ПРОДОЛЖЕНИЕ

Во многих статьях, опубликованных в последние годы, оценивалась эффективность образовательных программ. Можно привести много примеров программ, которые по результатам письменного тестирования после их завершения свидетельствуют о повышении уровня знаний у врачей первичного звена медицинской помощи. Например, существенно возрос объем знаний в отношении применения лекарственных препаратов [60], СПИДа [61], симптомов депрессии и тревоги [62, 63].

В целом результаты исследований свидетельствуют о повышении уровня знаний и навыков в области психиатрии после окончания курсов, предусматривающих проведение нескольких занятий или продолжающихся до шести месяцев. Во время обучения используются тесты с множественным выбором ответов, видеопроверки, объективные стандартизированные клинические экзамены [64–70]. Об улучшении навыков ведения беседы свидетельствуют результаты нескольких исследований, в которых использовались видеозаписи с обсуждением, практические занятия с участием смоделированных пациентов и обучение, ориентированное на решение конкретных проблем [71–73]. В одном случае, когда врачи первичного звена медицинской помощи сами формулировали задачи, Kaaya и коллеги [74] обнаружили улучшение навыков ведения пациентов с соматоформными расстройствами после окончания врачами восьмимесячных курсов, во время которых использовались ролевые игры и видеозаписи. Kates и коллеги [75], используя модель совместной помощи, организовали посещение психиатрами кабинетов 88 врачей первичного звена медицинской помощи в Канаде. В течение двух лет было проведено более 1000 консультаций. Авторы отметили, что после этого улучшился характер общения между этими врачами и психиатрами, а также преемственность помощи.

Однако в нескольких исследованиях получены отрицательные результаты. Adeyemi и Jegede [76] пытались улучшить навыки ведения беседы, в течение трех месяцев предоставляя врачам первичного звена медицинской помощи возможность обсуждать с психиатром интервью, проведенные с пациентами. Из семи участников только три врача стали лучше выявлять психические расстройства, у двоих не было заметных улучшений, а еще у двоих навыки ведения беседы несколько ухудшились. Улучшение было связано в большей степени с особенностями личности и со способностями, чем с опытом [76]. Jones и коллегам [77, 78], а также Gaskins и коллегам [79] не удалось достичь положительных результатов при реализации программы, которая предусматривала проведение семинаров и активное наблюдение за пациентами с хроническими психическими расстройствами в течение шести месяцев. Carr и коллеги [80] не обнаружили доказательств того, что доступность консультаций по месту жительства улучшала аргументированность клинических решений, направления пациентов к психиатру или повышала уровень знаний у врачей первичного звена медицинской помощи. Кроме того, эти авторы считают, что самыми лучшими предикторами повышения уровня знаний в области психиатрии были молодой возраст и женский пол. Наконец, Callahan и коллеги [81] пытались улучшить качество лечения депрессии у лиц пожилого возраста в службах первичного звена медицинской помощи. Для этого работающие там врачи отобрали лиц пожилого возраста с депрессией и назначили им по три дополнительных посещения с тем, чтобы изучить у них особенности течения заболевания. Врачам предоставили показатели шкал для оценки депрессии у пациентов, перечень лекарственных препаратов, применяемых при лечении депрессии, а также просветительские материалы для пациентов. Врачи контрольной группы посещали своих пациентов как обычно, без каких-либо дополнительных посещений или просветительских материалов. Хотя врачи первой группы чаще диагностировали депрессию и назначали антидепрессанты, ни в первой, ни во второй группе пациентов не отмечено существенного улучшения показателей по шкале для оценки депрессии или по форме воздействия на болезнь.

Аналогично, в двух исследованиях не подтвердилась эффективность “академического разъяснения”. В первом исследовании [82], в котором основное внимание уделялось внедрению практических рекомендаций по депрессии, получен высокий показатель лечения психических расстройств, но без улучшения клинической картины или функционального статуса. Во втором исследовании [83], в котором комбинировали консультации больных и ролевые игры на тему депрессии в условиях кабинета, не выявлено какого-либо длительного эффекта в выборе антидепрессанта, назначении правильной дозы и в удовлетворенности пациентов.

Особое беспокойство вызвала малочисленность исследований, которые вышли за пределы краткосрочных неконтролируемых оценок процесса научения. В литературе обнаружено только одно исследование [84], в котором описана точная длительная оценка программы дальнейшего образования. Rutz и коллеги [84] поставили цель — обучить врачей общей практики шведского острова Готланд диагностировать и лечить депрессивные расстройства. Они разработали 20-часовую программу, рассчитанную на три дня, в которой основное внимание сосредоточивалось на симптомах, причинах, диагностике, профилактике и лечении депрессии, для 90% врачей первичного звена медицинской помощи, обслуживающих население 56 тыс. человек. После завершения программы врачи значительно реже направляли своих пациентов к психиатрам, уменьшилось количество госпитализаций по поводу депрессий. Отмечалось также более широкое использование антидепрессантов и незначительное снижение показателей самоубийств на острове [85]. Однако если бы авторы пришли к выводу, что программа была успешной, они упустили бы из виду важный феномен. Во время катамнестического исследования, проведенного через три года, они установили, что показатель самоубийств возвратился к своему исходному значению, количество госпитализаций снова возросло, а показатель назначения лекарственных препаратов стабилизировался [86]. Ближайший эффект их образовательной программы был временным, поэтому курсы следовало повторять.

Исследование, проведенное Rutz и коллегами [84], было единственным в литературе, в котором предусматривалось длительное катамнестическое наблюдение. В нем поднимаются серьезные вопросы относительно положительных данных, о которых сообщают непосредственно после завершения других образовательных
программ. В литературе обнаружено лишь четыре исследования, подобных проведенному Rutz и коллегами, в которых наглядно продемонстрированы результаты клинической практики [21]. Такие оценки гораздо полезнее, чем результаты опросов об удовлетворенности или письменных тестов, которые часто служат единственными оценками, на основании которых делают выводы об эффективности учебных программ.

В 1999 году Kroenke и коллеги [21] попытались провести метаанализ результатов 48 экспериментальных исследований, в которых изучалась эффективность образовательных программ по психиатрии для врачей первичного звена медицинской помощи. Результаты этих исследований были опубликованы в период между 1966 и 1998 годами. К сожалению, значительная разнородность исследований препятствовала проведению такого анализа. Тем не менее получены интересные данные, а именно в 18 из 23 (78%) исследований выявлено улучшение качества диагностики психических расстройств, а в 14 из 20 (70%) — повышение эффективности лечения врачами, которые проходят обучение. Авторы пришли к выводу, что, по-видимому, ряд программ эффективны, но из-за недостаточно углубленных данных нельзя было определить наиболее эффективные методы обучения [21]. Они призвали проводить дальнейшие исследования, подчеркнув, что эффективные программы были многогранными, индивидуально приспособленными и непрерывными и проводились на рабочем месте. Авторы также отмечали, что в исследованиях недостаточно рассматривались результаты регулируемой медицинской помощи и что такие проблемы, как ограниченное время, сопутствующие соматические заболевания, соматизация, а также стигматизация психических расстройств в контексте первичной медицинской помощи, требуют большего внимания.

Непрерывное, интерактивное, адекватное по содержанию дальнейшее образование способствует повышению уровня знаний, качества навыков и формированию соответствующих установок у врачей первичного звена медицинской помощи, которые оказывают помощь людям с психическими заболеваниями. А поскольку и психиатры, и врачи заинтересованы в дальнейшем образовании, появляется все больше литературы, помогающей в выборе задач, методов обучения и типов оценки их эффективности. Однако остается очень мало тонких в методологическом плане исследований результатов и удивительно большое количество отрицательных данных. Несомненно, необходимо проводить исследования более высокого качества.

Большинство преподавателей-психиатров проводили непродолжительные курсы, сосредоточиваясь на диагностике и лекарственной терапии, которые имеют отдаленное отношение к воспринимаемым потребностям врачей первичного звена медицинской помощи. Приобретению навыков и применению их в клинических условиях уделялось недостаточное внимание на курсах, проводившихся в дидактической форме и в местах, удаленных от условий реальной клинической работы. Чтобы повысить качество дальнейшего образования врачей первичного звена медицинской помощи, на основании изученной литературы мы разработали следующие рекомендации:

1. Прежде чем сформулировать учебные задачи, преподаватели-психиатры должны оценить потребности врачей, которые будут посещать курсы. Недостаточно позаимствовать задачи в других группах обучающихся или полагаться на личные предположения.

2. Лица, планирующие курсы, должны привлекать руководителей служб первичной медицинской помощи, которые могут помочь определить, какие знания в области психиатрии полезны в условиях их работы.

3. Психиатры, обучающие врачей первичного звена медицинской помощи, сами должны хорошо ознакомиться с содержанием первичной помощи. Лучше всего это можно сделать, работая непосредственно в учреждении первичной медицинской помощи, используя такую модель, как “совместная помощь”.

4. Задачи должны быть сформулированы для каждой сферы: знаний, навыков и установок. Задачи следует излагать в поведенческих терминах, чтобы описать то, что врач первичного звена медицинской помощи на самом деле должен уметь делать после завершения образовательной программы. Четко сформулированные конкретные задачи в поведенческих терминах существенно облегчат оценку результатов.

5. Особое внимание следует уделять вопросам установок. Программа должна предоставлять благоприятные возможности для того, чтобы обсуждать то, как врачи первичного звена медицинской помощи воспринимают психиатрию, систему психиатрической помощи и само психическое заболевание.

6. Обучение должно увязываться с реальной клинической практикой. Лица, планирующие курсы, должны предоставлять участникам время, чтобы они могли задавать вопросы и обсуждать проблемы, которые возникают в их клинической работе. Чем больше курсовой материал будет связан с реальными проблемами, тем активнее будут применяться новые знания.

7. Должны использоваться интерактивные методы научения, которые предусматривают применение на практике навыков под наблюдением психиатра. Просмотры видеозаписей и обсуждения, ролевые игры и участие смоделированных пациентов — отличные методы.

8. Следует оценивать усвоенный объем знаний и определять не только удовлетворенность обучающегося. Оценки должны быть многочисленными и относиться к знаниям, навыкам и установкам.

9. Самые лучшие оценки результата — это изменения в реальной клинической работе, например изменения показателей назначения лекарственных препаратов или направлений к психиатру, выявления заболеваний и госпитализации. Еще лучше — продемонстрировать хорошие результаты у пациентов.

10. Программы должны быть непрерывными, а не единичными занятиями. Их следует дополнять курсами повышения квалификации и периодическими повторными оценками их эффективности с течением времени. Преподаватели должны следить за снижением уровня знаний, навыков или установок с течением времени, создавая “сильные” программы для повторного обучения врачей.

Мы уверены в том, что внимание ко всем изложенным вопросам укрепит образовательные программы для врачей первичного звена медицинской помощи, а также будет способствовать повышению качества исследований, нацеленных на определение эффективности образовательных программ по психиатрии.

1. Sartorius N: Psychiatry in the framework of primary health care: a threat or boost to psychiatry? Am J Psychiatry 1997; 154: 67–72.

2. Thompson TL, Thomas MR: Teaching psychiatry to primary care internists. Gen Hosp Psychiatry 1985; 7: 210–213.

3. Regier DA, Narrow WE, Rae DS, Manderscheid RW, Locke BZ, Goodwin FK: The de facto US mental and addictive disorders service system: Epidemiologic Catchment Area prospective 1-year prevalence rates of disorders and services. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 85–94.

4. Schurman RA, Kramer PD, Mitchell JB: The hidden mental health network: treatment of mental illness by nonpsychiatrist physicians. Arch Gen Psychiatry 1985; 42: 89–94.

5. Hartley D, Korsea N, Bird D, Agger M: Management of patients with depression by rural primary care practitioners. Arch Fam Med 1998; 7: 139–145.

6. Jones LR, Parlour RR: The psychiatric role of the rural primary care practitioner, in Psychiatric Services for Underserviced Rural Populations. New York, Brunner/Mazel, 1985, pp 92–102.

7. von Ammon L, Cavanaugh S, Elliott R: Future care of psychiatric training for primary care physicians. Psychiatr Med 1988; 6: 64–87.

8. Goldberg D: Detection and assessment of emotional disorders in a primary-care setting. Int J Ment Health 1979; 8: 30–48.

9. Goldberg D, Steele JJ, Johnson A, Smith C: Ability of primary care physicians to make accurate ratings of psychiatric symptoms. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 829–833.

10. Marks JN, Goldberg DP, Hillier VF: Determinants of the ability of general practitioners to detect psychiatric illness. Psychol Med 1979; 9: 337–353.

11. Schulberg HC, McClelland M, Coulehan JL, Block M, Werner G: Psychiatric decision making in family practice: future research directions. Gen Hosp Psychiatry 1986; 8: 1–6.

12. Jencks SF: Recognition of mental distress and diagnosis of mental disorder in primary care. JAMA 1985; 253: 1903–1907.

13. Goldberg D: Integrating mental health in primary health care, in Evaluation of Comprehensive Care of the Mentally III. Edited by Freeman H, Henderson J. London, Gaskell (Royal College of Psychiatrists), 1991, pp 115–126.

14. Kaufmann IM: Rural psychiatric services: a collaborative model. Can Fam Physician 1993; 39: 1957–1961.

15. Wang Q, Gong Y, Niu K: The Yantai model of community care for rural psychiatric patients. Br J Psychiatry Suppl 1994; 24: 107–113.

16. Rittelmeyer LF Jr: Continuing education in psychiatry for physicians: report of a four-year experience. JAMA 1972; 220: 710–714.

17. Balint M: The Doctor, His Patient and the Illness. New York, International Universities Press, 1957.

18. Strain JJ, Bender-Laitman L, Gise LH, Houpt JL, Pincus LA: Mental health training problems in primary care: a bibliography. J Psychiatr Educ 1983; 7:208–231.

19. Burns BJ, Scott JE, Burke JD, Kessler LG: Mental health training of primary care residents: a review of recent literature (1974–1981). Gen Hosp Psychiatry 1983; 5: 157–169.

20. Stoudemire A: Psychiatry in medical practice: implications for the education of primary care physicians in the era of managed care, part 1. Psychosomatics 1997; 37: 502 –508.

21. Kroenke K, Taylor-Vaisey A, Dietrich A, Oxman T: Interventions to improve provider diagnosis and treatment of mental disorders in primary care. Psychosomatics 2000; 41: 39–52.

22. Cohen-Cole SA, Bird J, Freeman A, Boker J, Hain J, Shugarman A: An oral examination of the psychiatric knowledge of medical housestaff: assessment of needs and evaluation baseline. Gen Hosp Psychiatry 1982; 4: 103–111.

23. Cohen-Cole SA, Bird J: Teaching psychiatry to nonpsychiatrists, II: a model curriculum. Gen Hosp Psychiatry 1984; 6: 1–11.

24. Cole SA, Sullivan M, Kathol R, Warshaw C: A model curriculum for mental disorders and behavioral problems in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1995; 17: 13–18.

25. Peterson LG, Bongar B: Training physicians in the clinical evaluation of the suicidal patient. Adv Psychosom Med 1990; 20: 89–108.

26. Lesser AL: Problem-based interviewing in general practice: a model. Med Educ 1985; 19: 299–304.

27. Stevens L, Kinmonth AL, Peveler R, Thompson C: The Hampshire Depression Project: development and piloting of clinical practice guidelines and education about depression in primary health care. Med Educ 1997; 31: 375–379.

28. Schulberg HC, McClelland M: A conceptual model for educating primary care providers in the diagnosis and treatment of depression. Gen Hosp Psychiatry 1987; 9: 1–10.

29. Stoudemire A: Psychiatry in medical practice: implications for the education of primary care physicians in the era of primary care, part 2. Psychosomatics 1997; 38: 1–9.

30. Phongsavan P, Ward JE, Oldenburg BF, Gordon J: Mental health care practices and educational needs of general practitioners. Med J Aust 1995; 162: 139–142.

31. Kerwick S, Jones R, Mann A, Goldberg D: Mental health care training priorities in general practice. Br J Gen Pract 1997; 47: 225–227.

32. Toews J, Lockyer J, Addington D, McDougall G, Ward R, Simpson E: Improving the management of patients with schizophrenia in primary care: assessing learning needs as a first step. Can J Psychiatry 1996; 41: 617–622.

33. Schneider B: Preparing general practitioners for community mental health work. Hosp Community Psychiatry 1971; 22: 346–347.

34. Halbreich U: Teaching normal and abnormal behavior to primary care physicians. Int J Psychiatry Med 1994; 24: 115–120.

35. Rand EH, Thompson TL: Using successful models of care to guide the teaching of psychiatry in primary care. Psychosomatics 1997; 38: 140–147.

36. Bird J, Cohen-Cole SA, Boker J, Freeman A: Teaching psychiatry to non-psychiatrists, I: the application of educational methodology. Gen Hosp Psychiatry 1983; 5: 247–253.

37. Fink PJ: Teaching psychiatry to primary-care physicians. Psychiatr Annals 1981; 11: 27–31.

38. Rozan G, Holmes D: Evaluating the impact of a psychiatric course for non-psychiatric physicians. Ment Hyg 1968; 52: 612–616.

39. Haar E, Green M, Hymans L, Jaffe J: Varied need of primary physicians for psychiatrist resources. Psychosomatics 1972; 13: 255–262.

40. Thompson E, Margo G: Psychiatry and family medicine: better training is the key to better professional cooperation. Academic Psychiatry 1995; 19: 224–226.

41. Billings EG: Experiments in the psychiatric education of the primary physician. Am J Psychiatry 1971; 128: 92–94.

42. Callen K, Dais D: The general practitioner: how much psychiatric education? Psychosomatics 1978; 19: 409–413.

43. Gallagher R, Chapman R: The medication seminar and primary care education. Gen Hosp Psychiatry 1981; 3: 16–23.

44. Davis D, O’Brien M, Freemantle N, Wolf F, Mazmanian P, Taylor Vaisey A: Impact of formal continuing medical education: do conferences, workshops, rounds and other traditional continuing education activities change physician behavior or health care outcomes? JAMA 1999; 282: 867–874.

45. David D, Thompson M, Oxman A, Hayes R: Changing physician performance: a systematic review of the effect of continuing medical education strategies. JAMA 1995; 274: 700–705.

46. Wright JM: Continuing medical education in psychiatry. Aust NZ J Psychiatry 1991; 25: 111–118.

47. Goldberg D: Teaching methods for use by psychiatrists in primary care settings. Acta Psychiatr Belg 1986; 86: 568–574.

48. Fisman S, Sangster J, Steele M, Stewart M, Rae-Grant N: Teaching child and adolescent psychiatry to family medicine trainees: a pilot experience. Can J Psychiatry 1996; 41: 623–628.

49. Rogers J: Evaluation of behavioral science training in primary care: a critique. J Med Educ 1982; 57: 411–413.

50. Johnson CW: Models for the assessment of clinical performance in consultation-liaison services. Adv Psychosom Med 1990; 20: 109–124.

51. Cohen-Cole SA: Training outcome in liaison psychiatry: literature review and methodological proposals. Gen Hosp Psychiatry 1980; 2: 282–288.

52. Pincus HA, Strain Jj, Houpt jL, Gise LH: Models of mental health training in primary care. JAMA 1983; 249: 3065–3068.

53. Strain JJ, Pincus HA, Houpt JL, Gise LH, Taintor Z: Models of mental health training for primary care physicians. Psychosom Med 1986:47: 95–110.

54. Rittelmeyer LF Jr, Flynn WE: Psychiatric consultation in an HMO: a model for education in primary care. Am J Psychiatry 1987; 135: 1089–1092.

55. Soumerai SB: Principles and uses of academic detailing to improve the management of psychiatric disorder. Int J Psychiatry Med 1998; 28: 81–96.

56. Helz JW, Thompson TL: Consultation-liaison models for teaching psychiatry to primary care physicians. Adv Psychosom Med 1990; 20: 1–16.

57. Swartz CM, Pfohl B: A learning aid for DSM-III: computerized prompting of diagnostic criteria. J Clin Psychiatry 1981; 42: 359–361.

58. Politser PE, Gastfriend DR, Bakin D, Nguyen L: An Intelligent Display System for psychiatric education in primary care. Med Care 1987; 25(12 suppl): S123–S137.

59. Strain JJ, Pincus HA, Gise LH, Houpt JL: The role of psychiatry in the training of primary care physicians. Gen Hosp Psychiatry 1986; 8: 372–385.

60. Gallagher RM, Chapman RJ: The medication seminar and primary care education. Gen Hosp Psychiatry 1981; 3: 16–23.

61. Aruffo JF, Thompson RG, Gottlieb AA: An AIDS training program for rural mental health providers. Psychiatr Serv 1995; 46: 79–81.

62. Andersen SM, Harthorn BH: The diagnostic knowledge inventory: a measure of knowledge about psychiatric diagnosis. J Clin Psychol 1989; 45: 999–1013.

63. O’Hara MW, Gorman LL, Wright EJ: Description and evaluation of the Iowa Depression Awareness, Recognition, and Treatment Program. Am J Psychiatry 1996; 153: 645–649.

64. Sriram TG, Moily S, Kumar GS, Chandrashekar CR, Isaac MK, Murthy RS: Training of primary health care medical officers in mental health care: errors in clinical judgеment before and after training. Gen Hosp Psychiatry 1990; 12: 384–389.

65. Sriram TG, Chandrashekar CR, Isaac MK, Srinivasa Murthy R, Kishore Kumar KV, Moily S, Shanmugham V: Training primary care medical officers in mental health care: an evaluation using a multiple-choice questionnaire. Acta Psychiatr Scand 1990; 81: 414–417.

66. Sriram TG, Chandrashekar CR, Moily S, Kumar K, Raghurama A, Isaac MK, Murthy RS: Standardization of multiple-choice questionnaire for evaluating medical officers’ training in psychiatry. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1989; 24: 327–331.

67. Sriram TG, Chandrashekar CR, Isaac MK, Srinivasa Murthy R, Kishore Kumar KV, Moily S, Shanmugham V: Development of case vignettes to assess the mental health training of primary care medical officers. Acta Psychiatr Scand 1990; 82: 174–177.

68. AI-Faris E, Al-Subaie A, Khoja T, AI-Ansary L, Abdul-Raheem F, AI-Hamdan N, Al-Mazrou Y, Abdul-Moneim H, El Khwsky F: Training primary care physicians in Saudi Arabia to recognize psychiatric illness. Acta Psychiatr Scand 1997; 96: 439–444.

69. Tardiff K: A videotape technique for measuring clinical skills: three years of experience. J Med Educ 1981; 56: 187–191.

70. Moss JH: Evaluating a seminar designed to improve psychiatry skills of family medicine residents. Acad Med 1990; 65:658–660.

71. Gask L, McGrath G, Goldberg D, Miller T: Improving the psychiatric skills of established general practitioners: evaluation of group teaching. Med Educ 1987; 21: 362–368.

72. Goldberg DP, Steele JJ, Smith C: Teaching psychiatric interview techniques to family doctors. Acta Psychiatr Scand 1980; 62: 41–47.

73. Goldberg DP, Steele JJ, Smith C, Spivey L: Training family doctors to recognise psychiatric illness with increased accuracy. Lancet 1980; 2: 521–523.

74. Kaaya S, Goldberg D, Gask L: Management of somatic presentations of psychiatric illness in general medical settings: evaluation of a new training course for general practitioners. Med Educ 1992; 26: 138–144.

75. Kates N, Craven MA, Crustolo AM, Nikolaou L, Allen C, Farrar S: Sharing care: the psychiatrist in the family physician’s office. Can J Psychiatry 1997; 42: 960–965.

76. Adeyemi JD, Jegede RO: Integrating psychiatry into primary care: an experimental model. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1994; 29: 277–281.

77. Jones LR, Knopke HJ, Parlour RR, Anderson RL: A curriculum for the psychiatric training of family physicians. Gen Hosp Psychiatry 1981; 3: 189–198.

78. Jones LR, Badger LW, Ficken RP, Leeper JD, Anderson RL: Mental health training of primary care physicians: an outcome study. Int J Psychiatry Med 1988; 18: 107–121.

79. Gaskins SE, Badger LW, Gehlbach SH, Coggins DR: Family practice residents’ evaluation of a competency-based psychiatry curriculum. J Med Educ 1987; 62: 41–16.

80. Carr VJ, Faehrmann C, Lewin TJ, Walton JM, Reid AA: Determining the effect that consultation-liaison psychiatry in primary care has on family physicians’ psychiatric knowledge and practice. Psychosomatics 1997; 38: 217–229.

81. Callahan CM, Hendrie HC, Dittus RS, Brater DC, Hui SL, Tierney WM: Improving treatment of late life depression in primary care: a randomized clinical trial. J Am Geriatr Soc 1994; 42: 839–846.

82. Brown JB, Shye D, McFarland BH, Nichols GA, Mullooly JP, Johnson RE: Controlled trials of CQI and academic detailing to implement a clinical practice guideline for depression. Jt Comm J Qual Improv 2000; 26: 39–54.

83. Lin EH, Katon WH, Simon GE, Von Kork M, Bush TM, Rutter CM, Saunders KW, Walker EA: Achieving guidelines of depression in primary care: is physician education enough? Med Care 1997; 35: 331–332.

84. Rutz W, Walinder J, Eberhard G, Holmberg G, von Knorring Al, von Knorring L, Wistedt B, Aberg-Wistedt A: An educational program on depressive disorders for general practitioners on Gotland: background and evaluation. Acta Psychiatr Scand 1989; 79: 19–25.

85. Rutz W, von Knorring L, Walinder J, Wistedt B: Effect of an educational program for general practitioners on Gotland on the pattern of prescription of psychotropic drugs. Acta Psychiatr Scand 1990; 82: 399–403.

86ю Rutz W, von Knorring L, Walinder J: Long-term effects of an educational program for general practitioners given by the Swedish Committee for the Prevention and Treatment of Depression. Acta Psychiatr Scand 1992; 85: 83–88.