Диагноз психического расстройства в значительной мере основывается на правдивой и точной информации, получаемой от пациента. Обычно правдивость такой информации считается сама собой разумеющейся, однако, особенно в сфере судебной психиатрии, такое предположение часто может оказаться наивным. Описанный ниже клинический пример касается мужчины, обвиняемого в попытке совращения несовершеннолетнего. При судебно-психиатрическом обследовании он демонстрировал множество психотических симптомов, что впоследствии оказалось симуляцией. Этот случай иллюстрирует некоторые типичные признаки симулируемых психозов в понимании американских авторов, однако во многих аспектах он необычный. Он показывает, что тщательная оценка возможности симуляции является принципиальным вопросом для всех психиатров, особенно в тех случаях, когда терапевтическое сотрудничество с пациентом затруднено внешними социальными и юридическими проблемами, которые могут создавать мотивацию для фальсификации психопатологических симптомов.

В девятнадцатом столетии проявлялся большой интерес к оценке тех случаев, в которых могла быть симуляция психических заболеваний с целью избежать военной службы и судебного наказания. Например, Beck (1829) предложил 12 методов для выявления симуляции психических расстройств. Однако в последующем подавляющее большинство британских психиатров даже не допускали возможности того, что определенные лица при определенных обстоятельствах фальсифицируют психотические симптомы. Такое отношение частично объяснялось тем, что в Великобритании проводилось крайне мало научных исследований в этой области и нередко считалось, что фальсифицированные симптомы обычно являются признаком продромальной стадии шизофрении (Hay, 1983). Вследствие этого основные британские учебники по судебной психиатрии уделяют относительно мало внимания концепции симуляции психозов; например, Chiswick и Dooley (1995) отмечают, что “симуляция в тюрьмах встречается редко и обычно легко выявляется”.

Однако в США проведены многочисленные исследования в этом направлении и симулируемые психозы являются признанными, а также часто диагностируемыми состояниями. Предложены стандартные протоколы структурированного и систематического обследования, и оценка возможной симуляции рассматривается как неотъемлемая часть судебно-психиатрической практики.

Симуляцией называется намеренное представление фальсифицированных или резко преувеличенных соматических либо психопатологических симптомов, связанное с внешними побудительными мотивами (DSM–IV; American Psychiatric Association, 1994). Симуляция упоминается в DSM–IV как состояние, не относящееся к психическим расстройствам. Наличие внешних побудительных мотивов отличает симуляцию от “искусственно вызываемых расстройств”, которые в соответствии с DSM–IV характеризуются соматическими либо психопатологическими симптомами, намеренно воспроизводимыми или демонстрируемыми для того, чтобы играть роль больного. Таким образом, хотя при обоих состояниях симптомы представляются намеренно, в случае симуляции цель заинтересованного лица можно легко выявить. И то, и другое состояние требуют, по мнению исследователей, склонности к лживости.

По данным Resnick (1994а), люди обычно симулируют психические расстройства по одной из пяти причин:

1. чтобы избежать наказания; они изображают человека, неспособного отвечать на обвинения и предстать перед судом, невменяемого на момент совершения противоправного деяния, заслуживающего смягчения наказания и в некоторых случаях не подлежащего смертной казни;

2. чтобы избежать участия в боевых действиях и выполнения других нежелательных заданий, а в некоторых странах — для уклонения от призыва в армию (это касается военнослужащих);

3. чтобы получить денежную компенсацию за якобы полученную психическую травму;

4. чтобы добиться перевода из тюрьмы в психиатрическую больницу или получить какое-нибудь лечение, находясь в тюрьме;

5. чтобы быть госпитализированным в психиатрическую больницу с целью избежать ареста или получить кров и еду.

Resnick (1994а) также делает различия между чистой симуляцией, которую он определяет как придумывание болезни, которая отсутствует у данного пациента, и частичной симуляцией, которая, по описанию автора, является сознательным преувеличением существующей симптоматики или ложными утверждениями о том, что имевшаяся ранее симптоматика сохраняется в то время, когда она уже исчезла.

Термин “псевдосимуляция” используется для характеристики лиц, которые изображают психические расстройства перед тем, как действительно заболевают. Например, Schneck (1970) анализировал роман Леонида Андреева “Дилемма” (1902), в котором врач совершает убийство, планируя изображать невменяемого. Однако впоследствии он действительно начинает испытывать галлюцинации и осознает, что его психоз неподдельный. Schneck считает, что такая псевдосимуляция является способом поддерживать “интактный образ Я”, который может страдать от осознания того, что некоторые психологические проблемы не могут быть преодолены на сознательном уровне.

Распространенность симуляции психозов неизвестна, хотя многие пытались ее оценить. Hay (1983), изучив около 12 тыс. госпитализаций (с 1972 по 1982 год) в психиатрическое отделение университетской больницы в Южном Манчестере, обнаружил только пять случаев симуляции. Во всех из них, кроме одного, развилась шизофрения. Поэтому Hay утверждал, что симуляция психоза является продромальным периодом шизофрении, развивающейся на фоне преморбидных расстройств личности. Однако он соглашался, что симулируемые психозы чаще встречаются в судебно-психиатрической практике. Hay цитировал неопубликованные данные Mather в отношении 320 лиц, совершивших убийство, трое из которых симулировали психотические симптомы, но по данным десятилетнего катамнеза у них не выявлено психозов, что соответствует показателю первичного выявления 0,01%. Rogers (1986) получил частоту явной симуляции 4,5%; в 20% случаев выявлен преднамеренный обман в отношении малосущественных деталей, а также было подозрение на симуляцию у правонарушителей, обследованных на предмет невменяемости и признанных вменяемыми. Cornell и Hawk (1989) сообщили, что 8% лиц, привлекавшихся к ответственности за уголовные правонарушения и направленных на обследование до суда, пытались симулировать психозы. Pollock и коллеги (1997) в Великобритании проанализировали 60 случаев переводов из тюрьмы в психиатрическое отделение с усиленным наблюдением. Обследование проводилось с помощью Структурированного интервью для оценки сообщаемых симптомов (Structured Interview of Reported Symptoms [SIRS]) и некоторых шкал Миннесотского многопрофильного личностного опросника-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 [MMPI–2]). По оценкам авторов, 19 (32 %) обследованных фальсифицировали или преувеличивали симптомы психического расстройства.

Необходимо учитывать, что надежность любых подобных оценок распространенности симуляции сомнительна, поскольку проведено крайне мало исследований в этой области. Например, работа Pollock представляет собой первое в Великобритании исследование, посвященное симуляции во время проведения судебной экспертизы. Достоверность результатов подобных исследований также снижается вследствие того, что случаи успешной симуляции, которые не были выявлены, исключаются из базы данных. Однако создается впечатление, что распространенность симулируемых психозов обычно более высокая в ситуациях судебно-психиатрической экспертизы, когда есть явные внешние мотивы к симуляции. Представляющаяся низкой распространенность случаев симуляции в общепсихиатрической практике, вероятнее всего, обусловлена недостаточной настороженностью специалистов в отношении симуляции, а также видимым отсутствием мотивации к симуляции в условиях до начала движения деинституционализации (Resnick, 1997).

Вполне возможно, что частота симуляции психозов возросла за последние годы в связи с закрытием психиатрических учреждений для долгосрочного пребывания больных и переходом к оказанию помощи по месту жительства. Многие страдающие хроническими психическими расстройствами пациенты, которые предпочли бы находиться в стабильных условиях психиатрической больницы, живут в настоящее время в неудовлетворительных бытовых условиях вне стационаров (Travin & Plotter, 1984). Поэтому они могут сознательно преувеличивать свою симптоматику, пытаясь получить кров в психиатрических больницах нового поколения (Rogers et al.,1992). Высказывалось также предположение, что произошло изменение форм адаптации недееспособных лиц, которые в настоящее время чаще демонстрируют психопатологические, а не соматические симптомы. Этому пособствовали недостаточная точность психиатрической диагностики, бoїльшая доступность психиатрической помощи и уменьшение стигматизации в связи с психическими расстройствами (Bishop & Holt, 1980).

Как упоминалось, одним из основных признаков симулируемого психоза является наличие определенной мотивации к симуляции, хотя некоторые из описанных феноменологических признаков психозов также рассматриваются как проявления симуляции.

Во многих литературных источниках описывается сущность и особенности психотических симптомов. Например, работа Goodwin и коллег (1971) посвящена изучению 116 пациентов с галлюцинациями. Для диагностики симулируемых психозов наиболее важно глубокое знание психопатологии. По данным Resnick, индивиды, изображающие галлюцинаторные переживания, часто описывают свою симптоматику как непрерывную, а не интермиттирующую и обычно не могут сообщить ни о каких способах преодоления этих симптомов, например занятие конкретной деятельностью (например, просмотр телевизионных программ) или поиски общения с другими людьми с целью уменьшить интенсивность галлюцинаций. Очень яркие и атипичные зрительные галлюцинации также должны вызывать подозрения. Симулируемые бредовые расстройства встречаются реже, а когда их демонстрируют, сообщая об их внезапном возникновении, часто они не отражаются непосредственно на поведении обследуемого лица, за которым наблюдают.

Симулирующие индивиды изображают психотические расстройства, основываясь на собственном представлении о них (Ossipov, 1944), а также исходя из своего прошлого опыта общения с лицами, страдающими психическими расстройствами. Они часто переигрывают, чрезмерно утрируя изображаемые симптомы в попытке убедить сомневающегося специалиста. По мнению Jones и Llewellyn (1917), симулирующий человек “считает, что его психическое расстройство должно иметь множественные и явные симптомы, и он, так сказать, “перебарщивает”, нагромождает симптом на симптом и таким образом картина превосходит само психическое расстройство, изображая неуклюжую карикатуру роли больного”. Придерживаясь такой тактики, подобные лица часто стремятся привлечь внимание к своему заболеванию, в отличие от больных шизофренией, которые нередко насторожены и подозрительны (Ritson & Forrest, 1970). Редко имитируются симптомы шизофренических нарушений мышления, например необычные ассоциации и словесная окрошка, что объясняется трудностью симуляции таких симптомов. Также нетипична демонстрация таких негативных симптомов, как снижение аффекта, абулия и бедность речи.

Cornell и Hawk (1989) в исследовании правонарушителей, которым был установлен диагноз симуляции психотической симптоматики, отмечали, что лица, признанные симулирующими, чаще подтверждали наличие несуществующих симптомов, давали нелепые ответы, отмечали у себя суицидальные мысли и жаловались на наличие зрительных галлюцинаций и нарушений памяти. Описываемые ими симптомы невозможно было сгруппировать в соответствии с общепринятыми синдромами.

Общей особенностью симулирующих индивидов является то, что у них есть обусловливающие их поведение те или иные проблемы, например финансовые, социальные и психологические, или соматические заболевания.

Исследователи уделили внимание структуре личности индивидов, изображающих психотические симптомы. Pope и коллеги (1982) обнаружили девять пациентов, имитирующих психозы, при анализе 219 последовательных случаев госпитализации в их исследовательское учреждение. Все девять человек согласно критериям DSM–III соответствовали либо пограничному, либо демонстративному расстройству личности, что было подтверждено данными семилетнего катамнеза (American Psychiatric Association, 1980). Pollock и коллеги (1997), исследуя лиц, поступивших из мест заключения, обнаружили, что у тех, кто симулировал, проявлялись более выраженные расстройства личности зависимого и тревожного (избегающего) типов. Однако эти результаты не подтверждают предположение о том, что существует связь между симуляцией и антисоциальными чертами личности.

ДС, 35-летний неженатый мужчина, около двух лет назад был условно выписан из местного психиатрического стационара с усиленным наблюдением, где находился в соответствии со статьями 37/41 Закона об охране психического здоровья от 1983 года. Он второй по счету из четырех детей мужского пола и единственный из них, кто перенес насилие со стороны своего отца. Его родители развелись много лет назад, в семейном анамнезе не отмечалось психических расстройств. До описанных ниже событий у ДС не отмечалось психических нарушений, и он не привлекался к судебной ответственности.

Ему вменялась попытка совращения 14-летнего мальчика, в связи с чем пациент был признан виновным и содержался под стражей для проведения дополнительного расследования дела. ДС впервые попал в поле зрения психиатрической службы за несколько недель до суда над ним; в это время он жаловался на пониженное настроение и суицидальные мысли, и он на самом деле совершил попытку самоповешения.

При психиатрическом осмотре пациент недостаточно хорошо вступал в речевой контакт и был тревожным. Он путано сообщал анамнестические сведения, плохо вспоминая многие факты своей биографии, включая дату рождения. Он сообщил, что в течение более 12 месяцев слышит “голоса”, но не мог описать эти явления подробно. Он отрицал совершение правонарушения, в котором его обвиняли, и характеризовал себя как бисексуала, предпочитающего в качестве партнеров женщин.

После постановления суда и помещения в тюрьму пациент продолжал жаловаться на наличие психотических симптомов, в частности идей преследования, направленных на сотрудников пенитенциарного учреждения. Он также заявлял, что за ним наблюдают в тюрьме с помощью видеокамер. Учитывая это, а также его неадекватное поведение в суде, его перевели в тюремную больницу, где он получил перелом челюсти при неспровоцированном нападении сокамерника. В последующем он был направлен для повторного психиатрического обследования, после которого специалисты пришли к заключению, что его состояние связано с развивающимся психозом. Поэтому было рекомендовано поместить его в психиатрическую больницу в соответствии со статьей 38 Закона об охране психического здоровья от 1983 года.

В больнице пациент по-прежнему мало сообщал о себе. Он утверждал, что родился в 1971 году, и давал противоречивые сведения о своем образовании. В особенности ему не нравилось обсуждать совершенное им правонарушение и рассказывать о своей сексуальной жизни. При поступлении в больницу он заявил, что в местах лишения свободы его лечили по поводу туберкулеза и героиновой зависимости, однако медицинская служба тюремного ведомства не подтвердила эти данные.

Психическое состояние пациента характеризовалось выраженным тревожным аффектом, особенно при общении. У него отмечались навязчивости, проявляющиеся в многократных проверках результатов своих действий и частом мытье. Его настроение оставалось сниженным, как объективно, так и субъективно; он продолжал высказывать идеи преследования и жаловался на наличие слуховых комментирующих галлюцинаций уничижительного характера. У него также отмечались яркие фантастические высказывания, он заявлял, что является Вильгельмом Завоевателем. Хотя диагноз оставался неясным, его попытались лечить с помощью антипсихотических препаратов и антидепрессантов. У него отмечалась непереносимость многих нейролептиков, включая рисперидон в малых дозах (1 мг), при этом развивались тяжелые побочные эффекты. В конечном счете ему был назначен флупентиксол-деканоат, доза которого постепенно была повышена до 100 мг один раз в две недели.

В последующем у пациента отмечались разнообразные психотические симптомы, он заявлял, что за ним следят, что о нем говорят по телевизору, что он слышит голоса в субъективном пространстве. Однажды он описал зрительные галлюцинации: это был черный человек, обратившийся к нему в коридоре. Когда медицинские работники расспрашивали его об этом случае, у пациента проявлялась внушаемость при ответах на вопросы. Например, когда его спросили, была ли у этого человека черная шляпа, ответ был утвердительным. Следует отметить, что описание пациентом подобных симптомов часто было противоречивым, а поведение в палате не соответствовало симптомам, о которых он сообщал.

Во время госпитализации ДС поддерживал телефонный контакт со своей матерью, но не рассказывал ей о своих якобы психотических переживаниях. Когда его просили объяснить это упущение, он только улыбался и отказывался обсуждать эту тему.

Был установлен предварительный диагноз шизофрении. После первоначального продления действия статьи 38 его содержание в больнице было квалифицировано в соответствии со статьями 37/41 в правовой категории психического расстройства. Он продолжал сообщать противоречивые сведения о многих странных переживаниях, включая те, которые можно было назвать мультимодальными галлюцинациями. ДС утверждал, что во время пребывания в больнице видел джентльмена викторианской эпохи, который беседовал с ним в течение нескольких часов. Пациент не сообщил сотрудникам отделения об этом случае в то время, когда он якобы произошел, поскольку считал, что никто другой этого не видел и не слышал. Следует отметить, что ДС рассказал об этом переживании вскоре после того, как у него появился новый консультант.

Исследование личности с использованием анкетного метода — диагностического опросника для оценки расстройств личности (PDQ–4) — выявило следующие личностные черты: избегающие, зависимые, обсессивно-компульсивные и параноидные. По усовершенствованному тесту Векслера для взрослых (WAIS–R) общий показатель интеллекта (IQ) составил 80, вербальный IQ — 82 и IQ достижений — 79.

Чтобы уточнить данные анамнеза жизни, в особенности информацию о сексуальном развитии, следовало получить дополнительные сведения от ближайших родственников. Его мать неохотно согласилась встретиться по этому поводу. Она заявила, что ничего не знает о психических расстройствах своего сына, и выразила уверенность, что он страдает только депрессией. Она также сообщила, что ДС хорошо знают в их родном городе, так как считают его единственным человеком, который остался в живых после известных пожаров на станциях Лондонского метро (King’s Cross и Clapham Junction). Отвечая на возникшие в этой связи вопросы, ДС не смог вспомнить названия больниц, в которых он лечился после пожаров.

ДС также неохотно разрешил членам исследовательской группы осмотреть его квартиру и вещи (ранее он принял юридические меры, запрещающие такие действия). Проведенный осмотр позволил установить следующее:

1) пациент родился на 11 лет раньше сообщенной им даты своего рождения;

2) в прошлом он использовал больше 20 вымышленных имен и имел фальшивый паспорт;

3) у него было множество порнографических материалов гомосексуального, гетеросексуального и педофилического содержания, смонтированных видеозаписей с детскими программами, многочисленные детские книги и множество предметов детской спортивной одежды. Однако он продолжал категорически отрицать сексуальный интерес к детям, а также значение этих находок и не мог объяснить, почему эти вещи у него находились.

Его рассказы о своем прошлом оставались противоречивыми, он не мог ничего рассказать о пятилетнем периоде своей взрослой жизни.

Полученные сведения заставили еще больше сомневаться в диагнозе, установленном ДС. Наличие психотического расстройства не подтверждалось, его состояние оценивалось как расстройство личности, характеризующееся выраженной недостаточностью социального функционирования и повышенной чувствительностью к отрицательной оценке. При обследовании (электроэнцефалография и компьютерная томография) патологических изменений не выявлено. Депрессивная симптоматика быстро исчезла, и поэтому лечение антидепрессантами было прекращено.

Дополнительная информация, полученная от матери пациента, подтверждала версию о том, что правильный диагноз — это выраженное расстройство развития личности, а именно синдром Аспергера. Мать сообщила, что у ДС в детском возрасте отмечалось значительное нарушение социальных взаимодействий: он крайне редко завязывал отношения со сверстниками либо вообще избегал с ними общаться. ДС был неуклюжим ребенком со странной походкой и боялся воздушных шаров. Его мать отметила у сына также недостаточность спонтанного стремления делить радость с другими, нарушения эмоционального взаимодействия и ограничение форм поведения и интересов, включая почти навязчивый интерес к истории.

После получения дополнительной информации об истории развития пациента и выяснения масштабов его обмана ДС сообщили о том, что ситуация, в которой он оказался в местах заключения, отрицательно отразилась на его состоянии; как следствие он стал изображать симптомы, которых на самом деле не было. Пациент неохотно признал, что он действительно изображал несуществующие симптомы для того, чтобы оказаться в психиатрическом учреждении. ДС объяснил происхождение некоторых симптомов. Например, его большой интерес к истории привел к возникновению идеи назвать себя Вильгельмом Завоевателем. Узнав от медицинских сестер о том, что больница была построена на месте кладбища викторианских времен, он рассказал о встрече с джентльменом викторианской эпохи.

ДС продолжает отрицать свою роль в правонарушении, которое ему вменяется, заявляя, что его соблазнял потерпевший. Он по-прежнему не признает свой сексуальный интерес к детям, преуменьшая значение доказательств обратного, несмотря на применение методов интенсивного психологического вмешательства.

После прекращения лекарственнной терапии более трех лет назад психическое состояние ДС не ухудшилось; он не сообщал о симптомах, которые можно было бы считать психотическими. Во время своей госпитализации он оставался замкнутым. Периодически у него проявлялся депрессивный аффект, однако его настроение снижалось незначительно, а соматических симптомов депрессии не отмечалось.

Психотические симптомы у ДС, возможно, появились за несколько недель до начала судебного процесса в связи с обвинением в попытке совращения несовершеннолетнего. Нередко у человека, находящегося в заключении, развивается психоз как реакция на переживаемые психотравмирующие воздействия. Термин “тюремный психоз” иногда используется для описания таких реактивных состояний. Однако ДС отрицал такое развитие событий, заявляя, что все описываемые им психотические симптомы на самом деле были придуманы. Перспектива оказаться в местах заключения очень пугала его. Этот страх подкреплялся его последующим опытом пребывания в тюрьме; на него было совершено нападение, приведшее к перелому челюсти. С учетом ретроспективной оценки этот страх послужил стимулом для создания фальсифицированных психотических симптомов, что является понятной адаптационной реакцией при наличии у него склонности к фантазированию.

Случай ДС иллюстрирует многие отраженные в доступной литературе характеристики симулируемых психозов. Как понятно из вышеизложенного, у пациента была четкая мотивация к симуляции. Он описывал атипичные яркие галлюцинаторные переживания, давал противоречивую информацию об имевшихся у него симптомах; его поведение не подтверждало наличия психотических симптомов, а симптомы основывались на его концепции психического расстройства. Описание пациентом “джентльмена викторианской эпохи” не соответствовало его предшествующему состоянию; такие мультимодальные галлюцинации являются атипичными психотическими симптомами, и их диагностическое значение остается неясным (Chesterman & Boast, 1994). Авторы метода исследования психического статуса (the Present State Examination (Wing et al.,1974)) описали эти феномены как диссоциативные галлюцинации истерического происхождения. Интересно также, что в анамнезе ДС есть четкие указания на патологическую лживость (pseudologia fantastica). Учитывая эту склонность к фальсификации, можно понять, что при угрозе тюремного заключения он начинает изображать симптомы психического заболевания, чтобы избежать тюремного заключения. В истории психиатрии имеются подтверждения подобных взаимосвязей между симулируемыми заболеваниями и патологической лживостью. Например, Krafft-Ebing (1905 [1886]) использовал термин “изобретательная паранойя” для описания как патологической лживости, так и бредовых расстройств, а Kraepelin (1976 [1896]) включал некоторые виды систематизированного бреда в группу псевдологических расстройств (pseudologia fantastica).

Самое необычное в случае ДС то, что он полностью признался в симуляции всех описываемых до этого психотических симптомов, когда его обман был раскрыт врачами, и смог объяснить происхождение этих симптомов. Хотя вначале он был несколько расстроен таким поворотом событий, терапевтические взаимоотношения с тех пор не нарушались.

Трудность выявления симулируемых психозов признается давно. Классическое исследование Rosenhan (1973), которое, вероятно, является наиболее известной работой, посвященной изучению симулируемых психозов, показало неспособность психиатров отличить психическую норму от патологии. Восемь добровольных “псевдопациентов” (среди них один студент-психолог, три психолога, врач педиатр, психиатр, художник и домохозяйка) были под секретом приняты в психиатрическую больницу с жалобами на наличие “голосов”. Эти жалобы немедленно прекратились после поступления в стационар. Всем был установлен диагноз шизофрении. Длительность пребывания в больнице составила от 9 до 52 дней. Следует отметить, что другие пациенты иногда определяли притворство “псевдопациентов”. Rosenhan пришел к такому заключению: “Ясно, что в условиях психиатрических больниц мы не можем отличить психически здорового человека от пациента с психическими расстройствами”. Эти трудности отчасти связаны с тем, что психиатрия — далеко не точная наука, вместо точных биологических маркеров диагноз основывается на клиническом наблюдении и субъективной интерпретации симптомов. Однако эта проблема усложняется неумением специалистов заподозрить возможность симуляции даже при наличии соответствующей мотивации, таким образом, мы игнорируем старую истину — “кто не ищет, тот не найдет”.

Во всех публикациях на данную тему подчеркивается необходимость применения при выявлении возможной симуляции углубленного клинического интервью. Resnick (1997) считает, что такое интервью предполагает применение следующих приемов.

1. При возможности задавайте открытые вопросы.

2. Старайтесь не прерывать пациента при изложении анамнеза.

3. Избегайте наводящих или подсказывающих вопросов, поскольку они могут давать намеки в отношении истинных признаков реальных психотических симптомов.

4. Получите информацию о том, не сталкивался ли пациент с проявлениями психозов ранее, например в связи с родом своей работы.

5. Не проявляйте раздражения или недоверия, так как это может усиливать защитные формы поведения со стороны пациента (Miller & Cartlidge, 1972).

6. Интервью должно продолжаться в течение довольно длительного времени, поскольку усталость уменьшает способность симулирующего лица придерживаться придуманной версии.

7. Задавайте вопросы о невозможных в данном случае симптомах, чтобы проверить, будет ли пациент подтверждать их наличие.

8. Упоминайте в присутствии пациента о легко имитируемом симптоме. Последующее внезапное появление этого симптома будет явно свидетельствовать в пользу симуляции.

В сложных случаях, когда подозревается симуляция, особенно в судебно-психиатрической практике, следует прибегнуть к стационарному обследованию при условии полного прекращения психофармакологической терапии. Изображать психотические симптомы в течение 24 часов, день за днем, крайне сложно, это требует значительного психического напряжения, так что пациенты психиатрических стационаров часто могут выявлять тех лиц, которые прибегают к симуляции (Rosenhan, 1973). Госпитализация также позволит получить объективную информацию об анамнезе пациента, что поможет дезавуировать отдельные элементы придуманного пациентом анамнеза, как это было в описанном нами случае.

Несомненно, одним из ключевых элементов при выявлении возможной симуляции является тщательное исследование описываемой пациентом психопатологической симптоматики; при этом особое внимание следует обращать на особенности описываемых бредовых идей и галлюцинаций, поскольку типичные признаки таких симптомов хорошо изучены. Resnick (1997) предлагает “пороговую” модель для оценки галлюцинаций и бреда. Симуляцию следует подозревать при наличии одного из таких признаков:

1. галлюцинаций:

а) непрерывных, а не интермиттирующих;

б) неопределенных или невнятных;

в) не связанных с бредом;

г) сообщаемых неестественным языком;

д) пациент не может указать приемы, применяемые для уменьшения интенсивности “голосов”;

е) пациент сообщает, что он подчиняется всем приказам “голосов”;

2. бредовых идей:

а) внезапно возникающих и прекращающихся;

б) к которым пациент старается привлечь внимание;

в) не соответствующих поведению пациента;

г) имеющих странное содержание при отсутствии формальных нарушений мышления.

Продолжая осуществлять подробное обследование подозреваемого в симуляции пациента, врач, возможно, решит рассказать пациенту о своих подозрениях. В таком случае лучше использовать утверждения общего характера, а не выдвигать обвинения. Например, можно сказать “Вы не сообщили мне всю правду”, а не “Вы меня обманули”. Пациент всегда должен иметь возможность спасти свое лицо. Следует избегать непримиримых противоречий в отношениях с ним, а факты сопоставлять без обвинений с применением подхода, ориентированного на проблему.

В недавнем прошлом, особенно в странах Северной Америки, при обследовании случаев симуляции психозов повышенное внимание уделялось использованию психометрических тестов, и некоторые авторы (Resnick, 1994а) рекомендовали применять психологическое тестирование во всех подозрительных случаях. Допускается, что некоторые пациенты могут успешно изображать психическое расстройство при проведении специальных тестов, однако в большинстве случаев можно выявить доказательства, подтверждающие симуляцию. Миннесотский многомерный личностный опросник–2 (The Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (Graham, 1987)) является наиболее изученным психометрическим инструментом в плане показателей валидности при выявлении диссимуляции и фальсификации симптоматики (Pollock et al., 1997). Кроме того, используется множество новых тестов.

Схема Структурированного интервью для оценки сообщаемых симптомов (The Structured Interview of Reported Symptoms [SIRS; Rogers et al., 1992]) была разработана в 1985 году, и с тех пор она несколько раз существенно пересматривалась. Это структурированное интервью содержит три группы вопросов:

1) подробные, касающиеся конкретной симптоматики и ее тяжести;

2) повторные, которые дублируют вышеназванные и служат для проверки соответствия ответов;

3) общие, направленные на конкретные симптомы, распространенные психологические проблемы и паттерны симптомов.

В схеме интервью содержится 172 вопроса, охватывающие симптомы, редко отмечающиеся в психиатрической практике, абсурдные и крайне необычные симптомы, которые по определению не могут быть подлинными, а также сочетания симптомов, редко встречающихся одновременно при истинной патологии. Таким образом, важнейшей характеристикой Структурированного интервью для оценки сообщаемых симптомов является то, что с его помощью можно выявлять не один необычный симптом, а скорее множество необычных симптомов как признаков симуляции. Оно широко апробировано при квалификации симулируемой психопатологической симптоматики в популяции взрослых испытуемых, и в США утверждено в качестве стандартного метода для оценки симуляции (Rogers, 1997).

Тест М (Beaber et al., 1985) представляет собой краткий опросник, заполняемый испытуемым, и применяется для оценки симуляции шизофрении. Тест состоит из 33 вопросов, предусматривающих ответы “верно/неверно” и распределенных в рамках трех шкал, которые описывают основные симптомы шизофрении, странные формы поведения и идеи, а также фальсифицируемые симптомы. Шкала симуляции содержит 15 вопросов-ловушек, охватывающих признание атипичных бредовых идей, галлюцинаций и особенно тяжелых симптомов, которые не характерны для истинного заболевания. С другой стороны, шкала шизофрении включает реальные симптомы шизофрении в соответствии с классификацией DSM–III. Таким образом, тест М основывается на предположении, что человек, пытающийся симулировать шизофрению, не сможет отличить истинные симптомы шкалы шизофрении от с виду похожих симптомов шкалы симуляции. Этот метод представляет одну из первых попыток создания скринингового инструмента для выявления симуляции. Первое исследование показало очень обнадеживающие результаты, выявив 78,2% лиц, прибегавших к симуляции. Однако в последних работах получены показатели выявления симуляции, колеблющиеся в широких пределах (от 30,8 до 72,8%) среди лиц, подозреваемых в симуляции психических расстройств (Hankins et al., 1993). Тем не менее тест М считается важным скрининговым инструментом, который все чаще применяется в исследованиях, посвященных выявлению симуляции, и по сравнению с другими методами скрининга исследован наиболее фундаментально (Smith, 1997). Одно очевидное критическое замечание, предъявляемое к тесту, таково: маловероятно, что лица, пытающиеся симулировать, будут ограничивать свои попытки рамками единственного диагноза, скорее они будут демонстрировать “коктейль” симптомов.

Применение обоих методов — теста М и Структурированного интервью для оценки сообщаемых симптомов — основано на предположении, что признание пациентом наличия атипичных симптомов является признаком возможной симуляции. На самом деле то, что человек описывает необычный атипичный симптом, не обязательно говорит о том, что он пытается симулировать болезнь: лица, страдающие психозами, могут высказывать любые бредовые идеи и испытывать любые нарушения восприятия. Однако чем больше количество описываемых фантастических и необычных симптомов, тем более вероятна симуляция, поэтому упомянутые выше инструменты учитывают подтверждение нескольких подобных симптомов. Единичный симптом, каким бы странным он ни был, не может служить убедительным доказательством симуляции, но чем более необычен симптом, тем больше вероятность симуляции.

Однако в Британской литературе редко упоминаются эти психометрические тесты. Одно заметное исключение составляет исследование Pollock и коллег (1997), в ходе которого группа выборки была обследована с помощью Структурированного интервью для оценки сообщаемых симптомов, MMPI–2 и Шкалы оценки личности (Personality Assessment Schedule [Tyrer, 1988]).

Американские работы в этой области также характеризуются более структурированным и систематизированным подходом к оценке возможной симуляции. Например, Resnick (1997) предлагает следующую модель принятия клинического решения, которая предусматривает соответствие нескольким критериям для подтверждения симуляции:

1) понятный мотив симуляции;

2) изменчивость преподнесения симптоматики, что проявляется как минимум одним из следующих признаков:

а) выраженное несоответствие поведения при осмотре и вне ситуации осмотра;

б) непоследовательность в описании психотических симптомов;

в) противоречия между сообщаемым анамнезом заболевания и медицинской документацией;

3) изображение несуществующих симптомов, что проявляется по меньшей мере одним из следующих признаков:

а) детальное описание симптомов, не имеющих отношения к распространенным темам параноидного бреда, идей величия или религиозного бреда;

б) внезапное появление симптоматики, объясняющей антисоциальные формы поведения;

в) атипичные бредовые идеи или галлюцинации;

4) подтверждение факта симуляции психоза следующими данными:

а) госпитализация после попытки разоблачения;

б) убедительная подкрепляющая мнение о симуляции информация, например данные психометрических тестов или объективного анамнеза.

Описанный нами случай показывает сложность разоблачения симуляции. Посредством ретроспективной оценки обследование ДС позволило выделить много признаков, которые могут быть использованы в свете вышеуказанных критериев, в частности склонность пациента к лживости и сочинению фантастических историй, расплывчатые и противоречивые описания галлюцинаторных переживаний, а также его нежелание сообщать подробности своей прошлой жизни. Его психическое состояние многократно исследовалось повторно, поэтому вполне вероятно, что изображение мультимодальных галлюцинаций было непосредственной реакцией на то, что ранее описанные симптомы вызывали сомнения.

Важность разграничения между подлинной болезнью и симуляцией не вызывает сомнения. Resnick (1994b) отмечал: “Судебные психиатры несут огромную ответственность перед обществом за дифференциацию истинного заболевания и симулируемого психического расстройства”. Однако потенциальная опасность ошибочного диагноза симулируемого психоза тоже должна учитываться. Это продемонстрировано в классической работе Hay (1983), опубликованной после суда над Peter Sutcliffe. По данным автора, четыре из пяти случаев, расценивавшихся как симулируемые психозы, впоследствии оказались случаями шизофрении. Однако может существовать альтернативное объяснение этих фактов: эти четыре пациента научились так искусно изображать психотические симптомы, что симуляцию уже было невозможно выявить.

Частота симулируемых психозов, несомненно, выше всего в судебно-психиатрической практике, но эта область привлекала относительно мало внимания, особенно на восток от Атлантического океана. Исследование Pollock и коллег (1997) показывает, что симуляция в практике судебной психиатрии может встречаться гораздо чаще, чем это считалось ранее.

Выявление симуляции является сложной задачей, как показал описанный нами случай, и многим может показаться неприятным занятием. Мы предлагаем, чтобы диагностика возможной симуляции была неотъемлемой частью судебно-психиатрического исследования и предусматривала обязательное использование соответствующих психометрических инструментов в рамках структурированного подхода. Во время обследования ДС такие методы, как Структурированное интервью для оценки сообщаемых симптомов, были недоступны исследовательской группе, поэтому диагноз симуляции основывался на субъективном описании пациентом необычных симптомов и на объективной характеристике его поведения в стационаре. По мнению авторов, структурированное обследование, включающее использование метода Структурированного интервью для оценки сообщаемых симптомов, позволило бы установить более ранний и более надежный диагноз симуляции в этом случае; таким образом, не понадобилось бы длительное пребывание в стационаре в то время, когда в отделении с усиленным наблюдением ощущается недостаток коек.

Обнаружение фактов фальсификации симптоматики не должно, однако, исключать последующее обследование и лечение в связи с тем, что такую фальсификацию следует рассматривать как обусловленное болезнью отклоняющееся от нормы поведение часто беспомощного, неадекватного и уязвимого индивида.

В заключение необходимо подчеркнуть, что возможность симуляции в судебно-психиатрической практике не должна игнорироваться и ее адекватная оценка должна быть включена в повседневную клиническую практику.