Вып. 20, год 2003
 |
 |
 |
|
ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ |
|
American Journal of Psychiatry 2001; 158:1617–1622 |
|
Ускоряет ли добавление тиреоидного гормона начало действия трициклических антидепрессантов? обзор и метаанализ данных литературы |
|
Lori L. Altshuler, M.D.; Michael Bauer,
Ph.D., M.D.; Mark A. Frye, M.D.; Michael J. Gitlin, M.D.; Цель. Замедленное начало терапевтической реакции на антидепрессанты остается основной проблемой в лечении депрессии. Чтобы ускорить реагирование на лечение, было предложено раннее добавление тиреоидного гормона к антидепрессантам как метод стимуляции. Чтобы выяснить, достаточно ли доказательств, подтверждающих эффективность добавления гормона щитовидной железы для ускорения излечения депрессии, авторы выполнили метаанализ данных литературы об использовании этого метода. Метод. Авторы проводили компьютерный поиск в Национальной медицинской библиотеке в базе данных MEDLINE и интенсивный ручной поиск всех двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в которых оценивалась эффективность одновременного приема антидепрессанта и тиреоидного гормона, назначавшегося для ускорения клинической реакции у пациентов, страдавших депрессией без признаков терапевтической резистентности. Результаты. Было выявлено шесть исследований, в которых использовались трийодтиронин (Т3) и трициклический антидепрессант. В пяти из шести исследований установлено, что Т3 ускоряет клиническую реакцию на антидепрессант гораздо эффективнее, чем плацебо. Индекс суммарной взвешенной величины эффекта составил 0,58, а средний показатель эффекта имел высокую статистическую значимость. Кроме того, эффекты ускорения реакции на антидепрессант, обусловленного приемом Т3, были более заметными по мере увеличения доли женщин, участвующих в исследовании. Выводы. Результаты выполненного нами метаанализа подтверждают, что трийодтиронин эффективно ускоряет клиническую реакцию на антидепрессанты у пациентов, страдавших депрессией без признаков терапевтической резистентности. Кроме того, женщины, по-видимому, чаще, чем мужчины, получают пользу от такой комбинации препаратов. Несмотря на успехи,
достигнутые в лечении депрессии
фармакологическими препаратами,
замедленное начало терапевтического
действия антидепрессантов остается
основной клинической проблемой. В
течение первых двух–трех недель после
начала лечения каким-либо из доступных в
настоящее время антидепрессантов их
благоприятное действие на настроение
обычно не проявляется [1]. Данные,
полученные на экспериментальных
моделях (на животных) в исследованиях с
использованием микродиализа и
электрофизиологических методов,
позволили глубже понять
микробиологическую основу замедленного
начала действия антидепрессантов [1].
Почти все современные лекарственные
средства, включая трициклические
антидепрессанты, селективные
ингибиторы обратного захвата
серотонина, ингибиторы
моноаминоксидазы, а также литий, прямо
или опосредованно усиливают передачу
серотонина (5-НТ) в течение времени,
соответствующего их замедленному
терапевтическому действию [2]. Такое
усиление передачи серотонина может быть
опосредовано некоторыми механизмами,
включая сенсибилизацию
постсинаптических рецепторов к Высказывалось предположение о том, что средства, непосредственно влияющие на серотониновые рецепторные механизмы, могут в дальнейшем вызывать ускорение реакции на антидепрессанты. Один такой метод, а именно одновременный прием пиндолола (антагониста Я-адренергических и 5-НТ1А-рецепторов) и селективного ингибитора обратного захвата серотонина, по-видимому, обнадеживающий [3], хотя положительные результаты получены не во всех плацебо-контролируемых исследованиях [4–6]. Сообщалось о другом методе ускорения лечебного действия антидепрессантов, которое могло быть опосредовано усилением активности серотониновой системы коры [7, 8], — о комбинации тиреоидных гормонов и антидепрессантов. В конце 1960-х годов в исследовании с контрольной группой, проведенном Prange и коллегами [9], впервые сообщалось о непосредственном добавлении тиреоидного гормона для ускорения реакции на лечение антидепрессантом. С тех пор в литературе были описаны два типа исследований: 1) исследования методов ускорения действия антидепрессанта, в которых оценивали, ускоряет ли тиреоидный гормон, назначенный с самого начала вместе с антидепрессантом, время наступления реакции на антидепрессанты у больных депрессией; 2) исследования методов усиления действия антидепрессанта, в которых оценивали, может ли добавление к лечению тиреоидного гормона после наступления частичной или минимальной реакции на антидепрессант потенцировать терапевтическую реакцию. В течение последних двух десятилетий неоднократно оценивалась полезность подключения тиреоидного гормона для усиления частичной реакции либо при отсутствии реакции на антидепрессанты [10–15]; самые высокие положительные результаты получены в метаанализе, выполненном Aronson и коллегами [16]. Наоборот, потенциальная полезность тиреоидных гормонов как основного метода ускорения реакции на антидепрессанты, по-видимому, в литературе была забыта. Несмотря на положительные результаты нескольких контролируемых испытаний, проведенных в начале 1970-х годов, после первоначального сообщения Prange и коллег [9] в последнее время уделялось мало внимания методу ускорения лечебной реакции на антидепрессант с помощью тиреоидного гормона. Насколько нам известно, в литературе нет сообщений о проведении метаанализа для изучения эффективности тиреоидного гормона, назначенного в дополнение к антидепрессанту для ускорения реакции на него. Цель этого обзора и метаанализа — определить, существуют ли данные, подтверждающие клиническую эффективность тиреоидного гормона в ускорении клинической реакции на антидепрессант при депрессии без признаков терапевтической резистентности. Метод Источники данных Мы стремились найти все сообщения об исследованиях, проведенных с целью изучения результатов применения тиреоидных гормонов при лечении депрессии. Компьютерный поиск сообщений выполнялся в базе данных Национальной медицинской библиотеки MEDLINE за период с 1966 по март 2000 года, при этом использовались тематические заголовки “тиреоидный гормон”, “усиление”, “ускорение” и “депрессия”. Компьютерный поиск дополнялся интенсивным ручным поиском библиографии в сообщениях, выявленных в базе данных MEDLINE, и в обзорных статьях об использовании тиреоидных гормонов при лечении аффективных расстройств [17–30]. Никаких языковых ограничений не было.
Таблица 1. Характеристики и результаты шести двойных слепых плацебо-контролируемых исследований одновременного назначения трийодтиронина (Т3) и трициклического антидепрессанта для ускорения лечебной реакции на антидепрессант у практически нелеченных пациентов
а Оценочная шкала депрессии (Гамильтона) [38], использовавшаяся для измерения клинических изменений. б Суммарное положительное (+) или отрицательное (–) действие Т3 (статистически значимая разница во времени изменения средних показателей, полученных по Шкале депрессии Гамильтона, или по предоставленным данным, которые подтверждают статистическую достоверность этих данных). Отбор исследований Все выявленные статьи анализировались, а двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, в которых испытуемых с нерезистентной депрессией лечили антидепрессантом и тиреоидным гормоном, отбирали для более углубленного изучения и метаанализа. В дальнейшем учитывались критерии включения: 1) дополнительное применение тиреоидного гормона в начале лечения антидепрессантом в исследованиях, оценивающих влияние тиреоидного гормона на скорость выздоровления практически нелеченных пациентов; 2) использование стандартизированной оценочной шкалы для оценки степени выраженности депрессии как величины результата. Критерии исключения были такими: 1) размер выборки — менее пяти испытуемых в какой-либо подгруппе; 2) добавление тиреоидного гормона через пять и более дней после начала лечения антидепрессантом; 3) оценка эффекта добавления тиреоидного гормона к лекарственным препаратам, назначаемым пациентам, которые не поддавались стандартному лечению депрессии. Из исследований с использованием групп, в которых применялись различные препараты, в метаанализ включались данные только о группах, в которых использовались тиреоидный гормон и плацебо. Из одного исследования, в котором было больше одной лечебной группы и использовались разные дозы тиреоидного гормона [31], в метаанализ включили данные только об одной группе; ее участники получали такую же дозу, как и участники большинства других исследований [31]. В том случае, если ранее публиковались предварительные результаты исследования, мы включали в метаанализ данные только окончательного варианта исследования. Статистический анализ Статистические методы для метаанализа соответствовали процедурам, описанным Hedges и Olkin [32]. На первом этапе рассчитывалась или оценивалась стандартная величина эффекта по каждому исследованию. Расчеты основывались на величинах эффекта, выражаемых в виде стандартизированной средней разности (d). Авторы двух исследований [9, 33] сообщали только о степени статистической значимости (например, р < 0,05). Что касается этого метаанализа, “нижняя” оценка d рассчитывалась путем определения наименьшей возможной средней разности, которая могла бы давать утвержденный уровень статистической значимости при данном количестве степеней свободы. Поскольку авторы одного исследования сообщали лишь о том, что полученные ими данные были статистически незначимыми [34], мы использовали в этом метаанализе рассчитанное значение d (разность), которое равно нулю. Хотя эти значения d, скорее всего, рассчитаны довольно консервативно и поэтому в некоторой степени уменьшают суммарную величину эффекта, использование этих конструктов несколько уменьшает вариабельность результатов исследований. Чистое влияние на процедуру тестирования суммарной статистической значимости, по-видимому, невелико. После того как оценки стандартных (нормализованных) величин эффекта были сгруппированы, на следующем этапе, используя статистический критерий Q, описанный Hedges и Olkin, формально проверяли гетерогенность величин эффектов, полученных во всех исследованиях [32, с. 122]. Поскольку Q-критерий гомогенности был статистически незначимым (р < 0,05, см. Результаты), рассчитывались оценка и критерий статистической значимости суммарной взвешенной величины эффекта. Линейная связь между величиной эффекта и количеством (в %) испытуемых женщин в исследовании анализировалась так, как описывали Hedges и Olkin [32, с. 173]. Они же приводят результаты моделирования, свидетельствующие о том, что эти процедуры приемлемы для статистического анализа данных, полученных в небольшом количестве исследований (шесть) и в некрупных выборках (10 испытуемых). Результаты Обзор плацебо-контролируемых исследований Были выявлены семь двойных слепых плацебо-контролируемых исследований: пять с помощью базы данных MEDLINE [9, 31, 33–35] и два в процессе ручного поиска [36, 37]. Исследование, проведенное Steiner и коллегами [37], было исключено из метаанализа, поскольку в каждой лечебной подгруппе было лишь по четыре испытуемых, при этом все они были женщинами, у которых проводившееся перед госпитализацией амбулаторное лечение оказалось безуспешным. Таким образом, критериям включения в метаанализ соответствовали шесть исследований, в которых участвовало 125 испытуемых. В табл. 1 приведены сведения об этих исследованиях, включая численность групп, дозу и день назначения тиреоидного гормона в дополнение к лечению антидепрессантом, общий результат ускорения действия антидепрессанта (например, статистические данные подтверждают эффект, или авторы сообщают о значимом положительном влиянии трийодтиронина на реакцию на антидепрессант). При выполнении обзора установлено, что все исследования проводились с использованием одного и того же тиреоидного гормона трийодтиронина (Т3) (доза 20–25 µг/день в пяти исследованиях и 25–62,5 µг/день — в одном) и трициклического антидепрессанта (имипрамин в пяти исследованиях и амитриптили — в одном; доза трициклического антидепрессанта 100–200 мг/день). Во всех исследованиях в качестве основного инструмента для количественной оценки результата лечения использовалась Оценочная шкала депрессии Гамильтона [38]. Время добавления трийодтиронина к антидепрессанту колебалось в пределах от одного дня лечения [31, 34, 35] до пяти дней в исследованиях, проведенных Prange и коллегами [9], а также Wilson и коллегами [33]. Обзор исследований В пяти из шести двойных слепых исследований, включенных в этот анализ, установлено, что трийодтиронин ускоряет реакцию на лечение антидепрессантом достоверно эффективнее, чем плацебо (табл. 1 и 2). Prange и коллеги [9] сообщали о том,
что в группе из 20 пациентов, страдавших
циркулярной депрессией и получавших
имипрамин в комбинации с
трийодтиронином, состояние значимо
улучшилось на 10-й день лечения
трициклическим антидепрессантом (через
пять дней после добавления
трийодтиронина) по сравнению с группой,
участники которой принимали имипрамин в
сочетании с плацебо. В группе пациентов,
принимавших трийодтиронин, в среднем
через 11 дней после его назначения
средний показатель по Оценочной шкале
депрессии Гамильтона снизился на 50% по
сравнению с исходным средним
показателем. Для достижения такого же
положительного результата в группе
пациентов, принимавших плацебо,
понадобилось в среднем 22 дня. В проведенном Wilson и коллегами [33] исследовании с участием 20 пациентов, страдавших нециркулярной депрессией, состояние тех, кто получал трийодтиронин, существенно улучшилось по сравнению с участниками группы, получавшими плацебо, о чем свидетельствовало среднее групповое изменение показателя Шкалы депрессии Гамильтона на 50% через два дня после начала комбинированного лечения. Значимые различия в оценках между двумя группами сохранялись с седьмого по 16-й день. Статистически значимые различия между группами исчезали начиная с 17-го дня до конца исследования (28-й день). Шесть испытуемых (четверо в группе принимавших трийодтиронин, двое из группы принимавших плацебо) прекратили лечение, прежде чем были сделаны выводы, поскольку их клиническое состояние улучшилось настолько, что они были выписаны из больницы. В исследовании, в котором участвовали больные депрессией с нормальной функцией щитовидной железы, Coppen и коллеги [34] установили, что средний показатель по Шкале депрессии Гамильтона в группе принимавших трийодтиронин женщин (N = 3) снизился с 22,3 (СО = 2,3) в нулевой день испытания до 0,0 (СО = 0,0) на 28-й день. В группе принимавших трийодтиронин мужчин (N = 4) средний показатель уменьшился с 18,5 (СО = 1,0) в нулевой день до 4,5 (СО = 0,6) на 28-й день. Средний показатель для группы женщин, принимавших плацебо (N = 5), снизился с 21,0 (СО = 0,8) в нулевой день до 12,6 (СО = 3,7) на 28-й день. В группе мужчин, принимавших плацебо (N = 3), средний показатель снизился с 22,0 (СО = 1,5) в нулевой день до 2,7 (СО = 1,5) на 28-й день. Хотя мужчины лучше, чем женщины, поддавались лечению одним лишь имипрамином, в группе женщин, принимавших имипрамин плюс трийодтиронин, показатели по Шкале депрессии Гамильтона были гораздо ниже; кроме того, женщины реагировали на лечение раньше, чем мужчины аналогичной лечебной группы. В общем в группе пациентов, получавших имипрамин и трийодтиронин, состояние улучшалось гораздо заметнее, чем у принимавших имипрамин и плацебо. В двойном слепом исследовании больным депрессией с нормальной функцией щитовидной железы Feigner и коллеги [35] в течение 22 дней назначали имипрамин плюс либо плацебо, либо трийодтиронин. Оценки признаков ремиссии, полученные по Оценочной шкале депрессии Гамильтона у пациентов, принимавших трийодтиронин, и у тех, кто принимал плацебо, достоверно не различались до 22-го дня оценки (состояние пациентов оценивалось в первый день, а затем через каждые три дня). Wheatley [31] сравнивал результаты
лечения в группах больных депрессией с
нормальной функцией щитовидной железы;
участники одной группы принимали
амитриптилин плюс плацебо, другой —
амитриптилин плюс трийодтиронин в двух
дозах (20 и 40 µг/день). Наконец, Wilson и колеги [36] изучали влияние повышения доз трийодтиронина как в сочетании с имипрамином, так и без него у практически нелеченных женщин, страдающих униполярной депрессией, с нормальной функцией щитовидной железы. Дозы активного трийодтиронина повышались до 50 µг/день на пятый день и до 62,5 µг/день на седьмой день и отменялись на 12-й день. Показатели по Оценочной шкале депрессии Гамильтона на седьмой и девятый день свидетельствовали о том, что группы пациентов, принимавших имипрамин и трийодтиронин, достоверно лучше реагировали на антидепрессант, чем участники группы, получавшие имипрамин и плацебо. В обеих группах пациентов, принимавших трийодтиронин (с имипрамином и без него), состояние ухудшалось на девятый и 12-й день после повышения дозы трийодтиронина. Авторы утверждали, что тиреоидный гормон в более высоких дозах оказывает токсическое действие. В группе пациентов, принимавших трийодтиронин с имипрамином, отмечалось существенное улучшение на девятый день, а в группе получавших имипрамин и плацебо — на 20-й. Метаанализ В табл. 2 приведены расчетные величины эффектов и количество (в %) испытуемых женщин для каждого из шести исследований, включенных в метаанализ. Q-критерий гомогенности был статистически незначимым (c2 = 8,14, df = 5, р = 0,15); это свидетельствовало о том, что расчет суммарного эффекта был возможен. Индекс суммарной взвешенной величины эффекта (d) составил 0,58 (стандартная расчетная ошибка — 0,19); 95%-ные доверительные интервалы для этого значения колебались в пределах от 0, 21 (“малый”) до 0,94 (“большой”) при использовании характеристик этих значений в соответствии с процедурами, описанными Cohen [39]. Средний эффект был высокозначимым (z = 3,10, p = 0,002). Как показано на рис. 1, индексы величины эффекта повышаются четко линейно, поскольку количество испытуемых женщин (в %) в исследовании возрастало с самого малого (53%) до максимального (100%). Результат взвешенного линейно-регрессионного анализа связи был статистически значимым (c2 = 4,17, df = 1, р = 0,04), подтверждая визуальное впечатление, что эффекты ускорения реакции на антидепрессант благодаря трийодтиронину становятся более заметными по мере повышения процента женщин, участвующих в исследовании. Таблица 2. Величина эффекта и количество (в %) испытуемых женщин в каждом из шести двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, в которых одновременно назначали трийодтиронин и трициклический антидепрессант для ускорения лечебного эффекта антидепрессанта у практически нелеченных пациентов
a 95%-й ДИ = 0,21–0,94 (z = 3,10, p < 0,002). Рисунок 1. Величина эффекта в шести двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях одновременного назначения трийодтиронина и трициклического антидепрессанта для ускорения лечебного эффекта антидепрессанта у практически нелеченных пациентов в зависимости от количества (в %) участвующих в исследовании женщина
а r = 0,76, суммарное N = 125. Результаты взвешенного линейно-регрессионного анализа связи были статистически значимыми (c2 = 4,17, df = 1, р = 0,04). Обсуждение Результаты этого метаанализа подтверждают то, что лечебное действие антидепрессантов ускоряется при добавлении трийодтиронина вскоре после начала их приема. В пяти из шести двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, проведенных в период между 1969 и 1974 годами, установлено, что добавление трийодтиронина оказывало статистически значимое действие на скорость начала реакции на лечение по сравнению с действием плацебо. Трийодтиронин в дозах 20–25 µг в день хорошо переносился пациентами, и это позволило предположить, что добавление трийодтиронина вполне приемлемо для ускорения терапевтической реакции на антидепрессант. Кроме того, результаты этого метаанализа показали, что женщины чаще, чем мужчины, получают пользу от лечения с добавлением трийодтиронина. У них чаще, чем у мужчин, отмечается клиническое и субклиническое нарушение функций щитовидной железы [40]. Реакция на лечение антидепрессантами может нарушаться у пациентов с явным и субклиническим гипотиреозом [41]. Этим можно объяснить, почему женщины лучше, чем мужчины, реагировали на добавление трийодтиронина, именно потому, что в некоторых исследованиях, включенных в этот метаанализ, функции щитовидной железы не учитывались. Однако результаты недавно проведенного исследования с применением ЭСТ свидетельствуют о том, что трийодтиронин может оказывать благоприятное действие и на мужчин [42]. В этом двойном слепом исследовании мужчинам, страдающим тяжелым (большим) депрессивным расстройством, методом случайного распределения назначали либо трийодтиронин (50 µг/день), либо плацебо на ночь перед каждым сеансом ЭСТ. Пациентам, получавшим трийодтиронин, для улучшения состояния требовалось лишь восемь сеансов ЭСТ, тогда как получавшим плацебо плюс ЭСТ — 12 (р < 0,001). Как можно объяснить эффекты ускорения гормонами щитовидной железы терапевтической реакции у пациентов? В исследованиях по изучению взаимосвязи между гормонами щитовидной железы и нейромедиаторами основное внимание уделялось норадренергической и серотониновой системам. В исследованиях, в которых оценивалась тиреоидно-серотониновая система, использовавшиеся гормоны щитовидной железы у животных с экспериментальным гипотиреозом и с нормальными функциями щитовидной железы вызывали повышение концентрации 5-НТ в коре головного мозга и десенсибилизацию аутоингибиторных 5-НТ1А-рецепторов в области шва, приводя к растормаживанию высвобождения 5-НТ в коре и гиппокампе [43, 44]. В недавно проведенном исследовании Gur и коллеги [45] на основании данных микродиализа in vivo установили потерю чувствительности аутоингибиторных 5-НТ1А-рецепторов, опосредуемую трийодтиронином. В последнем исследовании после введения трийодтиронина или комбинации трийодтиронина и кломипрамина гораздо медленнее уменьшалось высвобождение серотонина в гиппокампе и коре, что должно было происходить у крыс с нормальными функциями щитовидной железы после использования агониста 5-НТ1А-рецепторов [45]. Полученные результаты указывают на то, что применение гормонов щитовидной железы способствует снижению активности аутоингибиторных 5-НТ1А-рецепторов, а следовательно, увеличению высвобождения коркового серотонина. Таким образом он может оказывать действия, аналогичные действиям пиндолола, антагониста 5-НТ1А-рецепторов, который при добавлении к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина облегчает высвобождение серотонина [3]. Дополнительные данные о взаимодействии тиреоидных гормонов и серотониновой системы получены в исследованиях, в которых у пациентов с гипотиреозом было наглядно продемонстрировано резкое уменьшение образования кортизола и пролактина в ответ на введение d-фенфлурамина, агониста 5-НТ [46, 47]. Такая реакция в ответ на стимуляцию d-фенфлурамином, нормализующаяся благодаря заместительной терапии гормоном щитовидной железы, свидетельствует о сниженной функции 5-НТ в структурах центральной нервной системы при гипотиреозе [47]. Кроме того, гормоны щитовидной железы, по-видимому, выполняют важную роль в регулировании деятельности центральной норадренергической системы, и ее влияние на эту систему также может усиливать эффект ускорения реакции на лечение антидепрессантами. Последние данные указывают на то, что трийодтиронин может действовать как сотрансмиттер норадреналина в адренергических структурах нервной системы [48]. Из гормонов щитовидной железы, вероятно, трийодтиронин — благодаря более быстрому началу его действия — основной кандидат среди средств, применяемых для ускорения реакции у пациентов на антидепрессант. У лиц, страдающих острой депрессией, изучалась эффективность тироксина (Т4) только как средства, усиливающего реакцию на антидепрессант. Фармакокинетические свойства Т4, например продолжительный период полувыведения и действие в качестве прогормона, не вселяют надежду на его способность ускорять реакцию на антидепрессант. В одном исследовании у больных, страдавших депрессией и принимавших Т4 для усиления реакции на антидепрессант, ремиссия наступала только в период между пятой и восьмой неделями после начала лечения [15]. Мы не выявили опубликованных исследований, в которых бы изучался такой вопроса: какой должна быть оптимальная продолжительность приема трийодтиронина для успешного ускорения реакции на антидепрессанты. В трех из описанных здесь исследований трийодтиронин отменяли через 12 [36] или 14 [34] дней лечения или в период между 19-м и 28-м днями лечения [9]. Во всех трех исследованиях большинство пациентов с положительной первоначальной реакцией на антидепрессант чувствовали себя хорошо и после отмены трийодтиронина. Исследователи пришли к выводу, что трийодтиронин может оказывать наиболее выраженное терапевтическое действие в течение первой недели его приема [36]. Целесообразно назначать этот препарат как минимум до достижения устойчивой ремиссии. Трийодтиронин обычно хорошо переносится [19]. Вызывает озабоченность возможная связь между употреблением гормонов щитовидной железы и риском развития остеопороза. Насколько нам известно, отсутствуют данные о том, влияет ли длительный прием трийодтиронина на плотность минералов в костях у пациентов с расстройствами настроения. Однако у женщин, страдающих этим заболеванием, лечение тироксином (Т4) в дозах, превышающих физиологические, в течение года и дольше, по-видимому, существенно не влияет на плотность минералов в костях перед наступлением менопаузы и после нее [49, 50]. Исследования, включенные в этот метаанализ, проводились более 25 лет назад и поэтому имеют некоторые методологические ограничения, которые не позволяют надлежащим образом интерпретировать полученные данные. Во-первых, все эти исследования проводились с участием относительно небольшого количества пациентов, контрольные группы соответствующим образом не подбирались по полу, возрасту и другим клиническим характеристикам (например, продолжительность или степень тяжести депрессивного эпизода). Во-вторых, в исследованиях перед началом лечения у пациентов не проверяли функцию щитовидной железы, а сверхчувствительные анализы для определения концентрации тиреоидстимулирующего гормона (вероятно, наиболее чувствительного маркера при дисфункции щитовидной железы) не были доступны в период проведения этих исследований. В-третьих, в этих испытаниях участвовали пациенты с разными формами депрессии, поскольку отсутствовали современные операциональные диагностические критерии депрессии; поэтому выборки, возможно, были негомогенными. С другой стороны, следует подчеркнуть, что эти исследования были однородными относительно типа назначаемого антидепрессанта (во всех исследованиях применялись трициклические антидепрессанты, в пяти из шести — имипрамин), доз трийодтиронина, а также оценочной шкалы, использовавшейся для количественной оценки клинического результата (Шкала депрессии Гамильтона). В-четвертых, общая доза антидепрессантов была низкой (100–200 мг/день), возможно, ниже, чем в настоящее время назначается при лечении депрессивного расстройства только трициклическим антидепрессантом. Поскольку качество исследований, включенных в этот метаанализ, недостаточное, нельзя сделать окончательные выводы об эффективности трийодтиронина как ускорителя реакции на антидепрессант. Однако результаты этого метаанализа, на удивление, положительные, и проведение дальнейших исследований позволит оценить эффективность трийодтиронина как средства ускорения реакции на некоторые более новые антидепрессанты. В исследованиях по изучению влияния трийодтиронина на ускорение реакции на лечение использовались трициклические антидепрессанты. Насколько нам известно, не проведено ни одного двойного слепого исследования, в котором бы оценивалась роль гормона щитовидной железы в ускорении реакции на лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина или другими новыми антидепрессантами. Таким образом, следует проверить возможность обобщить эти данные на способность трийодтиронина ускорять у пациентов реакцию на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или на другие нетрициклические антидепрессанты. Особенно необходимы исследования по оценке роли трийодтиронина в ускорении реакции на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Дальнейшие исследования могут также прояснить, оказывает ли трийодтиронин специфическое для пола действие на ускорение реакции на антидепрессанты. Любое лекарственное средство, которое вызывает мало побочных эффектов и сокращает время до начала реакции на антидепрессант (уменьшая тем самым продолжительность функциональных нарушений у пациентов), будет полезным пополнением к арсеналу фармакотерапевтических средств. ЛИТЕРАТУРА
|
|
|
|
Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.
