ПСИХОТЕРАПИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Advances in Psychiatric Treatment 2001; vol. 7, 243–256

Когнитивно-аналитическая терапия

Chess Denman
Адрес для корреспонденции: Chess Denman, Department of Psychological Treatments, Box 190, Addenbrookes Hospital, Hills Road, Cambridge, CB2 2QQ
Cognitive-analytical therapy
© 2001 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Chess Denman — консультант-психиатр по психотерапии в Адденбрукской больнице. Член и учредитель Ассоциации когнитивных психоаналитиков и вице-председатель его учебного отдела, а также ассоциированный специалист, член Общества аналитиков-психологов. Ее профессиональные интересы находятся в сфере основанной на научных доказательствах практики и интеграции когнитивного и когнитивно-аналитического подходов.

Это первая в серии публикуемых в журнале Advances in Psychiatric Treatmen статей, посвященных передовым методам психотерапии. В следующих статьях будут обсуждаться такие методы: очень краткосрочная динамическая терапия (Aveline, 2001), лечение с использованием метода решения проблем (Mynors-Wallis, 2001) и диалектическая поведенческая терапия (Palmer, 2001).

Когнитивно-аналитическая терапия — это краткосрочная фокусная терапия, в которой используются принципы когнитивной терапии, психодинамической психотерапии и определенные достижения когнитивной психологии. Она была разработана Anthony Ryle в ответ на потребности Национальной службы здравоохранения в краткосрочных лечебных подходах. Однако когнитивно-аналитическая терапия продвинулась далеко за пределы первоначальных целей и в настоящее время является хорошо разработанным самодостаточным методом, который подкрепляется полностью структурированной теорией психической деятельности и терапевтическими изменениями.

Первоначально когнитивно-аналитическая терапия предназначалась для лечения невротических расстройств, поэтому именно в этом контексте разрабатывались ее первые теоретические и технические компоненты (Ryle, 1990, 1995а). В течение последних 10 лет когнитивно-аналитические психотерапевты обратили внимание на лечение расстройств личности, особенно пограничного расстройства. Осознание необходимости понимать и лечить людей с этим расстройством в значительной степени повлияло на теорию и практику когнитивно-аналитической терапии (Ryle, 1997). В частности, этот метод включил в себя идеи как теории объектных отношений, так и труда Vygotsky (Выготский — русский психолог, основавший теорию деятельности) (Ryle, 1991).

Базовая теория когнитивно-аналитической терапии

Основу этого метода психотерапии формируют две главные теоретические структуры. Первая — это модель процедурной последовательности, которая направлена на понимание целенаправленного действия. В соответствии с этой моделью предполагается, что вся целенаправленная деятельность является результатом упорядоченных последовательностей, а именно выработки цели, оценки окружающей обстановки, формирования плана, действия, оценки его последствий и, если необходимо, корригирующий пересмотр процедур (действий) (рис. 1).

Последовательность действий формируется на основе опыта, а наиболее значительный этап контроля в конце последовательности предполагает пересмотр опыта в случае его неэффективности. Поэтому процедурные последовательности обычно эффективны и адаптивны. Однако некоторые процедурные последовательности неправильные и используются многократно без пересмотра. Они вызывают периодически повторяющиеся трудности, характерные для некоторых психологических расстройств. Процедурные последовательности включают когнитивный, мотивационный, аффективный и поведенческий компоненты. Ryle утверждал, что одна из причин примерно одинаковой эффективности всех методов психотерапии заключается в том, что при любом конкретном состоянии различные типы психотерапии могут влиять на различные компоненты процедурной последовательности, но все они способствуют благоприятному изменению общей (преимущественно неправильной) процедуры.

После проверки записей в историях болезни Ryle описал три типа неправильной процедуры. Первый, “ловушки”, представляет собой периодически повторяющиеся циклы поведения, последствия которого обеспечивают его постоянство. Хорошим примером этому служит такая ловушка, как депрессивное мышление (рис. 2). Испытывая депрессию, человек действует таким способом, который чаще приводит к неудаче и поражению, поэтому когда он оценивает результаты поведения, они объективно вызовут у него депрессию. Аналогичные ловушки характерны для фобического избегания, социальной изоляции и других нарушений поведения.

Второй тип неправильного действия — это “дилемма”, которая включает в себя либо ошибочные решения, либо чрезмерно суженный круг вариантов выбора. При дилеммах инициируется стадия контроля, но он немедленно переключает индивида на противоположное и одинаково дезадаптивное действие, стадия контроля которого снова возвращает его к первому действию. Примером может служить ловушка умиротворения (рис. 3). Боясь последствий агрессии, индивид успокаивает других и позволяет им использовать его (ее) в своих интересах; как следствие, его(ее) раздражение все больше и больше усиливается и со временем переключает его на другое чрезмерно агрессивное действие со вспышкой гнева (часто неуместного). Ярость, особенно если она не соответствует ситуации, нередко приводит к отрицательным последствиям (или интерпретируемым как отрицательные), а стадия контроля снова возвращает индивида к неадекватному поведению, проявляющемуся в умиротворении.

Последний тип дезадаптивной процедурной последовательности, которую описал Ryle, — “препятствия”, т. е. незначительный отрицательный аспект целей. Препятствия — это ожидание будущих последствий действий, которые настолько неблагоприятные, что могут задержать его осуществление прежде, чем оно начнется. Далее, поскольку действие не реализуется, оно никогда не подвергается контролю. Примером может быть мужчина с гомосексуальной ориентацией, который боится появиться в своей семье, поскольку думает: “Если я расскажу своей матери, это убьет ее”.

Ограниченный набор процедур

Итак, когнитивно-аналитическая терапия предполагает, что невротическое нарушение возникает вследствие применения непересматриваемых дезадаптивных процедурных последовательностей. Было установлено, что второй причиной нарушения является слишком ограниченный процедурный репертуар. Это объясняется скудными возможностями окружения, необходимыми для усвоения новых процедур, например в случае эмоциональной депривации и заброшенности; преднамеренных попыток специалистов, оказывающих различные виды помощи, ограничить этот репертуар (в частности, приказы сохранять в секрете случаи сексуального насилия); трудностей усвоения новых эмоциональных реакций из-за ранее усвоенных ошибочных процедур, как это проиллюстрировано в кратком описании случая 1.

Дженни (18) провела всю жизнь в детском доме. Она обратилась с жалобами на навязчивое влечение к беспорядочным половым связям, при этом уже во время первого интервью было очевидным ее глубокое одиночество. У нее почти не было друзей, только знакомые. Процедурная последовательность в межличностных отношениях, которая помогала ей в детском доме, где персонал приходил и уходил, способствовала формированию как быстрой и относительно недискриминирующей привязанности, так и одинаково быстрому отчуждению. Действительно, ее не поощряли активно завязывать близкие дружеские отношения с сотрудниками детского дома. Сейчас, в “нормальной” жизни она продолжала использовать эту процедурную последовательность, испытывая такое же чувство одиночества среди меняющейся популяции других людей (они не относились к обслуживающему персоналу), как и в детстве.

Первоначальный вариант когнитивно-аналитической терапии действительно оказался эффективным при различных невротических расстройствах, однако более тяжелые расстройства личности плохо поддавались методу, основанному на поэтапном определении и попытке изменить отдельные дезадаптивные процедурные последовательности. Пациенты демонстрировали многообразные психические состояния и вызывали у своих психотерапевтов тягостное душевное состояние. Чтобы повысить эффективность этого типа психотерапии у пациентов с расстройствами личности, была разработана теория реципрокных (взаимодействующих) ролей.

Ryle описал, каким образом наши ранние познания социальной жизни накапливаются в форме интернализованных шаблонов реципрокных ролей: роль для себя, роль для другого и парадигма их взаимодействия. Реципрокные роли могут быть благоприятными и конструктивными либо раздражающими и дисфункциональными. Примерами могут служить роли помощника и получателя помощи, хулигана и жертвы, восхищающегося и вызывающего восхищение, насильника и подвергающегося насилию. Реципрокные роли обычно представляют собой совместно используемые шаблоны. Поэтому когда индивид занимает один полюс ролевой пары, человек, с которым он(она) находится в паре, ощущает необходимость занять противоположный полюс. Когда используемые роли приемлемые и социально конгруэнтные, это принуждение к взаимодействию практически остается незамеченным и, как правило, является уместным. Однако в психотерапевтической ситуации, где меньше средовых сигналов, которые способствуют выбору роли, и собственный репертуар реципрокных ролей пациента вызывает необыкновенное раздражение и чрезмерно выраженные эмоциональные реакции, психотерапевт может чувствовать сильное принуждение к чуждым для эго взаимодействиям. В психоаналитической теории это объясняется концепциями контрпереноса и проективной идентификации, которые, по утверждению Ryle (1994а), отражают важные феномены, однако сопровождающие их объяснения чрезмерно мистифицированы. Он убежден в том, что теория реципрокных ролей предлагает менее сложное, более полное и ясное объяснение присутствующего фактора принуждения.

В теории когнитивно-аналитической терапии относительно расстройств личности (в особенности пограничного расстройства) описываются типичные недостатки структуры интернализованных реципрокных ролей. Ryle (1997) делит их на три уровня.

Первый уровень — это набор реципрокных ролей. Нормальные индивиды используют широкий диапазон паттернов гибких и адаптационных реципрокных ролей по мере необходимости. Лицам с пограничным расстройством личности доступно лишь небольшое количество крайне дезадаптивных реципрокных ролей. Это означает, что в какой-либо социальной ситуации эти люди имеют лишь ограниченные и часто непригодные шаблоны, к которым они обращаются при планировании действия.

Второй уровень — это переход из одной реципрокной роли в другую и их тонкое применение. Нормальные индивиды плавно и спокойно переходят из одной роли в другую (например, в отношениях учителей с детьми в классе и с коллегами в учительской). Лица с пограничным расстройством личности плохо переключаются из одного состояния в другое, при этом у них часто проявляется гиперсенситивная реакция (несдержанность) на незначительные раздражители, что приводит к неоправданным изменениям состояния. Одна пациентка ушла с сеанса психотерапии в совершенно здравом рассудке. Однако автобус, в котором она возвращалась домой, проезжал мимо кладбища; вид его вызвал у нее отрицательные эмоции: внезапно понизилось настроение, появились суицидальные мысли, а позднее она уже бродила по железнодорожному полотну.

Третий уровень — это наша способность к саморефлексии и самоконтролю, которые позволяют нам поступать разумно в незнакомых ситуациях и целенаправленно пересматривать способы действия, оказавшиеся невыгодными. Неудивительно, что саморефлексия — основная точка приложения для психотерапевтического воздействия. Она предполагает способность человека излагать свои мысли и самостоятельно функционировать, размышляя, что, по-видимому, имеет большое значение при пограничном расстройстве личности (Fonagy & Target, 1997).

У нормальных индивидов функционирование, сопровождающееся саморефлексией, происходит с корректной непринужденностью и приемлемой периодичностью. При пограничном расстройстве личности оно может полностью отсутствовать. Причины этого вполне очевидны. Способность к саморефлексии приобретается в детском возрасте и усиливается путем ее развития. Саморефлексия усваивается главным образом в процессе социального взаимодействия с другими людьми: ребенок чувствует, как другие люди думают о нем, и наблюдает за другими людьми, как они размышляют о себе. У многих взрослых с наиболее тяжелой формой пограничного расстройства личности пережитое в детстве насилие в любых его формах в сочетании с возможными конституционально обусловленными трудностями самоуспокоения, усложняющими достижение душевного равновесия больше, чем у нормальных детей, лишало их возможности приобрести важный эмоциональный и социальный опыт, который стал бы основой для способностей трех уровней.

Недостатки структуры реципрокных ролей второго и третьего уровней лежат в основе эмоциональной неустойчивости, раздражительности и непредсказуемости, типичных признаков пограничного расстройства личности. Недостатки основного набора шаблонов реципрокных ролей у многих вызывают такие симптомы, как чрезмерно выраженное чувство виновности, ненависть к самому себе, ярость и чувство ненависти к другим, агрессивное поведение и чрезмерно идеализированную привязанность. Ощущение психотерапевта, что его тащат через беспорядочное и чрезмерно эмоциональное “минное” поле, является результатом последовательного вызывания у него эмоционально заряженных (часто весьма дисфорических) реципрокных ролей по мере того, как пациент выходит на неконтролируемый и лишенный рефлексии путь с помощью собственного набора реципрокных ролей.

Пол (32) обратился за консультацией по поводу своего психического состояния с упорными суицидальными мыслями, возникшими после того, как его оставила подруга, когда он снова изнасиловал ее. Он назначил дату смерти и на самом деле провоцировал врача отговаривать его от этого. Врач испытывала раздражение, но преодолевала свои чувства и продолжала обследование. В середине интервью Пол заметил на книжной полке книгу “Тяжелые расстройства личности”. Неожиданно он стал грустным и готов был расплакаться, говоря: “Это то, чем являюсь я? Расстройство”. После минуты искреннего огорчения он стал выражать гнев и презрение к предложению “жалостной” помощи.

Этот фрагмент интервью с Полом иллюстрирует эмоциональные реакции, которые он испытывал на аттракционе “русские горки”. Врач определила последовательно разыгрываемые реципрокные роли: сопротивление и вызывающее поведение по отношению к требовавшему ответов авторитетному специалисту, затем поведение несчастного и зависимого от отношения (вероятно) невнимательного другого человека, а в конце ярость и презрение по отношению к отталкивающему и назойливому другому.

Практика когнитивно-аналитической терапии сформировалась с помощью двух фундаментальных предпосылок. Первое предполагает, что методы психотерапии должны быть применимы для многих пациентов, которые могли бы получать потенциальную пользу. С этой целью когнитивно-аналитическая терапия специально разрабатывалась с учетом интересов NHS. Как следствие, метод оказался краткосрочным, фокусным и относительно простым для освоения (по крайней мере базового уровня). Кроме того, предполагается очень мало критериев исключения, а интерес когнитивно-аналитических психотерапевтов всегда был направлен на лечение пациентов с более тяжелыми расстройствами. Вторая предпосылка заключается в воспитательном подходе к процессу изменения пациента во время лечения, о котором открыто заявлено в самом методе (Ryle, 1994b). Когнитивно-аналитические психотерапевты видят свою роль в том, чтобы вместе с пациентом создавать общие инструменты для развития саморефлексии, которые в дальнейшем используются для понимания трудностей пациента и реализации полезных изменений. Поэтому основная идея заключается в том, что пациент и психотерапевт сотрудничают друг с другом и вносят специальные знания в совместную деятельность. При такой установке когнитивно-аналитические психотерапевты стремятся отклонять авторитарную позицию психоанализа, в соответствии с которой создается впечатление, что психоаналитик знает содержание мыслей пациента и интерпретирует их, основываясь на логике, которая не обязательно раскрывается пациенту. На первый взгляд, обучающий подход когнитивно-аналитической терапии придает ей очень большое сходство с методами когнитивно-поведенческой терапии, однако Ryle критически относится к тому, что они станут слишком перспективными. В действительности практика когнитивно-поведенческой терапии в отношении гибкости и типа предлагаемых концептуальных моделей варьируется. Некоторые когнитивно-поведенческие психотерапевты предлагают своим пациентам стандартные модели при тревоге и депрессии — практика, которую мог бы критиковать Ryle. Другие, работающие в традиции, ориентированной на схему, предлагают концептуальные модели, очень схожие с теми, которые используются когнитивно-аналитическими психотерапевтами. Критические замечания Ryle были бы менее применимыми к этим последним вариантам, хотя, по иронии судьбы, они, так же как и когнитивно-аналитическая терапия, не имеют эмпирической достоверности.

Работа Выготского и школы, придерживающейся теории деятельности (например, см. Engestrom et al., 1999), стала чрезвычайно важной в развитии подхода когнитивно-аналитической терапии к лечебным изменениям. Выготский предложил понятие “надстраивание”, с помощью которого он намеревался выразить предоставляемую учителем поддержку, вполне достаточную для того, чтобы учащиеся могли выполнять вместе с ним то, что они пока что не могут делать сами. Надстраивание, по Выготскому, предполагает предоставление теоретических знаний, которые ученики усваивают, применяя их на практике. При проведении когнитивно-аналитической терапии общие инструменты для развития саморефлексии, которые создают психотерапевт и пациент, являются теоретическим надстраиванием и уникальны для каждого пациента. С точки зрения приверженцев когнитивно-аналитической терапии, когнитивно-поведенческая терапия подвергается риску из-за слишком ограниченного использования метода надстраивания, тогда как психоанализ использует этот метод недостаточно.

Другим компонентом метода надстраивания для психотерапевта и пациента при проведении когнитивно-аналитической терапии является расписание сеансов психотерапии.

Во время первого сеанса, как и при применении большинства других методов психотерапии, психотерапевт концентрирует свое внимание на трех основных задачах. Во-первых, следует создать терапевтический альянс, цель которого — помочь пациенту почувствовать, что работа в процессе проведения психотерапии будет полезной и стоїящей и что психотерапевту можно доверять. Далее следует собрать у пациента анамнез. Последняя задача — объяснить пациенту характер, механизм действия и процесс когнитивно-аналитической терапии. Когнитивно-аналитические психотерапевты задают открытые вопросы, используют описательный рефрейминг и любые другие методы, которые кажутся пригодными для сбора анамнеза. Они откровенно описывают характер психотерапии и обычно проверяют состояние рабочего альянса, спрашивая пациента, что он думает и чувствует в отношении сеанса по мере его проведения. В конце сеанса психотерапевт довольно часто дает домашнее задание. Нередко это предполагает заполнение опросника, известного как психотерапевтическая карта, в которой описываются часто повторяющиеся дезадаптивные действия. Также может предусматриваться несколько дополнительных заданий (например, составить описание своей жизни), направленных на уточнение анамнестических данных.

Во время второго сеанса психотерапевт продолжает собирать анамнез у пациента, а также начинает с ним работать над составлением перечня проблем (известных как целевые проблемы), которые тот переживает. Домашнее задание обычно дают в конце второго сеанса. Оно предусматривает ведение дневника для текущего контроля целевых проблем и подробного описания способов поведения и чувств, которые запускают их.

На третьем сеансе следует начать сбор анамнеза, необходимого для того, чтобы пациент и психотерапевт могли глубже понять основные многократно повторяющиеся дезадаптивные циклы мышления и поведения, которые пациент усваивает, и главные реципрокные роли, которые он использует. Насколько это возможно, третий сеанс можно провести, совместно конструируя (пере)формулирование, в котором четко описываются трудности пациента.

В период между третьим и четвертым сеансами психотерапевт пишет пациенту письмо, называемое переформулированием, в котором раскрываются уже описанные трудности пациента и те из них, причину которых пациенту и психотерапевту удалось понять.

Письмо с переформулированием проблемы чаще всего начинается с текстового описания истории жизни пациента, поскольку это проясняет истоки развития повторяющихся паттернов поведения. Далее описывается текущая ситуация, основные проблемы и повторяющиеся дезадаптивные процедуры, которые лежат в их основе. Во многих случаях в письме-переформулировании содержится также схематически представленный репертуар используемых пациентом реципрокных ролей, описываются процедурные последовательности, которые он использовал, выполняя эти роли, а также симптоматические последствия таких последовательностей. Пациенты реагируют на письмо-переформулирование по-разному, что нередко связано с их основными проблемами. Многие из них считают опыт подобного описания и обдумывания захватывающим и волнующим. Во время беседы с психотерапевтом всех без исключения побуждают комментировать, совершенствовать, изменять письмо-переформулирование и реагировать на него до тех пор, пока оно не станет основой для остальной психотерапии. Приведем отрывки из письма-переформулирования, написанного для Дженни.

Дорогая Дженни, Вы обратились за психотерапевтической помощью по поводу сексуальных отношений с людьми, с которыми не хотите иметь этих отношений. Вы рассказали мне о том, что у Вас нет близких друзей, и мы пришли к согласию, что Вы очень одиноки. Дом, в котором Вы воспитывались, должно быть, дал Вам ужасный опыт. Вы не имели никого, к кому могли бы обратиться за защитой. Ясно, что Вы очень быстро повзрослели и научились получать поддержку и любовь везде, где это было возможно. […]

Мы говорили с Вами о сформировавшейся модели поведения — цепляться за любого, кто, на первый взгляд, проявляет к Вам любовь, а затем бросать его сразу же, как только создается впечатление, что он может Вас покинуть. Я считаю, такая модель поведения, которая служила Вам в детстве, в настоящее время стала для Вас проблемой. Как только Вам кажется, что Вы привлекли к себе внимание мужчины, Вы льнете к нему и вступаете в сексуальные отношения. Иногда Вы расстаетесь, поскольку ни один из вас не заинтересован продолжать взаимоотношения. Иногда (например, с Симоном) Вы из-за легкого разочарования прекращаете отношения, которые могли бы стать перспективными. […]

После переформулирования проблемы задача психотерапии меняется. Теперь перед пациентом ставится цель (вначале при помощи психотерапевта, а позднее самостоятельно), чтобы он выработал у себя способность распознавать в повседневной жизни моменты приведения в действие дезадаптивных процедурных последовательностей или реципрокных ролей. Положительной характеристикой дезадаптивных процедурных последовательностей является то, что ее часто используют в разных ситуациях, поэтому можно распознавать как выраженные, так и незначительные проявления нарушений. Например, учитывая то, что большинство пациентов обращаются с жалобами на трудности, связанные с межличностными отношениями, неудивительно, что дезадаптивные процедурные последовательности начинают проявляться в межличностных отношениях в условиях психотерапевтического сеанса. Когнитивно-аналитические психотерапевты на основании письма-переформулирования стремятся прогнозировать вероятность проявлений переноса, контрпереноса и “отыгрывания вовне”, которые будут активизироваться во время психотерапевтического сеанса. Если точно предвидеть и выявлять дезадаптивные процедуры, которые проявляются во время сеанса, их можно использовать как случаи для научения и изменения. Кроме того, можно уменьшить вероятность того, что они будут мешать проведению психотерапевтического сеанса.

Психотерапевт Дженни — а это была женщина — предвидела, что несмотря на это станет для своей пациентки фигурой как надежды, так и разочарования. Она очень педантично анализировала мнение Дженни о перерывах в психотерапии, весьма осторожно и подробно обсуждала цель лечения и чувства, которые оно могло вызывать у Дженни. Вначале пациентка обычно уклонялась от такого анализа, считая его “психотерапевтической чепухой”, но после того, как психотерапевт отменила сеанс из-за болезни, стало возможным исследовать чувство разочарования, желание прекратить психотерапию и не возобновлять ее.

По мере того как пациенты улучшают свою способность распознавать моменты приведения в действие
дезадаптивной процедурной последовательности и реципрокных ролей, они нередко спонтанно делают попытки использовать новые способы поведения. Психотерапевт может способствовать этому процессу, уверенно поощряя изменения, используя техники активного разыгрывания ролей или проводя “мозговую атаку” для решения сложных проблем вместе с пациентом. Нередко благодаря процедурному пониманию трудностей пациента можно предложить “выходы”, описывая их в общих чертах, а затем пациент и психотерапевт совместно разрабатывают и конкретизируют их в виде приемлемых решений.

К этому времени психотерапия приближается к своему концу (когнитивно-аналитическая терапия традиционно состоит из 16 или 24 сеансов). Когнитивно-аналитические психотерапевты рассматривают вопросы прекращения лечения (при всех краткосрочных методах психотерапии они обсуждаются с первого сеанса) в основном так же, как и психотерапевты, применяющие другие краткосрочные методы лечения. Однако переформулирование проблемы позволяет когнитивно-аналитическим психотерапевтам предугадать вероятные реакции пациента в случае неполучения им терапии, поэтому пациент и психотерапевт могут обсудить эти предсказуемые реакции на соответствующие моменты в процессе психотерапии, как это было в случае с Дженни.

Во время предпоследнего сеанса психотерапевт вручает пациенту другое письмо, названное заключительным. В нем кратко излагается причина, заставившая пациента обратиться за лечением, и подробно описывается ход психотерапии. В этом письме психотерапевт стремится объяснить, что было достигнуто в процессе лечения и что еще не достигнуто, а также рассказать о своих надеждах и страхах за больного в будущем, в общих чертах наметить способы эффективного использования приобретенных знаний. Многие пациенты вручают психотерапевту свое заключительное письмо. Обычно в течение трех месяцев после этого назначается контрольный сеанс, чтобы оценить результаты психотерапии. Нередко получают данные о непрерывном улучшении в течение этого периода.

Специалисты могут применять описанную когнитивно-аналитическую психотерапию для лечения индивидов с менее выраженными дезорганизованными расстройствами личности и невротическими состояниями. Однако когда пациент страдает пограничным расстройством личности, поэтапный подход к дезадаптивным процедурам индивида становится неэффективным. Это объясняется тем, что каждая последовательность действий, которую пациент пытается преодолеть, внедряется в структуру различных реципрокных ролей; как следствие, пациент и психотерапевт “играют в догонялки” вокруг диаграммы пациента.

Тем не менее эти диаграммы особенно полезны в адаптировании когнитивно-аналитической психотерапии для ее использования в лечении пациентов с пограничным расстройством личности. При этом в фокусе внимания должна быть интеграция, а психотерапевтическая цель — помочь пациентам составить общее представление о бурно перемежающихся состояниях самости, в которых они могут пребывать. Когнитивно-аналитические психотерапевты концептуализируют эту цель как совершенствование “наблюдающего Я” у того, кого это касается и кто задействован, но при этом ни потрясен, ни усмирен.

Вероятно, основным психотерапевтическим методом помощи в совершенствовании процесса “наблюдающего Я” является моделирование. Наблюдая, как психотерапевт (более или менее успешно) продолжает описывать то, что ожидает пациента, не втягиваясь в “отыгрывание вовне” какого-либо из паттернов реципрокных ролей пациента и пытаясь делать это сам, пациент формирует внутреннее состояние, инкорпорирующее эту установку. Этот метод, не предусматривавший тайного сговора, аналогичен нескольким психотерапевтическим методам, которые применяются при пограничном расстройстве личности. Но когнитивно-аналитическая психотерапия отличается тем, что в ней используется диаграмма как руководство для пациента и психотерапевта в отношении того, что должно происходить и достигаться во время сеанса. Кроме того, в ней сочетаются элементы теории межличностных и объектных отношений (с ее пониманием пациента) с открытой обучающей моделью, которая предполагает, что пациент, по крайней мере отчасти, может быть активным и сотрудничающим партнером, а не оппонентом, побуждаемым осознаваемыми или неосознаваемыми мотивами.

Давайте возвратимся к Полу (описание случая 2). Несмотря на опасения, ему была предложена психотерапия. Чтобы помочь психотерапевту Пола во время первой встречи, эксперт составил предварительный эскиз диаграммы реципрокных ролей, которую назвал последовательным схематическим переформулированием проблемы. Во время обследования Пола не было времени, чтобы показать ему этот эскиз. В течение первого психотерапевтического сеанса он сразу же пригодился, когда Пол расстроился, увидев вместо своего эксперта другого человека, и начал оговаривать и принижать психотерапевта. После того как психотерапевт показала Полу свой вариант диаграммы, он согласился с тем, что боялся проходить психотерапию, поскольку полагал, что психотерапевт будет насмехаться над ним (рис. 4).

Из названия ясно, что когнитивно-аналитическая терапия содержит в себе элементы когнитивной терапии и психоанализа. Психоаналитические понятия, особенно те, которые позаимствованы у независимой группы, занимают центральное место в стадии когнитивно-аналитической терапии, в которой осуществляется последовательное схематическое переформулирование проблемы. Теория реципрокных ролей и их введения в действие позволяет психотерапевтам концептуализировать психоаналитические понятия переноса, контрпереноса и проективной идентификации таким способом, который, по утверждению Ryle, менее мистифицирующий и более полезный с практической точки зрения (Ryle, 1994b, 1998). Когнитивно-аналитические психотерапевты рассматривают феномены переноса и свои реакции в форме контрпереноса как полезные источники информации о реципрокно-ролевых действиях пациента. Важно отметить, что подробное описание реципрокно-ролевых процедур при переформулировании можно также использовать для прогнозирования возможного возникновения взаимосвязи “перенос–контрперенос”, а благодаря этому предвидеть трудности и успехи в лечении.

Другую нить связи когнитивно-аналитической терапии с психоанализом — психоаналитическое мышление — Ryle подвергал критике, особенно взгляды последователей Melani Klein; так появилась серия статей, в которых критически оценивается кляйнианская теория и техника (Ryle, 1992, 1993, 1995b). Основное возражение Ryle против теории Klein состоит в том, что, по его мнению, в тяжелых случаях, например при пограничном расстройстве личности, симптомы и способы поведения пациентов влияют на психическую “неинтеграцию” и формирование множественных состояний самости. Это контрастирует с взглядом Klein и Bion, согласно которому пограничные состояния ассоциируются с психической дезинтеграцией и разрушениями связи (Bion, 1967). Ryle адресует аналогичный набор критических высказываний теории Fonagy о мозговых механизмах пограничного расстройства личности (Fonagy, 1991). По этой теории, самость приводит в действие собственные психические функции, чтобы устранить ужас из-за признания того, что нарушитель мысленно представлял себе жестокие поступки и совершал их (Ryle, 1998).

В последние годы теоретики когнитивно-аналитической терапии проявляли меньший интерес к более легким нарушениям в психической сфере. Основное объяснение этиологии таких состояний с точки зрения когнитивно-аналитической терапии основывается на процедурных последовательностях, которые плохо сформированы, не проверяются и не пересматриваются. Когнитивно-аналитическая терапия располагает заслуживающими вниманиями методами. С их помощью выясняются причины того, почему процедуры, которые должны формироваться для самокорректирования, не проверяются и не пересматриваются к лучшему. Однако поразительно, что среди этих причин отсутствует какая-либо ссылка на защиту от бессознательного конфликта. Именно решительное отвергание когнитивно-аналитической терапией защиты как основного механизма формирования симптомов отличает ее от психоаналитического подхода.

К этим теоретическим различиям следует добавить некоторые веские суждения об используемых методах. В отношении психоаналитической практики Ryle считает, что методы продолжительного интенсивного лечения, практикуемые “невидимым” и преднамеренно нейтральным аналитиком, могут вызвать патологические феномены, которые становятся ложной основой для создания теории. Хороший пример таких представлений приводится в работе Ryle (1996), где он также четко указывает на основное различие между интерпретацией и описанием в когнитивно-аналитической терапии. По мнению Ryle, психоаналитическая интерпретация имеет тот недостаток, что интерпретирующий претендует на обладание особыми знаниями о субъекте интерпретации, которые недоступны интерпретируемому субъекту для непосредственной проверки. С другой стороны, описание, которое он представляет себе как совместный процесс, предполагающий тщательное исследование того, что доступно для сознания, позволяет выявлять все больше и больше того, что доступно не столь легко. Таким образом, когнитивно-аналитические психотерапевты характеризуют свои действия как описательные, а не как интерпретативные.

Для когнитивно-аналитической и когнитивной терапии характерен акцент на подробном анализе осознаваемых предпосылок и последствий симптомов, на создании подробных описательных формулировок и обмене ими с пациентом, на домашнем задании, а также сосредоточении на трудностях и подходе к ним, предусматривающем решение проблем. Ryle преднамеренно использовал психологию личного конструкта Kelly (Kelly, 1955) и его концепцию индивида как ученого, активно конструирующего мир. Эта концепция согласуется с постановкой поведенческих экспериментов, используемых в когнитивно-поведенческой терапии. Marzillier и Butler (1995) в обзоре общих характеристик и различий между когнитивно-аналитической и когнитивно-поведенческой терапией определяют эти сходства наряду с другими. Они показывают компоненты когнитивно-аналитической терапии, общие с когнитивно-поведенческой терапией, фокусированной на схему (Young, 1990), и c моделью Teasdale и Barnard взаимодействия когнитивных подсистем (1993). Они находят мало различий, исключая различия в акцентах этих моделей, так что результаты их обзора свидетельствуют в пользу того, что когнитивно-аналитическую терапию можно классифицировать как один из методов когнитивной терапии.

Однако с когнитивистским прочтением Marzillier и Butler когнитивно-аналитической терапии не согласятся многие когнитивно-аналитические психотерапевты. Ryle, представлявший модель взаимодействия когнитивных подсистем, резко ее критиковал. Он считал, что она слишком сосредоточивается на внутриличностных взаимодействиях (интеракциях) неосознаваемых психических процессов и, как следствие, при структурировании опыта склонна игнорировать решающее значение внешнего мира, особенно социальной жизни. Так, по мнению Ryle, когнитивно-аналитическая терапия отличается от когнитивно-поведенческой терапии (особенно модель взаимодействия когнитивных подсистем отличается от когнитивно-аналитической терапии), поскольку последняя делает акцент на социальном взаимодействии, а не на индивидуальных процессах как первичном элементе анализа. Однако эту критику модели взаимодействия когнитивных подсистем нельзя считать вполне обоснованной.

Между фокусированной на схему когнитивно-поведенческой терапией и когнитивно-аналитической терапией есть значимые сходные особенности, но, вероятно, более правильно охарактеризовать их различия как различия в акцентах. Я со своими коллегами (Allison & Denman, 2001) проанализировала эти различия. На мой взгляд, основные различия между двумя формами психотерапии заключаются в постоянном акценте на взаимодействии и на социальном взаимодействии, инкорпорированном в понятие реципрокной роли, которая является блоком процедурного знания о том, как “создавать” конкретный тип отношений и чего ожидать от них. Это несомненно можно рассматривать как тип схемы, хотя ее внутренняя структура более сложная, чем схема обычной когнитивно-поведенческой терапии. Интересно, что в ранней статье Young (1986) предложил кластеры схем, которые очень напоминают реципрокные роли, но в дальнейшей работе, по-видимому, не довел это до конца.

Когнитивные психотерапевты, работающие в фокусированной на схеме традиции, со многим в когнитивно-аналитической терапии соглашаются. Нередко высказывается замечание, что по этой причине когнитивно-аналитические психотерапевты должны всего лишь хорошо проводить когнитивно-поведенческую терапию, которая лучше валидизирована, хотя валидизация моделей, фокусированных на схеме, спорна. Однако когнитивно-аналитические психотерапевты продолжают считать, что перспектива их метода лечения предлагает подходы к вопросам межличностных отношений и мотивации, которые лучше разработаны и более тонко нюансированы, чем используемые в когнитивно-поведенческой терапии. Это, несомненно, мнение Ryle, высказанное в его обзоре когнитивных подходов к пограничному расстройству личности (Ryle, 1998).

Традиционно когнитивно-аналитические психотерапевты занимаются пациентами с широким спектром проблем. В результате этот метод лечения испытывался при многих состояниях, включая тревожное расстройство и депрессию, преднамеренные самоповреждения, нарушенное поведение, обусловленное болезнью (особенно при сахарном диабете) и больше всего расстройства личности (Cowmeadow, 1994; Fosbury, 1994; Ryle, 1997). При перечисленных состояниях достигался некоторый успех. Одно противопоказание — текущее употребление алкоголя или других психоактивных веществ в момент активной интоксикации (Ryle, 1997: p. 86). Это в какой-то мере вопрос степени выраженности — основная проблема заключается в трудности проведения сеансов с лицами, которые пребывают в состоянии интоксикации. Слабая мотивация или ее отсутствие, вследствие чего пациенты могут не посещать сеансы, — еще одно противопоказание, потому что пропуск слишком большого количества сеансов при краткосрочной терапии может сводить на нет любой результат лечения. Даже при этих условиях нередко стоит выяснить, в достаточной ли степени будет вовлечен пациент в стадию переформулирования при проведении когнитивно-аналитической психотерапии, чтобы она оказалась эффективной.

В когнитивно-аналитической психотерапии постепенно расширяется база данных, но она еще далека от того, чтобы ее можно было считать адекватной. Текущее положение дел хорошо подытожено Margison (2000), указывающим на отсутствие рандомизированных контролируемых испытаний, в которых бы валидизировалась когнитивно-аналитическая психотерапия. Тем не менее несколько исследований все же проведено. В ранней статье Brockman и коллеги (1987) отмечали, что когнитивно-аналитическая психотерапия, проводившаяся стажерами, имела такую же эффективность, как и краткосрочная терапия Mann (Mann & Goldman, 1982). С тех пор трудно сформировать базу данных для когнитивно-аналитической психотерапии, поскольку NHS в основном финансирует официальные испытания. Однако некоторые опубликованные обнадеживающие результаты (подытожено в работе Ryle, 1995а), а также последняя серия неконтролируемых испытаний, проведенных в Объединенных медицинских и стоматологических школах Guy King и St Thomas и в Адденбруксе с использованием как специфических для когнитивно-аналитической психотерапии оценок, так и других измерений, поддерживают ее применение при пограничном расстройстве личности и в общемедицинской практике в условиях психотерапевтического отделения. Любая текущая оценка доказательной базы когнитивно-аналитической психотерапии должна зависеть от оценки описательных исследований и серии неконтролируемых испытаний. Сторонников рандомизированных контролируемых испытаний психологических методов лечения результаты неконтролируемых испытаний обычно убеждают меньше, чем тех, кто более скептически относится к уникальной ценности методологии рандомизированных контролируемых испытаний в области психотерапии. Подробное описание некоторых ограничений этой методологии можно найти у Bateman и Fonagy (2000).

Хотя некоторые аспекты теории когнитивно-аналитической терапии довольно сложные, практикующие психотерапевты, особенно с опытом в области когнитивнойи психодинамической психотерапии, должны находить в ней много знакомого. Они способны добиться надлежащего уровня компетенции в области когнитивно-аналитической терапии, изучая основные пособия и работая под руководством консультанта. Для специалистов с меньшим опытом работы в области психотерапии существуют официальные программы профессиональной подготовки, которые обычно необходимы для любого, кто желает стать членом Ассоциации когнитивно-аналитических психотерапевтов, призванной содействовать профессиональной подготовке и поддерживать стандарты этой формы психотерапии.

Allison, D. & Denman, C. (2001) Comparing models in cognitive therapy and cognitive analytical therapy. In Evidence in the Psychological Therapies: A Critical Guide for Practitioners (eds C. Mace, S. Moorey & B. Roberts). Philadelphia, PA: Routledge.

Aveline, M. (2001) Very brief dynamic therapy. Advances in Psychiatric Treatment, in press.

Bateman, A. W. & Fonagy, P. (2000) Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorder. British Journal of Psychiatry, 177, 138–143.

Bion, W. R. (1967) Attacks on linking. In Second Thoughts: Selected Papers on Psycho-Analysis, pp. 93–109. London: Maresfield Library.

Brockman, B., Poynton, A., Ryle, A., et al (1987) Effectiveness of time-limited therapy carried out by trainees. Comparison of two methods. British Journal of Psychiatry, 151, 602–610.

Cowmeadow, P. (1994) Deliberate self harm and cognitive analytic therapy. International Journal of Short Term Psychotherapy, 9, 135–150.

Engestrom, Y, Miettinen, R. & Punamaki, R. (eds) (1999) Perspectives on Activity Theory. Cambridge: Cambridge University Press.

Fonagy, P. (1991) Thinking about thinking: some clinical and theoretical considerations in the treatment of a borderline patient. International Journal of Psychoanalysis, 72, 639–656.

— & Target, M. (1997) Attachment and reflective function: their role in self-organization. Development and Psychopathology, 9, 679–700.

Fosbury, J. A. (1994) Cognitive analytic therapy with poorly controlled insulin-dependent diabetic patients. In Psychology and Diabetes Care (ed. C. Coles). Chichester: PMH Production.

Kelly, G. A. (1955) The Psychology of Personal Constructs. New York: Norton.

Mann, J. & Goldman, R. (1982) A Case book in Time-Limited Psychotherapy. New York: McGraw-Hill.

Margison, F. (2000) Cognitive analytic therapy: a case study in treatment development (editorial). British Journal of Medical Psychology, 73, 145–149.

Marzillier, J. & Butler, G. (1995) CAT in relation to cognitive therapy. In Cognitive Analytic Therapy: Developments in Theory and Practice (ed. A. Ryle), pp. 121–138. Chichester: John Wiley & Sons.

Minors-Wallis, L. (2001) Problem-solving treatment in general practice. Advances in Psychiatric Treatment, in press.

Palmer, R. (2001) Dialectical behaviour therapy. Advances in Psychiatric Treatment, in press.

Ryle, A. (1990) Cognitive Analytic Therapy: Active Participation in Change. Chichester: John Wiley & Sons.

— (1991) Object relations theory and activity theory: a proposed link by way of the procedural sequence model. British Journal of Medical Psychology, 64, 307–316.

— (1992) Critique of a Kleinian case presentation. British Journal of Medical Psychology, 65, 309–317.

— (1993) Addiction to the death instinct? A critical review of Joseph’s paper “Addiction to near death”. British Journal of Psychotherapy, 10, 88–92.

— (1994a) Projective identification: a particular form of reciprocal role procedure. British Journal of Medical Psychology, 67, 107–114.

— (1994b) Persuasion or education: the role of reformulation in CAT. International Journal of Short Term Psychotherapy, 9, 111–118.

— (1995a) Research relating to CAT. In Cognitive Analytic Therapy: Developments in Theory and Practice (ed. A. Ryle), pp. 174–189. Chichester: John Wiley & Sons.

— (1995b) Defensive organizations or collusive interpretations? A further critique of Kleinian theory and practice. British Journal of Psychotherapy, 12, 60–68.

— (1996) Ogden’s autistic-contiguous position and the role of interpretation in analytic theory building. British Journal of Medical Psychology, 69, 129–138.

— (1997) Cognitive Analytic Therapy for Borderline Personality Disorder: The Model and the Method. Chichester: John Wiley & Sons.

— (1998) Transferences and countertransferences: the cognitive analytic therapy perspective. British Journal of Psychotherapy, 14, 303–309.

Teasdale, J. D. & Barnard, P. J. (1993) Affect, Cognition and Change in Remodelling Depressive Thought. Hove: Lawrence Erlbaum.

Young, J. E. (1986) A cognitive-behavioural approach to friendship disorders. In Friendship and Social Interaction (eds V. J. Derlega & B. A. Winstead), pp. 247–276. New York: Springer.

— (1990) Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schema Focused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.

1. Процедурные последовательности:

а) были разработаны для того, чтобы понять целенаправленное действие;

б) включают только чувство и действие;

в) предполагают этап проверки;

г) всегда пересматриваются в сторону улучшения, если они непригодны;

д) непригодны, если содержат препятствия, ловушки и дилеммы.

2. Процедурные последовательности не пересматриваются, потому что:

а) этап проверки каким-то образом избегается;

б) альтернативы в равной мере неприемлемы;

в) действие никогда не происходило;

г) никогда не было достаточных возможностей для усвоения новых процедур;

д) лица, оказывающие помощь, давали указания, которые ограничивали усвоение процедур.

3. При пограничном расстройстве личности:

а) состояния (первый уровень) более многочисленные, чем при нормальном поведении;

б) переход из одной роли в другую (второй уровень) вызывает реакцию “спускового крючка”;

в) саморефлексия (третий уровень) часто слабая или отсутствует;

г) трудности первого и второго уровней объясняют многое в изменчивости характеристики расстройства;

д) когнитивно-аналитическая терапия не дает особого объяснения аффективных симптомов.

4. При когнитивно-аналитической терапии:

а) лечение обычно состоит из 16 или 24 сеансов;

б) психотерапевт вручает пациенту письмо-переформулирование примерно на четвертом сеансе;

в) психотерапевт старается не упоминать о прекращении лечения;

г) психотерапевт и пациент обмениваются заключительными письмами в конце лечения;

д) поддерживающие сеансы не поощряются.

5. Когнитивно-аналитическая терапия:

а) пригодна для лечения лишь небольшого круга нарушений;

б) противопоказана, если пациент находится в состоянии интоксикации;

в) никогда не должна проводиться при слабой мотивации либо при ее отсутствии;

г) имеет незначительную базу данных, вследствие чего настоятельно необходимы рандомизированные контролируемые испытания;

д) поддерживается Ассоциацией когнитивно-аналитических психотерапевтов.

Ответы на вопросы с множественным выбором