Вып. 19, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ПСИХОТЕРАПИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ


Advances in psychiatric treatment 2002, vol. 8, pp. 10-16

Диалектическая поведенческая терапия при пограничном расстройстве личности

Robert L. Palmer
Адрес для корреспонденции: Robert L. Palmer, University Department of Psychiatry, 
Brandon Mental Health Unit, Leicester General Hospital, Leicester LE5 4PW, UK
Dialectical behaviour therapy for borderline personality disorder
© 2002 The Royal College of Psychiatrists. Printed by permission

Bob Palmer — клинический директор Службы диагностики и лечения расстройств пищевого поведения (в графстве Лестершир), почетный консультант-психиатр и старший лектор Лестерской больницы общего профиля. Автор монографии “Помощь людям с расстройствами пищевого поведения” и других книг и статей на эту тему.

Это последняя из серии опубликованных в этом журнале статей, посвященных новым методам когнитивной психотерапии. В прежних статьях обсуждалась когнитивно-аналитическая психотерапия (Denman, 2001), очень краткосрочная динамическая психотерапия (Aveline, 2001) и терапия, ориентированная на решение проблем (Mynors-Wallis, 2001).

Концепция пограничного расстройства личности, по-видимому, предполагает — почти по определению — что лицам с таким расстройством трудно помочь. Клиническая картина, описанная с использованием диагностических критериев (вставка 1), обычно хорошо знакома большинству врачей и у многих из них вызывает глубокий пессимизм. Основная проблема лиц с пограничным расстройством личности — трудности во взаимоотношениях с людьми, неизбежно распространяющиеся — даже особенно — на клинические и терапевтические отношения. Слишком часто на это расстройство затрачивают чрезмерно много терапевтических усилий, добиваясь при этом лишь незначительных изменений. Действительно, нередко возникает саднящее чувство, что вмешательство врача может усугубить положение дел. Медицинская помощь лицам с пограничным расстройством личности превращается в серьезное испытание для психиатрических служб. На индивидуальном уровне оказывается, что пациент продолжает оставаться на грани заболевания и страдать, а врачи испытывают фрустрацию. На уровне службы становится очевидным, что на мало ощутимую пользу затрачиваются существенные ресурсы.

Озабоченный врач или руководитель психиатрической службы, обратившись к литературе, ознакомится с многочисленными мнениями о том, как лучше всего оказывать помощь лицам с пограничным расстройством личности, однако он найдет гораздо меньше явных доказательств ее эффективности (Kisely, 1999). К настоящему времени проведено мало рандомизированных контролируемых испытаний (Perry et al, 1999). Удивительно, что диалектическая поведенческая терапия оценивалась в двух таких испытаниях. В первом было установлено, что этот метод более эффективен, чем амбулаторное “общепринятое лечение”, у женщин с пограничным расстройством личности, сопровождающимся неоднократными случаями самоповреждений (Linehan et al., 1991). Некоторые благоприятные результаты лечения сохранялись и регистрировались во время катам-нестического обследования (Linehan et al., 1993, 1994). Во втором испытании также получены благоприятные результаты у женщин, страдающих пограничным расстройством личности и злоупотребляющих психоактивными веществами (Linehan et al., 1999). Таким образом, диалектическая поведенческая терапия может претендовать на такую базу данных, которой другие психотерапевтические методы в настоящее время не имеют. По этой причине она все шире используется в США, где ее принимают с огромным энтузиазмом. Иногда ее продвижение в какой-то степени обусловлено поднятой вокруг нее шумихой, которая может немного сбивать с толку. В настоящее время диалектическая поведенческая терапия получила признание в Соединенном Королевстве. Какое же место она должна занять в британской практике?

КОМПОНЕНТЫ ДИАЛЕКТИЧЕСКОЙ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Диалектическая поведенческая терапия — изобретение Marsha Linehan, клинического психолога из Сиэтла. Ее научные достижения впечатляют. Она автор книги, в которой описывается этот метод лечения, и сопроводительного руководства по формированию навыков (Linehan, 1993a,Z>). Однако несмотря на то, что Linehan является создателем диалектической поведенческой терапии и несомненным гуру в этой области, многие другие также потрудились на этом поприще и совершенствование этого метода лечения продолжается. Появилась четкая цель и остается разработать практический подход к оказанию помощи людям, которых очень трудно лечить другими, уже существующими методами. В полном соответствии с этими прагматическими требованиями диалектическая поведенческая терапия становится гибридом, созданным из множества различных компонентов. По-видимому, она имеет некоторую интеллектуальную подоплеку. Она отчасти содержится в необычном названии метода. Отчасти — нет. К тому же, на первый взгляд, оба эти компонента составляют довольно странную совокупность.


Вставка 1. Диагностические критерии пограничного расстройства личности (DSM-IV)

Выраженная нестабильность межличностных отношений, образа Я, эмоциональная неустойчивость, а также выраженная импульсивность. Все признаки расстройства возникают в молодом возрасте и проявляются во многих ситуациях. Для диагностики необходимо наличие пяти (или более) из следующих признаков:

1) склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым. Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5;

2) склонность вовлекаться в интенсивные, напряженные и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания;

3) расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я;

4) импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, чрезмерное переедание). Примечание: не включать суицидальное поведение и акты самоповреждения, описанные в критерии 5;

5) рецидивирующее суицидальное поведение, намеки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения;

6) аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше);

7) постоянно испытываемое чувство опустошенности;

8) неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки);

9) преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы.

(Американская психиатрическая ассоциация, 1994: с. 654)


Когнитивно-поведенческая терапия

Один из нескольких компонентов диалектической поведенческой терапии — когнитивно-поведенческая терапия. Диалектическая поведенческая терапия сохраняет научный характер. Она предполагает использование навыков самоконтроля, акцент на “здесь и сейчас”. Кроме того, многое в терапевтическом методе позаимствовано из когнитивно-поведенческой терапии, в том числе открытое и искреннее сотрудничество между пациентом и психотерапевтом. Более того, лечение описано в руководстве. “Библией” диалектической поведенческой терапии является книга Linehan “Когнитивно-поведенческая терапия при пограничном расстройстве личности” (1993а). (Автор сообщает, что ее издатель настоял на названии “когнитивно-поведенческая терапия”, понимая, что название, включающее слово “диалектическая”, сократит продажу книги, особенно в США).

Диалектический подход

Словом “диалектическая” в названии описываемого здесь метода подчеркивается, что в нем используется не вынуждающий действовать в определенных рамках подход, который указывает на ограничения прямолинейных представлений о причинно-следственных отношениях. Она заменяет “как/так и” на “или/или” и рассматривает истину как постепенно формирующийся результат противопоставления различных взглядов и мнений. Использование диалектических идей в методе диалектической поведенческой терапии является в значительной степени результатом клинического наблюдения смешанных и меняющихся эмоций и переживаний у человека вообще и у пациента с пограничным расстройством личности в частности. Во время общения с такими пациентами вряд ли можно использовать логические доводы или даже просто спокойно беседовать. Гораздо чаще это общение напоминает танец под быстро меняющуюся музыку, во время которого врач и пациент реагируют друг на друга по-разному: иногда достигается хороший результат, а иногда происходит очень болезненное топтание по пальцам ног.

Влияние “дзэн”

Диалектический подход подчеркивает целостность и взаимосвязанность мира, а также возможность примирения противоположностей. Это отражено в третьем компоненте диалектической поведенческой терапии, предполагающем использование элементов и техник, заимствованных из дзэн-буддизма. Основная концепция — это понимание истинной природы вещей, их сути и осознание своей причастности ко всему. Человек с пограничным расстройством личности испытывает особые трудности в отчуждении от своего опыта и нередко бывает сокрушенным им. Развитие способности понимать, осознавать и жить в данный момент открывает больше возможностей для того, чтобы надлежащим образом руководить собой. Дзэн — это полный парадокс, и есть что-то парадоксальное в стремлении к более совершенному овладению посредством отчужденности. Однако когда постигается эта последовательность, появляется место для понимания и осознанности. Важно достигнуть равновесия между принятием и изменением. Для некоторых труднее всего представить, что мир есть таким, каким он есть. Но опять же, есть некоторый парадокс в представлении о том, что принятие — например, произошедших в прошлом психотравмирующих событий, которые нельзя изменить, — необходимо для того, чтобы стали возможными дальнейшие изменения.

Использование метафор

Выше при обсуждении вопроса по поводу умения вести полемику мы употребили метафорический образ танца, довольно часто используемый также как модель терапевтических взаимоотношений при диалектической поведенческой терапии. Действительно, при применении этого метода предусматривается использование метафор. Наряду с явно эзотерическими компонентами для диалектической поведенческой терапии характерна призем-ленность, нацеленность на практическое применение. В -ней много здравого смысла, выражаемого народным языком, иногда вызывающим некоторое смущение. Очень много афоризмов содержится как в руководстве, так и в текстах, раздаваемых пациентам. Например, главная установка психотерапевта должна звучать так: “пациенты всегда делают все от них зависящее”, необходимо находить “зерно истины” в их мыслях и предположениях. Необходимо стараться извлекать что-нибудь из неудач, и даже бедствие описывается как “приготовление лимонада из лимонов”. Активный характер процесса с точки зрения пациентов выражается в высказывании о том, что “пациенты, возможно, не создали все свои проблемы, но они так или иначе должны решать их”. Быть эффективным важнее, чем быть правым. Речь идет о том, чтобы находить “трезвый ум”. В общем психотерапия должна поддерживать пациентов в движении. Более того, разумное использование юмора — “непочтительности” — отстаивается как полезный метод поддерживания терапевтического танца в движении, который иначе может замедлиться до полного прекращения. В процессе профессиональной подготовки и повышения квалификации используют слегка нереалистический опыт потенциальных психотерапевтов, которых просят поделиться своими самыми забавными историями.

БИОСОЦИАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ

Таким образом, диалектическая поведенческая терапия представляет собой удивительный гибрид. В нее просто были включены все компоненты, которые, судя по всему, работали на практике. По существу, этот вид психотерапии не подкрепляется теорией, а та теория, на которую она претендует, имеет ограничения. Рабочая модель диалектической поведенческой терапии — это биосоциальная теория пограничного расстройства личности (рис. 1).

В соответствии с биосоциальной теорией предполагается, что пограничное расстройство личности — это расстройство саморегулирования, особенно регулирования эмоциональной сферы, возникающее “вследствие нарушения биологических процессов, воздействия дисфункциональных средовых факторов, а также в результате их взаимосвязи и постепенного взаимодействия” (Linehan, 1993а: р. 42).

Считают, что лица с пограничным расстройством личности имеют чрезвычайно эмоциональный темперамент, но эта особенность становится дезадаптивной вследствие воздействия последовательных неблагоприятных средовых факторов. Возможно, этим пациентам прививают ощущение того, что их эмоциональные реакции неоправданны, неадекватны или являются признаком болезни. Возникает порочный круг — и индивида захватывает постоянно сохраняющийся цикл пограничного расстройства личности. Несостоятельность собственного Я может усугублять положение, и, разумеется, стоит лишь начаться процессу, реакции индивида могут провоцировать эмоциональные срывы у других людей. Linehan отстаивает биосоциальную теорию как единственный источник понимания этого расстройства и “формирования установки на участие и сострадание” у врачей. Она смотрит на индивидов с пограничным расстройством личности как на “невольно оказавшихся в аду”, а роль диалектической поведенческой терапии — помочь выйти из него и не возвращаться обратно. Теория объясняется пациенту в ходе формирования приверженности лечению.

КОМПОНЕНТЫ ДИАЛЕКТИЧЕСКОЙ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Диалектическая поведенческая терапия состоит из нескольких компонентов. Обычно она проводится в амбулаторных условиях и продолжается в течение одного года, хотя пациенты могут посещать программу диалектической поведенческой терапии на протяжении второго года и даже дольше. Основные компоненты для пациентов: еженедельное посещение амбулаторного сеанса индивидуальной терапии, еженедельное посещение групповых сеансов по выработке навыков и возможный телефонный контакт во внеурочное время. Кроме того, для психотерапевтической бригады еженедельно проводятся консультативные совещания. Могут применяться и другие методы лечения, например лекарственная терапия или неотложная госпитализация в случае развития кризисного состояния, но их не относят к основным компонентам.

Индивидуальные сеансы

Сеансы индивидуальной психотерапии обычно проводятся еженедельно и длятся 45—60 минут. Последняя неделя посвящается анализу достигнутых результатов, который проводится на основании заполненных пациентом “дневниковых карточек”. Описана рекомендованная структура сеансов, в которой соблюдается определенная последовательность тем. Сначала следует обсуждать поведенческие проявления, опасные для жизни, затем формы поведения, препятствующие процессу психотерапии, снижающие качество жизни и внимание к формированию навыков. На практике детали разработанного содержания сеансов зависят от стиля работы конкретного психотерапевта. Однако весь процесс должен быть нацелен на создание надежной для пациента окружающей обстановки. Как правило, много внимания уделяется непосредственным предпосылкам вызывающих беспокойство переживаний и действий у пациента, а тщательный анализ последовательностей можно использовать для того, чтобы точно разобраться, как возникло конкретное кризисное состояние. Разработаны формы, которые помогут пациенту и психотерапевту воссоздать последовательность основных этиологических факторов. Вначале делается акцент на стимулировании более активного использования навыков, необходимых для того, чтобы выживать и справляться с трудными переживаниями. Этим навыкам в основном обучают на еженедельных занятиях группы по формированию навыков.

Формирование навыков в группе

Обучение навыкам проводится еженедельно во время групповых сеансов, которые обычно продолжаются 2— 2,5 часа. Стиль групповых сеансов дидактический. Поэтому помещение для их проведения следует оформлять как классную комнату, инструкторы по обучению навыкам — обычно два — сидят впереди. Они могут быть также индивидуальными психотерапевтами для некоторых членов группы, но эта двойная роль не распространяется на группу. Рабочие проблемы и эмоциональные проявления в группе обсуждаются и анализируются во время групповых сеансов только в том случае, если они явно мешают их проведению.

Таким образом, если кто-то выглядит сердитым и рассеянным, ему следует уделять внимание только в том случае, если это отрицательно сказывается на работе группы. Эти внешние проявления сами по себе или как иллюстрация более широких проблем обычно не рассматриваются. Поэтому инструкторы иногда должны продолжать занятие независимо от складывающегося у них впечатления, что мысли участников группы витают где-то далеко. Однако внешние признаки могут быть обманчивыми, либо психотерапевт должен на это надеяться.

Обучение навыкам осуществляется по руководству, в котором подробно излагается содержание программы, а также приводятся рекомендации относительно того, как именно следует их вырабатывать (Linehan, 19936). Кроме того, в книге также есть раздаточные материалы для пациентов, которые можно бесплатно размножать для этой цели. Во время групповых сеансов выполняются групповые упражнения, проводятся ролевые игры, а также предлагаются домашние задания.

Содержание групповых сеансов по обучению навыкам разделяется на четыре модуля, каждый из которых обычно преподается в блоках в течение нескольких недель. Темы трех модулей — регулирование эмоций, повышение переносимости психотравмирующих событий и эффективности межличностных отношений — аналогичны тем, которые рассматриваются в других программах когнитивно-поведенческой терапии и в родственных с нею программах. Еще один модуль — развитие способности понимать истинную природу вещей, их суть и осознавать свою причастность ко всему. Этот модуль часто повторяют в краткой форме в перерывах между применением других модулей. Более того, обычно каждое групповое занятие по формированию навыков начинают именно с этих упражнений.

Телефонный контакт в нерабочие часы

Пациенты, участвующие в программе диалектической поведенческой терапии, могут общаться со своим психотерапевтом по телефону в период между сеансами. Вначале для контакта часто используется пейджер. Такой контакт иногда может быть запланированным, но он касается главным образом тех случаев, когда пациенту необходимо получить помощь в преодолении кризисного состояния. Во время беседы по телефону в основном нужно научить пациента надлежащим образом использовать навыки, которые он уже усвоил во время групповых занятий. При диалектической поведенческой терапии продолжительность беседы по телефону не должна превышать 5—10 минут, чтобы не превращаться в дополнительный сеанс психотерапии. Ее функция иная. В основном следует помочь пациенту избежать самоповреждений, а иногда поддержать или восстановить терапевтические отношения. Пациенту запрещается контактировать с психотерапевтом в течение 24 часов после причинения себе вреда.

Психотерапевт и пациент должны согласовать промежуток времени, в который можно поговорить по телефону. Все, чего может добиться психотерапевт, — это явное ограничение, чем, пожалуй, его достижения и исчерпываются. Договоренности можно изменить, если ими злоупотребляют. Однако, возможно это и удивительно, даже пациенты с очень дезорганизованным поведением обычно соблюдают правила игры. Если же они их нарушают, проводят исчерпывающее обсуждение этого нарушения как поведения, которое препятствует проведению психотерапии.

Консультативная группа

Четвертый важный компонент диалектической когнитивной терапии не предусматривает непосредственного участия пациента. Это еженедельные совещания консультативной группы. Диалектическая поведенческая терапия — это бригадный метод лечения, Консультативная группа находится там, где бригада — отдельные психотерапевты и инструкторы по формированию навыков — встречаются для обсуждения и пересмотра программы и своей практической работы. Диалектический стиль, который характерен для работы с пациентами при применении диалектической поведенческой терапии, сохраняется даже в этой консультативной группе равноправных специалистов. Здесь группа должна “лечить психотерапевта”, надлежащим образом подталкивая поддерживать процесс психотерапии в движении.

ОБЯЗАТЕЛЬСТВА

Прежде чем начать диалектическую поведенческую терапию, пациенты должны подтвердить свою приверженность участию в процессе лечения. Как пациент, так и психотерапевт должны четко сформулировать свои обязательства (вставка 2). В практической работе психотерапевт первоначально может “вести себя жестко, чтобы добраться” до пациента, направляя и убеждая его в том, что программа действительно оправдывает себя. Люди с пограничным расстройством личности нередко в прошлом подвергались различным методам лечения, которые в лучшем случае не приносили никакой пользы. Последующая предусмотрительность должна быть обоснованной, а новый психотерапевтический метод должен быть представлен реалистически как многообещающий, но и предъявляющий определенные требования. Перед началом психотерапии стоит затратить время на формирование приверженности лечению. Аналогично, если терапевтические отношения становятся неустойчивыми или возникает угроза их разрыва, необходимо уделить время восстановлению приверженности лечению. Обычно заключают соглашение: если пациент по какой-либо причине пропускает три однотипных сеанса подряд, он выбывает из программы диалектической поведенческой терапии.


Вставка 2. Обязательства при проведении диалектической поведенческой терапии

Согласие пациента

Продолжать лечение в течение указанного периода времени.

Посещать сеансы терапии в соответствии с расписанием.

Работать в направлении уменьшения суицидальных поведенческих проявлений как цели психотерапии.

Работать над возникающими нарушениями и проблемами, которые препятствуют успешному лечению.

Участвовать в процессе обучения навыкам в заранее оговоренный период времени.

Согласие психотерапевта

Принимать все надлежащие меры для того, чтобы квалифицированно и эффективно проводить психотерапию.

Придерживаться стандартов, сформулированных в методических рекомендациях по вопросам этики и профессиональной деятельности.

Быть доступным для пациента во время еженедельных сеансов терапии и оказывать необходимую психотерапевтическую поддержку.

Соблюдать конфиденциальность информации. В случае необходимости получать согласие пациента.


КОНСУЛЬТАНТ ПАЦИЕНТА

Как только пациент оказывается в программе, обычная позиция психотерапевта — быть его консультантом. Всегда, когда это возможно, пациент остается хозяином своей жизни, а психотерапевт оказывает поддержку, дает советы, наставляет и “подбадривает”. Иногда это может противоречить клинической практике и в последующем ставить психотерапевта перед дилеммой. Например, при применении диалектической поведенческой терапии классическая позиция в отношении пациентов, которые в кризисном состоянии оказываются в отделении скорой и неотложной помощи, состоит в том, что психотерапевт не дает консультации врачам этого отделения относительно того, как вести пациента, а советует пациенту, как вести себя с персоналом этого отделения. Однако такая позиция не абсолютная, диалектическая поведенческая терапия по своим характеристикам прагматическая. Пациенту следует оставлять роль хозяина, поскольку это облегчает процесс научения. Однако если кратковременные благоприятные результаты (для пациента) более активного вмешательства со стороны психотерапевта явно преобладают над долговременными утратами в процессе научения, психотерапевт должен предпринимать что-то другое, а именно то, что, по его мнению, необходимо.

АДАПТАЦИЯ ДИАЛЕКТИЧЕСКОЙ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНТЕКСТА

Иногда в зависимости от контекста, в котором используется диалектическая поведенческая терапия, предполагается или требуется соответствующая адаптация этого метода с помощью специальных либо дополнительных компонентов для конкретных групп пациентов. Например, возможна адаптация метода для лиц с серьезными проблемами, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами. Этот вариант метода оценивался в испытании и дал положительные результаты (Linehan et al, 1999). Аналогично диалектическая поведенческая терапия используется у лиц с расстройством пищевого поведения в форме переедания (Wiser & Telch, 1999). В еще неопубликованном исследовании, проводившемся в Лестере, диалектическая поведенческая терапия адаптировалась для лиц, страдающих расстройством пищевого поведения и сопутствующим пограничным расстройством личности. Для этого дополнительно вводился модуль формирования навыков, который назывался “здоровое питание”.

Стандартная амбулаторная форма диалектической поведенческой терапии должна существенно изменяться, если ее применяют в совершенно иных условиях, например в режимных судебно-психиатрических отделениях, или если ее обобщают для того, чтобы усовершенствовать стиль работы дневного психиатрического стационара и повысить уровень ее культуры. Такие формы применения и адаптации, по-видимому, приемлемы в рамках общего характера диалектической поведенческой терапии.

СТАДИИ ЛЕЧЕНИЯ

Как метод лечения пограничного расстройства личности, диалектическая поведенческая терапия особенно хорошо помогает устранять более грубые нарушения поведения у пациентов, которых сложно заинтересовать какими-либо общепринятыми методами психотерапии. По-видимому, именно таким пациентам подходят наиболее характерные техники диалектической поведенческой терапии. Строго говоря, этот метод состоит из четырех стадий.

В первой стадии “мишенью” служат поведенческие проявления, угрожающие жизни, препятствующие проведению психотерапии и снижающие качество жизни, еще одна цель — улучшить поведенческие навыки пациентов. Вероятно, на практике диалектическая поведенческая терапия в основном проводится ради этой первой стадии.

Вторая стадия нацелена на улучшение состояния пациента, дошедшего до “тихого отчаяния” после того, как он преодолел более тяжелые нарушения поведения, проявлявшиеся в первой стадии диалектической поведенческой терапии. В этой стадии особое внимание уделяется посттравматическим стрессовым расстройствам.

В третьей стадии предполагается способствовать движению к “обычному счастью и несчастью”, решая возникающие в жизни проблемы.

Цель четвертой стадии — преодолеть чувство неполноценности и развить “способность ощущать постоянную удовлетворенность жизнью”.

Эти последние стадии мало обсуждаются и, вероятно, практически не реализуются. Высказывается справедливое предположение о том, что нередко пациенты переходят от диалектической поведенческой терапии к другим психологическим методам лечения, к которым диалектическая терапия сделала их более восприимчивыми. Об этом аспекте литература в основном умалчивает.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА

Диалектическая поведенческая терапия — в основном бригадный метод лечения, поэтому любой, кто хочет овладеть им, должен делать это в составе бригады. Профессиональная подготовка предполагает, что стажерами могут быть опытные врачи, работающие в сфере охраны психического здоровья. Ознакомление с диалектической поведенческой терапией полезно, но уже подготовленные психотерапевты разных направлений легче усваивают этот метод. Проводятся одно- или двухдневные вводные курсы, однако настоящая подготовка предполагает так называемый интенсивный курс обучения — по одной неделе с интервалом в нескольких месяцев. Ожидается, что бригада начнет встречаться еженедельно между первой и второй неделями тренинга как консультативная группа, а также приступит к реализации лечебной программы. Вторая неделя обучения будет основываться на полученном таким образом опыте.

Курсы интенсивной подготовки регулярно проводятся в США, контроль над формализованным (официальным) обучением методу диалектической поведенческой терапии осуществляется центральной организацией, функционирующей в Сиэтле. В настоящее время в Соединенном Королевстве работают две открытые программы интенсивной подготовки (во вставке 3 приведена информация о стажировке). В случаях более широкого применения врачи могут начать работу в соответствии с общими принципами диалектической поведенческой терапии, не имея официальной подготовки по этому методу психотерапии.


Вставка 3. Обучение методу диалектической поведенческой терапии

В мире

Организация обучения в основном осуществляется Behavioral Technology Transfer Group в Сиэтле (http:// www.dbt-seattle.com).

В Великобритании

Вначале целесообразнее обратиться по адресу: Susan В. Alexander, Psychological Therapies Research Centre, School of Psychology, University of Leeds, 17 Blenheim Terrace, Leeds LS29 9JT, UK.


ВЫВОДЫ

Диалектическая поведенческая терапия — тщательно разработанный и дорогостоящий метод лечения. Более того, он предъявляет высокие требования к тем, кто его использует. Однако некоторые заявляют о его эффективности при лечении групп как уже страдающих пациентов, так и представителей групп высокого риска. О других методах лечения пограничного расстройства личности получено меньше данных, подтверждающих их эффективность. Более того, для людей с пограничным расстройством личности менее специфические методы лечения часто оказываются недостаточно действенными. Даже при ее очевидных высоких затратах, диалектическая поведенческая терапия заслуживает рассмотрения как метод, разработанный специально для тех пациентов, которым общепринятое лечение, как правило, не помогает. Слишком часто общепринятые методы лечения могут быть такими же дорогостоящими, но при этом неэффективными или даже вредными. Измученному врачу, по-видимому, стоит попытаться использовать метод диалектической поведенческой терапии. Как минимум, этот метод представляет собой целостный подход. В рамках этого подхода можно анализировать состояние людей, которым трудно помочь, и лечить их. Обычно пациенты ценят такое отношение. Врачи также обычно удовлетворены результатами, которые они получают, применяя метод диалектической поведенческой терапии. Этими преимуществами нельзя пренебрегать в тех случаях, когда пациенты понимают, что они слишком часто ведут себе жестко, а врачи, считая, что их не понимают, испытывают пораженческое настроение.

В более широком контексте оказания помощи метод диалектической поведенческой терапии нуждается в дальнейшей оценке. В частности, его необходимо оценить в контексте Британской национальной службы здравоохранения. Более широкое применение этого метода могло бы принести существенную пользу и даже сэкономить деньги. Однако на практике трудно внедрить новые методы оказания помощи и оценить их. Вначале кажется, что они слишком дорогостоящие. С помощью новых методов лечения можно было бы получать более благоприятные результаты и экономить затраты. Но для этого следует приложить усилия и вложить средства для финансирования программ и проведения их оценки. В настоящее время существует опасность, что этот многообещающий метод лечения будет проигнорирован по такой же причине. Возможна также и другая, менее вероятная, опасность, что диалектическая поведенческая терапия будет широко принята во имя лечения, основанного на доказательствах, но так, что это ничего не прибавит к реальной, но скромной доказательной базе, на которой в настоящее время она основывается.

ЛИТЕРАТУРА

Aveline, M. (2001) Very brief dynamic psychotherapy. Advances in Psychiatric Treatment, 1, 373-380.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edn) (DSM-IV). Washington, DC: АРА.

Denman, С. (2001) Cognitive-analytic therapy. Advances in Psychiatric Treatment, 1, 243-252. 

Kisely, S. (1999) Psychotherapy for severe personality disorder: exploring the limits of evidence based purchasing. BMJ, 318, 1410-1412. 

Linehan, M. M. (1993a) Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press. — (19936) Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press. 

—, Armstrong, H. E., Suarez, A., et al (1991) Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 48, 1060-1064. 

—, Heard, H. L. & Armstrong, H. E.'(1993) Naturalistic follow-up of abehavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, 50, 971— 974. 

—, Tutek, D. A., Heard, H. L., et al (1994) Cognitive-behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients: interpersonal outcomes. American Journal of Psychiatry, 151, 1771-1776. 

—, Schmidt, H., Dimeff, L. A., et al (1999) Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. American Journal on Addictions, 8, 279- 292. 

Mynors-Wallis, L. (2001) Problem-solving treatment in general psychiatric practice. Advances in Psychiatric Treatment, 7, 417-425. 

Palmer, R. L. (2000) Helping People with Eating Disorders. Chichester: John Wiley & Sons. 

Perry, J. C., Banon, E. & lanni, F. (1999) Effectiveness of psychotherapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 156, 1312-1321.

 Wiser, S. & Telch, C. F. (1999) Dialectical behavior therapy for binge-eating disorder. Journal of Clinical Psychology, 55, 755-768.

ВОПРОСЫ С МНОЖЕСТВЕННЫМ ВЫБОРОМ

1. Типичными компонентами стандартной диалектической поведенческой терапии являются:

а) еженедельные групповые занятия по обучению навыкам;

б) госпитализация;

в) ведение дневниковых записей о поведении;

г) круглосуточная доступность контакта с психотерапевтом по телефону;

д) готовность принять буддистские убеждения.

2. Было установлено, что диалектическая поведенческая терапия эффективнее, чем проверенные в рандомизированных контролируемых испытаниях:

а) когнитивно-поведенческая терапия у женщин с пограничным расстройством личности и алкогольной зависимостью;

б) общепринятое амбулаторное лечение мужчин с повторными случаями причинения себе вреда;

в) когнитивно-поведенческая терапия при осложненной нервной булимии;

г) общепринятое амбулаторное лечение женщин с повторными случаями причинения себе вреда;

д) динамическая психотерапия при пограничном расстройстве личности.

3. При диалектической поведенческой терапии часто используются:

а) интерпретация переноса;

б) индивидуальные сеансы психотерапии дважды в неделю;

в) непочтительный стиль общения;

г) отказ почти при всех обстоятельствах беседовать с другими специалистами, оказывающими помощь пациенту;

д) упражнения по формированию понимания истинной природы вещей, их сути и осознания своей причастности ко всему.

4. Групповые занятия по обучению навыкам при применении диалектической поведенческой терапии имеют следующие особенности:

а) продолжительные периоды молчания;

б) внимание к групповым процессам;

в) домашние задания;

г) использование текстов для пациентов;

д) внимание к проблемам каждого конкретного пациента.

5. Полная профессиональная подготовка по диалектической поведенческой терапии предполагает:

а) обучение в процессе работы в бригаде;

б) пребывание на личностной терапии;

в) двухдневный курс обучения;

г) два однонедельных курса интенсивного обучения;

д) поездку в Сиэтл.

Ответы на вопросы с множественным выбором

1

2

3

4

5

аВ

аН

аН

аН

аВ

вВ

вН

вВ

вВ

вН

гН

гВ

гН

гВ

гВ

дн

дн

дв

дн

дн

Н —неверно.В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2003. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.