Вып. 18, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ


Psychiatric Services 2001; 52: 771–779

Внедрение метода ассертивного лечения по месту жительства в стандартную практику

Susan D. Phillips, M.S.W.; Barbara J. Burns, Ph.D.; Elizabeth R. Edgar, M.S.S.W.; Kim T. Mueser, Ph.D.; Karen W. Linkins, Ph.D.; Robert A. Rosenheck, M.D.; Robert E. Drake, M.D., Ph.D.; Elizabeth C. McDonel Herr, Ph.D.
Адрес для корреспонденции: Ms. Phillips, at Box 3454, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina 27710.
E-mail: sphillips@psych.mc.duke.edu
Moving Assertive Community Treatment Into Standard Practice
© 2001 American Psychiatric Press.
Printed by permission

Ms. Phillips — научный сотрудник Медицинского центра при Университете Duke, Dr. Burns — профессор медицинской психологии в том же Центре. Ms. Edgar — директор Центра технической помощи Программе ассертивной внебольничной терапии при Национальном альянсе в защиту интересов психически больных в Арлингтоне, штат Вирджиния. Dr. Linkins — вице-президент группы Lewin в Церкви Falls, штат Вирджиния. Dr. Rosenheck — директор Северо-восточного Центра по делам ветеранов и оценок медицинских программ в Вест-Хавене, профессор кафедр психиатрии и общественного здравоохранения в Медицинской школе при Йельском университете в Нью-Хавене. Dr. Mueser и Dr. Drake — профессора Дармутской медицинской школы и директора соответственно Нью-Хэмпширского и Дармутского научно-исследовательских психиатрических центров. Dr. McDonel Herr работает в администрации наркологических и психиатрических служб в Роквилле.

В статье описывается модель ассертивного лечения по месту жительства (или ассертивной внебольничной терапии), предусматривающая комплексную внебольничную психиатрическую помощь лицам с тяжелыми психическими заболеваниями, и обсуждаются проблемы, связанные с реализацией этой модели. Модель ассертивного лечения по месту жительства стала предметом изучения более чем в 25 рандомизированных контролируемых испытаниях. Результаты исследований показали, что подобные программы способствуют сокращению количества госпитализаций, не более дорогостоящие по сравнению с традиционной помощью и в большей степени, чем стандартная помощь, удовлетворяют пользователей и членов их семей. Хотя и получены доказательства действенности ассертивного лечения по месту жительства, оно доступно не всем пациентам, которым могло бы принести пользу.

Среди специалистов психиатрического профиля возрастает интерес к разработке методов работы в своей сфере, которые были бы действенными и эффективными в обычных условиях оказания медицинской помощи [1, 2]. Один из таких методов — ассертивное лечение по месту жительства, модель оказания комплексной внебольничной психиатрической помощи лицам с тяжелыми психическими заболеваниями, их поддержки и реабилитации. Ассертивную помощь по месту жительства иногда называют обучением жизни вне больницы, Программой ассертивной внебольничной терапии (Program Assertive Community Treatment — PACT), бригадами непрерывного лечения и интенсивной психиатрической внебольничной помощью (в Департаменте по делам ветеранов).

Ассертивное лечение по месту жительства подходит для лиц с наиболее терапевтически резистентной симптоматикой тяжелых психических заболеваний и с наиболее выраженными функциональными нарушениями. Нередко они весьма интенсивно пользуются стационарной психиатрической помощью, а их жизнь часто имеет крайне низкое качество. Результаты исследований показали, что ассертивное лечение по месту жительства стоит не дороже, чем другие виды медицинской помощи по месту жительства, и в большей степени удовлетворяет пользователей и членов их семей [3]. В обзорах исследований делается один и тот же вывод: по сравнению с другими методами лечения, изучавшимися в контролируемых условиях, например брокерским или клиническим методом ведения случая заболевания, ассертивное лечение по месту жительства способствует большему сокращению количества случаев и продолжительности госпитализации и обусловливает более высокий показатель стабильности проживания дома. Ассертивное лечение по месту жительства, как и другие методы лечения, повышает качество жизни пациентов, смягчает симптомы заболевания и улучшает социальное функционирование [3–8]. В некоторых исследованиях установлена корреляция между ассертивным лечением по месту жительства и более низким показателем употребления психоактивных веществ среди лиц с двойным диагнозом [9, 10].

Анализ затрат показал, что ассертивное лечение по месту жительства рентабельно у пациентов, ранее интенсивно пользовавшихся стационарным лечением [11, 16], а продолжительное время оно может служить более рентабельной альтернативой стандартному методу ведения индивидов с сопутствующими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ [17]. Удовлетворенность пользователей исследовалась не столь скрупулезно; однако в большинстве проведенных исследований установлено, что пользователи и их семьи были больше удовлетворены ассертивным лечением по месту жительства, чем другими видами вмешательств [3, 5].

Таблица 1.

Виды помощи, оказываемой членами бригады ассертивной внебольничной терапии

Реабилитационный подход к навыкам повседневной жизни

Покупка бакалейно-гастрономических продуктов и приготовление пищи.

Покупка одежды и уход за ней.

Пользование транспортом.

Помощь в формировании навыков общения и семейных отношений.

Вовлечение семьи

Умение справляться с кризисным состоянием.

Психологическое консультирование и психиатрическое просвещение членов семьи и дальних родственников.

Координация совместной работы с организациями, оказывающими помощь семьям.

Благоприятные возможности для трудоустройства

Помощь в поиске добровольной и профессиональной работы.

Установление связей с работодателями и просветительская работа с ними.

Работа в качестве наставников для пользователей.

Права

Помощь в оформлении документов.

Сопровождение пациентов в службы, предоставляющие льготы.

Умение правильно пользоваться продовольственными талонами.

Помощь при переосвидетельствовании для получения пособий.

Меры по сохранению здоровья

Санитарно-просветительская профилактическая работа.

Проведение медицинских осмотров.

Составление графика поддерживающей патронажной работы.

Установление связей для оказания неотложной медицинской помощи.

Консультирование по вопросам репродукции и сексуальное просвещение.

Помощь в реализации лекарственной терапии

Заказ лекарственных препаратов в аптеке.

Доставка лекарственных препаратов пользователям.

Обучение приему лекарственных препаратов.

Контроль графика приема лекарственных препаратов и их побочных действий.

Помощь в организации жизни в домашних условиях

Поиск подходящего жилья.

Заключение договора о найме жилья.

Покупка и ремонт предметов быта.

Установление отношений с домовладельцем.

Улучшение навыков ведения домашнего хозяйства.

Управление финансами

Планирование бюджета.

Решение финансовых проблем (например, получение выплат по инвалидности).

Помощь в оплате счетов.

Повышение уровня самостоятельности при распределении денег.

Психологическое консультирование

Использование подхода, ориентированного на решение проблем.

Внедрение психологического консультирования в непрерывную работу.

Гарантирование, что цели рассматриваются всеми членами бригады.

Содействие выработке и совершенствованию навыков общения.

Проведение психологического консультирования как части комплексного реабилитационного подхода.

Доказательная база ассертивной внебольничной терапии не лишена недостатков и ограничений. Например, четко не установлена ее эффективность как программы замены тюремного заключения альтернативными мерами воздействия, хотя интерес к ее применению с этой целью возрастает [6]. Кроме того, многие считают, что она менее эффективна, чем общепринятые методы лечения индивидов с расстройствами личности, хотя почти нет убедительных доказательств ни в поддержку, ни в отрицание этой идеи [18]. Кроме того, ее эффективность не получила эмпирического подтверждения у представителей различных этнических групп. Несмотря на эти ограничения ассертивная внебольничная терапия, как упоминалось, имеет много характеристик, полезность которых подтверждена.

Во многих случаях ассертивная внебольничная терапия недоступна для лиц, которым такой вид вмешательства мог бы принести пользу [19]. Цель этой статьи — ознакомить специалистов психиатрического профиля с принципами построения модели ассертивной внебольничной терапии и с проблемами, возникающими при ее воплощении в жизнь. Статья служит вступлением к разработке подробных методических рекомендаций и стратегий, которые будут своеобразным “пакетом инструментальных средств” в процессе реализации Программы основанных на доказательствах методов практической работы (Evidence-Based Practices Project), финансируемой фондом Robert Wood Johnson и администрацией наркологических и психиатрических служб (Substance Abuse and Mental Health Services Administration — SAMHSA).

Принципы ассертивной внебольничной терапии

Практика ассертивного лечения по месту жительства возникла почти 30 лет назад, когда группа психиатров из Института психического здоровья (Mendota) в Висконсине пришла к выводу, что многих пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями выписывали из стационара в нестабильные условия лишь для того, чтобы после непродолжительного периода времени они снова возвратились в него. Не смирившись с неизбежностью повторных госпитализаций, эти специалисты изучили, каким образом оказывалась психиатрическая помощь, и попытались выяснить, как помочь психически больным иметь более стабильную жизнь вне больницы [20–23].

Они разработали модель оказания услуг, в соответствии с которой бригада специалистов берет на себя непосредственную ответственность за предоставление пользователю комплекса специальных видов помощи столько времени, сколько он будет в них нуждаться. Бригада гарантирует, что помощь будет оказываться круглосуточно и ежедневно. Вместо того чтобы обслуживать пациентов и обучать их навыкам в клинических условиях, рассчитывая на то, что они будут перенесены в условия “реальной жизни”, необходимые навыки поддерживают и оказывают различные виды помощи in vivo, т. е. в контексте и в условиях, в которых возникают проблемы и различные нарушения.

Члены бригады работают совместно, интегрируя различные вмешательства; реакции каждого пользователя тщательно анализируются и проверяются с тем, чтобы приспособить вмешательства для быстрого удовлетворения меняющихся потребностей. Различные виды помощи не ограничиваются заранее намеченным их набором; должна оказываться любая помощь, необходимая для поддержки оптимальной интеграции пользователя в сообщество [24]. Вместо брокерских услуг бригада сама в соответствии с моделью оказывает различные виды помощи, которые перечислены в табл. 1 [25].

Бригада ассертивной внебольничной терапии состоит из 10–12 специалистов в области психиатрии, наркологии, профессиональной реабилитации, сестринской и социальной работы. Количество членов бригады может варьироваться, но в любом случае она должна быть достаточно большой, чтобы в нее входили представители требуемых специальностей и можно было обеспечить непрерывную круглосуточную работу в течение семи дней, и тем не менее достаточно небольшой, чтобы каждый член бригады знал всех обслуживаемых ею пользователей. Рекомендуется соотношение численности персонала и количества пользователей 1:10, хотя бригады, которые обслуживают популяции с потребностью в особенно интенсивной помощи, считают, что вначале целесообразнее меньшее соотношение. По мере стабилизации популяции пользователей допускается более высокое соотношение. Более низкое соотношение может быть оправданным в сельских районах, где необходимо покрывать значительные расстояния [22].

Члены бригады в максимально возможной степени взаимно обогащают друг друга знаниями в области своей специальности, их помощь и взаимные консультации всегда легко доступны. Метод бригадной работы облегчается благодаря ежедневной проверке статуса пациентов и совместному планированию повседневной деятельности членов бригады [26].

Хотя эта модель ассертивной внебольничной терапии была усовершенствована и модифицирована для удовлетворения местных потребностей или целевых специфических клинических популяций, ее базовые принципы, которые кратко изложены в табл. 2, остаются постоянными.

Вариации на тему

Программы ассертивной внебольничной терапии — с адаптациями и усовершенствованиями — были реализованы в 35 штатах, а также в Канаде, Англии, Швеции и Австралии [3, 6, 27]. Они функционируют как в городах, так и в сельской местности [8, 27–32]. В некоторых программах особое внимание уделяется уличной социальной (аутрич) работе с бездомными или с ветеранами, страдающими тяжелыми психическими заболеваниями [15, 16, 35]. Другие программы в основном занимаются сопутствующими расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ [10, 17, 36], или трудоустройством [21, 37]. Программы также различаются в зависимости от того, в какой степени они сосредоточиваются на личностном росте либо на элементарном выживании [38]. Некоторые из них включают в члены бригады пользователей и членов их семей [29, 34].

Специалисты, планирующие некоторые программы, пытались выяснить, слишком ли дорого стоят определенные структурные характеристики ассертивной внебольничной терапии, например неограниченное время оказания помощи, бригадный подход и круглосуточное оказание помощи при кризисных состояниях [39]. Руководство психиатрических служб в некоторых штатах модифицировало модель с точки зрения охвата, приемлемости и программных характеристик [6].

В то же время несколько государственных организаций обнародовали стандарты, с тем чтобы способствовать согласованности программ ассертивной внебольничной терапии. Эти стандарты различаются в разных организациях. Например, стандарты, разработанные Национальным альянсом в защиту интересов психически больных [26], требуют, чтобы программы непосредственно отвечали за оказание помощи пользователям круглосуточно и в течение неограниченного времени.

Стандарты, обнародованные Комиссией по аккредитации реабилитационных служб [40], допускают в случае необходимости привлечение других служб кризисных вмешательств. В последнем распоряжении Департамента по делам ветеранов [41] уточняется, что ветеранов можно переводить на менее интенсивную помощь, если через год ассертивной внебольничной терапии для этого есть четкие критерии. Рекомендации относительно соотношения количества персонала и количества пациентов также варьируются в различных наборах стандартов.

Структурные и рабочие компоненты, рассматривавшиеся в стандартах, имеют потенциальные финансовые последствия [6]. Например, для системы психиатрической помощи дешевле перевести индивидов на менее интенсивное ведение, чем всю жизнь проводить ассертивное лечение по месту жительства. Кроме того, укомплектование штатом бригады ассертивной внебольничной терапии для круглосуточной работы, а не использование уже существующих служб для обслуживания пациентов в вечернее время и в выходные дни, отразится на затратах, так же как и колебания соотношения численности персонала и количества обслуживаемых пациентов.

На систему психиатрической помощи несомненно будет оказываться давление, с тем чтобы она структурировала программы таким способом, который бы минимизировал затраты. Однако в современных исследованиях нельзя найти подробных сведений, которыми могли бы руководствоваться плановики, принимая многочисленные решения в отношении особенностей структуры программ. Они должны помнить о том, что эффективность затрат (рентабельность) на ассертивную внебольничную терапию в рамках конкретной системы психиатрической помощи будет зависеть не только от особенностей структуры программы, но и от характеристик индивидов, для которых она предназначена, а также от общей доступности психиатрической помощи в районе, в котором будет работать бригада.

Таблица 2.

Десять принципов ассертивной внебольничной терапии

Различные виды помощи нацелены на конкретную группу лиц с тяжелыми психическими заболеваниями.

Вместо брокерских услуг бригада ассертивной внебольничной терапии непосредственно проводит лечение, оказывает поддержку и осуществляет реабилитацию.

Члены бригады несут коллективную ответственность за обслуживаемых ими пациентов.

Соотношение численности персонала и количества пациентов невелико (примерно 1:10).

Предоставляемые услуги и помощь комплексные и гибкие.

Вмешательства и необходимая поддержка реализуются в том месте, где находится пациент, а не в больнице или в клинических отделениях.

Отсутствие произвольных ограничений во времени получения различных видов помощи.

Методы лечения и виды поддержки индивидуализированы.

Различные виды помощи доступны круглосуточно.

Члены бригады настойчиво вовлекают пациентов в лечение и контроль процесса улучшения своего состояния.

Получены некоторые данные о том, что ассертивная внебольничная терапия наиболее рентабельна для интенсивных пользователей помощи [15]. Поскольку стационарная помощь более дорогостоящая по сравнению с внебольничной, программы, которые нацелены на этих индивидов, могут достигать большего снижения себестоимости. В районах с ограниченным доступом к психиатрической помощи программа ассертивной внебольничной терапии может расширить этот доступ и, следовательно, предоставить более эффективное лечение, однако при этом потребуются более высокие затраты и более интенсивное пользование помощью [8].

Главные компоненты программы

Учитывая различия программ ассертивной внебольничной терапии в научных исследованиях и в реальной практике, плановикам было бы полезно знать о том, какие обязательные компоненты важны для эффективности, а какие можно изменить, чтобы они соответствовали местным потребностям, не ухудшая результатов работы программ. Некоторые специфические компоненты программ, например наркологическое лечение и поддерживаемое трудоустройство, связаны с определенными конкретными благоприятными результатами [9, 37].

Однако большинство исследований были сосредоточены на множестве компонентов программ, описанных, например, в Дармутском исследовании шкалы точности проведения ассертивной внебольничной терапии (Dartmouth Assertive Community Treatment Fidelity Scale — DACTS) [42]. Компоненты DACTS, перечисленные в табл. 3, скомпилированы на основе изучения литературы, соглашения на уровне экспертов и результатов ранее проводившихся исследований основных компонентов ассертивной внебольничной терапии [42–44]. Некоторые компоненты — это схематично представленные базовые характеристики хорошей клинической практики, например постоянство персонала, а не принципы, которые отличают ассертивную внебольничную терапию от других моделей, например от услуг in vivo (Schaedle R, McGrew JH, Bond GR, неопубликованные данные, 2000).

Результаты исследований метода ассертивной внебольничной терапии указывают на то, что программы, полностью соответствующие компонентам DACTS, эффективнее программ, которые в меньшей степени стремятся сократить пользование стационарным лечением [42], уменьшить затраты [11], улучшить результаты лечения злоупотребления психоактивными веществами у лиц с двойным диагнозом [45, 46], а также повысить уровень функционирования и качество жизни пользователей [31, 45]. Следует отметить, что в этих исследованиях сравнивалась эффективность ассертивной внебольничной терапии со стандартной помощью на уровне программы; различные специфические структурные компоненты ассертивной внебольничной терапии не варьировались систематически, чтобы была возможность сравнить их влияние на результаты.

Группа Lewin, исследовательская медицинская фирма, заключившая контракт с Управлением финансов здравоохранения и SAMHSA, пыталась определить, какие принципы, структурные компоненты и организационные факторы, описанные в стандартах и оценках точности выполнения программы, более всего способствуют получению благоприятных результатов [6]. Согласно описанным в литературе программам характеристики, о которых чаще всего сообщается в исследованиях, в которых ассертивная внебольничная терапия давала лучшие результаты, чем альтернативные методы лечения, — это бригадный подход, оказание помощи in vivo, низкая рабочая нагрузка и четкие критерии приема в программу. Хотя приведенные данные свидетельствуют о важности внесения этих компонентов в программу ассертивной внебольничной терапии, следует отметить, что в исследование включались только программы, наиболее точно соответствовавшие модели, т. е. они не имели разнообразия, необходимого для того, чтобы определить, какое влияние оказывает каждый конкретный компонент на результаты.

Другие проблемы, связанные с реализацией программ

По нашим сведениям, ни одна модель программы ассертивной внебольничной терапии эмпирически не проверялась в процессе ее реализации. Однако принципы и подходы, установленные в исследовании изменений в практической медицинской помощи, следует применять к этому типу программы. Результаты нашего исследования показывают, что в общем для успешной реализации практических методов работы необходимо руководство, способное инициировать новшества, обеспечивать адекватное финансирование, выполнять административно-правовые нормы и положения, которые поддерживают новую практику, требуются практические специалисты с квалификацией, позволяющей работать по-новому, а также средства предоставления обратной связи в ответ на эту работу [2].

Поскольку специальные исследования методов реализации программ ассертивной внебольничной терапии не проводились, в научных исследованиях следует рассмотреть факторы, которые препятствовали точному воспроизведению модели ассертивной внебольничной терапии; изучить опубликованные руководства по проведению ассертивной внебольничной терапии и статьи создателей модели [22, 26], провести телефонные интервью с бывшими участниками таких программ; проанализировать опыт распространения подобных программ в рамках Департамента по делам ветеранов; учесть результаты фокус-групп, проводившихся группой Lewin с администраторами органов здравоохранения штата и сотрудниками государственной программы бесплатной (или льготной) медицинской помощи, а также многочисленных фокус-групп пациентов, участвовавших в программе ассертивной внебольничной терапии.

Проблемы и методы реализации представлены для четырех основных групп: администраторов системы психиатрической помощи, директоров программ ассертивной внебольничной терапии, членов бригады (обсуждается вместе) и пациентов.

Проблемы администраторов системы психиатрической помощи

Администаторы системы психиатрической помощи играют решающую роль в успешной реализации программ ассертивной внебольничной терапии. Они формируют видение программы, устанавливают цели, а также обеспечивают поддержку, необходимую для внедрения модели в повседневную практику. В этом разделе мы рассматриваем три проблемы, с которыми сталкиваются администраторы системы психиатрической помощи: финансирование, обеспечение соответствия модели, планирование реализации программ со сложной структурой.

Финансирование. Исторически сложилось так, что финансирование в основном было направлено на поддержку стационарной и амбулаторной психиатрической помощи. Трудность проведения ассертивного лечения по месту жительства состоит в том, что традиционные источники финансирования могут не покрывать стоимость услуг, предоставляемых в соответствии с моделью. Основной источник финансирования ассертивной внебольничной терапии — это обычно возмещение через государственную программу бесплатной (или льготной) медицинской помощи под статьями на различные формы реабилитации или целевое ведение пациентов. У ветеранов финансирование осуществлялось через специальные региональные и государственные программы [47, 48].

Возмещение затрат на реабилитационные услуги или целевое ведение пациентов через государственную программу бесплатной (или льготной) медицинской помощи не всегда покрывает все виды помощи, оказываемой бригадой ассертивной внебольничной терапии, например работа по наведению контактов с индивидом, которая не увенчалась успехом. Некоторые штаты увеличили финансирование государственной программы бесплатной (или льготной) медицинской помощи, сочетая возмещения средств на эту программу из Medicaid с денежными средствами из других источников, например из поступлений на наркологическое лечение или на обеспечение жильем. Поскольку каждый финансовый поток имеет отдельные (часто противоречивые) требования, смешанное финансирование может быть громоздким и затруднительным, но оно все же дает потенциальное решение проблем, обусловленных ограничением финансирования со стороны Medicaid [6].

В Нью-Хэмпшире и Род-Айленде рассматривали ограничения Medicaid, пересматривая планы своего штата, чтобы покрыть стоимость услуг, предлагаемых бригадами ассертивной внебольничной терапии. Руководство штатов, возможно, посчитает, что консультация с экспертом Medicaid полезна при разработке финансовых схем финансового обеспечения служб ассертивной внебольничной терапии.

Гарантирование точности воспроизведения модели ассертивной внебольничной терапии. Нередко программы медицинской помощи отступают от модели, которую они стремятся воспроизвести на практике. Отклонения могут быть преднамеренными, например обусловленными местными условиями [6, 38]. Отклонения также возможны, если сокращение ресурсов вынуждает администраторов идти на компромисс между эффективностью программы и затратами на ее реализацию. Наконец, могут возникать непреднамеренные отклонения, например в случае, если модель непонятная, если профессиональная подготовка специалистов неадекватная или когда сотрудники постепенно возвращаются к прежним, более знакомым методам работы [38].

Чтобы предупредить непреднамеренные отклонения программы от ее модели, администраторы психиатрических учреждений могут принять ряд мер предосторожности. Во-первых, в планах штатов могут быть приняты стандарты для программ ассертивной внебольничной терапии [22, 49, 50]. Однако результаты исследования штатов, в которых функционируют программы ассертивной внебольничной терапии, показали, что утвержденные в отдельных штатах стандарты часто не предусматривают многих компонентов, включенных в DACTS, либо они лишены конкретности [50].

Со времени проведения исследования SAMHSA поддержала разработку государственных стандартов для программ ассертивной внебольничной терапии, которые могут служить моделью для стандартов штатов [26].

Для внесения необходимых многоуровневых изменений с целью распространения модели, например ассертивной внебольничной терапии, во всем государстве понадобится три-пять лет — в большинстве штатов этот период времени превышает срок пребывания на своем посту руководителей психиатрических учреждений [49]. Организационный комитет, который руководством системы психиатрической помощи согласно контракту наделен определенными полномочиями и имеет право осуществлять надзор, должен гарантировать, что программы будут поддерживаться и после того, как с течением времени поменяется состав администрации. Консультативные группы и многочисленные заинтересованные круги могут играть аналогичную роль на уровне бригады или учреждения. Консультативные группы могут служить связующим звеном между населением района обслуживания и лечебной бригадой, а также другими структурами в рамках учреждения, оказывающего помощь. В настоящее время такие группы работают в программах, функционирующих в штатах Теннесси, Монтана, Флорида и Оклахома.

В консультативные группы должны входить: лица, хорошо знающие тяжелые психические заболевания и трудности, с которыми сталкиваются страдающие ими люди, живя в сообществе; пользователи психиатрической помощи и их родственники; представители сообщества, заинтересованные в успехе бригады ассертивной внебольничной терапии, например представители служб для бездомных, системы уголовного судопроизводства, организации поддержки пользователей по принципу “равный равному”, местных колледжей, а также домовладельцы и работодатели.

Четкое описание содержания профессиональной подготовки, супервизии и консультаций будет гарантией того, что модель с самого начала поймут практические специалисты, которые будут реализовывать программу; однако текущий контроль точности реализации программы также важен для пролонгирования ее действенности и эффективности [47, 48, 50]. Чтобы оценить степень соблюдения принципов модели в программе, DACTS могут использоваться либо лицами в системе психиатрической помощи, либо внешними экспертами [42]. Этот инструмент полезен, поскольку гарантирует соответствующую начальную реализацию программы, а также точность ее выполнения в течение длительного времени [47, 48, 51].

Параллельные программы

Опыт свидетельствует о том, что администрации штатов, в которых выполняются параллельные программы, хотят рассмотреть, насколько быстро запускаются новые программы [38]. В некоторых штатах, например Нью-Джерси и Пенсильвания, успешно введено несколько программ одновременно. Совпадающее во времени создание бригад позволяет совместно проводить профессиональную подготовку, которая способствует формированию связей между членами впервые организованных бригад, углубляет понимание модели участниками учебного процесса, помогает отдельным бригадам избежать изоляции, а также побуждает к совместному решению своих проблем [38]. С другой стороны, функционирование таких бригад позволяет учреждениям в дальнейшем использовать их членов как наставников и проверяющих последующие бригады. Департамент по делам ветеранов использовал этот подход при организации 50 бригад в течение последнего десятилетия [47, 51].

Другой путь облегчения внедрения множественных программ — назначение клинического координатора. Он должен иметь опыт в области ассертивной внебольничной терапии, часто контактировать с сотрудниками каждой новой программы, с тем чтобы содействовать ее реализации и оценивать ход этого процесса, должен проводить формальное и неформальное обучение и помогать своевременно выявлять потенциальные проблемы [52].

Проблемы директоров программ и членов бригады

В литературе имеются данные о том, что успешное воспроизведение программ ассертивной внебольничной терапии облегчается в тех случаях, когда директора программ четко представляют себе цели и принципы лечения, описанные в модели [42]. К такому же единодушному мнению пришли проинтервьюированные нами эксперты.

Директорам программ, придерживающимся модели, удается поддерживать ответственность персонала за точность воспроизведения модели; они умеют осуществлять руководство и оказывать необходимую конструктивную поддержку для успешного принятия программы персоналом. Настоятельно рекомендуется, чтобы директора и сотрудники программ посещали функционирующие программы, точно воспроизводящие модели, а сотрудников продолжал обучать специалист, имеющий опыт внедрения модели в жизнь [22, 31].

Правила и процедуры. 

Правила учреждений могут не охватывать все виды деятельности бригады ассертивной внебольничной терапии. Например, члены бригады обычно перевозят пациентов — работа, которая может не предусматриваться правилами и процедурами кабинетных программ. В некоторых программах этот вопрос решается с помощью покрытия страховки и текущих расходов по содержанию личных автомобилей. В других программах считают, что члены бригады должны пользоваться транспортом учреждения.

Другой вопрос, требующий рассмотрения, — это улучшение доставки лекарственных средств. Члены бригады как медицинского, так и не медицинского профиля иногда могут доставлять их индивидам по месту проживания. Поскольку персонал не медицинского профиля не имеет права выдавать лекарственные средства, в некоторых программах используются “органайзеры”, в которые пациенты вставляют назначенные им препараты. В таких случаях персонал не медицинского профиля может осуществлять их доставку.

Еще один вопрос, который может волновать администраторов и персонал — это безопасность членов бригады, когда они посещают пациентов по месту жительства. Нередко члены бригады считают, что мобильные телефоны служат дополнительной подмогой и облегчают общение.

Эти вопросы более подробно обсуждаются в других публикациях [22, 26]. Правила модели действующей программы изложены в инструкции по организации ее работы [26].

Подбор и сохранение персонала бригады. 

Методы проведения ассертивной внебольничной терапии в значительной степени отличаются от тех, которые персонал использовал раньше. Например, члены бригады ассертивной внебольничной терапии работают самостоятельно, причем боїльшую часть времени по месту жительства пациентов. Прагматизм, умение выжить на улице, инициатива и умение работать с группой — наиболее желательные характеристики членов бригады [22]. Адекватная заработная плата имеет большое значение для привлечения и сохранения компетентных людей [6, 26, 38].

Как отмечалось, некоторые должности в бригаде ассертивной внебольничной терапии занимают пользователи психиатрической помощи [29, 34]. Считается, что личный опыт психического заболевания дает им уникальное понимание системы психиатрической помощи. В то же время высказывается мнение о том, что по сравнению с другими пользователи могут быть более восприимчивы к стрессу, связанному с процессом оказания психиатрической помощи и с трудностями соблюдения границ, и что они могут сталкиваться со стигматизацией со стороны специалистов [53, 54]. Отсутствуют данные, свидетельствующие о том, что следует ограничивать возможности пользователей занимать в бригаде какую-либо должность, соответствующую их профессиональной подготовке. Когда пользователь выполняет роль специалиста в том же лечебном учреждении, в котором он получает лечение, а не другие профессиональные роли, его услуги могут не компенсироваться третьей стороной [55] и программам придется находить другие средства, чтобы финансировать эти должности [6].

Профессиональная подготовка

Внедрение ассертивной внебольничной терапии предусматривает изменение характера работы, к которой привыкли сотрудники, а также изменения стиля ее выполнения. Оказание помощи по месту жительства пациентов также выявляет компетентность сотрудников в сфере культуральных особенностей пациентов и соблюдения профессиональных границ.

Консультанты, участвующие в организации работы эффективных бригад, полагают, что члены новой бригады должны работать вместе с уже опытной бригадой, что они должны пройти в течение нескольких полных рабочих дней дидактическую подготовку перед началом работы программы, а также участвовать в периодических занятиях по повышению квалификации. Такую последовательность обучения можно дополнить видеоматериалами, изучением инструкций, а также пособий. Некоторые из них в настоящее время находятся в процессе разработки и будут выпущены в виде набора рабочих инструментов, которые пройдут соответствующее испытание.

Когда новые бригады постепенно начинают ощущать на себе увеличение рабочей нагрузки, появляется искушение перейти к более традиционному методу ведения случая заболевания. Непрерывное консультирование на рабочем месте и по телефону очень важно, поскольку это помогает новым бригадам соответствующим образом распределять рабочую нагрузку.

Организационная интеграция бригады

Большое значение имеет также взаимосвязь между бригадой ассертивной внебольничной терапии и более крупным медицинским учреждением. Хотя в этом случае возможна крайность: бригада может быть слишком обособлена от него , либо потому что она изолирована физически, либо потому что другие программы считают бригаду специализированной, а ее деятельность — не связанной с их собственной повседневной работой.

Определенная степень обособленности может стать гарантией того, что бригада будет нести основную ответственность за оказание полного спектра услуг, а не полагаться на более крупные структуры, оказывающие помощь. С другой стороны, если бригада слишком обособлена, она может испытывать трудности в налаживании каналов официальных и неофициальных связей со специалистами этих структур. Если бригада слишком автономна или слишком обособлена, членам бригады трудно находить возможности для оказания пациентам других необходимых видов эффективной помощи [31, 59].

При другой крайности проблемы могут возникать в том случае, если бригада не может самостоятельно принимать решения в соответствии с принципами программы из-за всевозможных правил, навязанных ей более крупной организацией. Например, если бригада ассертивной внебольничной терапии оказывала помощь индивидам с тяжелыми психическими заболеваниями и задержкой умственного развития, проживающим в групповом доме, ей навязывались правила и методы работы программы для лиц с задержкой умственного развития. Бригаде трудно использовать методы работы программы для лиц с задержкой умственного развития и в то же время внедрять в практику основные принципы модели ассертивной внебольничной терапии [61].

Кроме того, иногда трудно оформить ассертивное внебольничное лечение как автономную программу, частично потому, что сотрудникам других программ, придерживающимся концептуального подхода к оказанию разрозненных видов помощи, трудно понять модель ассертивного внебольничного лечения [38]. Когда бригадам недостает автономии, трудно реагировать на меняющиеся потребности пациентов в соответствии с принципами модели [31, 61].

Формированию адекватных каналов связей и уважению к автономии бригады способствуют четкие представления о целях и методах работы программы ассертивной внебольничной терапии у сотрудников других программ, работающих в рамках системы и на участке обслуживания. В этом отношении может помочь обучение принципам построения модели в масштабе всей системы.

Проблемы пользователей

Результаты исследований показали, что индивиды, которым проводилась ассертивная внебольничная терапия, больше удовлетворены оказываемой им помощью, чем те, кто получает другие виды помощи [5]. Однако некоторые группы пользователей резко возражают против широкого распространения ассертивной внебольничной терапии. Они убеждены в том, что она позволяет осуществлять социальный контроль над людьми с психическими заболеваниями, особенно посредством применения лекарственных препаратов; может быть принудительной, что она патерналистская и может поощрять зависимость [62–64].

Последнее исследование, в котором изучались стратегии, используемые бригадами ассертивной внебольничной терапии для того, чтобы вынудить пациентов менять способы поведения или продолжать лечение, показало, что вмешательства более серьезного принудительного характера, например удерживание в психиатрической больнице против их воли, применялись по отношению менее чем к 10% пациентов. Более серьезные принудительные меры принимались чаще всего к лицам с нарушениями, вызванными злоупотреблением психоактивными веществами в последнее время, с тяжелой психопатологической симптоматикой, к тем , кто находился в прошлом под арестом, интенсивно пользовался стационарным лечением [65]. В более раннем исследовании пациентов, которым проводилось ассертивное лечение по месту их пребывания, установлено, что примерно каждый десятый был убежден в том, что лечение неправомерно навязывалось или ограничивало свободу либо что оно усугубляло зависимость [65].

Порой невозможно удовлетворить интересы группы пациентов, которые в принципе отвергают модель ассертивной внебольничной терапии, но важно признать, что этот подход, как и любой другой, имеет определенный потенциал для применения принуждения. Вопрос принуждения может вызывать особую озабоченность в том случае, если модель используется при обязательном ограничении свободы действий в амбулаторных условиях или в судебно-психиатрических отделениях, когда персонал должен находить золотую середину между своей клинической ролью и юридическими нормами [6, 55].

Некоторые считают, что ассертивная внебольничная терапия имеет патерналистский характер, предполагая, что как только индивиды становятся законными кандидатами на такой вид помощи, они будут нуждаться в таком же уровне помощи в повседневной жизни. Это предположение подвергается сомнению в исследованиях, результаты которых свидетельствуют о том, что индивидов со стабилизировавшимся состоянием можно переводить на менее интенсивные формы лечения без неблагоприятных последствий [16, 67, 68].

Неудовлетворенность пользователей лечением в психиатрических учреждениях основывается на их собственном опыте. Сотрудники психиатрических служб должны выяснить, какие аспекты ассертивной внебольничной терапии вызывают беспокойство у пациентов, когда они принимают активное участие в консультативных группах на местах и на уровне штата и работают в качестве членов бригады. Кроме того, необходимо глубже изучить взгляды пациентов на ассертивную внебольничную терапию, поскольку ранее в основном ограничивались исследованиями их удовлетворенности [62].

Следует рассчитывать на особые точки зрения на ассертивную внебольничную терапию, как и на другие формы психиатрического лечения; поэтому важно, чтобы сотрудники бригад, оказывающие помощь, знали о них. Более того, индивиды, которые не хотят обращаться в службы ассертивной внебольничной терапии, должны иметь возможность выбирать другие службы, даже если они не обладают такой научной базой, как метод ассертивной внебольничной терапии.

Выводы

С момента введения ассертивной внебольничной терапии около 30 лет назад результаты исследований неоднократно демонстрировали, что она позволяет уменьшить количество случаев госпитализации и ее продолжительность, повысить показатель проживания дома, а также улучшить качество жизни лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, имеющих наиболее терапевтически резистентную психопатологическую симптоматику и наиболее выраженные нарушения, обусловленные заболеванием. Эта модель оказания интегрированного лечения по месту жительства, поддержка и реабилитационные услуги были адаптированы для различных условий, обстоятельств и популяций.

Хотя результаты исследований показывают, что при более точном соблюдении основных принципов модели достигаются лучшие результаты, взаимосвязь между конкретными структурными аспектами программ ассертивной внебольничной терапии не всегда ясна. Когда эта модель внедряется в практику, необходимо внимательно отнестись к исследованиям программы ассертивной внебольничной терапии и местных условий. Следовало бы рассмотреть следующие вопросы: адекватное финансирование этих программ, контроль точности воспроизведения, адаптацию правил и процедур для приспособления модели, а также надлежащее обучение специалистов. Оценочные инструменты, с помощью которых можно получить практическую информацию о том, как рассматривать сложные вопросы, связанные с внедрением в практику модели ассертивной внебольничной терапии, будут разработаны в ближайшем будущем.

Выражение признательности

Эта статья была написана совместно с сотрудниками Программы основанных на доказательствах методов работы, финансируемой психиатрическими учреждениями и фондом Роберта Вуда. Управление наркологических и психиатрических служб выделило грант 280-00-8049. Авторы признательны Paul Gorman, M.Ed. и Gary R. Bond, Ph. D. за их замечания и предложения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mental Health: A Report of the Surgeon General. Rockville, Md. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Center for Mental Health Services, 1999

2. Torrey WC, Drake RE, Dixon L, et al: Implementing evidence-based practices for persons with severe mental Illnesses. Psychiatric Services 52:45–55, 2001

3. Burns BJ, Santos AB: Assertive community treatment: an update of randomized trials. Psychiatric Services 46:669–675, 1995

4. Bedell JR, Cohen NL, Sullivan A: Case management: the current best practices and the next generation of innovation. Community Mental Health Journal 36:179–194, 2000

5. Bond GR, Drake RE, Mueser KT, et al: Assertive community treatment for people with severe mental illness: critical ingredients and impact on consumers. Disease Management and Health Outcomes 9:141–159, 2001

6. Assertive Community Treatment Literature Review. Falls Church. Va, Lewin Group, 2000

7. Taube CA, Morlock L, Burns BJ, et al: New Directions in Research on Community Treatment. Hospital and Community Psychiatry 41:642–647, 1990

8. Mueser K, Bond GR, Drake RE, et al: Models of community care for severe mental illness: a review of research on case management. Schizophrenia Bulletin 24:37–74, 1998

9. Drake RE, McHugo C, Clark R, et al: Assertive community treatment for patients with co-occurring severe mental illness and substance use disorder: a clinical trial. American Journal of Orthopsychiatry 88:201–213, 1998

10. Teague GB, Drake RE, Ackerson T.: Evaluating use of continuous treatment teams for persons with mental illness and substance abuse. Psychiatric Services 46:689–695, 1995

11. Latimer E: Economic impacts of assertive community treatment: a review of the literature. Canadian Journal of Psychiatry 44:443–454, 1999

12. Wolff LI, Barry KL, Dien GV, et al: Estimated societal costs of assertive community mental health care. Psychiatric Services 46:898–906, 1995

13. Essock S, Frisman L, Kontos N: Cost-effectiveness of assertive community treatment teams. American Journal of Orthopsychiatry 68:179–190, 1998

14. Lehman A, Dixon L, Hoch J, et al: Cost-effectiveness of assertive community treatment for homeless persons with severe mental illness. British Journal of Psychiatry 174:346–352, 1999

15. Rosenheck RA, Neale M, Leaf P, et al: Multisite experimental cost study of intensive psychiatric community care. Schizophrenia Bulletin 21:129–140, 1995

16. Rosenheck RA, Neale M: Intersite variation in the impact of intensive psychiatric community care on hospital use. American Journal of Orthopsychiatry 68:191–200, 1998

17. Clark RE, Teague GB, Ricketts SU, et al: Cost-effectiveness of assertive community treatment versus standard case management for persons with co-occurring severe mental illness and substance use disorders. Health Services Research 33:1285–1308, 1998

18. Weisbrod BA: A guide to cost-benefit analysis, as seen through a controlled experiment in treating the mentally ill. Journal of Health Politics, Policy, and Law 7:808–847, 1983

19. Lehman AF, Steinwachs OM: Survey co-investigators of the PORT project: Translating research into practice: the Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT) treatment recommendations. Schizophrenia Bulletin 24:1–10, 1998

20. Marx AJ, Test MA, Stein LI: Extrahospital management of severe mental illness: feasibility and effects of social functioning. Archives of General Psychiatry 29:505–511, 1973

21. Stein LI: Innovating Against the Current-Madison. Mental Health Research Center. University of Wisconsin, 1992

22. Stein LI, Santos AB: Assertive Community Treatment of Persons With Severe Mental Illness. New York, Norton, 1998

23. Test MA: Training in community living, in Handbook of Psychiatric Rehabilitation. Edited by Liberman RP. New York, Macmillan, 1992

24. Stein LI, Test MA: Alternative to mental hospital treatment: I. conceptual model, treatment program, and clinical evaluation. Archives of General Psychiatry 37:400–405, 1980

25. Burns BJ, Swartz MS: Hospital Without Walls: Videotape Study Guide. Durham, NC. Division of Social and Community Psychiatry. Department of Psychiatry, Duke University Medical Center, 1994

26. Allness DJ, Knoedler WH: The PACT Model of Community-Based Treatment for Persons With Severe and Persistent Mental Illnesses: A Manual for PACT Start-Up. Arlington, Va, National Alliance for the Mentally Ill. 1999

27. Deci PA, Santos AB, Hiott DW, et al: Dissemination of assertive community treatment programs. Psychiatric Services 46:676–678, 1995

28. Rapp C: The active ingredients of effective case management: a research synthesis. Community Mental Health Journal 34:36–380, 1998

29. Dixon LB, Stewart B, Krauss N, et al: The participation of families of homeless persons with severe mental illness in an outreach intervention. Community Mental Health Journal 34:251–259, 1998

30. Lehman A, Dixon L, Kernan E, et al: A randomized trial of assertive community treatment for homeless persons with severe mental illness. Archives of General Psychiatry 54:1038–1043, 1997

31. McDonel EC, Bond GR, Salyers M, et al: Implementing assertive community treatment programs in rural settings. Administration and Policy in Mental Health 25:153–173, 1997

32. Santos AB, Deci PA, Dias JK, et al: Providing assertive community treatment for severely mentally ill patients in a rural area. Hospital and Community Psychiatry 44:34–39, 1993

33. Tsemberis S, Eisenbcrg RF: Pathways to housing: supported housing for street-dwelling homeless individuals with psychiatric disabilities. Psychiatric Services 51:487–505, 2000

34. Morse GA, Caslyn RJ, Alien G, et al: Experimental comparison of the effects of three treatment programs forhomeless mentally ill people. Hospital and Community Psychiatry 43:1005–1009, 1992

35. Rosenheck RA, Neale M: Cost-effectiveness of intensive psychiatric community care for high users of inpatient services. Archives of General Psychiatry 55:459–466, 1998

36. Bond GR, McDonel EC, Miller LD, et al: Assertive community treatment and reference groups: an evaluation of their effectiveness for young adults with serious mental illness and substance abuse problems. Psychosocial Rehabilitation Journal 15:31–43, 1991

37. Drake RE, McHugo GJ, Becker DR, et al: The New Hampshire study of supported employment for people with severe mental illness. Journal of Consulting and Clinical Psychology 64:391–399, 1996

38. Bond G: Variations in an assertive outreach model. New Directions for Mental Health Services 52:6–80, 1991

39. McGrew JH, Bond GR: The association between program characteristics and service delivery in assertive community treatment. Administration and Policy in Mental Health 25:175–189, 1997

40. Assertive community treatment. in CARF 2000 Behavioral Health Standards Manual. Tucson, Ariz, Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities, 2000

41. VHA Mental Health Intensive Case Management (MHICM): VHA Directive 2000-024. Washington, DC, Veterans Health Administration, Department of Veterans Affairs, 2000

42. Teague GB, Bond GR, Drake RE: Program fidelity in assertive community treatment: development and use of a measure. American Journal of Orthopsychiatry 68:216–232, 1998

43. McGrew J, Bond GR: Critical ingredients of assertive community treatment: judgments of the experts. Journal of Mental Health Administration 22:113–125, 1995

44. McGrew JH, Bond CR, Dietzen L, et al: Measuring the fidelity of implementation of a mental health program model. Journal of Consulting and Clinical Psychology 62:113–125, 1994

45. McHugo CJ, Drake RE, Teague GB: Fidelity to assertive community treatment and consumer outcomes, in the New Hampshire dual disorders study. Psychiatric Services 50:818–824, 1999

46. Fekete DM, Bond GR, McDonel EC, et al: Rural intensive case management: a controlled study. Psychiatric Rehabilitation Journal 21:371–379, 1998

47. Rosenheck RA, Neale M, Baldino R, et al: Intensive Psychiatric Community Care: A New Approach to Care for Veterans With Serious Mental Illness in the Department of Veterans Affairs. West Haven, Conn. Northeast Program Evaluation Center, 1997

48. Rosenheck RA, Neale M: Development, implementation, and monitoring of intensive psychiatric community care in the Department of Veterans Affairs, in Achieving Quality in Psychiatric and Substance Abuse Practice: Concepts and Case Reports. Edited by Dickey B, Sederer L. Washington, DC, American Psychiatric Press, in press

49. Santos AB, Henggler SW, Burns BJ, et al: Research on field-based services: models for reform in the delivery of mental health care to populations with complex clinical problems. American Journal of Psychiatry 152:1111–1123, 1995

50. Meisler N: Assertive community treatment initiatives: results from a survey of selected state mental health authorities. Community Support Network News 11:3–5, 1997

51. Neale M, Rosenheck RA, Baldino R, et al: Intensive Psychiatric Community Care (IPCC), in the Department of Veterans Affairs Third National Performance Monitoring Report FY 1999. West Haven Conn. Northeast Program Evaluation Center, VA Connecticut Healthcare System, Department of Veterans Affairs, 2000

52. McGrew JH, Bond GR, Dietzen LL, et al: A multisite study of client outcomes in assertive community treatment. Psychiatric Services 4:696–701, 1995

53. Paulson R, Herinckx H, Deminler J, et al: Comparing practice patterns of consumer and non-consumer mental health service providers. Community Mental Health Journal 35:251–269, 1999

54. Felton CJ, Stastny P, Shern DL, et al: Consumers as peer specialists on intensive case management teams: impact on clients. Psychiatric Services 48:1037–1044, 1995

55. Solomon P, Draine J: One-year outcomes of a randomized trial of case management with seriously mentally ill clients leaving jail. Evaluation Review 19: 256–274, 1995

56. Rutkowski P, Plum T, McCarthy D, et al: PACT dissemination and implementation from three states and the Department of Veterans Affairs. Community Support Network News 11:8–9, 1997

57. Cook JA, Horton-O’Connell T, Firzgibbon G, et al: Training for state-funded providers of assertive community treatment. New Directions in Mental Health Services, 79:55–64, 1998

58. Hadley TR, Roland T, Vasko S, et al: Community treatment teams: an alternative to state hospital. Psychiatric Quarterly 68:77–90, 1997

59. Stein LI, Test MA: retraining hospital staff for work in a community program In Wisconsin. Hospital and Community Psychiatry 27:266–268, 1976

60. Witheridge TF: The assertive community treatment worker: an emerging role and its implications for professional training. Hospital and Community Psychiatry 40:620–624, 1989

61. Meisler N, McKay CD, Gold PB, et al: Using principles of ACT to integrate community care for people with mental retardation and mental illness. Journal of Psychiatric Practice 6:77–83, 2000

62. Spindel P, Nugent J: The Trouble With PACT: Questioning the Increasing Use of Assertive Community Treatment Teams in Community Mental Health. Consumer Organization and Networking Technical Assistance Center, Charleston, WV. Available at http://www.contac.org/nec.htm

63. Fischer DB, Ahern L: Personal Assistance in Community Existence (PACE): an alternative to PACT. Ethical Human Sciences and Services 2:87–92, 2000

64. Estroff S: Making It Crazy: An Ethnographic Study of Psychiatric Clients in an American Community, Berkeley, University of California Press, 1981

65. Neale M, Rosenheck RA: Therapeutic limit setting in an assertive community treatment program. Psychiatric Services 51:49–505, 2000

66. McGrew JH, Wilson R, Bond GR: Client perspectives on critical ingredients of assertive community treatment. Psychiatric Rehabilitation Journal 19:13–21, 1996

67. Salyers MP, Masterton TW, Fekete DM, et al: Transferring clients from intensive case management: impact on client functioning. American Journal of Orthopsychiatry 68:233–245. 1998

68. Susser E, Valencia E, Conover S, et al: Preventing recurrent homelessness among mentally ill men: a “critical time” intervention after discharge from a shelter. American Journal of Public Health 87:256–262, 1997.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.