Thomas A. Widiger, Lee Anna Clark
Адрес для корреспонденции: Thomas A. Widiger, 115 Kastle Hall, Department of Psychology, University of Kentucky, Lexington, Kentucky 40506-0044. E-mail: widiger@pop.uky.edu.
Toward DSM–V and the Classification
of Psychopathology
© American Psychological Association, Inc.
Reprinted by permission

Диагностическое и статистическое психическое руководство расстройств (DSM–IV), разработанное Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association, 1994), — это замечательный труд, для своего времени максимально приближающийся к научно обоснованной классификации. Однако даже его авторы признавали, что использованные в нем наборы диагностических критериев весьма спорные. У критически настроенных клиницистов, теоретиков и исследователей могут быть определенные основания для обнаружения ошибок практически в каждом предложении, отчасти в связи с тем, что ее создатели не руководствовались соответствующими научными разработками. Однако некоторые моменты вызывают более серьезные возражения, чем другие. Авторы данной статьи обсуждают положения, которые охватывают все диагностические категории и которым необходимо уделить особое внимание при разработке DSM–V: а) процесс создания диагностического руководства, б) установление различий между патологическим и нормальным психологическим функционированием, в) установление различий между диагностическими категориями, г) одномоментные (поперечные) диагнозы в сравнении с лонгитудинальными (продольными), д) роль лабораторных методов.

Стимулом к созданию официальных классификаций психических расстройств стало то, что отсутствие таких классификаций порождало беспорядок, а следовательно, наносило определенный вред. До их появления “царила неразбериха” (Kendell, 1975, с. 87). “Каждый уважающий себя психиатр и, конечно же, каждый профессор имел собственную [sic] классификацию” (Kendell, 1975, с. 87). Весьма спорно, что клиницистам и исследователям удастся достичь взаимопонимания в случае отсутствия общей всеми признаваемой систематизации психических расстройств. С другой стороны, психопатология как наука при этих условиях не может развиваться с тем, чтобы была создана достаточно обоснованная или даже просто авторитетная классификация. Авторы оригинальных научных исследований иногда могут испытывать затруднения в связи с необходимостью использовать стандартную унифицированную классификацию (Clark, Watson, & Reynolds, 1995: Pincus, Frances, Davis, First, & Widiger, 1992). “Диагностическое и статистическое руководство” (DSM–IV), созданное Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association, 1994), действительно выглядит как замечательный труд, для сегодняшнего дня максимально приближающийся к научно обоснованной классификации, но даже ее авторы признавали, что ее наборы диагностических критериев весьма спорные (Frances, Pincus, Widiger, Davis, & First, 1990; Spitzer, Williams & Skodol, 1980).

Фактически в DSM–ІV не может быть ни одного предложения, в котором критически настроенные клиницисты, теоретики и исследователи не смогли бы найти ошибочных положений. Однако некоторые моменты вызывают более существенные возражения, чем другие. В данной статье мы обсуждаем вопросы процесса и структуры, которые охватывают все диагностические категории, вопросы, которым, по нашему мнению, необходимо уделить особое внимание в DSM–V. Мы начнем с процесса, который применялся при разработке диагностического руководства, а затем обсудим проблему границ нормы и патологии по отношению к психологическому функционированию, установление различий между диагностическими категориями, а также одномоментные (поперечные) диагнозы в сравнении с лонгитудинальными (продольными) и роль лабораторных методов в диагностике. Ограниченный объем статьи не позволяет подробно обсудить конкретные предложения по отдельным разделам психопатологии, а также рассмотреть все важные проблемы, стоящие перед авторами DSM–V, в частности возможность применения альтернативных наборов диагностических критериев для различных групп пациентов, отличающихся по этническим, половым и культуральным признакам. Однако существуют обширные обзоры, посвященные этим проблемам, которые опубликованы другими авторами (см., например, Garb, 1997; Hartung & Widiger, 1998; Kirmayer, Young, & Hayton. 1995; Okazaki & Sue, 1995; Whaley, 1997).

Чтобы найти общий язык для взаимопонимания в среде клиницистов и исследователей с различными теоретическими взглядами на этиологию, патогенез и лечение психических расстройств, при создании классификации не следует отдавать предпочтение одним конкретным теоретическим взглядам по сравнению с другими (Frances et al., 1990; Spitzer & Williams, 1985, 1987; Spitzer et al., 1980; Widiger & Trull, 1993). Систематика, основанная на конкретной теоретической модели (см., например, Follette & Houts, 1996), преждевременно придаст авторитетность этой модели и не будет использоваться специалистами, которые не разделяют подобных теоретических воззрений. Преимущество общей терминологии состоит также в том, что она вооружает исследователей средствами для создания общих баз данных, на основании которых сравнивается достоверность альтернативных теоретических моделей (Wakefield, 1998).

Однако в отношении терминологии, принятой в официальной классификации, неизбежно возникают значительные разногласия, учитывая существенные различия между теоретическими взглядами исследователей и клиницистов, которые используют эту классификацию. Кроме того, отмечается весомое влияние диагнозов психических расстройств на общество и медицинскую практику и отсутствие однозначных научных данных, которые бы использовались для принятия окончательных решений. Большинство всевозможных критических замечаний в отношении изменений в DSM–ІV по сравнению с DSM–ІІІ было связано с вопросами о том, на основании чего или в процессе чего были проведены такие изменения (см., например, Caplan, 1991; Clark et al., 1995; Follette & Houts, 1996; Kirk, & Kinchins, 1992; Sarbin, 1997; Zimmerman, 1998). Процесс, с помощью которого создается классификация, настолько же важен, как и его результаты, а учитывая неизбежные споры и противоречия, ему должно уделяться столько же внимания.

DSM–І (American Psychiatric Association, 1952). Первый вариант DSM был разработан, главным образом, основной рабочей группой ведущих клиницистов и исследователей благодаря их клиническому опыту и глубокому знанию научной литературы (Blashfield, 1984; Nathan, 1994). Рабочая группа по созданию DSM–І (под председательством George Raines) разослала проект 10% членов Американской психиатрической ассоциации, но результаты изучения полученных отзывов никогда не были опубликованы.

DSM–ІІ (American Psychiatric Association, 1968). Эта классификация разрабатывалась таким же способом, как и DSM–І. Основная рабочая группа ведущих клиницистов и исследователей (под председательством Ernest Gruenberg) изучила предложенные изменения и пришла к согласованному мнению. Проект был разослан 120 психиатрам, специалистам в сфере диагностики, однако и в этом случае результаты изучения отзывов не были опубликованы.

DSM–ІІІ (American Psychiatric Association, 1980). В 1974 году Американская психиатрическая ассоциация сформировала рабочую группу (под председательством Robert Spitzer) для пересмотра DSM–ІІ с тем, чтобы внести в него новые научные достижения (Spitzer & Williams, 1985). Проект DSM–ІІІ был опубликован в 1987 году, но не было проведено систематическое изучение полученных отзывов. “Пытаясь разрешить различные диагностические проблемы, рабочая группа (DSM–ІІІ) в максимально возможной степени основывалась на научных доказательствах, имеющих отношение к различным аспектам достоверности диагноза” (American Psychiatric Association, 1980, с. 3), включая, например, “самое крупное из когда-либо выполненных исследований достоверности” (Spitzer et al., 1980, с. 154). Однако Американская психиатрическая ассоциация признала, что на то время практически не существовало систематических научных исследований, посвященных многим наборам критериев, а лишь для немногих были разработаны адекватные научные предпосылки. “Необходимо понять,... что для большинства категорий диагностические критерии основываются на клиническом мышлении” (American Psychiatric Association, 1980, с. 8). “Таким образом, субъективное суждение членов рабочей группы… играло основную роль при разработке DSM–ІІІ, и расхождения во мнениях только в редких случаях могли быть согласованы на основании объективных данных” (Spitzer, 1985, с. 523). Spitzer (1985) далее признает, что “в связи с тем, что крайне редко прибегали к объективным данным для разрешения споров на темы нозологии, умение говорить и писать (искусство риторики) играло важную роль в преодолении разногласий” (с. 523).

DSM–III–R (American Psychiatric Association, 1987). Вскоре после опубликования DSM–III стали очевидными многочисленные проблемы с наборами критериев. Американская психиатрическая ассоциация (American Psychiatric Association, 1987) отмечала, что во “многих случаях критерии не были совершенно четкими, не совпадали в пределах категорий или даже противоречили друг другу (с. xvii). В связи с этим в 1983 году Американская психиатрическая ассоциация создала рабочую группу (под председательством Robert Spitzer) для внесения исправлений и изменений. Апробация нового варианта классификации в этот раз была направлена на установление надежности и достоверности. “Цель этой апробации — изучить возможности применения предложенных критериев для диагностики расстройств и определить оптимальное число элементов, которые требуются для достижения максимальной чувствительности и специфичности, используя в качестве критерия диагнозы клиницистов” (Spitzer & Williams, 1988, с. 872). Апробация этого варианта классификации проводилась по предварительному варианту критериев для диагностики аутизма, расстройства с деструктивным поведением, агорафобии, тревожного расстройства личности и зависимости от психоактивных веществ (см., например, Rounsaville, Kosten, Williams, & Spitzer, 1987; Spitzer & Williams, 1988; Spitzer, Williams, Kass, & Davies, 1989).

Два проекта изменений были предложены для ознакомления, однако систематический анализ отзывов на эти документы не проводился. Авторы DSM–III–R приложили более настойчивые усилия для систематического анализа предшествующих исследований по каждому диагнозу, что отчасти облегчалось наличием значительного количества научных работ, посвященных DSM–III (Spitzer & Williams, 1987). Например, Skodol и Spitzer (1987) собрали в аннотированной библиографии, включавшей 2010 источников, “все данные, доступные рабочей группе по пересмотру DSM–III, созданной Американской психиатрической ассоциацией” (с. xi). Однако одним из признаков, свидетельствующих о возможных недостатках процесса разработки DSM–III–R, была необходимость в приложении для “предлагаемых диагностических категорий, нуждающихся в дальнейшем изучении” (American Psychiatric Association, 1987, с. 367). Это приложение содержало три диагноза, одобренные для включения в DSM–III–R рабочей группой, но исключенные впоследствии Советом попечителей Американской психиатрической ассоциации, который пришел к заключению, что имеющихся эмпирических доказательств недостаточно для того, чтобы отвергнуть серьезные возражения. В приложение вошли дисфорическое расстройство поздней лютеиновой фазы, расстройство личности с постоянным ожиданием неудач и садистическое расстройство личности. Четвертый диагноз, одобренный основной рабочей группой DSM–III–R (парафилия со склонностью к насилию), был вовсе исключен из руководства.

DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994). В мае 1988 года Совет попечителей Американской психиатрической ассоциации организовал рабочую группу (под руководством Allen Frances) для того, чтобы начать работу над DSM–IV. Рабочая группа DSM–IV стремилась подходить более осторожно к введению новых диагнозов и принимать решения на основании доказательных данных научной литературы (Nathan, & Langenbucher, 1999). Frances, Widiger и Pincus (1989) считали, что “важнейшим новшеством в DSM–IV будет не поразительно новое содержание, а планомерный и тщательно разработанный метод, с помощью которого DSM–IV будет построена и документирована” (с. 375). Предложения по дополнению, удалению или пересмотру текста вносились на основании изучения 175 обзоров литературы, написанных (для расширения возможностей критического анализа) с использованием специальной формы, включавшей, например, раздел методов, в котором подробно документировались критерии для включения и исключения анализируемых исследований, а также описывался процесс анализирования литературы. Вопросы в отношении существующих баз данных, которые можно было уточнить, были изучены также в ходе 36 научных исследований с акцентом на накоплении многочисленных материалов из независимых источников (Clark, 1992). И, наконец, было проведено 12 серий апробации для получения данных о достоверности и обоснованности предложенных изменений (Nathan & Langenbucher, 1999). При этой апробации особое значение придавалось анализу альтернативных вариантов (прежде всего предложенных исследовательских критериев для МКБ–10; World Health Organization, 1992), многочисленным внутренним и внешним обосновывающим факторам, оценивавшимся в ходе многих исследований на соответствующем клиническом материале. Отзывы на письменные отчеты каждого из этих 223 проектов были получены после того, как предварительные материалы были отрецензированы советниками или консультантами в соответствующих рабочих группах, представлены на тематических конференциях или в рецензируемых научных журналах.

“Наивно предполагать, что научное исследование четко покажет, без всяких споров и противоречий, что конкретный диагноз или критерий должен быть включен, отвергнут или пересмотрен… Однако сохраняющиеся неопределенность и расхождения во мнениях сами по себе являются сильными аргументами для получения подробных документальных доказательств, касающихся обоснования, подтверждения и проверки на практике любых предложений, которые широко и критически анализировались перед принятием решений (Widiger, Frances, Pincus, Davis, & First, 1991, с. 286–287).

Окончательные варианты каждого отчета публиковались в серии текстов документов (например, Widiger et al., 1998).

Из приведенного выше обзора видно, что создание диагностического руководства становится все более документированным и проверяемым практикой процессом (Clark et al., 1995; Nathan & Langenbucher, 1999; Widiger et al., 1991). Однако также очевидно, что остаются серьезные проблемы. Ниже мы обсуждаем проблемы, связанные с критериями пересмотра, с участием, рецензированием и апробацией.

Критерии пересмотра. Многих критиков DSM волнует один и тот же вопрос, не отражают ли принимаемые решения просто неправильную точку зрения небольшой группы лиц, часто пренебрежительно характеризуемую как зависимость от согласованного мнения экспертов (см., например, Clark et al., 1995; Follette & Houts, 1996; Sarbin, 1997; Zimmerman, 1988). Даже авторы диагностического руководства выражали озабоченность по этому поводу. Авторы DSM–IV критически относились к тому, до какой степени решения, принятые при создании DSM–III, “основывались на мнении экспертов в большей степени, чем на научных доказательствах” (Frances et al., 1990, с. 1439). Spitzer (1991) в свою очередь также скептически высказывался о достижениях авторов DSM–IV: “Я предвижу, что когда будут приниматься окончательные решения по DSM–IV, они все также будут основываться прежде всего на консенсусе экспертов, а не на фактах, так же как и в случаях DSM–III и DSM–III–R” (с. 294).

Критика согласованного мнения экспертов как основополагающего принципа работы большей частью не служит проявлением скептицизма в отношении способности какой-либо конкретной группы лиц справедливо, объективно и точно интерпретировать данные литературы. Специалисты, которые критикуют принцип консенсуса экспертов, говорят о возможности альтернативного подхода, когда решения принимаются целенаправленно на основе объективных научных данных, при этом игнорируется факт, что научные данные неизбежно являются недостаточными, неоднозначными и неубедительными и не говорят сами за себя (Faust & Miner, 1986; Kendler, 1990; Widiger & Trull, 1993). Никакое диагностическое руководство не может быть создано без участия группы людей, которым свойственно ошибаться и которые интерпретируют результаты существующих научных исследований. В идеале этими людьми должны быть ученые, которые не имеют предвзятого мнения и адекватно понимают научные исследования и проблемы (Cooper, 1984). Но “участвующие в такой работе редко являются (фактически) нейтральными по отношению к изучаемым вопросам, поэтому им может быть трудно провести беспристрастно и адекватно объективный анализ и интерпретацию научных исследований” (Widiger & Trull, 1993, с. 73).

Одной из рекомендаций было ограничить полномочия при принятии решений. Blashfield, Sprock и Fuller (1990), например, предложили разработать конкретные и подробные критерии для процедуры добавления или исключения диагностических категорий по аналогии с конкретными и подробными диагностическими критериями, которые вводят ограничения для практических врачей при принятии соответствующего решения (Spitzer et al., 1980). Это предложение не будет исключать консенсуса экспертов, так как окончательные решения в отношении алгоритмов, подлежащих использованию, будут противоречивыми сами по себе, отчасти потому, что они должны формироваться путем коллективного обсуждения и выработки согласованного мнения экспертов. Blashfield с соавторами предложили, в частности, принять требование, чтобы было по меньшей мере 50 журнальных статей (из которых не менее 25, содержащих экспериментальные данные), опубликованных в течение предшествующих десяти лет и касающихся диагноза, который будет утверждаться для включения. Достижение консенсуса в отношении точного количества исследований с учетом качества их методологии и сущности их результатов может быть трудным (вероятно, невозможным) (Widiger & Trull, 1993). Однако усилия, направленные на создание подробного алгоритма, могли бы содействовать более последовательному и объективному принятию решений, так же как и более полному пониманию и оценке многих показателей и проблем, которые могут влиять на конкретное решение.

Участие. Sadler (в печати) считает, что большинство досадных противоречий в каждом издании DSM связаны с отсутствием адекватных возможностей для лиц с различными взглядами участвовать в процессе принятия решений (см., например, Caplan, 1991; Kirk & Kutchins, 1992; Schacht, 1985; Schacht & Nathan, 1977). Sadler предложил, чтобы окончательные решения принимались на основе демократического голосования специалистов (например, членов Американской психиатрической ассоциации) или — в качестве альтернативного варианта — члены рабочей группы могли бы избираться демократическим путем с целью обеспечить представительство взглядов всех клиницистов. Однако расширение участия в процессе принятия решений может фактически не иметь существенного влияния на количество критических замечаний и согласие с окончательными решениями. Во всяком случае, Spitzer с соавторами (1980) настаивали на сужении круга участников, а не на его расширении. Для DSM–III анализ мнений в отношении окончательных решений не запрашивался, так как “никто не хотел повторения ситуации с общим голосованием членов Ассоциации по считающемуся “научным” вопросу, как это было в 1973 году по поводу исключения гомосексуализма из классификации DSM–II” (Spitzer et al., 1980, с. 152).

Настоящий научный прогресс, который, по нашему мнению, должен быть основой для пересмотра диагностического руководства, не должен происходить на принципах демократического голосования при оценке альтернативных теорий. Голосование по вопросу, является или нет предменструальная дисфория психическим расстройством, которое должно получить официальное признание в DSM–V, сделает решение менее научным и более политическим. Возражения неизбежны в любой области науки; фактически они являются желательным и полезным элементом научного прогресса (Weimer, 1979). Необходимо стремиться к устранению противоречий с помощью такого метода, который приводит к большей достоверности, а не метода, избираемого на основании общего мнения. Решения должны сопровождаться открытыми слушаниями с рассмотрением различных точек зрения, и такие точки зрения и прогнозы
следует искать систематически, всесторонне и с энтузиазмом. Однако большинство научно обоснованных решений могут в это время быть политически некорректными. Авторы диагностического руководства должны обладать полномочиями для принятия инновационных решений, которые научно обоснованы даже в случаях, когда они противоречат общему согласованному мнению специалистов (Clark et al., 1995). Однако такие полномочия влекут за собой значительную влиятельность и серьезную ответственность. Выбор лиц, которым будут даны такие полномочия, станет таким же важным, как и сам процесс работы над классификацией.

Рецензии. Рабочая группа DSM–IV направила часть своих усилий на преодоление скептицизма в отношении возможностей группы людей осуществить понятную, сбалансированную или оптимальную интерпретацию результатов неполных либо недостаточно качественных исследований посредством получения рецензий на обзоры литературы и предложения, что является основополагающим элементом любого научного процесса (Widiger & Trull, 1993). Однако, вероятно, сам этот процесс был недостаточно систематичным, всесторонним или документально обоснованным. Авторы DSM–IV указывали, что “используемые методы и результаты каждого этапа обзора литературы сообщались консультантам, которые оценивали первоначальные варианты обзоров литературы в отношении неточностей, недостаточного освещения материала и неправильной интерпретации результатов исследований” (Davis et al., 1998, с. 6). Были приложены значительные усилия для получения рецензий и соблюдения контроля качества. Однако надежности и успешности процесса рецензирования способствовали бы более частые запросы и документирование критических замечаний. Компетентные лица, не участвующие в принятии решений, включая специалистов, которые, вероятно, критически относятся к предложениям, должны быть привлечены к составлению письменных рецензий, а эти материалы будут опубликованы вместе с обзорами в серии текстов документов (см., например, Widiger et al., 1996).

Пилотные исследования. Обычные исследования в большинстве случаев недостаточно адекватно документируют возможное влияние предлагаемых изменений, и полное прогнозирование таких процессов, очевидно, выходит за пределы компетенции авторов классификации (Blashfield, Blum, & Pfohl, 1992). Необходимость создания DSM–III–R для исправления многих непредвиденных ошибок, содержащихся в DSM–III, сама по себеявляется значимым доказательством важности проведения адекватной пилотной апробации. Отсутствие пилотных исследований набора критериев можно в отрицательном плане сравнить с опубликованием психологического теста без данных о его валидности (Blashfield & Livesley, 1991). Несмотря на то, что эта официальная классификация имеет большое значение для вынесения многих важных социальных, судебных и клинических решений, не было проведено апробации многих наборов диагностических критериев, которые получили окончательное утверждение для включения в диагностическое руководство (Frances et al., 1990). Обоснование диагностических критериев может быть хорошо продуманным и даже вызывать доверие, но то, как эти критерии используются на практике или понимаются клиницистами и исследователями и как они взаимодействуют на практике с другими диагностическими критериями в рамках обычных клинических учреждений, на удивление часто становится причиной появления многих проблем (Blashfield et al., 1992; Clark & Watson, 1995; Morey, 1988).

Апробация DSM–IV была проведена в более широком масштабе, чем предыдущие издания руководства (Davis et al., 1998), однако пилотные исследования все еще были далекими от полноты отчасти в связи с отсутствием достаточного финансирования. Апробация DSM–IV финансировалась в основном Национальным институтом охраны психического здоровья США (the National Institute of Mental Health — NIMH). В целом выделенная сумма была значительной, но распределенная между множеством учреждений в рамках 12 проектов исследований, она оказалась явно недостаточной. Расходы, необходимые для проведения достаточного количества практических испытаний с целью охвата всех предлагаемых изменений, будут весьма значительными и явно непосильными для Национального института охраны психического здоровья, однако они фактически могут окупиться за счет прибыли от продажи книги (Nietzel, 1996; Zimmerman, 1988).

Важнейший вопрос, определяющий валидность классификации, таков: может ли диагностическая система дифференцировать патологию и норму. Перед авторами DSM–V стоит трудная задача — установить рациональные границы или демаркационные линии между аномальным и нормальным психологическим функционированием, если такое разграничение вообще возможно. Отсутствие в рамках существующей системы соответствующих правил для установления нижних границ для диагностики каждого конкретного психического расстройства стало проблемой в ходе создания всех вариантов классификации.

Определение психического расстройства, приведенное в DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994), является в значительной степени результатом попытки авторов DSM–IІІ (American Psychiatric Association, 1980) разработать набор конкретных и четких критериев для принятия решения о том, должны ли поведенческие паттерны (в частности, гомосексуальность) классифицироваться как психические расстройства и поэтому служить основанием для включения в классификацию (Spitzer & Williams, 1982). Существенные разногласия в отношении гомосексуализма почти исчезли, но возникший на основании этого исторического обсуждения вопрос о том, может ли особый поведенческий паттерн квалифицироваться как психическое расстройство, применим также к сегодняшним решениям, учитывая обстоятельства, при которых любой редкий поведенческий паттерн, уже классифицированный как психическое расстройство, должен выноситься в диагноз.

Например, чтобы поставить диагноз психического расстройства в форме педофилии у взрослого в соответствии с DSM–III–R (American Psychiatric Association, 1987), у него должны отмечаться повторяющиеся побуждения и фантазии, включающие сексуальные действия с не достигшим половой зрелости ребенком в течение не менее шести месяцев, и этот взрослый действовал в соответствии с ними или испытывал состояние выраженного дистресса в связи с этими переживаниями. Поскольку почти каждый взрослый, который вступает в половые отношения с ребенком, будет иметь указанные признаки, позволяющие установить диагноз педофилии, диагноз DSM–III–R по существу предполагает, что ни один взрослый не может сознательно совершать такие извращенные сексуальные действия или фантазировать о них в течение более шести месяцев, при этом считается, что он делает это под влиянием психического расстройства. Такие же критические замечания делались в отношении других парафилий, включая эксгибиционизм, фетишизм, сексуальный мазохизм, вуайеризм и фетишизм с трансвестизмом.

Поэтому авторы DSM–IV добавили условие о том, что “поведение, сексуальные побуждения или фантазии должны вызывать клинически значимые проявления дистресса либо нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования” (American Psychiatric Association, 1994, с. 523). Однако Spitzer и Wakefield (1999) разделили озабоченность Национального правового центра для детей и семей по поводу того, что DSM–IV может привести теперь к тому, что нормой станут формы поведения с педофилическими (и другими парафилическими) тенденциями, которые позволят не устанавливать диагноз в случаях, когда люди, которые совершают такие действия, не испытывают дистресса из-за своего поведения, и в других отношениях их социальное и ролевое функционирование не нарушено. Отвечая на это замечание, Frances, First и Pincus (1995) подчеркивают, что такие виды отклоняющегося сексуального “поведения по своей сути дисфункциональны, так как они касаются лиц, которые не дают согласия на вовлечение в такие действия (эксгибиционизм, вуайеризм, фроттеризм), или детей (педофилия), что может привести к аресту и лишению свободы” (с. 319). Поэтому у любого человека, который занимается незаконной сексуальной практикой дольше шести месяцев, будет отмечаться существенное нарушение социального функционирования, а следовательно, его состояние будет соответствовать критериям DSM–IV для диагностики психического расстройства. Аргументы Frances могут быть достаточными для того, чтобы возражать Spitzer и Wakefield, но возвращение к принципу незаконности такого поведения противоречит первоначальному обоснованию для включения критерия нарушения, а именно наличие четких оснований для определения ситуаций, когда отклоняющиеся сексуальные действия либо фантазии связаны или же не связаны с психическим расстройством. Как отмечается в определении психического расстройства в DSM–IV, “ни отклоняющиеся формы поведения (например, в политике, религии или половой жизни), ни конфликты, которые проявляются главным образом между индивидом и обществом, не выступают психическими расстройствами, если эти отклонения или конфликты не являются симптомами нарушения функционирования данного индивида” (American Psychiatric Association, 1994, с. xxii).

Таким образом, как в DSM–III–R, так и в DSM–IV отсутствуют критерии парафилии, которые можно использовать для того, чтобы определить, являются ли отклоняющиеся виды сексуального поведения или фантазии результатом дисфункции (либо патологии), имеющейся у индивида. Это не значит, что отклоняющееся сексуальное поведение не является незаконным или что использование детей для сексуальных целей не приносит вреда, но это свидетельствует о том, что ни в DSM–III–R, ни в DSM–IV не содержится адекватных правил отграничения сознательного и целенаправленного полового поведения от сексуальных действий, которые обусловлены наличием психического расстройства.

Regier, Kaelber и коллеги (1998) поднимали подобные вопросы в отношении отсутствия четких границ между нормальным и аномальным функционированием при диагностике менее противоречивых видов расстройств. Regier с соавторами заинтересовались явно завышенными показателями распространенности, полученными для многих тревожных, аффективных и других психических расстройств при исследованиях по программе эпидемиологического наблюдения Национального института охраны психического здоровья (the NIMH Epidemiologic Catchment Area program — ECA; Robins & Regier, 1991) и по результатам изучения коморбидности в стране (the National Comorbidity Survey — NCS; Kessler et al., 1994).

“На основании высоких показателей распространенности (по данным ECA и NSC) будет корректно предположить, что некоторые синдромы, встречающиеся в населении, представляют собой преходящие гомеостатические реакции на внутренние или внешние стимулы и не являются истинными психопатологическими расстройствами” (Regier, Kaelber et al., 1998. c. 114).

Упомянутые авторы считают, что между нормальными и патологическими проявлениями тревожности и депрессивности существует определимая граница, которая адекватно не распознается с помощью имеющихся диагностических критериев.

“Возможно, многие люди с описанными в настоящее время психопатологическими синдромами
(в частности, в рамках аффективных и тревожных расстройств), не попавшие в поле зрения клиницистов, переживают адекватные гомеостатические реакции, которые не являются патологическими и не требуют лечения — например, эквиваленты реакции горя, соответствующие клиническим критериям, но не считающиеся аномальными” (Regier, Kaelber, et al., 1998, с. 114).

Авторы процитированной работы предлагают, чтобы исследователи использовали более высокий порог, устанавливая диагнозы в популяционных выборках, требуя учитывать “дополнительные критерии тяжести, нарушения, коморбидности и длительности помимо содержащихся в МКБ–10 и в DSM–IV (Regier, Kaelber, et al., 1998, с. 114).

Предложения Regier, Kaelber и соавторов (1998) поддерживают мнение, что набор критериев является ненадежным индикатором наличия психопатологии и что необходимо изменять границы установления диагноза в случаях, когда исходная оценка распространенности соответствующего расстройства существенно отличается от полученной в популяции больных, для которых в основном эти диагностические критерии были разработаны (Meehl & Rosen, 1955). Однако убедительные доказательства ставят под сомнение предположение о наличии четких границ между истинной психической патологией и гомеостатическими реакциями (см., например, Judd, Paulus, Wells, & Rapaport, 1996; Klein, Lewinsohn, & Seeley, 1996). Таким образом, проблемы, стоящие перед разработчиками DSM–V, могут заключаться не в более четкой дифференциации нормальных и патологических поведенческих проявлений, а скорее в определении того, может ли быть проведено количественное разграничение вообще. Более реалистичной целью может быть утверждение произвольно выбранных, но обоснованных и значимых количественных критериев разграничения в пределах более широкого континуума функционирования.

ДАЛЕЕ