Военнослужащие, участвующие в боевых действиях, так же как и жертвы террористических актов, техногенных катастроф, пыток и изнасилований, являются группой риска в отношении развития как острого, так и хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [1]. В группу риска входят и спасатели [2, 3]. Результаты двух эмпирических исследований, в которых изучались сотрудники спасательной службы, участвовавшие в спасении жертв землетрясения, показали, что примерно у 9% специалистов отмечались такие же симптомы психических расстройств, как и у пациентов с диагнозом ПТСР, обращавшихся за амбулаторной помощью
[4, 5]. Обследование спасателей, занимавшихся транспортировкой трупов, показало, что через три месяца после спасательных работ у 11% из них появились симптомы посттравматического стрессового расстройства [6]. У военнослужащих, которые были задействованы во время операции “Буря в пустыне” в качестве похоронной команды, отмечались более выраженные симптомы посттравматического стрессового расстройства, чем у солдат, которые не участвовали в таких работах, при этом проявления этого расстройства наблюдались почти у 50% из них [7].

Профилактический подход к заболеваниям вообще и к психическим расстройствам в частности более эффективный, чем лечение болезней в их развернутой стадии. Методы лечения ПТСР до сих пор недостаточно эффективны [8, 9]. Поэтому разработка эффективных методов профилактики имеет большое значение для снижения риска развития посттравматического стрессового расстройства, а также для преодоления тревоги и аффективных реакций, вызванных психической травмой. Предпринимаемые в течение последнего десятилетия попытки разработать успешные подходы к профилактике повысили интерес к такому методу, как дебрифинг.

Большой Оксфордский словарь английского языка [Oxford Advanced Dictionary] определяет дебрифинг как “опрос или освидетельствование возвратившегося после выполнения задания человека для того, чтобы получить от него информацию”. Термин “психологический дебрифинг” означает кризисное вмешательство, предназначенное для того, чтобы ослабить и предупредить вызванную психической травмой стрессовую реакцию у нормальных людей, которые находятся в чрезвычайной стрессовой ситуации [10–12]. Цель психологического дебрифинга — предупредить развитие стойких последствий эмоциональной травмы путем создания возможности для сознательной оценки на когнитивном уровне и эмоциональной переработки травматического события.

В настоящей статье анализируется история психологического дебрифинга и оцениваются данные предшествующих исследований. Наша цель — повысить уровень информированности врачей и специалистов сферы охраны психического здоровья в отношении этого метода, а также определить перспективы дальнейших исследований и внедрения программ дебрифинга.

S.L.A. Marshall, главный военный историк вооруженных сил США, во время Второй мировой войны впервые применял “дебрифинг”, хотя и не в форме психологического вмешательства [13, 14]. Он поставил цель исследовать “историческую правду”, получая всестороннее описание военных действий от всех участников, которым удалось выжить, создавая при этом атмосферу поддержки и доброжелательности. Такие сеансы проходили в присутствии офицера, проводившего интервью, в малых группах, состоявших из солдат, которые только что вышли из боя. Участники обсуждали друг с другом свои впечатления и непосредственные реакции. Военнослужащие, которые участвовали в одних и тех же боевых эпизодах, часто обнаруживали, что они реагировали на одни и те же события совершенно по-разному. Преимущество такой формы дебрифинга заключается в том, что внимание сосредоточивается на реальных событиях, а информацию предоставляют непосредственные участники этих событий.

Метод дебрифинга Marshall предусматривал анализ событий на когнитивном уровне без всякой попытки учитывать их психологическое воздействие [15]. Дебрифинг считался полезным для военнослужащих, так как они имели возможность поделиться своими переживаниями, после чего восстанавливалась гармония групповых отношений.

Во время военных действий в Корее и во Вьетнаме психологи и психиатры продолжали развивать концепцию и методы группового дебрифинга при стрессовых нарушениях [15]. Военные психиатры разработали экстренные вмешательства, применяемые на передовой, чтобы оказать военнослужащим скорую помощь и помочь возвратиться в строй [16]. Эти вмешательства основывались на убеждении, что вербализация травматических переживаний способствует психологическому восстановлению.

Методы группового дебрифинга и дебрифинга при критических стрессовых ситуациях завоевали много сторонников [11, 17]. Модель дебрифинга, предложенная Mitchell [11], была видоизменена и расширена такими исследователями, как Dyregov [18], который предложил термин “психологический дебрифинг”, и Armstrong и коллеги [12], чья модель дебрифинга при воздействии множественных стрессоров включает дополнительные методы восстановления, специально предназначенные для спасателей, подвергающихся большому количеству стрессоров в течение всего периода спасательных операций.

В течение последних 20 лет психологический дебрифинг использовался для работы с сотрудниками служб экстренной помощи, таких как скорая медицинская помощь, полиция и пожарная охрана [11], а также со спасателями, заложниками, военнопленными и военнослужащими [14, 19].

Дебрифинг содержит три основных лечебных элемента: вентиляцию эмоций в контексте групповой поддержки, нормализацию реакций и информацию о психологическом реагировании после перенесенного психотравмирующего события. Этот метод предусматривает анализ травматических переживаний, поощрение эмоционального выражения и стимулирование осмысления переживаний на когнитивном уровне.

Обычно предусматривается одно расширенное групповое занятие, которое начинается с краткого изложения его целей. Участникам предлагается поделиться своими впечатлениями о травматическом событии, вначале описав то место, где они находились, когда впервые услышали об этом событии, а затем последующие впечатления. Координатор занятия просит участников рассказать о своих впечатлениях на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях. Предлагается также описать наиболее устрашающие моменты пережитых событий. Координатор, соглашаясь с тем, что переживания были очень тяжелыми, в то же время подчеркивает, что реагирование носило универсальный характер и что проявление в условиях катастрофы слабых сторон вполне можно было предвидеть. Могут даваться советы в отношении вероятных эмоциональных реакций. Следует подчеркивать как важную роль вербализации своих впечатлений, так и необходимость срочного возобновления повседневной деятельности для того, чтобы смягчить проявления фобического избегания. После группового занятия участники могут прослушать лекцию о процессе восстановления после перенесенной психической травмы, при этом дается информация о часто встречающихся реакциях на травмирующую ситуацию и о стадиях восстановительного процесса.

Психологический дебрифинг использовался и как индивидуальное, и как групповое вмешательство. Предпочтительны групповые занятия не только в связи с экономическими и техническими преимуществами, но и потому, что такая форма работы воссоздает “первоначальную ситуацию” [15]. Группа становится местом для общения и восстановления порядка, доверия и чувства безопасности.

Результаты исследований психологического дебрифинга противоречивы. Некоторые авторы отмечают высокий уровень удовлетворенности клиентов [20, 21]. Другие не находят различий в психологических характеристиках между группами лиц, участвовавшими и не участвовавшими в сеансах психологического дебрифинга [22, 23]. Несмотря на то, что дебрифинг широко использовался после психотравмирующих событий, мало публикаций посвящены рандомизированным контролируемым исследованиям дебрифинга [24]. Отсутствие в работах соответствующих требованиям контрольных групп затрудняет оценку эффективности подобных вмешательств. Другие методологические ограничения опубликованных работ включают малые размеры выборки, отсутствие проспективного плана, трудности контроля вмешивающихся факторов, недостаточность катамнестических данных, погрешности выборки, отсутствие стандартов проведения вмешательства и стабильных временныїх рамок, а также различия между результатами, полученными при применении методов анкетирования и интервью [25].

В нескольких исследованиях, в ходе которых не применялась рандомизация при распределении испытуемых в группы с сеансами дебрифинга и в контрольные группы, изучался уровень стойких стрессовых расстройств после перенесенной психологической травмы. McFarlane [26] обнаружил, что психологический дебрифинг обычно не помогал прогнозировать длительные последствия перенесенной психотравмы (показано это на примере 315 пожарников, которые участвовали в борьбе с лесным пожаром 1983 года в Австралии). Автор указывал, что после психологического дебрифинга отмечались менее выраженные острые посттравматические стрессовые реакции, однако отставленные симптомы посттравматического стресса оказались более выраженными .

Griffiths и Watts [22] исследовали взаимосвязи между дебрифингом после стресса и симптомами стрессовых реакций у 288 сотрудников экстренной службы, которые оказывали помощь при транспортных авариях. У специалистов, которые посещали сеансы дебрифинга, по данным Шкалы значимости психотравмирующего события (IES — Impact Event Scale), через 12 месяцев отмечался значительно более высокий уровень симптоматики, чем у тех, кто не участвовал в таких сеансах. Более того, не было обнаружено корреляции между осознанием полезности психологического дебрифинга и развитием симптомов. Однако сотрудники, у которых во время спасательных работ отмечались более выраженные стрессовые реакции, чаще посещали сеансы психологического дебрифинга и чаще считают их весьма полезными.

Kenardy и коллеги [27] констатировали низкую эффективность психологического дебрифинга, проводимого в группе из 195 участников ликвидации последствий землетрясения. Испытуемые обследовались четыре раза в течение двух лет после землетрясения. Результаты исследования показали, что испытуемые, которые участвовали в сеансах дебрифинга (N = 62), положительно оценивали это вмешательство. Однако их состояние улучшилось в такой же мере, как и у участников ликвидации последствий землетрясения, не подвергавшихся дебрифингу, что подтвердилось даже после статистического анализа, контролируемого в отношении длительности воздействия психической травмы и уровня стрессового воздействия. Однако группы отличались по демографическим и профессиональным характеристикам, что могло вызвать ошибки в оценке результатов.

В других работах, в которых изучались выборки меньшего размера, получены аналогичные результаты. Amir и соавторы [28] сообщали о результатах применения дебрифинга и кратковременной групповой психотерапии с 15 израильскими женщинами, подвергшимися нападению террористов, но не получившими телесных повреждений. Вмешательство, которое применили через два дня после нападения, существенно не облегчило состояние женщин. Интересным фактом, обнаруженным в данном исследовании, было наличие связи между проявлениями фобической тревоги и поздними стрессовыми реакциями. Следовательно, дебрифинг должен быть направлен на то, чтобы быстро вызвать повторное переживание нетравматических аспектов пережитого события; кроме того, следует создавать группы поддержки для жертв, у которых зафиксировалось чувство страха.

После стихийного бедствия на Гавайских островах Chemtob и соавторы [10] оценивали, может ли кратковременное психологическое вмешательство в форме дебрифинга, проводившегося через 6–9 месяцев после травмирующего события, привести к снижению проявлений психических расстройств, оцениваемых с помощью Шкалы значимости психотравмирующего события [IES]. Выборка (N = 43) состояла из сотрудников службы психического здоровья и лиц, которые были наняты для проведения социальной уличной работы в качестве консультантов и в свою очередь сами перенесли значительную психическую травму и утратили личное имущество. Показатели Шкалы IES у участников исследования были значительно ниже после проведения вмешательства, чем до него. Авторы пришли к выводу, что дебрифинг служит эффективным психологическим вмешательством для лиц, переживших катастрофу.

Это исследование является одним из немногих, в которых вмешательство применялось на более поздних этапах, что обусловливает некоторые ограничения. Во-первых, применялась только Шкала значимости психотравмирующего события, а другие данные о состоянии, касающиеся депрессивных или тревожных расстройств и злоупотребления психоактивными веществами, не учитывались. Во-вторых, дебрифинг проводился через 6–9 месяцев после травмирующего события, поэтому другие события могли повлиять на разницу в показателях. В-третьих, результаты невозможно распространить на общую популяцию, поскольку в исследования были включены лица, которые работали в сфере охраны психического здоровья, были ознакомлены с такими вмешательствами и знали, как извлечь из них пользу для своего психического функционирования.

Hobbs и коллеги [24], проведя рандомизированное контролируемое исследование, получили результаты психологического дебрифинга, применявшегося в работе с жертвами транспортных аварий. Вмешательство проводилось через 24–48 часов после аварии. У испытуемых, вошедших в основную (N = 54) и в контрольную (N = 52) группы, не наблюдалось существенного уменьшения интенсивности посттравматической симптоматики, аффективных и тревожных проявлений; в основной группе отмечались худшие результаты по двум субшкалам перечня симптомов. Хотя распределение по группам проводилось методом случайного выбора, участники сеансов дебрифинга имели более высокие показатели тяжести травмы и дольше находились в стационарах. Эти факторы сами по себе могли способствовать получению худших результатов. Более того, из исследования исключались пострадавшие, у которых не отмечалось инициальных психопатологических симптомов, а также те, кто не мог вспомнить о пережитой аварии. Другие пострадавшие исключались потому, что их выписывали или они были недоступны для исследователей. Исключение таких пострадавших может приводить к значимой систематической ошибке.

Deahl и коллеги [23] изучили заболеваемость психическими расстройствами у 74 британских солдат, которые работали в похоронной команде во время войны в Персидском заливе. По организационным причинам только для некоторых военнослужащих удалось проводить сеансы дебрифинга. Через девять месяцев после участия в военных действиях было исследовано психологическое состояние 62 солдат с помощью Шкалы значимости психотравмирующего события и Опросника общего состояния здоровья (General Health Questionnaire). У военнослужащих, которые посещали сеансы дебрифинга (N = 42), показатели заболеваемости были не ниже, чем у не посещавших.

Психологический дебрифинг может быть добровольным или обязательным. Кроме общих проблем, связанных с этим вмешательством, практика обязательного дебрифинга может привести к пассивности участников и вызвать возмущение с их стороны. Flannery и коллеги [29], которые отметили такие явления, высказывались против проведения обязательного дебрифинга. Хорошим примером обязательного раннего вмешательства является работа с американцами, ставшими заложниками в Иране в конце 70-х годов. Rahe и коллеги [30] подчеркивали, что многие из заложников чувствовали себя готовыми лететь домой сразу же после своего освобождения, однако их заставили выдержать четырехдневное пребывание в Германии в закрытых условиях с постепенным расширением свободы действий перед тем, как возвратиться к своим семьям. Многие заложники признавали, что их первоначальные мнения были “слишком оптимистичными”, однако авторы ничего не говорят об ощущениях тех, кого заставили подвергнуться дебрифингу помимо их воли. Обязательный психологический дебрифинг может вызвать нормальную эмоциональную реакцию на психиатрический диагноз, что может стать причиной вторичной психической травмы [31].

Проводя неконтролируемое открытое исследование 34 пациентов, страдающих посттравматическим стрессовым расстройством, Busutill и соавторы [32] обнаружили, что включение в схему лечения психологического дебрифинга давало выраженный положительный результат; однако через год примерно у 15 % обследованных симптомы все еще соответствовали критериям ПТСР. Deahl и коллеги [23] считали, что психологический дебрифинг может даже повысить уровень последующей заболеваемости. Учитывая эти противоречивые данные, необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы определить эффективность дебрифинга при лечении посттравматического стрессового расстройства, и специалисты органов здравоохранения должны крайне осторожно применять это вмешательство.

Психологическое вмешательство после травмы соответствует некоторым реальным и символическим потребностям пострадавших и помогает им преодолевать чувство беспомощности и вины в связи с пережитым, а также другие переполняющие их эмоции. Психологический дебрифинг может помочь специалистам системы охраны психического здоровья адекватно реагировать на страдания потерпевших [33] и возвратить им веру в собственные силы. Этот метод также соответствует социальной идеологии, которая предполагает оказание немедленной помощи жертвам катастроф и насилия со стороны общества [21]. Однако история медицины содержит много примеров теорий, которые завоевывали всеобщее признание при отсутствии соответствующей научной оценки их обоснованности, эффективности и безопасности. Учитывая современное состояние науки, психологический дебрифинг можно отнести к этой группе методов. Поэтому важно проводить контролируемые исследования его эффективности.

На нынешнем этапе при проведении психологического дебрифинга учитывается только один компонент психической травмы. Однако возможно, что должны приниматься во внимание и другие факторы, такие как механизмы восстановления и стиль психологической защиты пострадавшего, ранее перенесенные травмы и психические расстройства в анамнезе, наряду с диссоциативными проявлениями, связанными с психологической травмой. Более того, утрата, разлука и смена места пребывания могут быть дополнительными стрессовыми факторами, которые требуют других вмешательств и другой продолжительности их применения [33].

Высказывалось предположение о том, что немедленное проведение психологического дебрифинга повышает его эффективность, поскольку считается, что чем раньше это вмешательство применяется, тем меньше возможностей для фиксации дезадаптивных и разрушительных когнитивных и поведенческих паттернов [34]. Однако это мнение не имеет никаких научных доказательств в свою поддержку. На самом деле раннее вмешательство может разрушить механизмы психологической защиты и восстановления, тогда как более позднее вмешательство имеет то преимущество, что психологическая помощь оказывается на этапе, когда эти механизмы укрепляются [17, 33]. По крайней мере, в одном исследовании обнаружено, что позднее вмешательство оказалось более эффективным, чем раннее [10]. Заставляя пострадавших вспоминать о психотравмирующем событии, не давая им достаточного времени для того, чтобы привыкнуть к чувству тревоги, мы вызываем эффект погружения, который у некоторых пострадавших вызывает вторичное психотравмирующее переживание. Однако этот эффект может маскироваться в групповых исследованиях.

При дальнейшем изучении эффективности психологического дебрифинга необходимо обратить внимание на многие факторы, некоторые из них обсуждаются в работе Bisson и Deahl [25]. Следует рассмотреть вопрос, требующий дальнейшего изучения, а именно: существуют ли какие-то важные факторы, которые благоприятствуют эффективному психологическому дебрифингу. В связи с тем, что психологический дебрифинг содержит элементы социальной поддержки, эмоционального отреагирования, когнитивной переоценки и информирования, эти факторы должны оцениваться как изолированно, так и совместно для установления их относительной терапевтической значимости. Другой вопрос, требующий изучения, касается целевой группы. Уместно ли проводить дебрифинг среди всех индивидов, перенесших психическую травму, или он приносит пользу только некоторым лицам, входящим в группу высокого риска? И, наконец, необходимо определить наиболее эффективную форму вмешательства, например групповые сеансы или индивидуальный дебрифинг.

Несмотря на то, что психологический дебрифинг является популярным вмешательством при оказании помощи спасателям и лицам, перенесшим психические травмы, имеющихся клинических данных, подтверждающих его эффективность в предупреждении посттравматических стрессовых расстройств, недостаточно. Необходимо гораздо больше научных исследований для определения его эффективности и наиболее подходящей формы проведения.

Получение результатов оценки и данных катамнеза может стать первым шагом в определении эффективности. Распределение индивидов в согласованную контрольную группу затруднительно в связи с организационными и этическими проблемами, но это может оказаться необходимым шагом. Все-таки научные исследования стоит продолжать, так как, если эффективность психологического дебрифинга будет доказана, это простое и экономически рентабельное вмешательство расширит наши лечебные возможности.