ПСИХОТЕРАПИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

American Journal of Psychiatry 2001; 158:12, 1966-1972

Успешное комплексное лечение тяжелого расстройства поведения у пациента с прогрессирующей болезнью Гентингтона

Болезнь Гентингтона - наследственное нейродегенеративное заболевание с выраженной психопатологической симптоматикой - имеет аутосомно-доминантный тип наследования со 100%-й пенетрантностью. Ген, ответственный за заболевание, расположен на коротком плече хромосомы 4 и, как установлено, отличается увеличением количества повторов тринуклеотидов [1]. Патофизиология заболевания проявляется выраженной дегенерацией клеток в хвостатых ядрах, а также гибелью клеток в некоторых других структурах головного мозга, включая кору и мозжечок [2].

В Северной Америке болезнью Гентингтона страдают от пяти до восьми человек на 100 тысяч населения. Обычно заболевание начинается в возрасте ближе к 40 годам; типичная продолжительность - 17 лет, пока не наступит смерть [3]. Клинический синдром представляет собой триаду симптомов: двигательные расстройства, деменция и другие психические нарушения. Двигательные расстройства начинаются с нарушений координации, стереотипных мелких движений пальцев, непроизвольного гримасничанья, хаотического разбрасывания рук и ног, а также патологических движений глаз. Дистония и атетоз постепенно накладываются на хореические гиперкинезы, а последние постепенно охватывают и туловище. Походка становится атактической и в конце концов развиваются брадикинезия, дизартрия, дисфагия, спастичность и недержание мочи. В результате больные нуждаются в полном и постоянном уходе [4]. В конечной стадии развивается прогрессирующая и глобальная деменция [5].

У некоторых пациентов психопатологическая симптоматика предшествует появлению двигательных расстройств. Расстройства настроения - как тяжелая униполярная депрессия, так и биполярное расстройство - чрезвычайно распространены; кроме того, было выявлено, что частота случаев самоубийств среди таких пациентов гораздо выше, чем в общей популяции [6, 7]. Галлюцинации и бредовые идеи также возникают чаще, чем в основной популяции [8]. Более того, у пациентов нередко развиваются нарушения поведения, включая агрессию, гиперсексуальность и парафилии [8]. Нередко поведенческие расстройства являются причиной госпитализации в психиатрические стационары [9].

Лечение психопатологической симптоматики при болезни Гентингтона предполагает фармакологические и поведенческие вмешательства. Контролируемых исследований по изучению этих вмешательств проведено мало [3]. В этой статье мы обсуждаем историю болезни молодого человека с прогрессирующей болезнью Гентингтона и с тяжелыми поведенческими, аффективными и когнитивными расстройствами, а также с расстройствами в сфере восприятия. Пациента успешно лечили в высокоструктурированном многопрофильном стационарном отделении, где комбинировали различные методы. Кроме того, обсуждение этого случая проиллюстрирует сложную психопатологическую симптоматику, которая возникает при болезни Гентингтона либо как следствие ее лечения, применение отдельных подкрепляющих стимулов при прогрессирующей деменции, а также важную роль третичной медицинской помощи в лечении осложнений этого заболевания. Такой подход к лечению можно распространить на оказание медицинской помощи пациентам с осложненной деменцией независимо от ее этиологии. Этот случай иллюстрирует многие трудности, возникающие при оказании медицинской помощи пациентам с хронически текущими дегенеративными заболеваниями центральной нервной системы, а также указывает на целесообразнность применения интенсивных диагностических и лечебных методов, несмотря на невозможность излечения основного заболевания.

История болезни

Мистер А., 32-летний одинокий афроамериканец с прогрессирующей болезнью Гентингтона, который был направлен из интерната в стационарное отделение нейропсихиатрической службы больницы Джона Гопкинса для обследования и лечения сложных поведенческих расстройств, сопровождавшихся попытками побегов из дома инвалидов, нападениями и неадекватными прикосновениями к женскому персоналу. Анамнестические сведения о болезни были получены у его матери и сестры, у персонала интерната, из предшествующих психиатрических историй болезни, а также у самого пациента.

Семейный анамнез

Отец мистера А. и три тетки по отцовской линии страдали болезнью Гентингтона. У отца заболевание началось в возрасте около 40 лет с появления двигательных симптомов, в 52 года он умер. У нескольких двоюродных сестер мистера А. по отцовской линии также была болезнь Гентингтона. У его сестры болезнь развилась в подростковом возрасте, в 28 лет она умерла. Два старших сибса не проходили генетическое обследование на наличие этого заболевания, и в возрасте 34 лет у них не было признаков болезни Гентингтона. Других случаев психических и неврологических заболеваний в семейном анамнезе не выявлено.

Личный и социальный анамнез

Мистер А. родился на два месяца раньше срока и весил пять фунтов. Сведений об остаточных признаках недоношенности не получено, в детстве развивался нормально. Его характеризовали как ребенка с гиперактивностью, который часто попадал в неприятные ситуации, был известен как классный клоун, в раннем возрасте совершал кражи. В анамнезе нет сведений о проявлении жестокости по отношению к животным, о склонности к поджогам или к побегам из дома.

Мистер А. оставил школу после окончания восьмого класса, получив к этому времени образование в обычном классе. Успеваемость в школе была низкая. После ухода из школы в течение нескольких лет работал дворником до тех пор, пока у него не появились симптомы болезни Гентингтона, из-за которых он не мог выполнять свою работу.

Мистер А. жил дома со своей матерью; в течение года у него отмечались нарушения поведения, из-за чего его пришлось поместить в дом инвалидов. Он отличался гетеросексуальной ориентацией, однако длительных близких отношений никогда не имел; детей у него не было. По данным анамнеза, он не курил, алкоголем и запрещенными наркотиками не злоупотреблял, судимостей и арестов не было.

Медицинский анамнез

В шестилетнем возрасте перенес операцию по поводу паховой грыжи. В детстве страдал легкой формой астмы, которая с возрастом прошла. Аллергию на какие-либо лекарственные препараты отрицает. Перед поступлением в стационар принимал по 15 мг флуразепама на ночь, по 2,5 мг диазепама два раза в день, 25 мг доксепина на ночь, по 75 мг венлафаксина два раза в день, по 200 мг карбамазепина два раза в день, по 50 мг кветиапина два раза в день, по 50 мг хлорпромазина четыре раза в день, 1 мг/день фолиевой кислоты, 0,5 мг бензтропина два раза в день в случае необходимости, а также по 1 мг лоразепама каждые четыре часа при возбуждении.

Психиатрический и неврологический анамнез

Двигательные симптомы впервые возникли в 15-летнем возрасте; они проявлялись в виде патологических движений в кистях и туловище. В дальнейшем походка больного стала неустойчивой, он часто падал, в связи с чем был направлен на консультацию к невропатологу. В 20-летнем возрасте у него была диагностирована болезнь Гентингтона. Несмотря на то, что симптомы заболевания возникли в столь молодом возрасте, он продолжал ответственно относиться к своей работе и домашним обязанностям.

Психопатологическая симптоматика возникла, когда ему было 24 года (за восемь лет до поступления в больницу). По словам членов семьи, его личность претерпела существенные изменения: он стал застенчивым, замкнутым и апатичным. Бoїльшую часть времени проводил в своей комнате, просматривая телевизионные передачи. Он не выглядел грустным и не выражал никаких переживаний печали. Ни мистер А., ни члены его семьи не отмечали изменений аппетита и формулы сна, но силы постепенно покидали больного.

За пять лет до поступления в больницу, в 27-летнем возрасте, неустойчивость походки стала настолько выраженной, что ему пришлось оставить работу. Одновременно ему стало трудно самостоятельно принимать пищу. Он продолжал жить дома под опекой своей семьи, проводя бoїльшую часть времени в своей спальне за просмотром телепередач.

История настоящего заболевания

За год до поступления у пациента появились слуховые галлюцинации: он слышал голоса людей, разговаривающих за окном его комнаты. Возникло бредовое убеждение в том, что в его тело вселилось несколько человек, в том числе дочь Бога, и что в его пище содержится яд. Стало заметно, что его охватили религиозные идеи. Он часто бродил по улицам, и много раз его не пускали домой. После появления у больного императивных слуховых галлюцинаций, приказывающих причинять вред членам своей семьи, его пришлось неотложно госпитализировать в местную психиатрическую больницу, затем он был переведен в дом инвалидов, поскольку было ясно, что его опасно оставлять дома.

В течение следующего года у мистера А. отмечались многообразные нарушения поведения. Он постоянно недозволенным образом прикасался к женщинам - и к сотрудницам интерната, и к подопечным. Часто открыто мастурбировал в присутствии других людей. Нередко бродил по холлу обнаженным, часто падал и получал при этом травмы. Обычно он отказывался носить во время прогулок защитные средства (шлем, наколенники и налокотники для смягчения ударов). Пациент также часто предпринимал попытки убежать из учреждения, а после возвращения нередко набрасывался с кулаками на персонал. Следует отметить, что он никогда не проявлял насилия или агрессии, если того не требовали обстоятельства. Для контроля нарушений поведения к назначенным ему лекарственным препаратам постепенно добавляли нейролептики (хлорпромазин и кветиапин) и бензодиазепины (флуразепам, диазепам и лоразепам). Дозы препаратов в конечном счете были повышены до такой степени, что он почти постоянно находился в состоянии седации. Когда дозы лекарственных препаратов снижали для улучшения качества его жизни, поведение у больного снова нарушалось.

Мистер А. несколько раз поступал в местные психиатрические больницы по поводу нарушений поведения. Кроме описываемых симптомов во время этих поступлений отмечались зрительные галлюцинации. При компьютерной томографии мозга выявлено отсутствие хвостатых ядер и незначительное диффузное уменьшение объема головного мозга; других патологических отклонений не было. Электроэнцефалограмму невозможно было интерпретировать из-за множества артефактов, обусловленных непроизвольными движениями. Были назначены следующие лекарственные препараты (помимо уже перечисленных): галоперидол, рисперидон, вальпроевая кислота и нортриптилин. Несмотря на применение многочисленных лекарственных препаратов и на госпитализации в психиатрические больницы, состояние мистера А. не улучшалось. В дальнейшем он был направлен для дополнительного обследования в нейропсихиатрическое стационарное учреждение.

Обследование при поступлении в стационар

Мистер А., мужчина астенического сложения, афроамериканец. Во время осмотра сидит в постели в защитном головном уборе. Сознание не нарушено, однако внимание неустойчивое. Глазной контакт плохой. Часто моргает, подбородок подергивается. Речь замедленная, тихая, дизартричная и практически непонятная. Ответы ограничиваются одним или двумя словами. Утверждает, что счастлив, хотя эмоциональные реакции довольно притуплены и колеблются в узком диапазоне. Говорит, что у него хороший аппетит и что он достаточно энергичен. Суицидальные и гомицидальные идеи отрицает. Признает наличие слуховых галлюцинаций, но понять его рассказ об их содержании довольно сложно. Отрицает пассивность и бредовые идеи. Жалоб на навязчивые мысли, компульсивные действия и фобии нет. По экспресс-методу исследования [10] психического статуса получено 10 из 30 возможных баллов: 0 из 10 - ориентировка, 0 из пяти - счет, 0 из трех - память. Способность к запоминанию оценивалась тремя баллами из трех возможных, двумя из двух - за называние предметов, тремя из трех - за выполнение инструкции из трех последовательных заданий, одним - за чтение, одним - за повторение предложения. Он потерял два балла, поскольку не смог написать предложение и скопировать взаимосвязанные пятиугольники.

При обследовании соматического состояния показатели жизненно важных функций были в пределах нормы. Пациент удовлетворительного питания, зубы, слизистая полости рта, миндалины в хорошем состоянии. Выраженная ригидность мышц всех конечностей. Хореические гиперкинезы туловища и проксимальных отделов конечностей. Иногда отмечается гемибаллизм (крупноразмашистый гиперкинез конечностей). Ограниченный объем движений правого глаза вверх и вправо и левого - вверх, но движения глаз спокойные, плавные. Не может сдерживать мигательные движения, начало движения глаз запаздывает. Может показать язык, но объем произвольных движений других мимических мышц ограниченный. Функции лицевого, слухового, добавочного и подъязычного нервов сохранены. Мышечная сила во всех конечностях одинаковая, четыре-пять баллов. Результаты исследования сенсорной системы в пределах нормы. Глубокие сухожильные рефлексы верхних конечностей симметричные, 2+, нижних конечностей - симметричные, 3+. Ладонные рефлексы флексорного типа. Может стоять и передвигаться только с посторонней помощью. Остальные данные соматического обследования без особенностей.

Постановка первичного диагноза

При постановке первичного диагноза в первую очередь учитывали то, что мистер А. страдает прогрессирующей болезнью Гентингтона с широким спектром психопатологической симптоматики, которая была представлена несколькими различными, но взаимосвязанными синдромами. К ним относились расстройства поведения (агрессия, недозволенные прикосновения к другим людям, а также блуждания), а также психоз со слуховыми и зрительными галлюцинациями и бредовыми идеями. Отмечалось глобальное нарушение познавательной деятельности, кроме того, он не мог поддерживать постоянный уровень внимания. Вначале не было никаких признаков нарушений в эмоциональной сфере. Данные анамнеза и результаты исследования психического статуса свидетельствовали о явных признаках делирия, который, вероятнее всего, развился вследствие полипрагмазии у пациента, предрасположенного к делирию вследствие прогрессирующей болезни Гентингтона. Хотя делирием можно было бы частично объяснить его поведенческие расстройства, психотическую симптоматику и когнитивные нарушения, по данным анамнеза, все эти симптомы отмечались и до назначения многочисленных психотропных препаратов. Учитывая стойкие двигательные нарушения, у него почти наверняка была деменция, вызванная болезнью Гентингтона. Поведенческие нарушения и психотическая симптоматика также в основном могли быть следствием органических изменений в головном мозге, вызванных болезнью Гентингтона. Мы поставили предварительный диагноз «психотический аффективный синдром», что не было необычным для пациента с болезнью Гентингтона [6].

Начальный план лечения

Вначале следовало отменить как можно большее количество лекарственных препаратов, чтобы провести дифференциальную диагностику и четко сформулировать полный диагноз заболевания, прежде чем составлять долгосрочный план лечения. Было проведено обследование, чтобы исключить какие-либо соматические осложнения, которые могли обострять его состояние.

Результаты анализов

При поступлении были проведены лабораторные исследования, в том числе общий анализ крови с клеточной формулой, печеночный комплекс, анализ мочи, определялась концентрация электролитов, тиреоид-стимулирующего гормона, витамина В12 и фолиевой кислоты; результаты всех анализов были в пределах нормы. Реакция на быстрые реагины плазмы отрицательная. Минимальная концентрация карбамазепина в сыворотке крови составила 5,3 мг/л. ЭКГ без особенностей. На магнитно-резонансных томограммах головного мозга выявлено уменьшение объема ядер скорлупы и хвостатых ядер, а также незначительно выраженное диффузное уменьшение объема мозга.

Концентрация тестостерона в сыворотке крови в шесть часов утра была 566 ng/dl (нормальный размах 286-1510), анализ на антитела к ВИЧ отрицательный. Проба сыворотки была направлена на анализ для подтверждения диагноза болезни Гентингтона (результаты были получены лишь после выписки, но подтвердилось увеличение количества повторов тринуклеотидов, до 65 повторов).

Ведение пациента в стационаре

В течение первых пяти дней пребывания в больнице постепенно были отменены хлорпромазин, кветиапин, доксепин, венлафаксин и бензтропин без каких-либо осложнений или симптомов отмены. Вместо диазепама и флуразепама был назначен клоназепам по 1мг три раза в день; через 11 дней после поступления в стационар доза его была доведена до 0,5 мг три раза в день. Дозу карбамазепина постепенно снижали; к 11-му дню пребывания в больнице препарат был полностью отменен. Дозы всех препаратов снижали одновременно.

В течение первой недели пребывания в больнице у больного все еще отмечались выраженные признаки седативного действия препаратов, из-за чего почти весь день он проводил в постели либо в глубоком кресле, будучи фиксированным к нему ограничительным ободом (чтобы предотвратить падения); его активность ограничивалась приемом пищи и эпизодической мастурбацией. У пациента часто бывали случаи недержания мочи; формула сна была нарушена. В течение этого времени нарушений поведения не наблюдалось. Создавалось впечатление, что у пациента была клиническая картина делирия.

По мере устранения полипрагмазии симптомы делирия постепенно исчезли, но возобновились некоторые нарушения поведения. Наблюдались многочисленные эпизоды, когда он прикасался к женщинам, публично мастурбировал, неоднократно предпринимал попытки к побегу. Больной нередко ходил без защитных средств; когда его пытались вернуть, он часто не подчинялся или пытался ударить сотрудника, если тот направлял его по другому маршруту. По прошествии многих дней психомоторное возбуждение, ускоренная, неразборчивая речь, а также беганье по коридору стали основными симптомами. Больной стал высказывать идеи отравления и резко сократил употребление пищи. Нередко отказывался принимать назначенные ему лекарственные препараты. Следует отметить, что у него полностью восстановилась живость, нормализовалась формула сна, прекратилось недержание мочи.

Уточнение диагноза

На этой стадии лечения у мистера А. исчезли признаки делирия, но развилось маниакальное состояние. Мы полагали, что именно вследствие этого у него обострились поведенческие расстройства, хотя по данным анамнеза они явно предшествовали началу психомоторного возбуждения, ускоренной речи, паранойе и генерализованной гиперактивности - всех симптомов, которые в настоящее время присутствовали. Никаких данных об осложнениях со стороны соматической сферы не было, концентрация тестостерона в сыворотке крови не повысилась (повышенная концентрация могла бы объяснить его гиперсексуальность). У него явно прогрессировала деменция, которую теперь можно было отграничить от делирия, поскольку она подтверждалась стойкими нарушениями памяти при отсутствии флюктуирующего уровня сознания.

Дальнейшее ведение пациента в больнице

Теперь мы получили достаточно информации для того, чтобы составить план многопрофильной комплексной помощи. Мы назначили антиманиакальные препараты карбамазепин и тиоридазин, тщательно контролируя признаки чрезмерной седации и делирия. Дозы препаратов постепенно повысили: до 200 мг карбамазепина утром и 300 мг на ночь и по 20 мг тиоридазина три раза в день. Было начато лечение медроксипрогестеронацетатом с тем, чтобы снизить у пациента сексуальное влечение, устранить гиперсексуальное поведение, а также уменьшить проявления агрессии.

Выбор лекарственных препаратов

При планировании лекарственной терапии мы руководствовались результатами тщательного анализа действия всех ранее назначавшихся лекарственных препаратов, желанием минимизировать побочные эффекты, а также отдельными данными доступной литературы, которые помогли бы нам принять более правильное решение. Учитывая маниакальные симптомы и отсутствие эффекта от кветиапина, рисперидона, галоперидола и хлорпромазина, было предложение назначить тиоридазин, поскольку он оказывает седативное действие. Но в связи с тем, что этот препарат повышает риск развития делирия, он не мог быть препаратом первого выбора, особенно у пациента со сложным неврологическим заболеванием. В результате решили назначить клоназепам, имеющий средний период полувыведения, поскольку, по нашему мнению, в таких случаях нецелесообразно назначать препараты с очень коротким (например диазепам) или с очень длинным (например альпразолам) периодом полувыведения. Карбамазепин был выбран как стабилизатор настроения, поскольку были сомнения, сможет ли больной переносить литий, особенно учитывая нерегулярный прием пищи и жидкости. Кроме того, в доступных историях болезни отмечалось, что больного лечили вальпроевой кислотой с сомнительным результатом. Применение медроксипрогестерона для снижения сексуального влечения оправдывалось полученными ранее данными относительно антиандрогенной терапии при неадекватном сексуальном поведении у пациентов с другими формами деменции [11], хотя мы не нашли конкретных данных о лечении этим препаратом лиц, страдающих болезнью Гентингтона.

В течение нескольких дней после начала приема этих лекарственных препаратов у больного существенно редуцировались симптомы паранойи, психомоторного возбуждения, речь стала более разборчивой. Однако поведенческие расстройства практически не изменились. Были проведены консультации специалистов по физической терапии и терапии занятостью по поводу применения защитных средств и приспособлений, которые бы облегчили ходьбу, и составления протокола купания и приема пищи с тем, чтобы максимизировать независимость, минимизировать травмы, стандартизировать повседневную помощь пациенту.

На этой стадии основное внимание в процессе лечения уделялось упорядочению поведения с учетом результатов анализа различных его проявлений [12]. Во время консультации в отделе психологии поведения Института Кеннеди Кригера нам порекомендовали собрать подробные данные для поведенческого анализа. Ставилась цель - точно определить содержание и продолжительность нарушений поведения у пациента, явные подкрепляющие факторы этих проявлений поведения, время, в течение которого осуществлялись различные виды активности, а также обычные реакции персонала и их эффекты. Подробная информация о поведении пациента была предоставлена сестринским персоналом стационара, персоналом дома инвалидов, а также членами его семьи, в дополнение к данным, полученным во время длительного непосредственного наблюдения за пациентом, осуществляемого сотрудниками бригады - специалистами в области психологии поведения. Система мониторинга активности использовалась для регистрации различных видов занятий пациента каждые 15 минут, включая конкретные периоды времени и контекст всех проявлений нарушенного поведения.

После пяти дней сбора данных получены следующие предварительные результаты наблюдения: нарушения поведения чаще всего наблюдались в ситуациях, когда пациенту предъявляли какие-либо требования, например предлагали принять лекарственный препарат, или прерывали приятное занятие, в частности прогулку или просмотр телепередачи. Пациент обычно прикасался к женскому персоналу во время купания или одевания. Какой-либо системы в занятиях мастурбацией в присутствии персонала или пациентов не отмечалось. В процессе наблюдения было установлено, что он предпочитал смотреть телевизионные передачи, принимать пищу (в основном легкие закуски) и прогуливаться.

Разрабатывался и осуществлялся комплексный план модификации поведения. Первый компонент - разработка последовательного и высокоструктурированного расписания повседневной деятельности больного. Это расписание было расположено на таком расстоянии от кровати, чтобы он мог его видеть и регулярно сверяться с ним. Занятия, которым больной отдавал предпочтение, в расписание записывались как можно чаще, а более неприятные действия (например, прием лекарственных препаратов) всегда предшествовали приятным. Персонал заблаговременно предупреждал пациента о необходимости перехода от одного вида деятельности или занятия к другому. Цель - минимизировать неожиданности или изменения и создать ситуацию, в которой согласие выполнять требуемые виды деятельности сопровождалось обязательным вознаграждением.

Второй аспект плана поведенческой терапии - разработка схемы отдельных подкреплений, т. е. структурированной системы, гарантирующей, что желательные способы поведения будут подкрепляться, а нежелательные - неожиданно для больного не будут подкрепляться. Вначале подкрепление должно было применяться с интервалом в час только в том случае, если пациент соблюдал несколько четких правил:

1) не проявлял агрессии по отношению к персоналу и другим пациентам;

2) не позволял себе недозволенных прикосновений к персоналу и к другим пациентам;

3) обязательно принимал лекарственные препараты в соответствии с назначениями врача;

4) всегда во время ходьбы и прогулок использовал защитные средства (шлем, туфли, наколенники и налокотники в виде подушечек);

5) обязательно прекращал ходьбу в том случае, если уставал настолько, что начинал падать;

6) мастурбировал только в своей палате.

Основные принципы модификации поведения как часть плана поведенческой терапии были доведены до сведения персонала стационара. Например, каждое подкрепление должно сопровождаться объяснением, почему больной получил его, а также щедрой словесной похвалой. Пациенту следует предоставлять возможность выбрать вознаграждение, которое он хотел бы получить (например, сладости, чипсы или содовую), и даже если он ничего не выбрал, в любом случае его стоит вознаградить. Если он не заслуживал вознаграждения, необходимо кратко объяснить причину. Неадекватное поведение следует «блокировать», т. е. прерывать кратким замечанием, по возможности уделяя поведению минимум внимания. Важно создавать максимально благоприятные возможности для достижения успеха. Требуя от пациента выполнения определенных действий, вначале следует дать небольшое подкрепление и объяснить то, что будет происходить, и то, чего ожидают от него. Если больной успешно справился с требованием, он должен получить большее подкрепление и заслуживает похвалы, если же отказывается выполнить просьбу, следует применить стандартный набор правил, чтобы справиться с ситуацией.

Наконец, рекомендуется прикрепить к пациенту конкретного сотрудника, который бы сопровождал его во время прогулок (по расписанию пациента). Это было одно из занятий, которое он предпочитал и из-за которого часто возникали конфликты, поскольку персонал беспокоился о его безопасности во время прогулок.

Подробный план поведенческой терапии был описан в карте больного в напечатанной форме; все сотрудники, непосредственно работающие с пациентом, внимательно анализировали и пересматривали этот план. Непрерывно осуществлялся тщательный мониторинг его поведения, поэтому можно было оценивать успешность выполнения плана и вносить в него необходимые изменения.

Через пять дней после начала реализации (через две недели после назначения антиманиакальных препаратов) плана модификации поведения поведение пациента заметно улучшилось. По собственной инициативе он стал носить защитные средства; когда он забывал о них и ему напоминали, обычно он подчинялся. Пациент также начал соблюдать график приема лекарственных препаратов. Раньше медперсонал, пытаясь заставить А. принять лекарство, не мог обой тись без присутствия сотрудников, обеспечивающих безопасность, но необходимость в таком вмешательстве была кратковременной. У него полностью исчезла агрессивность; кроме того, он согласился с ограничениями (заниматься мастурбацией только в своей палате). В начале реализации плана он стал реже прикасаться к женщинам, но не смог полностью отказался от этой «привычки», поэтому в план были внесены некоторые поправки. Напомним, пациенту был назначен медроксипрогестеронацетат, чтобы в какой-то мере снизить половое влечение. Интервалы до применения подкрепления постепенно увеличивались до 3-4 часов.

В течение двух недель после начала реализации плана модификации поведения мистера А. готовили к выписке в дом инвалидов. Его сотрудники несколько раз посетили стационарное отделение, чтобы обучиться выполнять план модификации поведения. Через 32 дня после завершения стационарного лечения пациент был переведен в дом инвалидов. К моменту выписки он хорошо ходил, падения случались один-два раза в день. Перед выпиской он получал по 200 мг карбамазепина утром и 300 мг на ночь (минимальная концентрация в сыворотке крови 7,5 мг/л), по 20 мг тиоридазина три раза в день, по 0,5 мг клоназепама три раза в день, по 5 мг в день медроксипрогестеронацетата, 1 мг в день фолиевой кислоты и ежедневно комплекс витаминов.

Контрольное обследование

В течение нескольких месяцев пребывания в доме инвалидов мистеру А. было относительно хорошо; продолжалась работа с больным согласно плану поведенческой терапии. Примерно через четыре месяца после выписки без видимой внешней причины его состояние снова ухудшилось. Он часто пытался совершить побег, открыто мастурбировал и обнажался, ходил без защитных средств, отмечались вспышки насилия, когда сотрудники намеревались изменить направление его маршрута. Врач дома инвалидов заменил тиоридазин галоперидолом по 5 мг два раза в день, кроме того, пациент получал 1-2 мг в день лоразепама, как per os, так и внутримышечно. Он был повторно направлен в наше отделение.

Результаты обследования во время повторной госпитализации

У пациента сознание не нарушено, в контакт вступает с трудом, выглядит растерянным. Не может сидеть без посторонней помощи, чтобы не упасть. Глазной контакт минимальный. Отвечает тихим голосом, обычно односложно, после длительных пауз, речь замедленная. Утверждает, что у него хорошее настроение, но диапазон эмоциональных реакций сужен. Суицидальные и гомицидные идеи отрицает. Трудно определить, есть ли у него галлюцинации и бредовые идеи. Показатель, полученный по Экспресс-методу оценки психического состояния, составляет 0 баллов из 30 возможных. Результаты неврологического обследования существенно не отличаются от описанных ранее.

Как и в первый раз, были проведены необходимые лабораторные исследования, в том числе полный общий анализ крови, анализ мочи, печеночный комплекс, определена концентрация тиреоид-стимулирующего гормона и электролитов, проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки; результаты всех анализов были в пределах нормы. Минимальная концентрация карбамазепина в сыворотке крови - 7,8 мг/л. Концентрация тестостерона в сыворотке крови в 7 часов утра - 388 нг/дл.

Постановка первичного диагноза

И снова первое впечатление такое, что это делирий, который, по-видимому, развился вследствие полипрагмазии; непосредственной причиной его развития скорее всего была высокая доза лоразепама. Наиболее вероятный сценарий: у больного внезапно возникли симптомы маниакального синдрома, приведшие к усугублению поведения и, как следствие, к усилению лекарственной терапии, постепенно нарушился план модификации поведения, что привело к возобновлению симптоматики, возможна и комбинация этих двух факторов.

Дальнейшее пребывание в больнице

Мистер А. повторно поступил в отделение нейропсихиатрического стационара, лекарственные препараты и их дозы уже описывались. Доза клоназепама постепенно была снижена до 0,25 мг на ночь. Дозу медроксипрогестеронацетата повысили до 10 мг/день, учитывая то, что концентрация тестостерона была в пределах нормы. Был восстановлен прежний план модификации поведения. Когда стало очевидным, что больной испытывает слуховые галлюцинации, дозу галоперидола повысили до 7,5 мг дважды в день.

Как и во время первой госпитализации, поведение пациента существенно улучшилось благодаря строгому выполнению плана поведенческой терапии, за исключением продолжающихся попыток прикасаться к сотрудницам, когда они оказывали ему непосредственную помощь. Как только началась работа в соответствии с планом модификации поведения, агрессия, открытая мастурбация, попытки совершить побег и прогулки без использования защитных средств прекратились. Сотрудники отделения снова работали с персоналом дома инвалидов с тем, чтобы повысить качество выполнения плана модификации поведения в условиях этого учреждения. После 13 дней пребывания в стационаре пациент был выписан в дом инвалидов, при выписке рекомендовалось принимать 200 мг карбамазепина утром и 300 мг на ночь, по 7,5 мг галоперидола два раза в день, по 0,25 мг клоназепама на ночь, 10 мг/день медроксипрогестеронацетата, 1 мг фолиевой кислоты в день, ежедневно комплекс витаминов.

Обсуждение

Этот случай, представленный на клинической конференции, иллюстрирует ряд важных моментов, касающихся естественной истории болезни Гентингтона и клинического менеджмента пациентов с глубокой деменцией вообще. Во-первых, этот случай показывает, как сложные психопатологические феномены могут взаимодействовать и опосредованно обострять друг друга. У этого пациента отмечались грубые проявления дезорганизованного поведения, обусловленные органическим поражением головного мозга, маниакальным состоянием (которое, вероятно, также возникло вследствие заболевания головного мозга) либо тем и другим. Чтобы устранить эти поведенческие проявления, ему назначали высокие дозы психотропных лекарственных препаратов даже тогда, когда его состояние ухудшалось. В конечном счете эти лекарственные препараты вызывали новый синдром, делирий, к которому пациент был особенно предрасположен, учитывая его глубокую деменцию. Затем делирий обострял имеющиеся у него симптомы и, вероятно, генерировал новые, такие как зрительные галлюцинации, ухудшение ходьбы, что повышало риск падений и последующих травм. Как только приступили к проведению курса фармакологической терапии, трудно было дать ему обратный ход и постепенно снижать дозы, пока больной не поступил в безопасные условия стационарного отделения. Выраженная степень тяжести заболевания, обусловленная полипрагмазией, - это один из факторов основного риска фармакологической терапии, которая также не исключает хорошо доказанного риска ошибок в назначении лекарственных препаратов [13].

У этого пациента использовались и фармакологический метод лечения, и техники поведенческой терапии, и ни один из этих подходов не мог быть успешным без другого. Применение методов модификации поведения было ограничено во время развития делирия или маниакального состояния. В первые две недели госпитализации лечение предусматривало постепенное снижение доз и отмену лекарственных препаратов с тем, чтобы проявились симптомы основного заболевания. Это позволило поставить точный и полный диагноз и использовать более целевую схему лекарственных назначений. Сразу после редукции симптомов делирия, появления симптомов маниакального синдрома и начала лечения можно было полностью проанализировать поведение, т. е. выполнить то, что до этого момента невозможно было сделать эффективно. Мы полагаем, что одни только лекарственные препараты без комплексного плана модификации поведения вряд ли помогли бы справиться с поведенческими нарушениями. В свое время пациент уже принимал огромное количество лекарственных препаратов, которые совершенно не влияли на его поведение, исключая период, когда он находился в состоянии глубокой седации. Имеющиеся у пациента симптомы, вероятно, были обусловлены не только маниакальным синдромом, возможно, они были вызваны непосредственным органическим поражением головного мозга вследствие болезни Гентингтона.

Заслуживает внимания реакция пациента с глубокой деменцией на отдельные подкрепления. По мере того как в нашей стране возрастает количество больных, доживающих до поздней стадии деменции, требуются комплексные и по возможности наименее ограничительные методы лечения очень распространенных поведенческих расстройств, обусловленных глубокой деменцией [12]. Необходимо провести дополнительные исследования методов поведенческой терапии, которые можно использовать у пациентов с прогрессирующей болезнью Гентингтона, а также с другими деменциями.

Другой важный, но нередко упускаемый из виду компонент успеха такого лечения - это тесная связь между центром специализированной помощи и направляющим учреждением в каждой стадии оценки и лечения. Взаимодействие происходило со всеми профессиональными группами-участницами: врачами, психологами, медицинскими сестрами, социальными работниками и администраторами. Если бы от персонала дома инвалидов не была получена клиническая информация о характере поведения пациента, персонал дома инвалидов не обучился бы выполнять план модификации поведения в отношении конкретного пациента, а если бы не удалось обеспечить четкую документацию с подробным содержанием этого плана, долгосрочнй успех комплексного плана лечения вряд ли был бы возможным.

Последний вопрос касается использования ресурсов при оказании помощи пациентам с прогрессирующими и необратимыми заболеваниями головного мозга. Пациент в общей сложности провел 43 дня в специализированном психиатрическом отделении центра специализированной медицинской помощи - это становится все большей редкостью, поскольку время пребывания пациентов в стационаре сокращают из-за стремления уменьшить затраты. Однако за год до поступления в больницу Джона Гопкинса у пациента было три менее длительные госпитализации по месту жительства (их продолжительность составляла менее 10 дней), а также многочисленные консультации и посещения отделения неотложной помощи с полным обследованием и диагностическими исследованиями для выявления изменений в психическом статусе. Персонал дома инвалидов постоянно подвергался риску получения травм из-за его агрессивного поведения. Хуже всего было то, что пациент несколько месяцев провел в состоянии седации и был ограничен пределами постели, нередко подвергался мерам физического стеснения и не мог иметь каких-либо значимых отношений со своим окружением. Затраченные время и ресурсы, доступные только в центре специализированной помощи, принесли существенную пользу, способствуя ослаблению некоторых нарушений, и оказались экономически выгодными. Готовность нести такие затраты подтверждает преданность психиатров всем пациентам как полноценным членам сообщества, независимо от их способности вносить материальный вклад.

Выводы

На примере этого пациента с прогрессирующей болезнью Гентингтона можно проследить многообразие и сложность психопатологической симптоматики, которая может развиваться при этом заболевании, и обнаружить проблемы, возникающие в процессе лечения. Была продемонстрирована полипрагмазия, показаны ее последствия, а также необходимость пребывания - нередко длительного - в стационаре, чтобы смягчить или устранить симптоматику. Для этого пациента очень эффективным оказалось одновременное применение лекарственной терапии и метода поведенческой терапии, нацеленной на модификацию поведения. Кроме того, была налажена тесная связь между стационарным отделением и направляющим учреждением. C гуманистической и экономической точек зрения этот случай также поучительный: не стоит жалеть ни времени, ни ресурсов для полной диагностики и интенсивного лечения таких важных членов нашего общества, которых мы порой не замечаем.

Авторы выражают благодарность врачам Malka G. Blass, Paul R. McHugh и Peter V. Rabins за их замечания к этой статье.

ЛИТЕРАТУРА

1. Huntington’s Disease Collaborative Research Group: A novel gene containing a trinucleotide repeat that is expanded and unstable on Huntington’s disease chromosomes. Cell 1993; 72: 971-983.

2. de la Monte SM, Vonsattel JP. Richardson EP: Morphometric demonstration of atrophic changes in the cerebral cortex, white matter, and neostriatum in Huntington’s disease. J Neuropathol Exp Neurol 1988; 47: 516-525.

3. Leroi I, Michalon M: Treatment of the psychiatric manifestations of Huntington’s disease: a review of the literature. Can J Psychiatry 1998; 43: 933-940.

4. Young AB, Shoulson I, PenneyJB, Starosta-Rubinstein S, Gomez F, Travers H, Ramos-Arroyo MA, Snodgrass SR, Bonilla E, Moreno H, Wexler NS: Huntington’s disease in Venezuela: neurological features and functional decline. Neurology 1986; 36: 244-249.

5. McHugh PR, Folstein MF: Psychiatric syndromes of Huntington’s chorea: a clinical and phenomenologic study, in Psychiatric Aspects of Neurologic Disease. Edited by Benson DDF, Blumer D. New York, Grune & Stratton, 1975, pp 267-286.

6. Morris M: Psychiatric aspects of Huntington’s disease, in Huntington’s Disease. Edited by Harper PS. Philadelphia, WB Saunders, 1991, pp 81-126.

7. Schoenfeld M, Myers RH, Cupples LA, Berkman B, Sax DS, Clark E: Increased rate of suicide among patients with Huntington’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47: 1283-1287.

8. Mendez MF: Huntington’s disease: update and review of neuropsychiatric aspects. Int J Psychiatry Med 1994; 24: 189-208.

9. Dewhurst K, Oliver JE, McKnight AL: Socio-psychiatric consequences of Huntington’s disease. Br J Psychiatry 1970; 116: 255-258.

10. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: «Mini-Mental State»: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-198.

11. Haddad PM, Benbow SM: Sexual problems associated with dementia, part 2: aetiology, assessment and treatment. Int J Geriatr Psychiatry 1993; 8: 631-637.

12. Lundervold DA, Jackson T: Use of applied behavior analysis in treating nursing home residents. Hosp Community Psychiatry 1992; 43: 171-173.

13. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds): To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC, National Academy Press, 1999.