ПСИХОТЕРАПИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Advances in Psychiatric Treatment 2001; vol. 7, 243–256

Когнитивно-аналитическая терапия

Chess Denman
Author’s response

Приятно осознавать, что когнитивно-аналитическая терапия задела аналитического и когнитивного психотерапевтов, которые отреагировали на статью, хотя и неудивительно, что они критикуют ее за то, что она недостаточно аналитическая или когнитивная соответственно. На некоторые замечания Dr Whewell и профессора Kingdon все же следует ответить.

Dr Whewell поддерживает когнитивно-аналитическую терапию, но критикует психотерапевтов за то, что они “занимаются” формированием альянса с пациентами, по его утверждению, “сокращающего пространство для рефлексии”. Это пространство — “наблюдение без воспоминаний или без желаний”. С точки зрения когнитивно-аналитической терапии лечение предусматривает активное взаимодействие двух людей в совместном деле, и считается, что погружение одного в “свой внутренний мир” не благоприятствует этому делу. Сторонники когнитивно-аналитической терапии яростно критикуют притязания психоаналитиков на формирование независимой точки зрения благодаря дистанцированию (часто буквальному) и интерпретации теоретизируемых внутренних структур, которые пациент, как предполагается, в принципе не может постигнуть. Масштаб критики когнитивно-аналитической терапии с позиции психоанализа выражается в том, что, согласно когнитивно-аналитической терапии, человек, который старается не помнить (других) и не имеет желаний (по отношению к другим), будет стремиться прекратить свое существование.

Замечания Dr Whewell об описании случаев проницательные. Очевидно, обсуждение с пациентами окончания курса психотерапии несет в себе сигнал, вызывающий разочарование и депривацию. Однако в соответствии с тем же принципом нельзя идеализировать долгосрочное лечение. Неопределенное, не ограниченное временем предложение долгосрочной терапии может провоцировать фантазии об идеальной заботе и о всемогуществе. Более того, при этой установке основным побочным эффектом долгосрочного лечения у пациентов с пограничным расстройством личности является чрезмерная регрессия, при которой излишне идеализированные надежды оканчиваются разочарованием, зависящим от гнева, и регрессивными требованиями.

Многих психотерапевтов-стажеров, особенно с психоаналитической подготовкой, ужасает фиксированность, вызванная, по их предположению, письмом с переформулированием проблем пациента. Но их ужас не оправдывается, и вскоре они выясняют, что письмо, которое как при его вручении, так и в ходе всего курса психотерапии остается предметом обсуждения, является одним из наиболее мощных средств терапии. С точки зрения когнитивно-аналитической терапии при использовании методов лечения без определенного акцента в его начальной стадии этот акцент не вербализуется, и подтвердившиеся предположения, которые могли бы наполнять информацией и стимулировать методы лечения, не имея четкого акцента на формулировании проблемы в ранней стадии, часто содержат неявные предположения, что вредит лечению и ясному представлению.

Профессор Kingdon правильно считает, что крайне необходимо провести исследования результатов когнитивно-аналитической терапии, и объяснение трудностей, связанных с финансированием, не произвело на него никакого впечатления. Он утверждает, что некрупные нефинансируемые пробные исследования станут аргументом в пользу финансирования наиболее полных исследований, имея в виду, что такие пробные исследования еще не проводились. На самом деле неудачная заявка Ryle на финансирование касалась именно пробного исследования. Кроме того, профессор Kingdon, требуя проводить пробные исследования, по-моему, не учитывает относительной трудности участия в нем пациентов, у которых основные нарушения — расстройства личности, по сравнению с теми, у кого диагностируются расстройства оси I.

Профессор Kingdon также задает вопрос, что именно когнитивно-аналитическая терапия добавляет к когнитивно-поведенческой, проводимой гибко и с чувством сопереживания. Этот и другие его комментарии направлены на то, чтобы прояснить, что когнитивно-аналитическая терапия по существу немного переделанная и чуть-чуть “теплая и пушистая” когнитивно-поведенческая терапия. При таком прочтении теории и практики этого метода психотерапии игнорируются основные сферы дифференцированного акцента теории. Когнитивно-аналитическая терапия в своем теоретизировании стоит ближе к межличностной терапии, чем к когнитивно-поведенческой, а ее теория научения и пересмотр процедур выводятся из теории Выготского, подчеркивая социальные процессы, а не к более индивидуалистическим бихевиористским или когнитивистским представлениям о научении. Когнитивно-аналитические психотерапевты уверены в значимости этих теоретических различий, которые позволяют описывать межличностные процессы точнее, чем даже ближайшие “соседи” когнитивно-поведенческой терапии, например психотерапия, фокусированная на схеме.

Я согласна с тем, что для будущего когнитивно-аналитической терапии решающее значение имеют доказательства ее эффективности. Однако, по-моему, когнитивно-аналитическая терапия более привлекательна как психологический метод, позволяющий мне понимать явления, которые описывают пациенты, более четко, чем модель психодинамической психотерапии, и более содержательно, чем когнитивно-поведенческая терапия.