ПРОДОЛЖЕНИЕ

Представленный здесь клинический случай вызывает воспоминания об описанной 100 лет назад Krafft-Ebbing “патологической сексуальности” [16]:

“Она пронизывает все его мысли и чувства, не допуская никаких целей в жизни, бурно, как во время гона, требуя удовлетворения без учета возможности контрпрезентаций морали и благодетели, а также превращаясь в последовательность импульсивных ненасытных сексуальных наслаждений… Эта патологическая сексуальность — ужасная кара для ее жертвы, поскольку она находится в постоянной опасности нарушить законы штата и нравственности, утратить свою честь, свободу и даже жизнь”.

Разумеется, современные средства передачи информации предоставляют альтернативные варианты проявления психопатологии. В частности, Интернет, по-видимому, становится важным для выражения различных симптомов, включая “патологическую сексуальность”.

Результаты последних исследований позволяют предположить, что “патологическая сексуальность” — не столь редкое явление и что она может быть связана с множеством заболеваний [3, 17]. По-видимому, расстройство чаще наблюдается у мужчин. Пациенты могут обращаться за помощью по поводу различных нарушений, включая компульсивную мастурбацию, чрезмерное использование печатной или “телефонной” порнографии, а также патологическое пользование услугами работников сексуальной индустрии. Как и при расстройствах контроля над импульсами (несмотря на удовлетворение патологических проявлений), обычно существует элемент эго-дистонии. Могут быть и такие сопутствующие состояния, как расстройство настроения, тревожные расстройства и расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Проявления расстройства могут оказывать серьезное влияние на членов семьи, нарушать социальную и профессиональную деятельность, а среди отрицательных последствий — болезни, которые передаются половым путем. Поэтому у таких пациентов очень важно правильно диагностировать имеющиеся у них клинические проявления и проводить надлежащее лечение.

В течение нескольких лет для обозначения таких пациентов использовали несколько различных терминов, включая “донжуанство” и “нимфомания” [18, DSM–III]. В DSM–III–R в разделе сексуальных расстройств (без дополнительных указаний) содержится термин “не относящиеся к извращениям сексуальные пристрастия”, однако в DSM–IV он был исключен. Понятие “сексуальная компульсивность” [19, 20] основывается на представлении о том, что существует частичное совпадение феноменологических и биопсихологических особенностей этого явления и обсессивно-компульсивного расстройства. Другие, наоборот, использовали термин “сексуальная компульсивность”, делая акцент на частичном совпадении симптомов “сексуальной компульсивности” и расстройств контроля импульсов [21, 22]. Предлагался также термин “сексуальное пристрастие”, опять-таки основанное на предполагаемом сходстве с аддиктивными расстройствами [3, 23], и термин “расстройство, связанное с парафилией” с учетом высокого показателя коморбидности с парафилиями и феноменологическим сходством с ними [13].

Отсутствие согласованного термина, несомненно, не способствовало проведению достаточного количества исследований в этой области. Понятно, что каждый из этих терминов имеет как преимущества, так и недостатки. Естественно, они предполагают различные подходы к будущим исследованиям в этой области. Однако какими бы ни были сильные и слабые стороны этих подходов, мы обращаем внимание на ограниченное количество эмпирической литературы на подобную тематику, что затрудняет разработку какой-нибудь одной теоретической модели [17, 24]. В соответствии с акцентом на описательной феноменологии, сделанном в DSM, а не на ничем не подтвержденной теории, термин “гиперсексуальное расстройство”, возможно, наиболее адекватный. По-видимому, он подтверждается данными о том, что полный выход сексуальности, определяемый количеством проявлений сексуального поведения в неделю с достижением оргазма, относительно высокий в этой группе пациентов [13]. Несмотря на это имеющиеся у различных пациентов симптомы расстройства в различной степени приводят к достижению физического оргазма (а не, например, к сексуальным фантазиям или влечениям). Однако термин в основном отражает внешние проявления и отодвигает любую (возможно, неадекватную) теоретическую систему взглядов. Более старый термин “патологическая гиперсексуальность” звучит как-то уничижительно для современного уха. Можно ли сформулировать диагностические критерии, которые позволят дифференцировать гиперсексуальное расстройство, поведение, являющееся лишь симптомом другого расстройства (например, депрессии), и нормальное сексуальное поведение? Необходимо доказать, что в течение достаточного периода времени (например, шести месяцев) отмечается чрезмерная поглощенность сексуальными возбуждающими фантазиями, влечениями или сексуальными эксцессами, которые не относятся к сексуальным извращениям. Кроме того, необходимо установить, что имеющиеся симптомы нельзя убедительно объяснить другим расстройством оси I (например, маниакальным эпизодом или эротоманиакальным подтипом бредового расстройства) и что они не обусловлены непосредственным воздействием психоактивных веществ на физиологические процессы (например, тех веществ, которыми злоупотребляют либо лечатся) или каким-либо соматическим заболеванием. Наконец, оценивая сексуальные фантазии, побуждения или проявления в поведении как чрезмерно выраженные (т. е. представляющие собой психопатологическую симптоматику), следует учитывать их нормальное возрастное варьирование (например, у подростков чрезмерная поглощенность сексуальными фантазиями может быть нормой), субкультуральные ценности (например, у пациентов, которые дорожат безбрачием, наличие сексуальных побуждений и связанное с ними чувство внутреннего напряжения могут быть нормой) и то, в какой степени эти симптомы являются источником дистресса или нарушают функционирование в значимых сферах жизни.

Эти рассуждения и используемые здесь формулировки согласуются с предложениями, приводившимися в литературе [17, 24]. Таким образом, утверждение, что симптомы расстройства (сексуальные фантазии, побуждения и сексуальные проявления в поведении), которые не относятся к парафилиям, вытекают из определения парафилий, приведенного в DSM–IV; к ним относятся рецидивирующие и вызывающие интенсивное сексуальное возбуждение фантазии, сексуальные побуждения и способы сексуального поведения, включающие различные объекты (без участия человека), собственное страдание или унижение своего партнера, детей либо других не соглашающихся на это людей. В конечном счете из этой статьи логически вытекает, что при гиперсексуальном расстройстве наблюдаются симптомы, которые характерны для нормального сексуального возбуждения.

Точно так же очень важно определить, когда симптомы гиперсексуального расстройства лучше объяснить другим психическим или соматическим заболеванием, чем поставить диагноз гиперсексуального расстройства. Как упоминалось, у пациентов с маниакальным состоянием и при употреблении кокаина могут проявляться признаки гиперсексуального поведения. Кроме того, оно может возникать при некоторых неврологических заболеваниях [7]. В представленном здесь случае не было оснований объяснить имеющиеся симптомы исключительно расстройством настроения или какой-либо другой патологией, хотя настроение (и по-видимому, отсутствие уверенности в себе), возможно, обострило проявления сексуальности и, в свою очередь, усугубилось ими.

Наконец, в концептуальном плане стоит трудная задача разграничить варианты нормы и психопатологию [25]. Уже подчеркивалось, что при клинической оценке психопатологической симптоматики следует принимать во внимание как варианты нормы, так и вред, причиняемый проявлениями расстройства. Так, яркие сексуальные фантазии у подростков или дистресс, вызванный сексуальными побуждениями у индивидов, стремящихся к безбрачию, обычно не относятся к психопатологии.

Существует, конечно, обширная теоретическая литература, авторы которой пытаются более точно сформулировать определение психических и соматических расстройств и их границы с нормой [26–28]. Проблема разграничения вариантов нормы и психопатологической симптоматики особенно трудна тогда, когда, как и в случае гиперсексуального расстройства, внешние проявления (по определению) нормальные. Используемая здесь формулировка согласуется с мнением многих авторов, которые утверждают, что в клиническом диагнозе учитываются оценки культуральных норм [27, 28].

Теоретически “гиперсексуальность” можно было бы включить в DSM в раздел расстройств контроля импульсов, однако она, по-видимому, больше всего соответствует разделу сексуальных расстройств. Это согласуется с классификацией сходных расстройств, таких как булимия (для которой характера импульсивность, тем не менее она относится к классу расстройств пищевого поведения).

Различные способы поведения, недавно появившиеся под рубрикой “проблемное использование Интернета”, поднимают вопрос о том, должно ли оно также стать “психиатрическим диагнозом” [29, 30]. Результаты двух исследований [1, 2] свидетельствуют о том, что такое использование действительно может иметь далеко идущие последствия, поскольку многие субъекты недосыпают, опаздывают на работу, игнорируют семейные обязанности, испытывают финансовые трудности, а также имеют правовые последствия. В этих исследованиях типичный субъект имеет следующие характеристики: возраст 20–30 лет, как минимум закончил колледж, около 30 часов в неделю “не по делу” пользуется Интернетом, страдает расстройством настроения или личности, расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ, либо тревожным расстройством. Учитывая то, что Интернет дает быстрый доступ к материалам сексуального содержания и даже к сексуальным партнерам [31], сексуальное поведение в этом контексте имеет особое значение [32]. По-видимому, целесообразно включить вопросы о пользовании Интернетом в стандартное психиатрическое интервью. Тем не менее, учитывая то, что такие симптомы часто становятся понятными на основе существующих диагнозов (включая гиперсексуальное расстройство), стоит соблюдать осторожность, свободно диагностируя проблемное пользование Интернетом. Консенсус относительно диагностического термина и критериев диагностики гиперсексуальности будет стимулировать дальнейшие исследования, которые помогут нам лучше понимать этих пациентов и, можно надеяться, оказывать им более эффективную помощь. Предлагалось несколько гипотез относительно этиологии гиперсексуального расстройства [3, 17], однако получено сравнительно мало эмпирических данных, подтверждающих какую-либо конкретную теорию. Полезны некоторые лекарственные препараты (в частности, с основным акцентом на селективных ингибиторах обратного захвата серотонина), но контролируемых испытаний очень мало. Точно так же обычно утверждают, что психотерапия эффективна несмотря на ограниченные данные научных исследований. Тем не менее врачи, занимающиеся пациентами с гиперсексуальным расстройством, выражают оптимизм относительно возможности облегчить состояние многих пациентов, оказывая им надлежащую клиническую помощь [33].

1. Shapira NA, Goldsmith TO, Keck PE Jr, Khosla UM, McElroy SL: Psychiatric features of individuals with problematic internet use. J Affect Disord 2000; 57:267–272.

2. Black DW, Belsare G, Schlosser S: Clinical features, psychiatric comorbidity, and health-related quality of life in persons reporting compulsive computer use behavior. J Clin Psychiatry 1999; 60:839–844.

3. Goodman A: Sexual Addiction: An Integrated Approach. Madison, Conn, International Universities Press, 1998.

4. Freud S: Three essays on the theory of sexuality (1905), in Complete Psychological Works, standard ed, vol 7. London, Hogarth Press, 1953, pp 125–243.

5. Fava M, Rosenbaum JF, McGrath PJ, Stewart JW, Amsterdam JD, Quitkin FM: Lithium and tricyclic augmentation of fluoxetine treatment for resistant major depression: a double-blind, controlled study. Am J Psychiatry 1994; 151:1372–1374.

6. Kafka MP: Successful antidepressant treatment of non-paraphilic sexual addictions and paraphilias in men. J Clin Psychiatry 1991; 52:60–65.

7. Stein DJ, Hugo F, Oosthuizen P, Hawkridge S, van Heerden B: Neuropsychiatry of hypersexuality: three cases and a discussion. CMS Spectrums 2000; 5:36–48.

8. Stein DJ, Hollander E, Anthony D, Schneier FR, Fallen BA, Liebowitz MR, Klein DF: Serotonergic medications for sexual obsessions, sexual addictions, and paraphilias. J Clin Psychiatry 1992; 53:267–271.

9. Liebowitz MR, Quitkin FM, Stewart JW, McGrath PJ, Harrison WM, Markowitz JS, Rabkin JG, Tricamo E, Goetz DM, Klein DF: Antidepressant specificity in atypical depression. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:129–137.

10. Lonngvist J, Sihvo S, Syvalahti E, Kiviruusu О: Moclobemide and fluoxetine in atypical depression: a double-blind trial. J Affect Disord 1994; 32:169–177.

11. Stein DJ: Psychiatry on the Internet: survey of an OCD mailing list. Psychiatr Bull 1997; 21:95–98.

12. Young JE: Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema-Focused Approach. Sarasota, Fla, Professional Resource Exchange, 1990.

13. Kafka MP, Prentky RA: Preliminary observations of DSM–III–R axis I comorbidity in men with paraphilias and paraphilia-related disorders. J Clin Psychiatry 1994; 55:481–487.

14. Kafka M: Psychopharmacological treatments for nonparaphilic compulsive sexual behaviors. CNS Spectrums 2000; 5:49–59.

15. Kruesi MJP, Fine S, Valladares L, Phillips RA Jr, Rapoport JL: Paraphilias: a double-blind crossover comparison of clomipramine versus desipramine. Arch Sex Behav 1992; 21:587–593.

16. Krafft-Ebbing R: Psychopathia Sexualis: A Medico-Forensic Study (1886). New York, GP Putnam’s Sons, 1965.

17. Black DW: Compulsive sexual behavior: a review. J Practical Psychiatry and Behavioral Health 1998; 4:219–229.

18. Fenichel 0: The Psychoanalytic Theory of Neuroses. New York, WW Norton, 1945.

19. Quadland M: Compulsive sexual behavior: definition of a problem and an approach to treatment. J Sex Marital Ther 1985; 11:121–132.

20. Coleman E: The obsessive-compulsive model for describing compulsive sexual behavior. Am J Preventive Psychiatry Neurol 1990; 2:9–14.

21. Barth RJ, Kinder BN: The mislabeling of sexual impulsivity. J Sex Marital Ther 1987; 1:15–23.

22. Stein DJ, Hollander E: The diagnostic limits of “addiction”: Dr Stein and Dr Hollander reply (letter). J Clin Psychiatry 1993; 54: 237–238.

23. Orford J: Hypersexuality: implications for a theory of dependence. Br J Addict 1978; 73:299–310.

24. Stein DJ, Black DW, Pienaar W: Sexual disorders not otherwise specified: compulsive, impulsive or addictive? CNS Spectrums 2000; 5:60–64.

25. Spitzer RL, Wakefield JC: The DSM–IV diagnostic criterion for clinical significance: does it help solve the false positives problem? Am J Psychiatry 1999; 156:1856–1864.

26. Boorse C: On the distinction between disease and illness. Philosophy and Public Affairs 1975; 5:49–68.

27. Wakefield JC: The concept of mental disorder: on the boundary between biological facts and social values. Am Psychol 1992; 47:373–388.

28. Reznek L: The Philosophical Defence of Psychiatry. New York, Routledge, 1991

29. Brenner V: Psychology of computer use, XLVII: parameters of Internet use, abuse and addiction: the first 90 days of the Internet Usage Survey. Psychol Rep 1997; 80:879–882.

30. Young KS: Caught in the Net. New York, John Wiley & Sons, 1998.

31. McFarlane M, Bull SS, Rietmeijer CA: The Internet as a newly emerging risk environment for sexually transmitted diseases. JAMA 2000; 384:443–446.

32. Cooper A, Scherer CR, Boies SC, Gordon BL: Sexuality on the Internet: from sexual exploration to pathological expression. Professional Psychology: Research & Practice 1999; 30:154–164.

33. Carnes P: Out of the Shadows: Understanding Sexual Addiction. Minneapolis, Minn, Compcare, 1983.