Вып. 17, год 2003
 |
 |
 |
|
ГЕРОНТОПСИХИАТРИЯ |
|
BMJ 2001; 322:789–791 |
|
Помощь людям пожилого возраста при психических расстройствах |
|
Alistair Burns, Tom Dening, Robert
Baldwin В течение последних двух десятилетий появилось много специализированных геронтопсихиатрических служб, которые работают весьма успешно. Они предлагают полную, доступную, гибкую, индивидуализированную, многопрофильную, ответственную и систематическую помощь. Как и при всех психических нарушениях, основное бремя ложится на первичное звено медицинской помощи (где слабо выраженные заболевания остаются нераспознанными), а специализированные службы обычно предназначаются для пациентов с такими состояниями, которые трудно диагностируются и лечатся. Общая стоимость ухода за лицами с деменцией в Соединенном Королевстве оценивается в Ј6 млн. ($9 млн.) в год [1]; в нее входит также стоимость медицинской и социальной помощи. Мы описываем современные данные о благоприятных результатах в четырех сферах: службы, доступные в настоящее время; вмешательства, подтвердившие свою эффективность; оценочные шкалы, которые следует рекомендовать врачам для распознавания распространенных психических нарушений; признание потребностей лиц, осуществляющих уход за больными. Службы для людей пожилого возраста В последнем отчете ревизионной комиссии, опросившей 850 человек, осуществляющих уход за больными, и 1005 врачей общей практики во время посещения 12 районов Соединенного Королевства и проведения интервью с глазу на глаз [2], отмечено, что диапазон служб в органах здравоохранения неоднородный и варьируется в различных районах; кроме того, помощь медицинских и социальных служб не координируетя. В литературе оценивались и описывались отдельные компоненты геронтопсихиатрической помощи. Например, в клиниках диагностики и лечения нарушений памяти специалисты существенно улучшают качество жизни лиц, осуществляющих уход за больными с деменцией, благодаря лечению и советам, которые они предлагают [3, 4]. При деменции особый акцент делается на более раннем и более открытом диагнозе. Это позволяет индивидам на более ранней стадии заболевания сделать выбор и принять решение в отношении будущей медицинской помощи, а также рассмотреть возможные варианты лечения [5]. Кроме того, подчеркивалось, что следует улучшить качество ухода за людьми с подтвержденной деменцией — например, использовать пропагандируемый Kitwood подход, центрированный на человеке [6]. Консультативные службы, эффективно функционирующие на стыке между геронтопсихиатрией и гериатрией, позволяют разработать реальные модели помощи, при этом некоторые уже демонстрируют хорошую эффективность [7].
Основные моменты
Какие вмешательства эффективны? Несколько вмешательств описано в рандомизированных контролируемых испытаниях с тем, чтобы оценить эффективность некоторых из них у людей пожилого возраста при нарушениях в психической сфере. Показатель распространенности психических расстройств у стационарных больных соматического профиля, полученный в рандомизированных контролируемых испытаниях, вы сокий. При этом хорошо известно отрицательное воздействие депрессии и когнитивных нарушений на процесс реабилитации [8]. Рандомизированное контролируемое испытание вмешательства консультативной психиатрической службы у стационарных больных (в возрасте старше 75 лет) соматического профиля показало, что среди участников группы, в которой применялось вмешательство, улучшилось физическое состояние, уменьшилось количество поступлений в стационар или интернат с медицинским обслуживанием, сократилась продолжительность пребывания в них [9]. Было показано, что аналогичное вмешательство эффективно у ослабленных лиц пожилого возраста, живущих дома [10]. У обитателей
интернатов с медицинским обслуживанием
и домов для престарелых часто
наблюдаются проявления трудного
поведения и возбуждение. В таких В нескольких рандомизированных контролируемых испытаниях было показано, что ингибиторы холинэстеразы оказывают существенное воздействие на когнитивную деятельность и общее функционирование [13–15]. Это воздействие, по-видимому, имеет клиническое значение за пределами условий клинического испытания [16] и длится не менее 18 месяцев [17]. Лечение депрессии антидепрессантами эффективно [18], причем не только по месту жительства, но и у стационарных больных соматического профиля [19], хотя при большом депрессивном расстройстве антидепрессанты, вероятно, необходимо принимать в течение двух лет и более [20]. Доступны данные, полученные в обзорах, в которых изучается эффективность вмешательств при деменции [21, 22] и геронтопсихиатрической помощи [23]. В целом данные о многих вмешательствах разнородны, а качественные данные рандомизированных контролируемых испытаний недостаточны. Однако получены положительные данные об эффективности работы психогериатрических стационарных отделений, консультативной психиатрической службы, а также патронажных посещений интернатов с медицинским обслуживанием [23]. Как улучшить выявление и лечение психических расстройств Получено достаточно данных о том, что депрессия трудно распознается в службах первичного звена медицинской помощи и в специализированных службах. В тех же случаях, когда она диагностируется, ее лечат неправильно [24–26]. Один из ответов на эту проблему лежит в систематическом использовании валидных, надежных и легко применимых скрининговых инструментов, разработанных для выявления распространенных психических расстройств позднего возраста, например различных типов депрессии и деменции; этими инструментами можно эффективно и успешно пользоваться в службах первичного звена медицинской помощи [27]. Существует множество шкал, однако обучение персонала первичного звена медицинской помощи возможно в том случае, если определяется и используется соответствующая предъявляемым требованиям оценочная шкала [28]. Есть надежные доказательства того, что врачи общей практики должны проводить тестирование когнитивного функционирования, используя его результаты как вспомогательное средство диагностики деменции [29]. Аналогично, результативна тщательная проверка больных на наличие депрессии в отделениях, где она часто встречается, например в отделениях больниц общего профиля и в интернатах [26]. Выбор оценочной шкалы должен предопределяться протоколами исследования и согласовываться на местном уровне. Расстройства настроения составляют наиболее распространенную группу нарушений в психической сфере в позднем периоде жизни. Антидепрессанты, используемые при лечении лиц пожилого возраста, имеют такую же эффективность, как и при лечении молодых [30], хотя необходимо получить больше данных об их идеальной эффективности у лиц очень преклонного возраста и в значительной степени ослабленных [31]. Психологические методы лечения используются не так часто, как следовало бы; имеющиеся данные свидетельствуют о том, что эти методы так же эффективны у лиц пожилого возраста, как и у молодых [32]. Причины их недостаточного использования неясны, и это, к сожалению, свидетельствует о дискриминации пожилых. Приветствуется внедрение клинических методических рекомендаций в геронтопсихиатрию. В обзоре сообщается примерно о 125 методических рекомендациях, которые охватывают все аспекты геронтопсихиатрии [33]: обследование, диагностику и ведение пациентов с деменцией [34–36], депрессией [37] и шизофренией в позднем возрасте [38]. Геронтопсихиатры должны взять на себя ведущую роль, гарантируя, что методические рекомендации соответствуют местным потребностям и условиям. В будущем необходимо, чтобы службы нашли новаторские способы оказывать помощь в боїльшем объеме группам высокого риска, например больным депрессией в интернатах, или тем, кто в меньшей степени способен пользоваться существующими службами, в частности представителям этнических меньшинств [39]. Потребности лиц, осуществляющих уход за больными Потребности лиц, осуществляющих уход за больными, хорошо описаны, особенно с точки зрения стресса и переутомления, возникающих вследствие ухода за человеком с деменцией [40]. Факторы, прогнозирующие появление стресса и переутомления, подтверждены и служат основой для планирования исследований вмешательств с целью обследования наиболее нуждающихся среди лиц, осуществляющих уход [41]. Результаты исследований подтверждают мнение о том, что эти вмешательства эффективны для отдельных помощников, поскольку они повышают их материальное благополучие [42–44]. Ревизионная комиссия сообщала о том, что лица, осуществляющие уход за больными, неизменно жаловались на стресс во время обращения за помощью. Поэтому полезной была информация о нарушениях в психической сфере и о службах, особенно об отделениях для временного пребывания пациентов и об интернатах с медицинским обслуживанием. Это позволяло родственникам и дальше осуществлять уход за пожилым человеком дома [2]. Лица, осуществляющие уход за больным родственником, выполняют важную роль, давая рекомендации по усовершенствованию и оценке работы служб [45]. Их существенный вклад также признало правительство Соединенного Королевства. Закон от 1999 года о лицах, осуществляющих уход, гарантирует, что они будут лучше информированы и проконсультированы в отношении служб и что местные органы власти получат дотацию для того, чтобы эти лица имели возможность делать перерывы в выполнении своих обязанностей по уходу за больным родственником. Выводы Службы для людей с нарушениями в психической сфере нуждаются в адекватном финансировании, многопрофильном подходе к оценке и менеджменту и в интеграции помощи, особенно медицинской и социальной. В течение последних лет различные виды помощи подверглись более тщательной оценке. В нескольких исследованиях было показано, что психиатрическая помощь и лечение лиц пожилого возраста могут быть эффективными, а в нескольких рандомизированных контролируемых испытаниях получены подтверждающие это данные. Следует поощрять использование стандартизированных скрининговых инструментов в службах первичного звена медицинской помощи и нацеливать на это специализированные учреждения. Имеются диагностические и лечебные методические рекомендации по выявлению и лечению наиболее распространенных психических расстройств позднего периода жизни. ЛИТЕРАТУРА
|
|
|
|
Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.