гиперсексуальное расстройство и чрезмерное увлечение порнографией, размещенной в интернете

Вып. 16, год 2002

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

American Journal of Psychiatry 2001; 158:10, p. 1590–1594

Гиперсексуальное расстройство
и чрезмерное увлечение порнографией, размещенной в интернете

Dan J. Stein, M.D., Ph.D.; Donald W. Black, M.D.; Nathan A. Shapira, M.D.; Ph.D.; Robert L. Spitzer, M.D.
Адрес для корреспонденции: Dr. Stein, Unit on Anxiety Disorders, Medical Research Council, Department of Psychiatry, University of Stellenbosch, P.O. Box 19063, Tygerberg 7505, Cape Town, South Africa. E-mail: djs2@gerga.sun.ac.za
Hypersexual Disorder and Preoccupation With Internet Pornography
© 2001 American Psychiatric Association.
Reprinted by permission

Чтобы сохранить анонимность пациентов, в представленном в этой статье клиническом случае описаны характеристики двух отдельных пациентов. Кроме того, внесены дополнительные изменения данных с тем, чтобы невозможно было идентифицировать их личность.

Описание клинического случая

А., сорокадвухлетний мужчина, социолог-ученый, обратился за помощью с основной жалобой на рецидивирующее подавленное настроение несмотря на то, что он продолжал постоянное лечение антидепрессантом. Он отмечал, что в прошлом лечение флуоксетином (20 мг/день) хорошо помогало ему при большом депрессивном расстройстве, однако в течение последних месяцев на фоне психотравмирующих обстоятельств настроение снова заметно ухудшилось. Это сопровождалось раздражительностью, ангедонией, сниженной концентрацией внимания, нарушениями сна и аппетита.

После более настойчивого расспрашивания выяснилось, что в течение этого периода времени А. больше обычного пользовался Интернетом, проводя по несколько часов в день в поисках особых порнографических изображений. Он описывал заметную обеспокоенность, которую вызывало чувство утраты контроля над своим поведением, и указывал также на то, что расходовал на Интернет больше денег, чем мог себе позволить. Кроме того, это занятие резко снизило продуктивность его исследовательской деятельности, однако благодаря репутации отличного преподавателя непосредственной угрозы потерять свою должность не было. По его мнению, супружеские отношения не страдали, хотя в те дни, когда он мастурбировал, добиваясь оргазма, часто не мог достигнуть его ночью во время полового акта с женой.

Эта история непосредственно поднимает сразу несколько трудных вопросов. Недавно “проблемное пользование Интернетом” было описано в психиатрической литературе с феноменологической точки зрения
[1, 2]. Хотя это новая категория психопатологии, патологическое пользование порнографическими материалами, так же как и чрезмерная мастурбация, описано давно [2, 4]. При изучении истории болезни пациента возникают вопросы относительно непосредственной связи между чрезмерным пользованием Интернетом для рассматривания порнографических изображений и возобновлением депрессивного состояния. Кроме того, возникает вопрос, как лучше всего диагностировать нарушенное сексуальное поведение пациента.

В небольшом количестве клинически значимой литературы описывается возобновление симптомов депрессии у пациентов, которые хорошо поддавались лечению антидепрессантами и продолжали соблюдать схему поддерживающей терапии [5]. Причины этого феномена не совсем понятны, но вполне возможным объяснением может служить то, что определенную роль играют усугубляющие психотравмирующие обстоятельства. Недостаточно изучены также оптимальные методы ведения таких пациентов, однако некоторые эмпирические данные подтверждают целесообразность повышения доз лекарственного препарата [5].

С оптимальным диагнозом и ведением этого пациента сразу определиться было трудно, тем не менее было очевидно, что он нуждается в терапевтическом вмешательстве. Неудивительно, что чрезмерное пользование Интернетом на работе, выходящее за рамки профессиональной необходимости, сопровождалось снижением производительности труда. Возможно, к пациенту были бы применены правовые санкции со стороны работодателя, если бы о его поведении стало известно. Чувство внутреннего напряжения, которое он испытывал, в какой-то мере имело и благоприятные последствия, поскольку оно ускорило его решение обратиться за медицинской помощью.

При более подробном изучении анамнеза выяснилось, что первый эпизод депрессии, по поводу которой необходимо было лечиться антидепрессантом, развился в 18-летнем возрасте, в то время он был учащимся колледжа. В этот период у него произошел разрыв отношений. В дальнейшем аналогичные эпизоды повторялись, и он в течение трех лет принимал флуоксетин. При тщательном сборе анамнестических сведений не было выявлено гипоманиакальных или маниакальных эпизодов, не обнаружено также и других расстройств оси I. Однако следует обратить внимание на то, что многие симптомы депрессии у пациента были атипичные; во время депрессии он большеспал и больше ел, кроме того, он очень остро переживал случаи отвержения.

Во время депрессии А. находился под властью порнографических материалов, однако даже тогда, когда под воздействием лекарственной терапии симптомы депрессии редуцировались, он много времени посвящал интернетовской порнографии. А. был доволен своей преподавательской и исследовательской деятельностью, продвигался и добивался успехов в своей карьере, однако временами в периоды напряженной работы больше обычного занимался мастурбацией. Его жена не могла иметь детей, однако оба они осознавали, что не хотят усыновить ребенка. По долгу службы в течение года она должна была уезжать в командировки на несколько недель, и в эти периоды он чувствовал себя более одиноким, имел больше свободного времени и независимости, больше занимался мастурбацией. Несомненно, на протяжении своей жизни он временами прибегал к мастурбации с тем, чтобы получить чувство облегчения, иногда мастурбируя регулярно и добиваясь трех и более оргазмов в день. Однако это не мешало его профессиональной и социальной деятельности до тех пор, пока он не получил облегченный доступ к интернетовской порнографии.

Важно, что у пациента не было признаков гипоманиакального и маниакального синдромов, учитывая то, что гиперсексуальность может быть симптомом этих состояний. Интересно то, что в периоды депрессивного настроения у пациента заметно усиливались проявления гиперсексуальности, тогда как ранее предполагалось, что они могут быть симптомами депрессии и редуцироваться под воздействием антидепрессантов [6]. Важно также исключить злоупотребление психоактивными веществами, особенно с учетом того, что употребление кокаина может усиливать симптомы гиперсексуальности [7]. Наконец, у пациентов с такими симптомами может быть несколько сопутствующих расстройств, включая обсессивно-компульсивные, синдром Туретта [8], поэтому их необходимо исключить.

С точки зрения лекарственной терапии важное значение имеет также наличие атипичных симптомов депрессии. Получены убедительные данные о том, что необратимые ингибиторы МАО эффективнее трициклических антидепрессантов при лечении симптомов гиперсексуальности [9]. Учитывая неудобство ингибиторов МАО, связанное с необходимостью соблюдать диетические ограничения, в качестве препаратов первой очереди полезны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Их заметная эффективность при лечении большого депрессивного расстройства у этого пациента, несомненно, согласуется с предполагаемой ролью серотонина при сонливости и чрезмерном переедании, а также с данными некоторых ранее опубликованных сообщений о том, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина эффективны при лечении атипичной депрессии [10].

Ранее университет предоставлял доступ к Интернету на рабочем месте всем факультетам в течение трех лет. Вначале А. в основном использовал Интернет для научных исследований. Однако иногда он проводил время в интернетовских сексуальных “чат-комнатах”, обычно беря на себя роль мачо, которая весьма контрастировала с его собственным, в целом более робким и застенчивым, характером.

Однако со временем А. все больше пользовался Интернетом, стремясь найти особые типы порнографических фотографий. Среди них было изображение мужчины, который, по мнению А., был мачо, настоящим мужчиной, или каким-то образом доминировал в сексуальных отношениях с женщиной. В дальнейшем эту фотографию он использовал для своих сексуальных фантазий, в которых он был доминирующим мужчиной — партнером женщины, изображенной на фотографии, а затем он мастурбировал до оргазма. В прошлом он иногда посещал магазины порнографической литературы, чтобы посмотреть фотографии подобного типа, но обычно он избегал делать это, боясь, что кто-либо из студентов увидит его.

В течение длительного времени считалось, что сексуальные фантазии, наряду со сновидениями, имеют большое значение для понимания бессознательного. Врач должен понять, почему доминирование играло столь важную роль в психической жизни этого пациента. Хотя агрессивные побуждения, вероятно, имеют универсальный характер, при составлении лечебного плана полезно понять особенности истории жизни пациента и последующие бессознательные конфликты. Целесообразно изучить сексуальные переживания раннего периода жизни, возможное жестокое сексуальное обращение в детстве, которое может быть связано с эксцессами в дальнейшей половой жизни [2].

Интересно отметить, что культуральные факторы — развитие Интернета — по-видимому, внесли заметный вклад в патогенез симптомов, возникших у этого пациента. Благодаря Интернету врачи и их пациенты имеют широкие возможности для психологического просвещения и поддержки [11], однако он может также способствовать развитию патологической склонности к азартным играм и другим типам нарушенного поведения [1, 2].

А. рассказывал о том, что на поиск лишь одного подходящего изображения иногда можно было потратить несколько часов. При этом мужчина обязательно должен был играть доминирующую роль, но, если были признаки страдания женщины, А. не возбуждался. Как только он находил “как раз правильное” изображение, сразу же начинал мастурбировать до достижения оргазма. В течение длительного времени А. возбуждался с помощью именно этого изображения. У него была коллекция подобных фотографий, тем не менее он постоянно искал новый материал.

Иногда он воспроизводил в памяти порнографические изображения, и они возбуждали его во время половых актов с женой, при этом их сексуальные отношения, которые они считали вполне адекватными, в общем были довольно однообразными и неопасными. При подробном изучении истории сексуальной жизни не было выявлено ничего необычного. По данным анамнеза в детстве не было случаев сексуального приставания.

Однако А. все же отмечал, что он недостаточно настойчив. Например, обычно он выполнял указания других людей даже тогда, когда не соглашался с ними. Со временем у него начали возникать вспышки гнева, порой в совершенно неадекватной форме. Например, вместо того, чтобы обсудить какую-либо проблему с заведующим кафедрой, на совещаниях коллектива кафедры, на которых тема становилась предметом обсуждения, он вел себя грубо и дезорганизованно. Как показали результаты “Опросника для оценки дезадаптивной схемы в раннем возрасте” (Young) [12], у пациента получен высокий показатель по нескольким пунктам схемы для оценки степени подчинения.

Выражение “как раз правильное”, которое пациент использовал при поиске возбуждающих порнографических изображений, напоминает симптом обсессивно-компульсивного расстройства. Однако, как упоминалось, у этого пациента явно не было никаких данных, подтверждающих какой-либо тип тревожного расстройства. Отсутствие связи между сексуальным возбуждением и садистическими материалами позволяет исключить такое половое извращение, как сексуальный садизм. Этот момент важно подчеркнуть, учитывая высокий показатель коморбидности парафилий и так называемых расстройств, вызванных парафилиями [13].

Young [12] предполагал, что схема подчинения может развиваться тогда, когда в детском возрасте не поощряются проявления гнева, и что взрослые с такой схемой способны выражать эту эмоцию только опосредованно. Выработка уверенности в себе может быть первоначальным вмешательством, которое поможет пациенту начать преодолевать схему подчинения. Можно также направить пациента на когнитивную терапию, которая будет способствовать изменению основных дезадаптивных схем раннего возраста. Связь между схемами, стрессорами, симптомами и настроением свидетельствует не об однонаправленной, а скорее о сложной причине расстройствв.

А. вначале отказывался от направления к психотерапевту, которое ему предлагал психиатр, в основном применявший лекарственную терапию, но согласился на повышение дозы флуоксетина до 40 мг/день. В течение следующих нескольких недель это привело к дальнейшему улучшению настроения, однако либидо не снизилось, не произошло и каких-либо изменений в его гиперсексуальном поведении. Через несколько месяцев А. согласился обсудить свое состояние с психологом.

Через год он почувствовал, что психотерапия эффективно помогала ему справляться с чувством неуверенности в себе. Он понял, что это чувство усугубляло напряженность на работе, депрессию, кроме того, тревожило чувство утраты контроля над своим сексуальным поведением. В этот период он реже пользовался Интернетом, хотя при более напряженной ситуации на работе или в одиночестве он довольно часто прибегал к порнографическим материалам и к мастурбации.

Разделение лечения между психиатром и психологом может создавать ряд проблем; в том случае, если у пациента есть симптомы, которые его смущают, мысль о необходимости рассказать о них незнакомому человеку, как правило, обостряет состояние. Редуцирование симптомов депрессии после лечения увеличенной дозой флуоксетина согласуется с ранее публиковавшимися данными [5]. Хотя по данным сообщений селективные ингибиторы обратного захвата серотонина эффективно уменьшают чрезмерное мастурбирование и другие подобные симптомы, их эффективность не всегда устойчивая [6, 8, 14]. Более того, в контролируемом испытании кломипрамина в сравнении с дезипрамином при такой симптоматике эффективность не установлена [15]. Могут ли селективные ингибиторы обратного захвата серотонина ослабить чувство внутреннего напряжения из-за одиночества при отсутствии порогового расстройства настроения — интересный теоретический вопрос, в отношении которого очень мало данных.

Опубликованные данные многих авторов [3] свидетельствуют о том, что психотерапия — это полезный метод лечения при чрезмерной мастурбации и других подобных симптомах, и хотя в этой конкретной сфере контролируемые испытания не проводились, считается, что психотерапия является несомненно эффективным методом лечения при обычно возникающих сопутствующих расстройствах оси I (например, депрессии), а также при определенных нарушениях оси II (например, чувство неуверенности в себе). Вмешательство в супружеские отношения также возможно в случае их нарушения. Теоретически также возможно, что лекарственная терапия и психотерапия оказывали взаимное потенцирующее действие. Несмотря на в общем положительный результат у этого пациента, можно отметить, что течение симптомов чрезмерной сексуальности может приобрести хронический характер [2].