В настоящее время общепризнано, что на психиатрические службы ложится огромная нагрузка, связанная с обслуживанием пациентов с пограничным расстройством личности (например, Oxfordshire Mental Healthcare NHS Trust, 1998), так что значимость разработки потенциально эффективного метода краткосрочной психотерапии для этой трудно поддающейся лечению популяции едва ли можно переоценить. Последнее исследование когорты из 27 пациентов с этим расстройством, с которыми проводилась когнитивно-аналитическая терапия, показало, что через 18 месяцев у 14 человек отмечалось улучшение (Ryle & Golynkina, 2000). Результаты пятилетнего катамнестического исследования еще недоступны, нет также результатов рандомизированного контролируемого испытания когнитивно-аналитической терапии, которые очень важны (Margison, 2000). В идеале комплексная помощь пациентам c пограничным расстройством личности должна предусматривать условия: для кратковременной госпитализации (чтобы справляться с суицидальным кризисом), для частичной госпитализации (чтобы кратковременно содержать пациентов с опасным или чрезмерно возбужденным поведением), для применения методов краткосрочной психотерапии продолжительностью до шести месяцев (чтобы стабилизировать импульсивные формы поведения и повысить уровень психологической расположенности), а также для более продолжительных методов психотерапии (от двух до пяти лет, чтобы могло произойти изменение личности и ее рост) (Gunderson et al., 1997). Когнитивно-аналитическая терапия — это вариант краткосрочной психотерапии, тогда как в основе большинства долгосрочных методов лежит психодинамический подход.

Имея подготовку в области психодинамически ориентированной психотерапии, Anthony Ryle, создатель когнитивно-аналитической терапии, использовал психодинамические концепции, чтобы подвести под нее фундамент, так что большинство имеющих аналитическую подготовку психотерапевтов почувствуют, что они ознакомлены с теорией нового метода. Например, важная концепция реципрокности ролей в когнитивно-аналитической терапии — это четкое описание проективной идентификации (Klein, 1946) и ролевой реактивности (Sandler, 1976). Однако игнорирование идеи о психологической защите от интрапсихического конфликта (включая вытеснение и расщепление), минимизация деструктивных воздействий самости на знания и связывание и отсутствие места для бессознательного поставили бы когнитивно-аналитическую терапию за пределами обычной психодинамической теории. На континууме мнений психологов о значимости влечений и кумулятивной психологической травмы Ryle, возможно, оказался бы на краю спектра, представляющего чрезмерную психологическую травму. Однако его резкая критика инстинктивной составляющей спектра (Ryle, 1993, 1995a), представленного теорией Klein и ее представлением об агрессии, вызванной влечениями, созвучна с взглядами Sutherland (1983).

Принимая во внимание психологическую настроенность и практические методы когнитивно-аналитической терапии, большинство психотерапевтов, прошедших подготовку по аналитической терапии, не считали бы, что она принадлежит к спектру аналитических методов терапии (Ryle, 1995b). Возможно, для этого есть ряд причин.

Во-первых, хотя методы когнитивно-аналитической и аналитической терапии нацелены на усиление инсайта, первая сконцентрирована еще и на изменении конкретного симптома, что, с точки зрения многих аналитических пациентов, позволило бы вывести психотерапевта из состояния аналитической нейтральности. Это в свою очередь снизило бы способность психотерапевта точно интерпретировать перенос, который, как считают, является основным изменяющим фактором в аналитической терапии. В когнитивно-аналитической терапии изменяющим фактором, по-видимому, является саморефлексия; это когнитивная функция, которая контрастирует с интерпретацией переноса как переживания. При когнитивно-аналитической терапии в решающие моменты могут осуществляться интерпретации переноса, но они не являются основной характеристикой этого метода. Следует отметить, что нейтральность в психоанализе не равноценна вежливому, непроницаемому или неотзывчивому психоаналитику; он стремится к нейтральности, которая равноудалена от вопросов имеющегося у пациента конфликта (Kernberg, 1984).

Во-вторых, аналитические психотерапевты работают оптимально, используя два взгляда, описанные Bion (1974) как бинокулярное зрение: один глаз видит пациента и его(ее) материал через теорию, другой — работу “без воспоминания или желания”. Слишком сильная концентрация на теории может мешать спокойной зависающей задумчивости, необходимой для состояния пребывания без воспоминания и желания, которое описано ниже:

“Пока аналитик (активно) пытается вспоминать, о чем ему рассказывал пациент во время предыдущего сеанса (воспоминание), или размышлять о том, что пациент будет делать после окончания сеансов или в следующие выходные дни, либо о своем желании, чтобы пациенту стало лучше или чтобы он “излечился” (желание), он уменьшает возможности для наблюдения и восприятия новых фактов, которые происходят в данный момент в течение сеанса” (Grinberg et al., 1975, pp. 78).

Ясно, что при когнитивно-аналитической терапии психотерапевт очень занят, постепенно “выковывая” отношения с пациентом; это своего рода занятость, которая сужает пространство для рефлексии. Обязанность когнитивно-аналитического психотерапевта фиксировать определенные заданные ролевые отношения может закрывать ему глаза на уникальность пациента, которым он занимается в кабинете. В процессе наблюдения, исключающего воспоминания и желание, психотерапевт полностью погружается в собственный внутренний мир, в котором будет присутствовать и идентификация со своим личным психотерапевтом и консультантами. Такая ситуация может быть очень пугающей для психотерапевта, не прошедшего глубокий аналитический тренинг, и вызывать контрпроективную идентификацию с пациентом. Метод надстраивания и активность психотерапевта при проведении когнитивно-аналитической терапии позволяют ему, не имея глубокой профессиональной подготовки, адекватно функционировать в этой модели.

В-третьих, психотерапевты-аналитики могут скептически относиться к тому, что именно интернализуется в результате краткосрочной психотерапии, которая не обеспечивает переход к более долгосрочной терапии. Основной признак пограничного расстройства личности — это непереносимость больными одиночества (Gunderson, 1996), поэтому, начиная проходить какой-либо тип психотерапии, они стремятся к содержательным отношениям. Краткосрочная психотерапия (даже если это вначале объяснимо) может быть для пациента раздражающим, вызывающим фрустрацию переживанием. При этом психотерапевт, по утверждению Fairbairn (1952), берет на себя роль возбуждающего, отвергающего плохого объекта, а пациент переживает (при психическом состоянии, которое может быть отделено, “отщеплено”, от текущего состояния со стремлением к альянсу) повторную психологическую травму. Успешные интерпретации отрицательного переноса возбуждающего, отвергающего плохого человека могут осуществляться только в том случае, если в течение определенного времени пациент на самом деле ощущает психологическую поддержку со стороны психотерапевта. Так, в описании случаев, цитируемых Denman (2001, this issue), у Дженни, которая в детстве была заброшенной, анализируется чувство разочарования в своем психотерапевте, который в течение продолжительного времени не поддерживал ее. Интернализуется ли вызывающий разочарование психотерапевт? Когда Пол во время обследования устанавливает себе дату смерти, не является ли это местью психотерапевту, информирующему его о том, что сеансы психотерапии завершились? Могли ли его изменяющиеся состояния (сопротивление и вызывающее поведение, затем ярость и презрительное отношение к предлагаемой помощи) быть понятными сопутствующими признаками признания разочарования во взаимоотношениях “здесь и теперь”? Поскольку психотерапевт не раскрывает связи с переносом, не следует ли считать, что в данном случае интернализуется фактически безразличный, невнимательный психотерапевт?

В-четвертых, психотерапевт-аналитик, возможно, боится использовать как внушение, так и закрытость письменных формулировок на ранней стадии психотерапии. Пациенты с пограничным расстройством личности могут идентифицироваться с содержанием формулировок (Fonagy, 1995), не идентифицируясь со способностью думать о ней. Это может приводить к стойкой закрытости формулировок, препятствуя, а не способствуя дальнейшему личностному росту.

Некоторые из этих замечаний могут быть прояснены с помощью более точных исследований результатов лечения, но также возможно, что когнитивно-аналитической терапией сразу начнут заниматься те, кто чувствует себя наиболее комфортно в качестве когнитивно-аналитических психотерапевтов, а не те, кто имеет базовую подготовку по психодинамической психотерапии.

Bion, W. (1974) Bion’s Brazilian Lectures. Rio de Janeiro: Imago Editora.

Denman, C. (2001) Cognitive-analytic therapy. Advances in Psychiatric Teatment, 7, 243–252.

Fairbairn, W. R. D. (1952) Endopsychic structure considered in terms of object-relationships. In Psychoanalytic Studies of the Personality, pp. 82–136. London: Tavistock.

Fonagy, P. (1995) Psychoanalysis, cognitive analytic therapy, mind and self. British Journal of Psychotherapy, 11, 575–584.

Grinberg, L., Sor, D. & Tabak De Bianchedi, E. (1975) Introduction to the Work of Bion. London: Karnac Books.

Gunderson, J. G. (1996) Borderline patients’ intolerance of aloneness: insecure attachments and therapist availability. American Journal of Psychiatry, 153, 752-758.

—, Davis T. & Youngren, V. R. (1997) Dealing with self-destructiveness in borderline patients. In Treating Difficult Personality Disorders (eds N. Rosenbluth & D. Yalom). San Francisco, CA: Jossey-Bass.

Kernberg O. F. (1984) Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven, CT: Yale University Press.

Klein, M. (1946) Notes on some schizoid mechanisms. In The Writings of Melanie Klein. Vol. 3: Envy, Gratidute and Other Works 1946–1963 (ed. R. Money-Kyrle) 1–24. London: Hogarth.

Margison, F. (2000) Cognitive analytic therapy: a case study in treatment development (editorial). British Journal of Medical Psychology, 73, 145–150.

Oxfordshire Mental Healthcare NHS Trust (1998) The Management of Borderline Personality Disorder. Evidence Based Clinical Practice Guideline. Oxford: Oxfordshire Mental Healthcare Trust.

Ryle, A. (1993) Addiction to the death instinct? A critical review of Joseph’s paper “Addiction to near death”. British Journal of Psychotherapy, 10, 88–92.

— (1995a) Defensive organisations or collusive interpretations? A further critique of Kleinian theory and practice. British Journal of Psychotherapy, 12, 60–68.

— (1995b) CAT, psychoanalysis and psychoanalytic psycho-therapy. In Cognitive Analytic Therapy: Developments in Theory and Practice (ed. A. Ryle), pp. 210–221. Chichester: John Wiley & Sons.

— & Golynkina, K. (2000) Effectiveness of time-limited cognitive analytical therapy of borderline personality disorder: factors associated with outcome. British Journal of Medical Psychology, 73, 197–210.

Sandler, J. (1976) Countertransference and role responsiveness. International Review of Psychoanalysis, 3, 43–47.

Sutherland, J. (1983) The self and object relations: a challenge to psychoanalysis. Bulletin of the Meninger Clinic, 47, 525–548.