Вып. 20, год 2003

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ


Psychiatric Services 2001; 52, 1039–1045

Некоторые взгляды на деинституционализацию

H. Richard Lamb, M.D. and Leona L. Bachrach, Ph.D. Адрес для корреспонденции: 
Dr. Lamb, University of Southern California School of Medicine, 2020 Zonal Avenue, Los Angeles, California 90033.
E-mail: hlamb@hsc.usc.edu
Some Perspectives on Deinstitutionalization
© 2001 The American Psychiatric Press. Printed by permission

Dr. Lamb — профессор психиатрии и директор отдела психиатрии, права и общественной политики в Медицинской школе при университете Южной Калифорнии. Dr. Bachrach — декан Школы непрерывного образования William A. Keese (Asbury Methodist Village in Gaithersburg, Maryland) и бывший профессор-исследователь в области психиатрии (Maryland Psychiatric Research Center of the University of Maryland School of Medicine in Baltimore).

Авторы обсуждают вопрос о том, чему можно научиться на нашем опыте деинституционализации. Деинституционализация психически больных — это процесс, который состоит из трех компонентов: выпустить этих индивидов из больниц в сообщество; предотвратить их поступление в больницу; разработать альтернативные виды помощи по месту жительства. Самая сложная проблема состоит в создании ресурсов для оказания адекватной и доступной внебольничной помощи. Там, где такие ресурсы стали доступными и их достаточно, большинство лиц с тяжелыми психическими расстройствами получают существенную пользу. С другой стороны, возникли непредвиденные последствия деинституционализации, а именно появилось новое поколение неинституционализированных пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями, ставших бездомными, криминализованными. Такие индивиды представляют серьезное испытание для различных служб. Из процесса деинституционализации извлечены следующие уроки: успешная деинституционализация означает больше, чем только изменение места оказания медицинской помощи; помощь должна планироваться в соответствии с потребностями каждого индивида; стационарная помощь должна быть доступна всем нуждающимся в ней; при оказании различных видов помощи следует учитывать культуральные особенности индивидов; пациентов с тяжелыми психическими расстройствами следует вовлекать в процесс планирования необходимой им помощи; система помощи не должна ограничиваться заранее сложившейся идеологией; необходимо добиваться преемственности медицинской помощи.

Какие уроки были усвоены из успехов и неудач деинституционализации? В течение последних пятидесяти лет сделано много хорошего, но и ошибок было допущено немало. Цель этой статьи — изучить, опираясь на более чем тридцатилетний опыт исследования этой темы, как положительные, так и отрицательные аспекты этой революции в системе психиатрической помощи.

Деинституционализацию можно определить как замену длительного пребывания в психиатрической больнице кратковременными, менее изолирующими методами оказания медицинской помощи психически больным людям по месту жительства [1]. Согласно этому определению, деинституционализация не ограничивается сокращением численности пациентов психиатрических больниц, даже если это понимание термина общепринятое [2, 3]. Более того, предполагается оказание им альтернативных видов помощи. Таким образом, хотя разукрупнение или закрытие психиатрических больниц для длительного пребывания — важная часть деинституционализации, оно лишь часть этого процесса, а не все, что предполагает деинституционализация [4].

Следовательно, теоретически деинституционализация предполагает трехкомпонентный процесс: перевод пациентов, живущих в психиатрических больницах, на альтернативные виды помощи по месту жительства; предотвращение возможных случаев поступления в стационар и направление их в различные альтернативные службы; развитие специальных служб для оказания помощи группе неинституционализированных больных психиатрического профиля [5]. Последний из этих процессов особенно важен, поскольку предполагает, что новые условия жизни этих лиц неизбежно приведут к новым изменениям потребностей в услугах и лучшем качестве жизни.

Масштабы деинституционализации в США впечатляют. В 1955 году, когда количество пациентов в государственных больницах США достигло наивысшей точки, 559 тыс. из общего населения государства в 165 млн. человек находились в государственных психиатрических больницах закрытого типа. В декабре 1998 года 57151 человек занимали койки в государственных психиатрических больницах при населении страны около 275 млн. (личное сообщение Mandersheld R, 2000). Таким образом, почти через 40 лет количество коек, занятых в государственных психиатрических больницах США, сократилось с 339 на 100 тыс. населения до 21 на 100 тыс. населения на любой конкретный день. Некоторые штаты пошли еще дальше. В Калифорнии, например, занято меньше трех коек психиатрических больниц на 100 тыс. населения, исключая пациентов судебно-психиатрического профиля (личное сообщение Mone R, California State Department of Mental Health, 2001).

Следует отметить, что первые два компонента процесса деинституционализации, о которых мы упоминали, развивались гораздо быстрее, чем третий. Иными словами, численность больничной популяции по всей стране резко сократилась, и для многих пациентов, нуждающихся в госпитализации, путь в больницу был заблокирован, а третий, т. е. основной, компонент — обеспечение адекватных и доступных альтернатив для госпитализации — часто запаздывал [6].

Объяснение стремления к деинституционализации, сочетающее элементы идеализма и прагматизма, отражало оправданную озабоченность по поводу благополучия психически больных, многие из которых влачили жалкое существование в государственных больницах [7]. Это объяснение содержит в себе несколько чрезвычайно важных предположений: во-первых, внебольничная медицинская помощь будет гораздо гуманнее, чем стационарная; во-вторых, она будет более эффективной, чем помощь в больнице; в-третьих, эффективность затрат на внебольничную помощь будет выше, чем эффективность затрат на стационарную помощь [5, 8, 9].

Однако эти предположения эмпирически не проверялись, поэтому через несколько лет появились основания поставить вопрос об их валидности. Например, мы начали осознавать, что внебольничная помощь на самом деле имеет потенциал стать более гуманной и более терапевтической, чем стационарная. Однако этот потенциал не может быть реализован, если для лиц с наиболее тяжелой инвалидностью вследствие психических заболеваний не будут утверждены комплексные услуги и обеспечены адекватные ресурсы, необходимые для гарантирования этих видов помощи [4]. Мы также начали понимать, что, если учитываются все скрытые затраты, связанные с ответственным планированием, обычно неправильно делать вывод, что различные внебольничные службы позволяют получить существенную экономию по сравнению со стационарной помощью [10–13].

Кроме того, мы поняли, что не готовы закрыть все государственные психиатрические больницы, хотя грядущее прекращение их деятельности часто предсказывалось на фоне оптимизма 1960-х и 1970-х годов [14]. Многие планирующие органы, продолжающие питать надежды на то, что в один прекрасный день мы ликвидируем эти службы, все больше признают трудности, возникающие при создании альтернативных центров, которые пациенты могли бы посещать для интенсивного структурированного наблюдения или получения комплексной помощи в условиях, напоминающих условия стационара.

Однако, по-видимому, можно сделать вывод о правомерности первоначальной идеи о создании системы внебольничной помощи для большинства из тех, кто раньше постоянно жил в психиатрических больницах. Наше исследование по изучению результатов деинституционализации показало, что в районах, где были одновременно внедрены в жизнь все ее три компонента, лица, страдающие психическим заболеванием, чаще всего получали пользу. Качество оказываемой им помощи существенно повысилось, и многие индивиды выражали гораздо бoльшую удовлетворенность условиями своей жизни в противоположность условиям внутри психиатрических больниц [15]. Фактически некоторые пациенты, несмотря на болезнь, в какой-то степени ощутили “нормализацию” своей повседневной деятельности. Одни пациенты живут самостоятельно, другие продуктивно трудятся — достижения, относительно редкие во времена, предшествовавшие деинституционализации. Следовательно, для этих людей она стала положительным явлением.

Однако эти обобщения нельзя применить ко всем психически больным индивидам. Даже там, где медицинская помощь была тщательно продумана и адекватно финансировалась, у некоторых индивидов не удалось достигнуть хороших результатов. А учитывая то, что на деинституционализацию возлагались такие огромные надежды, прилагалось много усилий для ее реализации, вкладывались знания и клинический опыт, мы должны спросить себя, почему же мы не увидели более стабильных положительных результатов в наших программах внебольничной помощи для психически больных людей.

Отчасти ответ на этот неприятный вопрос несомненно заключается в том, что в течение ряда лет потребности психически больных в различных видах помощи изменились, нередко масштабы таких потребностей заранее не предполагались. Например, было установлено, что некоторым “новым” длительно и тяжело страдающим психическими заболеваниями лицам трудно удерживаться в сообществе. Среди прочих проблем — легкая доступность алкоголя и других химических веществ, что приводит к обострению у них психопатологической симптоматики и препятствует какому-либо улучшению, которого они могли бы достигнуть. Этот факт в основном был упущен из виду в первые годы деинституционализации. Более того, следует отметить сопротивление сообщества, значительную раздробленность служб, а также недостаточные и неадекватные возможности получить жилье [16, 17], часто ограничиваемые с тайным умыслом, чтобы создавать лицам с тяжелыми психическими заболеваниями препятствия для получения соответствующего места для постоянного проживания.

Новое поколение лиц с тяжелыми психическими заболеваниями

Вначале в связи с процессом деинституционализации озабоченность обычно вызывали пациенты с тяжелыми психическими заболеваниями, которых после многих лет пребывания в государственных психиатрических больницах “выписывали” в сообщество. Однако подтвердилось, что лечить пациентов нового поколения, которое появилось с момента реализация процесса деинституционализации, оказалось еще сложнее. Такие трудности не предвидели те, кто отстаивал деинституционализацию, включая авторов.

Например, многочисленные бездомные индивиды с тяжелыми психическими расстройствами, т. е. с шизофренией, шизоаффективным расстройством, биполярным аффективным расстройством или с тяжелой (большой) депрессией с психотическими включениями, в основном вышли из этого нового поколения [18, 19]. Чтобы понять этот феномен, мы должны выяснить, чем это новое поколение отличается от своих предшественников.

У людей, длительное время проживших в психиатрических больницах закрытого типа, обычно развиваются признаки госпитализма, достигающего степени полной пассивности [20]. В основном они научились следовать распорядку. Когда их помещают в условия жизни в сообществе с достаточной поддержкой и структурой, необходимыми для удовлетворения их потребностей, большинство из них стремятся оставаться там и дают согласие на лечение. Однако дело обстоит иначе с новым поколением лиц с тяжелыми психическими заболеваниями. Они не были институционализированы до степени пассивности, не проживали в больницах длительные периоды своей жизни и в основном лечились в острых психиатрических отделениях больниц лишь в течение коротких периодов времени.

Во времена, когда функционировали очень крупные “приюты”, этих “новых длительно болеющих пациентов” поместили бы туда, нередко надолго и обычно в подростковом или в юношеском возрасте (начиная с ранней стадии заболевания). Таким образом, эта категория пациентов после первых трудностей, связанных с попытками справиться с проблемами жизни и проживания в сообществе, больше не подвергалась бы этим стрессам, поскольку им предоставляли своего рода постоянное убежище от требований жизни. К сожалению, способы, которые государственные психиатрические больницы использовали для предоставления приюта (убежища), часто приводили к серьезным злоупотреблениям.

Сегодня подавляющее большинство лиц с тяжелыми психическими заболеваниями живут в сообществе, а не в государственных психиатрических больницах. Однако это новое поколение пациентов с длительно текущими тяжелыми психическими заболеваниями часто ставит трудные клинические задачи по лечению и реабилитации, а многие из этих индивидов страдают от бездомности и неправильного заключения в тюрьму. Эти трудности вызвали много предостережений относительно деинституционализации [21–23]. Однако мы верим в то, что, если будут обеспечены адекватные районные ресурсы, большинство этих лиц смогут реализовать свой потенциал для социального и профессионального функционирования и воспользоваться предоставленной им свободой.

Однако эти пациенты подвергают новым испытаниям представителей планирующих служб и врачей. Например, из-за мучительных побочных эффектов, опасений относительно развития поздней дискинезии или отрицания заболевания многие лица с тяжелыми психическими заболеваниями отказываются принимать психотропные лекарственные препараты. За пределами больницы врачам трудно прописывать (и контролировать их прием) именно те препараты, которые вызвали у этих пациентов ремиссию и позволили им функционировать в сообществе.

Более того, для многих из нового поколения лиц с тяжелыми психическими заболеваниями ярлык “психиатрический пациент” — это анафема [24], поэтому отрицание своего заболевания и необходимости лечиться — распространенное явление. Стать частью системы психиатрической помощи для многих из них равносильно признанию полной несостоятельности и некоторого дефектного состояния [25]. Кроме того, нередко они страдают расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ, либо лечат себя уличными наркотиками [26–28] — обстоятельства, которые обычно вызывают обострение симптоматики.

Некоторые новые приоритеты служб

По нашему мнению, посреди этого хаоса основания для оптимизма все же есть, потому что мы стали осознавать возникшие сложности в оказании внебольничной психиатрической помощи лицам с длительными и тяжелыми психическими заболеваниями. Это осознание отражается в нашей поддержке некоторых новых основных приоритетов служб. Например, мы научились применять многообразные методы аутрич-работы, которые позволяют врачам лечить пациентов там, где они находятся, а не там, где врачи хотели бы или рассчитывали их видеть [29, 30].

Кроме того, в настоящее время мы делаем акцент на необходимости программ интенсивного ведения случая заболевания, в которых психиатры и вспомогательный персонал должны содействовать преодолению барьеров на пути к медицинской помощи [31, 32]. Мы также стремимся разработать многообразные специализированные программы — например, программы профессиональной и психосоциальной реабилитации, программы психиатрического просвещения, а также программы обеспечения разнообразными формами жилья, — которые будут реагировать на новые реалии деинституционализации [15, 29, 33]. Дальнейшее распространение случаев бездомности и криминализации среди психически больных свидетельствует о том, насколько важно рассматривать такие факторы при планировании служб для лиц, страдающих длительно текущими тяжелыми психическими заболеваниями [23, 24].

Бездомные психически больные индивиды

Оказание помощи бездомным психически больным стало одним из наибольших испытаний для государственной системы психиатрической помощи и общества в целом. Эта проблема приобрела огромное значение, поскольку есть данные о том, что от трети до половины всех взрослых бездомных в США страдают тяжелыми психическими заболеваниями: шизофренией, шизоаффективным расстройством, биполярным аффективным расстройством или тяжелым депрессивным расстройством; почти у 75% диагностируются тяжелые психические заболевания, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, или одновременно и то, и другое [35].

Две рабочие группы Американской психиатрической ассоциации, которые изучали бездомных психически больных [22, 34], пришли к выводу, что эта проблема является результатом не деинституционализации самой по себе, а того, каким способом она осуществлялась. Бездомность среди лиц, страдающих длительно текущими тяжелыми психическими заболеваниями, — одна из характерных тяжелых проблем, которые преследуют их в этой стране. Эта проблема не будет решена до тех пор, пока не будут рассмотрены основные базовые проблемы этой популяции в целом и не будет учреждена для них система полной и интегрированной медицинской помощи.

Решение проблемы бездомности в популяции психически больных может быть сходно с решением возникших в процессе деинституционализации проблем, которые мы обсуждаем в следующем разделе. Эти уроки касаются базовых потребностей лиц с длительно текущими тяжелыми психическими заболеваниями, живущих в сообществе. Особенно угрожающим является сокращение государством доступного по средствам жилья. Вследствие этого многие финансируемые государством подразделения по обеспечению жильем людей с инвалидностью, включая психически больных, были ликвидированы, поскольку изменилась федеральная жилищная политика [36].

Каким образом индивиды, страдающие тяжелыми хроническими психическими заболеваниями, становятся бездомными? Очевидно, существует много причин оказаться живущим на улицах, поэтому полезно кратко рассмотреть некоторые из них. Лица, страдающие длительно текущими тяжелыми психическими заболеваниями, уязвимы относительно выселения из их квартир, иногда из-за своей неспособности справиться с трудными или даже с обычными ситуациями, возникающими между квартиросъемщиком и собственником жилья [37]. В отсутствие адекватной системы ведения случая заболевания эти индивиды оказываются на улицах и предоставлены сами себе. Многие, особенно молодые, склонны покидать свои семьи или пансионы, где они обеспечены питанием и медицинской помощью. Иногда они пытаются избегать напряжения, вызываемого их зависимостью, и не всегда готовы примириться с жизнью в защищаемой с низким уровнем давления обстановке. Порой они считают бездеятельную жизнь чрезмерно угнетающей либо хотят иметь больше свободы, чтобы употреблять спиртные напитки или уличные наркотики [38].

Некоторые лица, страдающие длительно текущими тяжелыми психическими заболеваниями, считают свой уход из сравнительно устойчивой обстановки необходимой частью процесса реализации своих жизненных целей, но ценой этого процесса становятся бездомность, кризисные состояния, декомпенсации и госпитализации. Как только лица, страдающие психическими заболеваниями, начинают жить самостоятельно, они могут прекратить употреблять лекарственные препараты. Состояние “расстроенности”, связанное с их заболеванием, может быть причиной того, что они не сообщают администрации органов социального обеспечения об изменении своего адреса или не появляются на заседание для переосвидетельствования. Вследствие этого они не имеют права получать чеки на дополнительное социальное пособие. Отсутствие медицинской помощи на улицах и последствия злоупотребления алкоголем или другими психоактивными веществами — дополнительные серьезные осложнения. В настоящее время эти индивиды могут быть слишком дезорганизованными, чтобы вырваться из жизни на улицах другим способом, кроме откровенной демонстрации странностей или агрессивного поведения, из-за которых их могут поместить в больницу либо посадить в тюрьму.

Существует еще один фактор. Появились данные о том, что у бездомных психически больных психическое расстройство протекает в более тяжелой форме, чем у психически больных в целом. В нью-йоркской больнице Bellevue переводят в государственные больницы для хронически больных приблизительно 50% бывших бездомных стационарных пациентов по сравнению с 8% других пациентов этой психиатрической больницы [39].

Лица с тяжелыми психическими заболеваниями в системе уголовного судопроизводства

С 1970-х годов количество психически больных в тюрьмах для кратковременного и длительного пребывания вызывает большую озабоченность [40–44]. Во многих научных исследованиях авторы изучали, в какой степени показатели заключения в тюрьму связаны с деинституционализацией [45–47]. Появились некоторые данные, подтверждающие предположение о том, что показатели заключения в тюрьму на самом деле возрастают. Однако это предположение трудно подтвердить научными данными из-за отсутствия хороших исследований, в которых изучалось количество психически больных, заключенных в тюрьму до деинституционализации, с которым можно было бы сравнить наши данные, полученные после деинституционализации. Тем не менее несколько факторов позволяют нам сделать выводы о том, что после деинституционализации эти показатели все же повысились.

Во-первых, в настоящее время в наших тюрьмах для кратковременного и длительного пребывания находится огромное количество психически больных. Во-вторых, длительное пребывание в государственных психиатрических больницах больше не является выбором для лиц, страдающих длительно текущими тяжелыми психическими заболеваниями, из-за резко сократившегося в них количества коек. В-третьих, как врачи, так и исследователи в результате наблюдений пришли к выводу, что в настоящее время многие психически больные в системе уголовного судопроизводства по большинству характеристик напоминают лиц, которые обычно длительно находились в психиатрических больницах [23].

В настоящее время вследствие деинституционализации многие психически больные живут в сообществе. В то же время для оказания им психиатрической помощи доступны ограниченные местные ресурсы, в том числе больничные койки. Общество недостаточно толерантно относится к поведению лиц с психическими расстройствами; как следствие, оно оказывает давление с тем, чтобы лиц, нуждающихся в круглосуточной помощи, помещали в то учреждение закрытого типа, где в данный момент есть место, включая тюрьму. Действительно, описана криминализация лиц с психическими расстройствами, т. е. перемещение психически больных, нуждающихся в лечении, в систему уголовного судопроизводства, а не направление их в систему психиатрической помощи [43, 47]. Вместо госпитализации и психиатрического лечения психически больные, совершившие мелкие правонарушения, часто подвергаются неуместному в этом случае аресту и заключению в тюрьму. Кроме того, многие лица, страдающие тяжелыми психическими заболеваниями и ранее проживавшие в государственных психиатрических больницах, в настоящее время находятся в сообществе, где больше возможностей привлечь внимание полиции к тем действиям, которые она может расценить как преступное поведение [48–51]. Часто такое поведение — это проявление психического заболевания.

К другим факторам, которые способствуют увеличению количества лиц с тяжелыми психическими расстройствами в тюрьмах, относятся формальные и жесткие критерии для препровождения в режимное учреждение в неуголовном (“гражданском”) порядке и отсутствие системы адекватной поддержки психически больных по месту жительства. Еще один фактор — трудности, с которыми сталкиваются освобождающиеся из системы уголовного судопроизводства психически больные. Эти трудности связаны с доступом как к психиатрической помощи по месту жительства вообще, так и к лечению, соответствующему их потребностям [52]. Например, многие индивиды нуждаются в помощи по месту их пребывания или в организации, которая может обеспечить определенную степень контроля и структуру, необходимую для успешного лечения многих психически больных преступников. Мы можем лишь сделать вывод о том, что на этом этапе деинституционализации система уголовного судопроизводства в значительной степени заняла место государственных психиатрических больниц и стала системой, которая не может сказать “нет” [53].

Были разработаны некоторые эффективные меры, нацеленные на то, чтобы предотвратить попадание пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями в систему уголовного судопроизводства, а при попадании в нее направлять этих больных в систему психиатрической помощи [23, 54–56]. В частности, речь идет о консультациях по вопросам психиатрии для полицейских, о тщательной проверке состояния заключенных, поступающих в тюрьму, а также о направлении в систему психиатрической помощи психически больных, совершивших мелкие правонарушения. Лица, страдающие тяжелыми психическими заболеваниями и живущие в сообществе, нуждаются и во многих других превентивных стратегиях. Например, можно использовать метод интенсивного ведения случая заболевания, проводить адекватное и надлежащее психиатрическое лечение, вовлекать членов семей и поддерживать их, часто использовать различные методы социального контроля, например направлять на обязательное амбулаторное лечение, лечение по решению суда, оформлять психиатрическое опекунство, а также обеспечивать круглосуточное структурированное попечение.

Уроки, усвоенные из деинституционализации

Деинституционализация повысила уровень нашего осознания человеческой природы и потребностей лиц, страдающих психическими расстройствами. Благодаря этому процессу мы стали придерживаться биопсихосоциального подхода, в соответствии с которым принято считать, что на жизнь психически больных влияют взаимодействующие биологические, психологические и социологические события [57]. Такой биопсихосоциальный подход требует, чтобы мы учитывали не только биологию психического заболевания, но и социологический контекст медицинской помощи, особенно конкретные обстоятельства, потребности и надежды каждого пациента, когда мы вместе с ним и для него планируем различные виды психиатрической помощи [58–60].

Социальный процесс и сопутствующие последствия

Деинституционализация предполагает больше чем изменение места оказания медицинской помощи; она представляет собой социальный процесс с сопутствующими последствиями. Деинституционализация — важное географическое событие, к тому же она также содержит длительные процессы с трудноуловимыми последствиями. Выражаясь более конкретно, это жизненный процесс текущего социального изменения — уход от одной ориентации в лечении и переход к другой, коренным образом отличающейся от первой, — которое значительно повлияло на жизнь психически больных людей. Сегодня деинституционализация влияет на индивидов, продолжающих пользоваться стационарной психиатрической помощью: сокращается продолжительность их пребывания в больницах, а выписка нередко становится самоцелью, которая иногда преобладает над клиническими требованиями. Деинституционализация также влияет на тех, кто не пользуется психиатрическими больницами, но в другое время мог бы это делать: госпитализацию этих больных стараются предотвратить либо полностью заменить другими формами помощи.

Мы больше не можем количественно измерять результат деинституционализации исходя из сокращения популяции психиатрических больниц, поскольку так мы можем легко потерять из виду тех психически больных, которые вообще никогда не поступят в психиатрическую больницу [8]. Мы можем также потерять из виду и многих психически больных, которые оказываются на улицах или в тюрьмах для краткосрочного либо длительного заключения. В настоящее время больше людей живут в государственных тюрьмах для краткосрочного и длительного заключения, чем в государственных психиатрических больницах [61].

Планирование помощи в соответствии с потребностями индивида

Деинституционализация четко продемонстрировала значимость индивидуальной помощи психически больным, которые составляют многообразную и разнородную группу людей. Планирование помощи следует приспосабливать к потребностям конкретных индивидов [62].

Психически больные индивиды различаются в зависимости от того, в какой степени они способны переносить стресс и непредсказуемость событий. Кроме того, они различаются в зависимости от того, какие программы могут лучше всего удовлетворить их потребности: например, могут ли они жить одни или для них лучше подошло бы совместное проживание; нуждаются ли они в интенсивной психиатрической помощи либо лучше применить менее агрессивные методы лечения; трудоспособны ли они, и если да, то нуждаются ли они в защищаемом либо в поддерживаемом месте работы или могут трудоустроиться на общих основаниях.

Во времена, предшествующие деинституционализации, специалисты, планирующие медицинскую помощь, всех лиц с психическими расстройствами обычно объединяли в одну группу и, как следствие, вопрошали: “Что мы обязаны делать с “психически больным”? Однако благодаря деинституционализации внимание сосредоточивается на реабилитации и потребностях индивида, и сегодня мы скорее всего должны перефразировать этот вопрос так: “Что мы можем сделать для конкретного человека, который страдает психическим заболеванием?” — это очень большой концептуальный сдвиг.

Облегчение доступа к стационарной помощи

Важно облегчать доступ к больничной помощи пациентам, которые в ней нуждаются, и такой продолжительности, которая нужна. В первые годы деинституционализации многие верили в то, что, искоренив методы практической работы, дающие противоположные терапевтические эффекты, которым подвергались пациенты в некоторых психиатрических больницах, мы бы одновременно полностью устранили потребность в стационарной помощи. К сожалению, при планировании нашей внебольничной помощи мы исходили преимущественно из предположения, что нам больше никогда не понадобятся громадные ресурсы для оказания стационарной помощи. Однако опыт показал, что некоторые психически больные, как и люди, страдающие соматическими заболеваниями, иногда нуждаются в госпитализации [63]. Точное количество больных, которые должны быть госпитализированы и при каких обстоятельствах, в значительной степени зависит от того, какие альтернативные службы доступны в конкретном районе. Очевидно, там, где предлагается полный спектр образцовых и интегрированных служб внебольничной помощи, стационарная помощь понадобится меньшему количеству пациентов.

В любом случае сегодня мы знаем, что во все времена сообщество — не обязательно наиболее благоприятное место для лечения всех психически больных людей и что для успеха деинституционализации абсолютно необходим доступ к стационарной помощи, оказываемой в течение необходимого времени всем нуждающимся в ней.

Соответствие различных видов помощи культуральным аспектам

Часто программы психиатрической помощи, которые успешно реализуются в одно время и в одном месте, могут сталкиваться с проблемами в другое время и в другом месте, если не будут предприняты меры по адаптации конкретной программы к местным культуральным реалиям [64]. Поэтому службы должны быть культурально ориентированными. Например, в городских и сельских местностях целесообразно по-разному планировать службы. В этих местностях учреждения могут существенно различаться не только по спектру и качеству оказываемой помощи, но и по эффективности социальной сети поддержки. Кроме того, нередко отмечаются различия в отношении к пользованию психиатрическими учреждениями [65].

Однако культуральные проблемы не вызваны исключительно условиями жизни в городской или сельской местности либо этничностью; при планировании работы служб следует учитывать дополнительные социальные факторы. Например, пациенты, которые провели длительное время в психиатрической больнице, усвоили стереотипное отношение к персоналу (например, проявляют пассивность), что влияет на особенности их обращения за психиатрической помощью и пользования ею [66]. Эта возможность также характерна для индивидов, которые длительный период своей жизни провели в приютах для бездомных или на улицах [34].

Таким образом, в процессе деинституционализации мы усвоили, что подходы типа “один размер для всех” не подходят нуждающимся в психиатрической помощи людям потому, что каждый психически больной человек отличается от любого другого как индивид и его следует рассматривать в конкретных культуральных условиях.

Участие лиц с тяжелыми психическими заболеваниями в планировании помощи

Лица, страдающие тяжелыми психическими заболеваниями, должны по возможности максимально участвовать в планировании помощи. В процессе планирования следует признавать переживания, ценности и личные цели отдельных пациентов [62, 67]. А это в свою очередь требует, чтобы каждый из них был информирован о характере своей болезни, ее симптомах, течении и о возможных последствиях. Даже если человек страдает тяжелым психическим заболеванием, всегда есть интактная часть эго, которую врач должен использовать для того, чтобы помощь была эффективной [68]; эту интактную часть следует подключать и вознаграждать в процессе планирования помощи. “Спрашивайте пациента” — это разумный руководящий принцип при планировании помощи.

Кроме того, следует проводить консультации с членами семьи психически больных всегда, когда это осуществимо. Родственникам часто известно то, что иначе не может быть доступно для специалистов, оказывающих психиатрическую помощь. До начала процесса деинституционализации представление о том, что психически больные либо их родственники могли бы — или должны были бы — участвовать в планировании помощи, не находило широкой поддержки. Деинституционализация дала нам благоприятную возможность анализировать выгоды такого участия, и в настоящее время его эффективность широко признается [69].

Гибкость системы помощи

Система помощи должна быть гибкой, открытой для изменений и не ограничиваться заранее сложившейся идеологией. Это требование иллюстрируется планированием обеспечения жильем лиц, страдающих психическим заболеванием. В идеале все психически больные должны быть способны жить самостоятельно, но в реальной жизни ни один тип жилья не годится одинаково для всех этих индивидов. Некоторые нуждаются в высокоструктурированных условиях жизни, тогда как другие могут успешно жить в отдельных квартирах; большинство пациентов занимают какое-то положение на континууме между этими двумя крайностями. Система помощи должна отвечать клиническим требованиям, а не позволять заранее сложившейся идеологии предопределять типы помощи, которые она обеспечивает. Если этого не происходит, очень важные потребности многих пациентов с психическими расстройствами не удовлетворяются, а их способность приспособиться к жизни в сообществе подвергается опасности.

Непрерывность психиатрической помощи в сообществе

Мы должны добиться непрерывности психиатрической помощи по месту жительства. Значимость непрерывности помощи обычно упускали из виду в первые годы деинституционализации, ведь многие ее сторонники верили в то, что отсутствие отрицательных воздействий жизни в учреждении закрытого типа будет предотвращать хроническое течение заболевания [70, 71]. Поэтому сегодня при планировании программ часто сосредоточиваются на непосредственных требованиях пациентов, а будущее игнорируют, даже если потребности пациентов в помощи обычно продолжают существовать. Важно, чтобы лица, страдающие длительно текущими тяжелыми психическими заболеваниями, могли получать помощь в течение длительного времени, возможно неопределенно долго, и предпочтительно в одном и том же учреждении и у одних и тех же врачей [70].

К сожалению, слишком мало знаний о сложных и постоянных потребностях лиц, страдающих длительно текущими тяжелыми психическими заболеваниями, мы применили на практике [72]. А ведь это позволило бы в значительной степени обогатить опыт и повысить качество жизни психически больных индивидов [73].

Выводы

По данным наших наблюдений, внебольничная психиатрическая помощь потенциально более гуманна и более эффективна, чем стационарная помощь, однако этот потенциал реализуется только при соблюдении определенных предварительных условий. В выводах, сделанных в процессе деинституционализации и обсуждавшихся выше, объясняются эти предварительные условия. Целесообразно еще раз отметить, что, хотя в настоящее время знания о деинституционализации широко — если не повсеместно — принимаются, до ее начала они фактически отсутствовали. В этом отношении деинституционализацию можно действительно рассматривать как стимул прогресса в оказании помощи психически больным.

В то же время ясно, что допущены серьезные перекосы при достижении трех целей деинституционализации: сокращение численности пациентов в психиатрических больницах, отход от госпитализации, создание служб комплексной помощи по месту жительства. Мы отняли у психически больных убежище от внешнего воздействия, уход и лечение, хотя и несовершенные, которые им обеспечивались в психиатрических больницах.

Основной вопрос, который в настоящее время необходимо рассмотреть, — это обязанность общества обеспечивать этим индивидам по месту жительства адекватную помощь и лечение и, когда необходимо, приют. После появления современных антипсихотических препаратов и разработки методов психосоциальной помощи подавляющее большинство психически больных могут жить в некоторых открытых условиях в сообществе: с семьей, в собственной квартире, в пансионатах, обеспечивающих питание и медицинское обслуживание, а также в реабилитационных центрах (“домах на полпути”).

Тем не менее остается меньшинство тех, кто страдает хроническими и тяжелыми психическими заболеваниями и нуждается в высокоструктурированной круглосуточной помощи и уходе, часто в учреждениях закрытого типа, и этих индивидов нельзя упускать из виду. Значительная доля этого меньшинства не получает достаточной медицинской помощи, живет в тюрьмах, на улицах или в других неприемлемых условиях. Все это служит доказательством того, что некоторым лицам с наиболее тяжелыми психическими заболеваниями не оказывается адекватная внебольничная помощь.

Жизнь большинства лиц, страдающих хроническими и тяжелыми психическими заболеваниями, в настоящее время перманентно превращается из жизни в учреждении закрытого типа в жизнь в сообществе. При адекватном лечении и поддержке это изменение в значительной степени облегчает их судьбу и обогащает их жизненный опыт. Мы узнали, что следует сделать для того, чтобы это изменение произошло. В настоящее время необходимо желание и финансирование, чтобы реализовать потенциал деинституционализации, позволяющий улучшить жизнь всех лиц, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями, независимо от того, живут они в сообществе или в больницах.

ЛИТЕРАТУРА

1. Bachrach LL: Deinstitutionalization: promises, problems, and prospects, in Mental Health Service Evaluation. Edited by Knudsen HC, Thornicroft G. Cambridge, England, Cambridge University Press, 1996.

2. Bachrach LL: Deinstitutionalization: what do the numbers mean? Hospital and Community Psychiatry 37:118–119, 1986.

3. Bachrach LL: Deinstitutionalization in the United States: promises and prospects, in Leona Bachrach Speaks. San Francisco, Jossey-Bass, 1987.

4. Geller JL: Excluding institutions for mental diseases from federal reimbursement for services: strategy or tragedy? Psychiatric Services 51:1397–1403, 2000.

5. Bachrach LL: Deinstitutionalization: An Analytical Review and Sociological Perspective. Rockville, Md, National Institute of Mental Health, 1976.

6. The past and future of mental health services: an interview with Leona Bachrach. Psychiatric Services 51:1511–1512, 2000.

7. Bachrach LL: American experience in social psychiatry, in Principles of Social Psychiatry. Edited by Bhugra D, Leff J. Oxford, England, Blackwell, 1993

8. Bachrach LL: A conceptual approach to deinstitutionalization. Hospital and Community Psychiatry 29:573–578, 1978.

9. Thornicroft G, Bebbington P: Deinstitutionalisation: from hospital closure to service development. British Journal of Psychiatry 155:739–753, 1989.

10. Aldrich CK: Deinstitutionalization. Newsletter of the University of Virginia Institute of Government, Sep 1985, pp 1–5.

11. Kovaleski SF: DC mental health plan raises ire. Washington Post, Jul 9, 1993, pp D1, D5.

12. Okin RL: The future of state mental health programs for chronic psychiatric patients in the community. American Journal of Psychiatry 135:1355–1358, 1978.

13. Okin RL: Brewster v Dukakis. Presented at the annual meeting of the American Psychiatric Association, San Francisco, May 25, 1993.

14. Bachrach LL: Lessons from the American experience in providing community-based services, in Care in the Community: Illusion or Reality. Edited by Leff J. New York. Wiley, 1997.

15. Warner R (ed): Alternatives to the hospital for acute psychiatric treatment. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1995.

16. Carling PJ: Housing and supports for persons with mental illness: emerging approaches to research and practice. Hospital and Community Psychiatry 44:439–449, 1993.

17. Rasanen S, Hakko H, Herva A, et al: Community placement of long-stay psychiatric patients in Northern Finland. Psychiatric Services 51:383–385, 2000.

18. Hopper K, Baxter E, Cox S: Not making it crazy: the young homeless patients in New York City. New Directions for Mental Health Services, no 14:33–42, 1982.

19. Pepper B, Ryglewicz H (eds): The Young Adult Chronic Patient. New Directions for Mental Health Services, no 14, 1982.

20. Lamb HR: Lessons learned from deinstitutionalization in the US. British Journal of Psychiatry 162:587–592, 1993.

21. Pepper B, Kirshner MC, Ryglewicz H: The young adult chronic patient: overview of a population. Hospital and Community Psychiatry 32:463–469, 1981.

22. Lamb HR (ed): The Homeless Mentally Ill: A Task Force Report of the American Psychiatric Association. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1984.

23. Lamb HR, Weinberger LE: Persons with severe mental illness in jails and prisons: a review. Psychiatric Services 49:483–492, 1998.

24. Minkoff K: Beyond deinstitutionalization: a new ideology for the postinstitutional era. Hospital and Community Psychiatry 38: 945–950, 1987.

25. Lamb HR: Young adult chronic patients: the new drifters. Hospital and Community Psychiatry 33:465–468, 1982.

26. Minkoff K, Drake RE (eds): Dual Diagnoses of Major Mental Illness and Substance Disorder. New Directions for Mental Health Services, no 50, 1991.

27. Cournos F, Le Melle S: The young adult chronic patient: a look back. Psychiatric Services 51:996–1000, 2000.

28. Gomez MB, Primm AB, Tzolova-Iontchev I, et al: A description of precipitants of drug use among dually diagnosed patients with chronic mental illness. Community Mental Health Journal 36:351–362, 2000.

29. Cohen NL (ed): Psychiatry Takes to the Streets: Outreach and Crisis Intervention for the Mentally Ill. New York, Guilford, 1990.

30. Tsemberis S, Elfenbein C: A perspective on voluntary and involuntary outreach services for the homeless mentally ill. New Directions for Mental Health Services, no 82:9–19, 1999.

31. Harris M, Bachrach LL (eds): Clinical Case Management. New Directions for Mental Health Services, no 40, 1988.

32. Kanter J: Beyond psychotherapy: therapeutic relationships in community care. Smith College Studies in Social Work 70:397–426, 2000.

33. Bachrach LL: Psychosocial rehabilitation and psychiatry in the treatment of schizophrenia: what are the boundaries? Acta Psychiatrica Scandinavica Supplement 102:6–10, 2000.

34. Lamb HR, Bachrach LL, Kass FI (eds):Treating the Homeless Mentally Ill: A Report of the Task Force on the Homeless Mentally Ill. Washington, DC, American Psychiatric Association, 1992.

35. Baum AS, Burnes DW: A Nation in Denial: The Truth About Homelessness. Boulder, Colo, Westview, 1993.

36. Opening Doors: Recommendations for a Federal Policy to Address the Housing Needs of People With Disabilities. Washington, DC, Consortium for Citizens With Disabilities, 1996.

37. Lamb HR, Talbott JA: The homeless mentally ill: the perspective of the American Psychiatric Association. JAMA 256:498–501, 1986.

38. Kasprow WJ, Rosenheck RA, Frisman L, et al: Referral and housing processes in a long-term supported housing program for homeless veterans. Psychiatric Services 51:1017–1023, 2000.

39. Marcos LR, Cohen NL, Nardacci D, et al: Psychiatry takes to the streets: the New York City initiative for the homeless mentally ill. American Journal of Psychiatry 147:1557–1561, 1990.

40. Swank GE, Winer D: Occurrence of psychiatric disorder in a county jail population. American Journal of Psychiatry 133:1331–1333, 1976.

41. Stelovich S: From the hospital to the prison: a step forward in deinstitutionalization? Hospital and Community Psychiatry 30: 618–620, 1979.

42. Whitmer GE: From hospitals to jails: the fate of California’s deinstitutionalized mentally ill. American Journal of Orthopsychiatry 50:65–75, 1980.

43. Torrey EF: Out of the Shadows: Confronting America’s Mental Illness Crisis. New York, Wiley, 1997.

44. Rosenheck RA, Banks S, Pandiani J, et al: Bed closures and incarceration rates among users of Veterans Affairs mental health services. Psychiatric Services 51:1282–1287, 2000.

45. Teplin LA: The criminalization of the mentally ill: speculation in search of data. Psychology Bulletin 94:54–67, 1983.

46. Davis S: Assessing the “criminalization” of the mentally ill in Canada. Canadian Journal of Psychiatry 37:532–538, 1992.

47. Teplin LA: The prevalence of severe mental disorder among male urban jail detainees: comparison with the Epidemiologic Catchment Area Program. American Journal of Public Health 80:663-669, 1990.

48. McNiel DE, Hatcher C, Zeiner H, et al: Characteristics of persons referred by police to the psychiatric emergency room. Hospital and Community Psychiatry 42:425–427, 1991.

49. Zealberg JJ, Christie SC, Puckett JA, et al: A mobile crisis program: collaboration between emergency psychiatric services and police. Hospital and Community Psychiatry 43:612–615, 1992.

50. Way BB, Evans ME, Banks SM: An analysis of police referrals to 10 psychiatric emergency rooms. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and the Law 21:389–396, 1993.

51. Lamb HR, Shaner R, Elliot DM, et al: Outcome for psychiatric emergency patients seen by an outreach police-mental health team. Psychiatric Services 46:1267–1271, 1995.

52. Teplin LA: Prevalence of psychiatric disorders among incarcerated women: I: pretrial jail detainees. Archives of General Psychiatry 53:505–512, 1996.

53. Borzecki M, Wormith JS: The criminaliza-tion of psychiatrically ill people: a review with a Canadian perspective. Psychiatric Journal of the University of Ottawa 10:241–247, 1985.

54. Seaman TJ, Barbara SS, Dennis DL: A national survey of jail diversion programs for mentally ill detainees. Psychiatric Services 45:1109–1113, 1994.

55. Gerbasi JB, Bonnie RJ, Binder RL: Resource document on mandatory outpatient treatment. Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 28:127–144, 2000.

56. Hafemeister TL, Hall SR, Dvoskin JA: Administrative concerns associated with the treatment of offenders with mental illness, in Treating Adult and Juvenile Offenders With Special Needs. Edited by Ashford JB, Sales BD, Reid WH. Washington, DC, American Psychological Association, 2001.

57. Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 196:129–136, 1977.

58. Hartmann L: Presidential address: reflections on humane values and biopsychosocial integration. American Journal of Psychiatry 149:1135–1141, 1992.

59. Cohen CI: Overcoming social amnesia: the role for a social perspective in psychiatric research and practice. Psychiatric Services 51:72–77, 2000.

60. Lauriello J, Bustillo J, Keith S: Can intensive psychosocial treatments make a difference in a time of atypical antipsychotics and managed care? Schizophrenia Bulletin 26:141–144, 2000.

61. Foderaro LW: For mentally ill inmates, punishment is treatment. New York Times, Oct 6, 1994:A1, B8.

62. Sartorius N: Rehabilitation and quality of life. Hospital and Community Psychiatry 43:1180–1181, 1992.

63. Munk-Jorgensen P: Has deinstitutionalization gone too far? European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 249:136–143, 1999.

64. Bachrach LL: On exporting and importing model programs. Hospital and Community Psychiatry 39:1257–1258, 1988.

65. Sullivan G, Jackson CA, Spritzer KL: Characteristics and service use of seriously mentally ill persons living in rural areas. Psychiatric Services 47:57–61, 1996.

66. Schutt RK, Goldfmger SM, Penk WE: The structure and sources of residential preferences among seriously mentally ill homeless adults. Sociological Practice Review 3:148–156, 1993.

67. Heinssen RK, Levendusky PG, Hunter RH: Client as colleague: therapeutic contracting with the seriously mentally ill. American Psychologist 50:522–532, 1995.

68. Lamb HR: Community Survival for Long-Term Patients. San Francisco, Jossey-Bass, 1976.

69. Rogers S: National Clearinghouse gets ready for the future. Journal of the California Alliance for the Mentally 111 6:9–10, 1995.

70. Bachrach LL: Continuity of care for chronic mental patients: a conceptual analysis. American Journal of Psychiatry 138:1449–1456, 1981.

71. Lamb HR: The 1978 APA Conference on the Chronic Mental Patient: a defining moment. Psychiatric Services 51:874–878, 2000.

72. Talbott JA: The fate of the public psychiatric system. Hospital and Community Psychiatry 36:46–50, 1985.

73. Lamb HR: Treating the long-term mentally ill. San Francisco, Jossey-Bass, 1982.

74.Lamb HR: The new state mental hospitals in the community. Psychiatric Services 48:1307–1310, 1997.

 


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.