать со своим пациентом более 15 минут [31–35].

Никакие новые знания или навыки врачи первичного звена медицинской помощи не смогут усвоить, если не будет явной и заинтересованной готовности лечить пациентов с психическими заболеваниями [36]. Несмотря на несомненное значение установок, лишь немногие педагоги рассматривали возможность их изменения, ведь это забирает много времени и требует непрерывных взаимоотношений между преподавателем и обучающимся [36–38]. В одном из исследований [38] курс обучения, состоявший из шести еженедельных занятий, проводившихся в форме разбора клинических случаев, не повлиял на установки его участников-терапевтов. Аналогично, среди терапевтов, которые изучали психиатрию на семинарах (последовательные 12-недельные блоки), лишь у тех, кто участвовал в них в течение трех и более лет, изменились установки и расширились возможности лечения пациентов с психическими расстройствами [16].

Возможно расхождение между восприятиями врачей первичного звена медицинской помощи и психиатров, что затрудняет обучение формированию установок. Некоторые авторы-психиатры [16, 36, 38] отмечали, что врачам первичного звена медицинской помощи следует придавать большее значение трудностям пациентов в психосоциальном функционировании. Наоборот, в исследованиях первичной медицинской помощи было показано, что врачи этого профиля уже осознали, что должны заботиться об эмоциональных потребностях своих пациентов [39]. Утверждается, что за это расщепление ответственна природа самой психиатрии [1]. С точки зрения врачей первичного звена медицинской помощи, психиатрия в течение прошлых десятилетий использовала широкий спектр таинственных и даже опасных методов лечения без окончательного подтверждения их эффективности. Восприятие психиатрии как неопределенной и неточной науки начало меняться лишь в последнее время, поскольку психиатры используют подход, сосредоточенный на доказательствах [1]. Полагают, что, хотя психиатры обычно считают врачей первичного звена медицинской помощи неквалифицированными и “прыгающими выше своей головы”, последние могут воспринимать психиатров как недоступных, как не-врачей и необщительных после осмотра пациентов [40]. Невозможность рассматривать важные темы отношений во время обучения врачей первичного звена медицинской помощи может препятствовать достижению положительного результата.

Наконец, при планировании дальнейшего образования необходимо учитывать некоторые важные проблемы системы, которые неблагоприятно влияют на врачей первичного звена медицинской помощи. Большинство задач психиатрической подготовки предусматривают, что врачи первичного звена медицинской помощи будут оказывать больший объем психиатрической помощи, чем до сих пор, вести большее количество пациентов с психическими заболеваниями и применять более тонкие методы лечения [33]. В то же время врачи первичного звена медицинской помощи часто слишком заняты, чтобы оказывать интенсивную психиатрическую помощь [40]. Специалисты первичного звена медицинской помощи полагают, что трудно слышать от психиатров скрытый намек, чтобы они делали больше, поскольку психиатры не вполне осознают, что им самим необходимо более широкое образование в области общей медицины, чем врачам первичного звена медицинской помощи в области психиатрии [41]. Кроме того, из-за исторически сложившегося разделения лечебных психиатрических учреждений и медицинских служб общего профиля психиатры могут плохо разбираться в превратностях их работы [42, 43]. Учебные программы для врачей первичного звена медицинской помощи могут оказаться малоэффективными, если реализующие их психиатры не определят потребности этих врачей и не поймут особенности их повседневной работы [43].

Gallagher и Chapman [43] полагали, что преподаватели психиатрии в первичном звене медицинской помощи должны формулировать задачи для собственного научения, которые предусматривают получение информации о содержании работы врачей этого звена из первых рук. Они предлагали анализировать фактическую результативность и целесообразность методов психиатрической помощи, которыми овладевают врачи первичного звена медицинской помощи, проходящие курсы. Эти авторы также сделали провокационное предположение, что психиатры вряд ли смогут разобраться в содержании первичной медицинской помощи, пока программы последипломной профессиональной подготовки по психиатрии не будут предусматривать ротации специалистов в отделения первичной медицинской помощи [43].

Делая акцент на потребности врачей первичного звена медицинской помощи, мы не считаем, что преподаватели-психиатры не могут вводить темы, которые, по их мнению, недостаточно проработаны. В некоторых случаях врачи первичного звена медицинской помощи не осознают ограниченности своих знаний, что приводит к субоптимальной диагностике и неадекватному лечению психических расстройств. С другой стороны, образование посредством навязывания учебной программы психиатрами без сотрудничества с обучающимися врачами первичного звена медицинской помощи не будет адекватным по содержанию и не приведет к существенному повышению уровня знаний, навыков или установок. Скорее, преподаватели должны стремиться к взаимному сотрудничеству и реальному диалогу между врачами первичного звена медицинской помощи и психиатрами в разработке всех образовательных программ по психиатрии [2].

Из-за разнородности методов, используемых для дальнейшего обучения врачей первичного звена медицинской помощи, трудно выделить наиболее эффективные программы [21]. Однако в научных исследованиях, проводившихся в других областях медицины, все же выясняются и подтверждаются важные факторы. Выделяют три значимых фактора: продолжительность программы, степень активного участия обучающихся и степень использования новых знаний в клинических условиях. Рассмотрим каждый из них по очереди.

Продолжительность. Дальнейшее обучение может продолжаться от нескольких часов до нескольких лет; однако чаще всего — это краткая лекция или конференция, которая проводится за пределами рабочего места врача [43–45]. Такой подход имеет преимущество, позволяя расслабиться, однако он подвергается резкой критике за злоупотребление дидактической формой обучения в месте, удаленном от условий оказания первичной медицинской помощи. Как отмечалось, более продолжительные программы необходимы для того, чтобы иметь возможность изменить установки и развить необходимые навыки [43]. На краткосрочных курсах и лекциях могут предлагаться темы, которыми обучающиеся будут заниматься в будущем, но максимальную пользу получают только в том случае, если после таких занятий между преподавателями и обучающимися установятся более постоянные отношения, которые позволят решать клинические проблемы [43]. Научные исследования, проведенные в других областях медицины, показали, что существенные изменения в клинической практике и положительные результаты лечения пациентов достигаются лишь благодаря непрерывным лонгитудинальным образовательным программам [44].

Активное участие. Одним из наиболее важных факторов эффективности дальнейшего образования является активное участие обучающихся. В течение более трех десятилетий было показано, что для достижения изменений необходим высокий уровень вовлеченности врачей, изучающих психиатрию [43]. Однодневные конференции, во время которых читаются длинные лекции, а возможности для взаимодействия или использования методов подкрепления знаний и навыков на практике ограниченные, оказывают незначительное (или вообще не оказывают) влияние на изменение работы врачей или на результаты лечения пациентов [45]. С другой стороны, интерактивные, длительные программы, которые предоставляют благоприятные возможности для отработки приобретенных знаний и навыков на практических занятиях, благоприятно влияют на клиническую практику [44]. На таких курсах необходимо использовать моделирование клинических ситуаций, стандартизованных пациентов (актеров, обученных играть роль пациентов с психическими расстройствами), клинические разборы больных и видеозаписи с последующим обсуждением [36, 46, 47]. Широкий спектр занятий, который позволяет использовать индивидуальный стиль научения, собственный профессиональный опыт и мотивации, а также часто предоставляемая возможность для применения новых знаний и навыков в реальной практической работе имеют огромное значение [2, 46, 48].

Оценка также важна потому, что она не только подкрепляет процесс научения, но и служит источником данных для оценки эффективности программ. Необходимы разнообразные методы оценки, чтобы охватить весь спектр усвоенных знаний, навыков и установок, причем они должны меняться в зависимости от используемых методов преподавания [44–51]. Оцениваться должны следующие события:

1. Сообщения об общей удовлетворенности, собранные с помощью опросников или интервью.

2. Изменения уровня знаний, измеряемого посредством самооценок, определяемого преподавателями или с помощью объективных тестов.

3. Изменения количества и качества навыков, которые оцениваются по видеозаписям взаимодействий, разбора стандартизованных пациентов (анонимных), а также во время объективных структурированных клинических экзаменов.

4. Изменения установок, определяемые с помощью опросников или интервью.

5. Изменения результатов лечения у пациентов, измеряемые частотой и продолжительностью амбулаторных посещений и госпитализаций, прописанными лекарственными препаратами, назначенными лабораторными анализами, удовлетворенностью пациентов, соблюдением лечебного режима и клиническим улучшением.

6. Изменения знаний, навыков или установок, определяемые после завершения образовательной программы.

Клиническая (контекстуальная) значимость. Программы дальнейшего образования можно реализовать в местностях, достаточно удаленных от клинического учреждения первичного звена медицинской помощи или непосредственно на месте, в кабинете врача. Кроме того, здесь возможны различные промежуточные варианты условий, в которых осуществляется обучение в сочетании (в той или иной степени) с реальной клинической работой. Роль преподавателя-психиатра также варьируется — от исключительно консультативной до разбора конкретных клинических случаев, преподавания клинической психиатрии в классной комнате, наблюдения за клинической работой и непрерывного наставничества [52, 53].

Самыми эффективными моделями дальнейшего образования считаются те, которые предусматривают, что обучающийся должен находиться как можно ближе к реальному месту работы и видеть преподавателя-психиатра, выступающего в реальной роли клинициста [33, 54, 55]. Обучающиеся получают максимальную пользу от обучения, если они непрерывно приобретают знания в процессе лечения реальных пациентов в службах первичной медицинской помощи [54, 56]. Чтобы достигнуть этого, преподаватели-психиатры должны понимать врачей первичного звена медицинской помощи и устанавливать с ними тесные рабочие отношения [54]. Один из наиболее эффективных способов достижения этого — комбинировать обучение с клинической работой непосредственно в условиях оказания первичной медицинской помощи [4]. Модели “совместной помощи” переносят и обучение, и помощь пациенту в кабинет врача первичной медицинской помощи, т. е. знания и навыки этот врач будет приобретать непосредственно в условиях, в которых он их и будет применять. Аналогично, “академическое разъяснение”, во время которого преподаватель встречается с врачом первичной медицинской помощи с глазу на глаз, позволяет вести личный активный диалог путем обсуждения конкретных практических вопросов [55].

В большинстве врачебных кабинетов установлены компьютеры, однако мы нашли удивительно мало статей, в которых бы компьютер представлялся как учебный инструмент. В нескольких статьях описывалась потенциальная ценность программ, которые позволяли врачам первичного звена медицинской помощи ставить диагнозы в соответствии с критериями DSM, отвечая на совокупность вопросов компьютерных программ [57–64]. Изучение теоретического материала интенсифицируется, если каждый вопрос по диагностике психических расстройств сопровождается сообщением и объяснением окончательного диагноза. В одном из исследований [58] было установлено, что врачи первичного звена медицинской помощи ставили диагнозы точнее и быстрее, а в другом [59] было показано, что регистрирование и сравнение предварительных диагнозов и вариантов лекарственной терапии оказались полезными для выявления пробелов в знаниях. Однако это были отрывочные сообщения, не позволяющие оценить пользу компьютерных программ для дальнейшего образования. Несомненно, в ближайшие годы это будет основная сфера развития и исследования.

ДАЛЕЕ