ПСИХОТЕРАПИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Advances in Psychiatric Treatment 2001; vol. 7, 243–256

Когнитивно-аналитическая терапия
КОММЕНТАРИЙ

David Kingdon
Адрес для корреспонденции: David Kingdon, Royal South Hants Hospital, Brintons Terrace, Southampton, Hants SO14 0YG
Commentary

David Kingdon — профессор кафедры психиатрической помощи Саутгемптонского университета. Председатель комитета экспертов в области прав человека и психиатрии при Совете Европы в Страсбурге. Был членом референтной группы по разработке национальной концепции помощи NHSE. Широко публиковался по вопросам развития психиатрических служб, программного подхода к медицинской помощи и когнитивной терапии.

В течение последних 25 лет когнитивно-поведенческая и когнитивно-аналитическая терапия по отдельности соперничали за положение в споре за научную респектабельность и, возможно более важно, за финансирование. Пока в этом соперничестве “сибсов” младший брат (когнитивно-аналитическая терапия) менее эффективен, по крайней мере в обеспечении финансирования. Вызывает озабоченность ее база данных, что может быть причиной нежелания врачей и менеджеров расширять ее доступность. Ryle (2000) описал, как он недавно безуспешно обращался в соответствующие структуры по поводу финансирования крупномасштабного рандомизированного контролируемого испытания когнитивно-аналитической терапии (24 сеанса) у пациентов с пограничным расстройством личности. Проведены многочисленные некрупные исследования, в которых получены положительные результаты, но это, по-видимому, первая попытка оценить ее по существу. Вполне справедливо спросить, почему это не было сделано раньше? В прошлом специалисты в области психодинамической психотерапии воздерживались от таких форм научной оценки, хотя в настоящее время некоторые практические врачи соглашаются с тем, что они необходимы. Практические когнитивно-аналитические психотерапевты несомненно разделяют эту точку зрения. Как утверждает Denman (2001, this issue), в одной из двух основных теорий, формирующих основу когнитивно-аналитической терапии, рассматривается “целенаправленное действие”, включая “оценку последствий и […] корригирующий пересмотр процедур”, вынуждающих саму психотерапию соблюдать аналогичные процедуры. Финансирование научных исследований — трудный вопрос, но некрупные пробные испытания могут проводиться с использованием личного или части рабочего времени отдельных специалистов. Они помогут наиболее полным исследованиям (например, Turkington & Kingdon, 2000), а в настоящее время опубликовано много контролируемых исследований когнитивно-поведенческой терапии.

Насколько сходны и насколько различны когнитивно-поведенческая и когнитивно-аналитическая терапия? Оба методы используются как среднесрочные формы психотерапии и редко как долгосрочные. В обоих случаях любое долгосрочное лечение в основном направлено на поддержание терапевтического эффекта, с этой целью изредка проводятся дополнительные сеансы. Когнитивно-поведенческая терапия разрабатывается в основном для краткосрочного применения (например, курс лечения состоит из шести сеансов). Когнитивно-поведенческая и когнитивно-аналитическая терапия представляют собой структурированные вмешательства, хотя вторая, вероятно, в меньшей степени. Практикующие психотерапевты не пользуются руководствами по лечению, хотя доступны полезные учебники, а опросники для оценки точности воспроизведения (например, шкала Young и Beck в когнитивно-поведенческой терапии) не находят широкого применения ни в процессе профессиональной подготовки, ни при проведении научных исследований. Оба виды терапии имеют сходные характеристики как по форме, так и по содержанию: в обоих делается акцент на домашнем задании, ведении дневника и формулировке задач, а центральное место занимает совместное составление формулировок, основанных на понимании предрасполагающих, провоцирующих и поддерживающих факторов. В когнитивно-аналитической терапии в начале и в конце курса лечения предусматривается регулярное использование писем, и это заслуживает одобрения.

Подтвердилась эффективность когнитивно-поведенческой терапии при тревоге, депрессии, булимии, синдроме хронической усталости и психотических состояниях. Определен круг сложных и очень серьезных нарушений, при которых можно было бы применять когнитивно-аналитическую терапию. Несомненно, расстройства личности — такая сфера, особенно группа пограничных расстройств, выделенных в настоящее время Ryle. Можно ли также использовать этот тип психотерапии в работе с пациентами с синдромом зависимости, с навязчивостями и даже с диссоциальным расстройством личности? Учитывая результаты одного некрупного рандомизированного контролируемого испытания (Linehan, 1993), практикующие когнитивно-поведенческие психотерапевты заявляют о некоторой эффективности диалектической поведенческой терапии при пограничном расстройстве личности. Они также утверждают, что методы психотерапии, основанные на схеме (Young, 1980; Beck et al., 1990), можно эффективно использовать, хотя в настоящее время нет никаких данных рандомизированных контролируемых испытаний, которые бы это подтвердили. Когнитивно-аналитическая терапия имеет много общего с когнитивно-поведенческой, ориентированной на схему, поэтому необходимо оценить эффективность обоих типов психотерапии. Когнитивно-поведенческую терапию следует применять для формулирования текущих переживаний, мыслей и поведения исходя из прошлого и настоящего опыта. Для этого также могут эффективно использоваться методы когнитивно-аналитической терапии, но очень важно провести сравнительный анализ, чтобы выяснить, кто именно получит пользу от различных подходов и каковы их основные элементы.

В когнитивно-аналитической терапии и когнитивно-поведенческой используется бесполезный и непонятный язык. Проясняют или запутывают такие термины, как “модель процедурной последовательности”, “дилемма” (описанная Denman как изложение ложных выборов или чрезмерно ограниченного круга вариантов выбора), “препятствие” (незначительный отрицательный аспект задач) и “ловушка умиротворения”? Первый удивительно похож на решение проблем. Переопределение такого обычно используемого термина, как дилемма (определяемого в “Точном Оксфордском словаре современного английского языка как “аргумент, заставляющий противную сторону делать выбор из двух вариантов, оба из которых неблагоприятные для него” (Watson et al., 1976)), может быть бесполезным. Не попадает ли в ловушку умиротворения просто застенчивый? В когнитивно-
поведенческой терапии также есть сбивающие с толку примеры, такие как “произвольное умозаключение” и “избирательная абстракция”, — проще понимание вещей вне их правильного соотношения и понимание их вне контекста. Термин “схема” также позаимствован и имеет узкое значение по сравнению с используемым в психологии.

Когнитивно-аналитическая терапия — это путь разработки психоаналитических концепций для более кратковременной терапии? Может ли она использоваться как эффективный метод лечения сложных нарушений? Она обещает много, но доказательства эффективности пока что отсутствуют. Когнитивно-аналитическая терапия несомненно имеет преимущества по сравнению с когнитивно-поведенческой терапией, проводимой неправильно, с жестким соблюдением технических методов, пренебрегающей эмоциональными переживаниями и не уделяющей внимания взаимоотношениям. Но когда ее применяют с использованием холистического подхода, разработанного ее основателем Aaron Beck (Beck et al., 1979), а в дальнейшем усовершенствованного другими специалистами, я, как когнитивно-поведенческий психотерапевт, должен спросить, какую дополнительную пользу когнитивно-аналитическая терапия может принести моим пациентам?

Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., et al (1979) Cognitive Therapy of Depression. New York: Guilford Press.

—, Freeman, A. & Emery, G. (1990) Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: Guilford. Denman, C. (2001) Cognitive-analytic therapy. Advances in Psychiatric treatment, 7, 243–252.

Linehan, M. M. (1993) Cognitive-Behavioural Treatment of Borderline Personality Disorder. Guilford Press: New York.

Ryle, A. (2000) Cognitive-analytical therapy — a most suitable training for psychiatrists. Psychiatric Bulletin, 24, 314.

Turkington, D. & Kingdon, D. (2000) Cognitive-behavioural techniques for general psychiatrists in the management of patients with psychoses (letter). British Journal of Psychiatry, 177, 101–106.

Young J. (1990) Cognitive Therapy for Personality Disorders: A Schemafocused Approach. Sarasota, FL: Professional Resource Exchange.

Watson, H. W., Fowler, F. G. & Sykes, J. B. (1976) The Concise Oxford Dictionary of Current English (6th edn). Oxford: Oxford University Press.