ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ

World Psychiatry 2003; 2:3 October, pp. 179-183

Необходимость интеграции судебной и общей психиатрии

Рост потребности в судебно-психиатрической помощи и постоянное увеличение количества лиц с психическими расстройствами в местах заключения часто объясняют плохо реализуемой политикой реформирования системы психиатрической помощи. Однако в данной статье автор рассматривает дополнительные причины, объясняющие расширение сферы деятельности судебной психиатрии. К ним относятся: увеличение количества форм «психиатрической защиты» в судах, действующих по нормам статутного и общего права; обеспокоенность общественности насильственными формами поведения, которые приписываются людям с психическими расстройствами; выявление в населении случаев парафилии, в частности педофилии; развитие методологии судебной психиатрии и высокий рейтинг этой узкой специальности. Конечный результат действия этих факторов проявляется в том, что пациенты, получившие ярлык «судебно-психиатрических», попадают в психиатрические гетто, которые недостаточно связаны с системой общей психиатрической помощи. Такой ярлык усиливает стигматизацию и снижает возможности ресоциализации и полной социальной реабилитации. В статье даются рекомендации, которые позволят изменить эту ситуацию.

Деинституционализация, сокращение количества коек в психиатрических больницах и изменения законодательства о принудительной госпитализации в психиатрический стационар расхваливались как инициативы, ставшие во второй половине прошлого века основой политики реформирования системы психиатрической помощи во многих странах. Однако эти начинания часто считали причинами роста потребности в судебно-психиатрической помощи и постоянного увеличения количества лиц с психическими расстройствами в местах заключения [1-5]. Но на самом деле проблема, скорее всего, заключается в неадекватном качестве наблюдения и отсутствии на местах соответствующих социальных структур в период сокращения числа больничных коек. Если бы существовали адекватные системы для обслуживания на местах, удалось бы предотвратить массовый возврат пациентов, страдающих психическими расстройствами, к еще более пагубной форме институционализации [6, 7].

С другой стороны, в разных регионах возрастающая потребность в судебно-психиатрической помощи угрожает стабильности функционирования и финансирования служб общей психиатрической помощи. И причины этого в следующем: переполненные судебно-психиатрические отделения заставляют использовать койки общей психиатрии для «размещения» пациентов судебно-психиатрического профиля; в некоторых регионах правоохранительные органы злоупотребляют «предписаниями о помещении в стационар» [8]. Кроме того, поскольку госпитализации в судебно-психиатрические учреждения заставляют изменять запланированное распределение материальных средств [9], сотрудники учреждений общего психиатрического профиля считают, что финансы несправедливо отнимают у больниц и у системы внебольничной помощи и передают для лечения «преступников» в судебно-психиатрических отделениях и в тюрьмах. Таким образом, фактически произошло разделение на две разные службы того, что должно быть единой системой комплексной помощи при психических расстройствах. Несомненно, необходимы более полный обмен информацией и более глубокая интеграция систем судебно-психиатрической помощи и общей психиатрии. В этой статье рассматриваются вопросы, связанные с развитием судебной психиатрии и ее ролью в функционировании службы психиатрической помощи. Кроме того, излагаются некоторые общие принципы повышения уровня интеграции в рамках континуума психиатрической помощи.

Расширение и очевидная перегрузка системы судебно-психиатрической помощи в течение двух последних десятилетий объясняются несколькими причинами. Ниже представлен их обобщенный анализ.

Хотя судебная психиатрия имеет длительную историю [10], ее развитие может быть прослежено только с XIX века. В связи со знаменитым делом McNaghten, рассматривавшимся в Англии в 1845 году (подробно описано East) [11], общественность заинтересовалась судебными решениями в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, и вопросами уголовной ответственности в таких случаях. С тех пор количество публикаций на тему взаимосвязи психической патологии, преступности и уголовной ответственности росло экспоненциально, и в такого рода статье их проанализировать невозможно. Например, множество работ посвящены вопросам психопатологии правонарушителей, которая начала освещаться в первой половине прошлого века в психоаналитических публикациях, в которых подчеркивалась роль невротических компонентов в сексуальных извращениях [12-14], и феноменологических описаниях психопатологии, лежащей в основе многих видов преступного поведения [15, 16]. В настоящее время эта тема продолжает разрабатываться, в результате чего появляются коллективные работы высокого технологического уровня [17, 18].

В связи с введением «психиатрических защит» сфера судебной психиатрии расширилась. Ранее четко обозначались случаи серьезной психопатологической симптоматики, обычно обусловленной тяжелыми психическими расстройствами, которые признавались единственной причиной освобождения обвиняемого от уголовной ответственности (защита при невменяемости или освобождение от уголовной ответственности в связи с психическим расстройством), как это было в случае McNaghten. Затем в сферу судебной психиатрии было включено множество расстройств, в том числе предусматривающих «ограниченную вменяемость» или «временную невменяемость», обусловленную неспособностью контролировать аффект. В таких случаях можно определять меньшую ответственность из-за отсутствия преступного умысла, учитывать роль психических травм детского возраста [19] и связанных с ними расстройств памяти [20, 21], а в последнее время - роль интоксикации алкоголем или наркотиками, а также психогенные диссоциативные расстройства и автоматизмы [22]. В судебном процессе стали все чаще использовать различные варианты «психиатрической защиты» и придавать большое значение доказательствам, предоставляемым психиатрами. Это вызвало озабоченность по поводу качества медицинских заключений и оправданности - с этической точки зрения - участия в судебном процессе экспертов [23-25]. Однако чем больше свидетельских показаний психиатров звучит в судах, тем сильнее впечатление, что уголовное судопроизводство уже невозможно отделить от судебной психиатрии. Доходит до того, что экспертиза назначается по делам, которые прежде решались единолично судьей или же присяжными. Более того, размывание границ невменяемости, как это произошло в Канаде, где перешли от формулировки «при отсутствии разумных оснований для сомнения» к определению «соотношение вероятностей событий» [26], а не к защите интересов пациентов, приводит к констатации уголовной ответственности во многих случаях, которые раньше обычно заканчивались госпитализацией.

Освещение в средствах массовой информации сенсационных преступлений, якобы совершенных лицами, страдающими психическими расстройствами [27], вызвало озабоченность в отношении безопасности населения. Началось движение против продолжения деинституционализации и за усиление надзора за психиатрическими пациентами. Было предложено внести изменения в Закон Великобритании о психиатрической помощи - в раздел, касающийся «пациентов, представляющих повышенную опасность», а также принудительного лечения по месту жительства, введенного в некоторых регионах США и Канады и предложенного совсем недавно для Англии и Уэльса. Судебные психиатры, наиболее часто имеющие дело с пациентами, представляющими повышенную опасность, усовершенствовали методы работы и пополнили свои знания о проявлениях насилия как форме поведения. Как следствие, озабоченность населения проблемами психических расстройств и насилия еще больше повысила значимость судебной психиатрии и потребность в специалистах этой сферы.

Повышенный интерес у населения вызывает также работа с лицами, страдающими парафилиями, особенно педофилией. В последнее время много написано о перспективах успешного лечения лиц, совершивших сексуальные правонарушения [28, 29]. В основном такие вмешательства проводились в тюрьмах, однако в конечном счете такие правонарушители оказываются на свободе, где их склонность к насилию может возобновиться. Опасаясь такого развития событий, общественность стала требовать, чтобы лечение было продолжено по месту жительства или в психиатрических стационарах [30]. Однако, несмотря на внедрение в практику новых и сильных антиандрогенных препаратов (например, ципротерон ацетата и лейпролид ацетата и новейшего - триптолерина), результаты лечения педофилии остаются сомнительными [31]. С другой стороны, население требует изолировать лиц, страдающих педофилией, помещая их в психиатрические больницы после освобождения из мест заключения. Эта практика, которая получила название «шлюзование», повышает нагрузку на немногие оставшиеся психиатрические койки в большинстве регионов [32] и порождает много правовых и этических проблем [33].

Узкие специалисты, каковыми являются судебные психиатры, практически монополизировали проведение экспертизы по оценке степени опасности, не допуская других психиатров или специалистов сферы психиатрической помощи, за исключением некоторых судебных психологов, тоже имеющих узкую специализацию. Насколько эзотерической эта наука ни казалась бы [34-36] - это не более чем набор психологических шкал с привнесением мистической веры в то, что это могут делать только посвященные, и другой, можно сказать наивной, веры в то, что наука прогнозирования достигла такой степени точности, что позволяет исключить и положительные, и отрицательные непредсказуемые проявления человеческого поведения. Вопрос в том, являются ли статические факторы риска (также называемые актуарными, или статистическими) настолько же или более подходящими, чем клинические факторы (также называемые динамическими), для предсказания опасности (т. е. является ли лаборант настолько же или более эффективным, чем клиницист). В наши дни нередко можно услышать, как судебный психиатр объясняет, что вероятность повторного деликта у данного правонарушителя составляет, скажем, 70 или 90% на основании расчетов, выполненных по результатам одной из шкал, разработанных для прогнозирования насильственных форм поведения. При таком развитии науки о прогнозировании можно дойти до уровня предсказаний печально известного доктора Григсона, также известного как доктор Смерть [37], судебного психиатра, заявлявшего в суде, что он на 100% уверен, что правонарушитель (которого он иногда вообще не обследовал или обследовал лишь в течение нескольких минут) снова совершит убийство. Этот механистический подход к пониманию и коррекции человеческого поведения подвергся резкой критике с точки зрения этики, социальной политики и науки [38-40]. И все же многие судебные психиатры и психологи до сих пор считают эти методы безупречными, вместо того, чтобы принять более осторожную точку зрения, считая их всего лишь вспомогательным средством в диагностике. Ведь при идеальном клиническом обследовании [41, 42] даже с их помощью можно только приблизительно прогнозировать риск насильственного поведения и оценивать проводимые вмешательства.

Чем больше судебная психиатрия становится областью только немногих узких специалистов, тем труднее возвратить пациентов судебных психиатров в систему общей психиатрической помощи и в конечном счете в общество. Малопонятные слова юридического жаргона под маской псевдонаучных заключений [43] отпугнули многих других специалистов сферы психиатрической помощи, которые теперь отказываются заниматься пациентами судебно-психиатрического профиля, предпочитая соглашаться с мнением узких специалистов и отказываясь обслуживать этих пациентов даже в условиях высокоспециализированных программ ассертивного лечения по месту жительства. Область судебной психиатрии, по-видимому, стала гетто - «единожды судебно-психиатрический навсегда судебно-психиатрический», - откуда пациенты не могут вырваться. Ярлык судебной психиатрии устанавливает, стигматизирует и увековечивает отличие пациентов судебно-психиатрического профиля. Многие их них - это те же самые психиатрические пациенты, на чью долю выпало совершить правонарушения, часто незначительные [44]. Ореол судебной психиатрии как узкой специализации может быть полезным для специалистов, работающих в этой области психиатрии, но он может наносить вред лицам, страдающим психическими расстройствами.

В документе Making it Happen [45], основном руководстве по вопросам реформирования психиатрической помощи в провинции Онтарио (Канада), сформулированы семь принципов полной реструктуризации системы психиатрической помощи - от больниц до штатных должностей специалистов внебольничной помощи, включая программы, занимающиеся реабилитацией и восстановлением, в том числе защитой интересов пациентов, пропагандой здорового образа жизни и профилактикой психических расстройств в обществе:

 Центральной фигурой системы психиатрической помощи является пользователь.

 Оказываемая помощь должна планироваться в соответствии с потребностями пользователя, имея в виду повышение качества жизни.

 Возможности выбора для пользователя расширятся, когда будет упрощен доступ к получению помощи.

 Различные виды помощи будут связаны друг с другом и скоординированы, поэтому пользователь сможет легко переходить из одной структуры системы в другую.

 Обслуживание будет основываться на принципах наилучшего оказания помощи.

 Финансирование системы психиатрической помощи будет оставаться защищенным.

В систему психиатрической помощи будут осуществляться долговременные инвестиции и реинвестиции для продолжения реформирования психиатрической службы и увеличения ее мощности.

Хотя на первый взгляд эти принципы кажутся очевидными, именно отсутствие четко сформулированных принципов и целей обрекло на провал предшествующие попытки реформирования системы психиатрической помощи, наряду с финансовыми просчетами, и очень повредило интересам лиц, страдающих психическими расстройствами. При предыдущих попытках стремились устранить наиболее очевидные недостатки существующей системы, игнорируя при этом потребности пользователей в реабилитации и необходимость вмешательств, направленных на успешный возврат на рынок труда, а также другие социальные нужды, такие как обеспечение жильем и организация отдыха, - в общем, все виды помощи, необходимые для полного восстановления и ресоциализации. В сущности, поскольку провалилась именно реализация реформы, в документе Making it Happen оговариваются цели [46] новой системы и уточняется, что основные виды психиатрической помощи и поддержки:

 предоставляются в широком континууме, соответствуют потребностям пациентов, основываются на принципах наилучшей помощи;

 хорошо увязываются с более широким континуумом помощи, оказываемой медицинскими и социальными службами;

 организуются и координируются на основе структуры «уровней потребностей», обеспечивая пользователям доступ к услугам, которые в наибольшей степени соответствуют их нуждам;

 надлежащим образом связаны с другими видами помощи и обслуживания в соответствии с территориальным принципом;

 способствуют совместному оказанию других видов помощи для обеспечения потребностей лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами и нуждающихся во многих видах помощи;

 обеспечивают четкую схему ответственности и подотчетности системы / службы посредством постановки конкретных практических целей и введения показателей эффективности;

 не требуют усилий со стороны пользователей и легко доступны в соответствии с их потребностями.

По существу, качество вмешательств, их соответствие потребностям, полнота, комплексность, возможность переходов внутри системы, доступность и подконтрольность, наряду с прочим, являются основными принципами, которые делают систему работоспособной и соответствующей потребностям пациентов.

Находясь на таких позициях, можно предположить, что концептуальные, организационные, административные и экономические соображения не позволят судебной психиатрии быть системой, независимой от системы общей психиатрической помощи; в крайнем случае, она может быть только подсистемой. Чем скорее это условие будет принято, тем больше пользы получат пациенты судебно-психиатрического профиля и тем лучше будет интегрирована система в целом. Для достижения этого необходимо осуществить некоторые меры, но прежде чем разрабатывать схему процесса интеграции, следует принять два предположения. Во-первых, не существует значительных различий между обычным психиатрическим пациентом и пациентом судебно-психиатрического профиля. Во-вторых, при соответствующих реабилитационных подходах пациент судебно-психиатрического профиля имеет такие же возможности реадаптации и ресоциализации, как и пациент системы общей психиатрии [47]. Кроме того, необходимо изменить два вида установок, существующих в обществе. Во-первых, не все формы нарушенного поведения, отклонений, извращений или преступных действий являются психическими расстройствами, подлежащими лечению и реабилитации в условиях современной, ориентированной на внебольничную помощь, системы психиатрической помощи. Во-вторых, специалисты в области судебной психиатрии и судебной психологии должны демистифицировать свои профессии, сделать свои умения и знания более доступными для других специалистов системы психиатрической помощи.

Если эти основные условия будут выполнены, останется определить точки соприкосновения и общие особенности, на основании которых две подсистемы будут взаимодействовать. В канадской провинции Онтарио в рамках системы правоохранительных и исправительных органов было выявлено 20 ключевых объединяющих пунктов, в соответствии с которыми лиц, страдающих психическими расстройствами, можно передавать в систему общей психиатрической помощи. Точки соприкосновения охватывают разные периоды, начиная от момента задержания до момента освобождения из мест заключения и последующей пробации, включая профилактику, лечение и реабилитацию: от момента задержания, когда сотрудник полиции может доставить человека в отделение неотложной психиатрической помощи, а не прибегать к аресту и изоляции в условиях правоохранительных учреждений, до момента, когда находившийся в заключении пациент покидает тюрьму. Так можно предупредить обострения и рецидивы расстройств.

Что потребуется от сотрудников и систем? Персонал программ ассертивной помощи по месту жительства [48], который занимается наиболее сложными пациентами для того, чтобы не прибегать к госпитализации, должен пройти подготовку по диагностике и оказанию помощи при агрессивных формах поведения у своих пациентов [49]. Вот другой вариант. Например, в США и Канаде созданы специальные суды для рассмотрения дел лиц с психической патологией, главная задача которых - мобилизовать ресурсы общества для того, чтобы психиатрические пациенты получили новый шанс оставаться в сообществе под наблюдением специалистов системы общей психиатрической помощи, а не находиться в судебно-психиатрических учреждениях. Благодаря работе таких судов уменьшилось количество назначаемых экспертиз и до некоторой степени сократилась потребность в увеличении коечного фонда судебно-психиатрических учреждений. Эффективность этих судов в значительной степени зависит от работающих в них специалистов сферы психиатрической помощи [50], хотя функции их весьма близки к функциям судебных психиатров. Основная задача этих специалистов - помогать разрабатывать и внедрять схемы, альтернативные судебному преследованию, посредством чего создается «мост» между правоохранительными органами и системой общей психиатрической помощи [51]. Более того, эти суды, как и судебно-психиатрическая служба, должны стать базами повышения квалификации для остальных специалистов системы психиатрической помощи с тем, чтобы знания в области судебной психиатрии были доступны большинству из них. Это поможет им, работая с пациентами судебно-психиатрического профиля, чувствовать себя более уверенно. Свободные и непосредственные контакты между специалистами системы общей психиатрической помощи и мобильными выездными судебно-психиатрическими бригадами будут содействовать совершенствованию «моделей совместной помощи», посредством которых ведением пациентов, независимо от сложности состояния и правовых проблем, занимаются обе базовые службы или сотрудник первичного звена системы психиатрической помощи и судебный психиатр-консультант. Эти модели имеют преимущество по сравнению с непосредственным ведением случая консультантом: судебный психиатр-консультант становится постоянным учителем и супервизором менее опытных коллег, а пользователь может быть изолирован от общества только в случае чрезвычайных обстоятельств, которые угрожают безопасности людей. Только путем такой интеграции судебных психиатров и судебно-психиатрической системы в русло системы общей психиатрической помощи мы можем добиться уменьшения количества пациентов судебно-психиатрического профиля и повышения уровня их ресоциализации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Arboleda-Flуrez J, Love E, Pick G et al. An epidemiological study of mental illness in a remanded population. Int Med J 1995; 2: 113-26.

2. Ditton P. Mental health and treatment of inmates and probationers. Bureau of Justice Statistics, US Department of Justice, Office of Justice Programs, 1999.

3. Appelbaum PS. Almost a revolution. Mental health law and the limits of change. New York: Oxford University Press, 1994.

4. Lamb HR, Grant RW. The mentally ill in an urban county jail. Arch Gen Psychiatry 1982: 39: 17-22.

5. Konrad N. Prisons as new asylums. Curr Opin Psychiatry 2002; 15: 583-7.

6. Ridgway P. From asylums to communities: a historical perspective on changing environments of care. In: Tasman A, Kay J, Lieberman JA (eds). Psychiatry, Vol. 2. Phila­delphia: Saunders, 1997: 1751-69.

7. Levy CJ. State to survey mentally ill in residences. The New York Times (on line edition) http://www.nytimes.com/2002/12/13/ nyregion/13PSYC.html.

8. Arboleda-Flуrez J. Report on forensic and adolescent psychiatric services in the commonwealth of the Bahamas. Report to Pan American Health Organization, Washington, 1997.

9. Holley H. Geography and mental health: a review. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1998; 33: 535-42.

10. Arboleda-Flуrez J. Treatment and care of the mentally abnormal offender. In: Henn F, Sartorius N, Helmchen H et al (eds). Contemporary psychiatry, Vol. 1. Berlin: Springer, 2001; 303-14.

11. East WN. An introduction to forensic psychiatry in the criminal courts. New York: Wood, 1927.

12. Freud S. Three contributions to the theory of sex. New York: NMD Publishers, 1910.

13. Homey K. Collected works, Vol. 2. New York: Norton, 1942.

14. Fenichel 0. The psychoanalytic theory of neurosis. New York: Norton, 1945.

15. De Sanctis S, Ottolenghi S. Trattato pratico di psicopatologia forense. Milano: Societа Editrice Libraria, 1920.

16. Pacheco e Silva AC. Psiquiatria clнnica e forense. Sao Paulo: Companhia Editora Nacional, 1940.

17. Albernhe T. Criminologie et psychiatric. Paris: Ellipses, 1997.

18. Rosner R (ed). Principles and practice of forensic psychiatry. New York: Chapman and Hall, 2001.

19. van der Kolk BA, van der Hart 0. Pierre Janet and the breakdown of adaptation in psychological trauma. Am J Psychiatry 1989; 146: 1530-40.

20. Beahrs JO, Cannell JJ, Gutheil TG. Delayed traumatic recall in adults: a synthesis with legal, clinical, and forensic recommendations. Bull Am Acad Psychiatry Law 1996; 24:45-55.

21. Briere J, Conte J. Self-reported amnesia for abuse in adults molested as children. J Traumatic Stress 1993; 6: 21-31.

22. Arboleda-Flуrez J. On automatism. Curr Opin Psychiatry 2002; 15: 569-76.

23. Coles EM, Veiel HOP. Expert testimony and pseudo-science: how mental health professionals are taking over the courtroom. Int J Law Psychiatry 2001; 24: 607-25.

24. Arboleda-Flуrez J, Deynaka C. Forensic psychiatric evidence. Toronto: Butterworths, 1999.

25. Hagen MS. Whores of the court. The fraud of psychiatric testimony and the rape of American justice. New York: Regan Books, 1997.

26. Arboleda-Flуrez J. Forensic psychiatry: success and failure of the mental health system in Canada. Brief submitted to the House of Commons Standing Committee on Justice and Human Rights, Ottawa, 2002.

27. Stuart H. Violence and mental illness: an overview. World Psychiatry 2003; 2:121-4.

28. Marshall WL, Eccles A. Issues in clinical practice with sex offenders. J Interpers Violence 1991; 6: 68-93.

29. Marshall WL, Barbaree HE. The long-term evaluation of a behavioural treatment program for child molesters. Behav Res Ther 1998; 26: 499-511.

30. Sahota K, Chesterman P. Mentally ill sex offenders in a regional secure unit. II: Cognitions, perceptions, and fantasies. J Forens Psychiatry 1998; 9: 161-72.

31. Grossman LS, Martis B, Fitchner CG. Are sex offenders treatable? A research overview. Psychiatr Serv 1999; 50: 349-61.

32. Travin S. Sex offenders: diagnostic assessment, treatment and related issues. In: Rosner R. (ed). Principles and practice of forensic psychiatry. New York: Chapman and Hall, 2001; 528-34.

33. Prentky RA, Quisey V (eds). Human sexual aggression. Current perspectives. Chapters in Part VI. Social Policies. New York: Annals of the New York Academy of Sciences 1988; 528: 359-403.

34. Monahan J. The clinical predictions of violent behaviour. Thousand Oakes: Sage, 1981.

35. Nuffield J. The SIR Scale: some reflections on its applications. Forum on Corrections Research 1989; 1: 19-22.

36. Quinsey VL, Harris GT, Rice ME et al. Violent offenders: appraising and managing risk. Washington: American Psychological Association, 1998.

37. Purnell L. Travels with Dr. Death. Vanity Fair, May 1990.

38. Price R. On the risks of risk prediction. J Forens Psychiatry 1997; 8:1-4.

39. Litwack TR. Actuarial versus clinical assessments of dangerousness. Psychol Publ Policy Law 2001; 2:40-43.

40. American Psychiatric Association. Statement on James P. Grigson, MD. July 20th, 1995.

41. Belfrage H. Implementing the HCR-20 scheme for risk assessment in a forensic psychiatric hospital: integrating research and clinical practice. J Forens Psychiatry 1998; 9: 328-38.

42. Borum R. Improving the clinical practice of violence risk assessment: technology, guidelines, and training. Am Psychol 1996; 51: 945-55.

43. Huber PW. Galileo’s revenge. Junk science in the courtroom. New York: Basic Books, 1993.

44. Teplin LA. Criminalizing mental disorder: the comparative arrest rate of the mentally ill. Am Psychol 1984; 39: 794-803.

45. Government of Ontario. Making it happen - operational framework for the delivery of mental health services and supports. Toronto: Queen’s Printer for Ontario, 1999.

46. Government of Ontario. Making it happen - implementation plan for mental health reform. Toronto: Queen’s Printer for Ontario, 1999.

47. Deane MW, Steadman HJ, Borum R et al. Emerging partnerships between mental health and law enforcement. Psychiatr Serv 1999; 50: 99-101.

48. Marshall M, Lockwood A. Assertive community treatment for people with severe mental disorders. The Cochrane Library 1999; 1: 1-11.

49. Ventura LA, Cassel CA, Jacoby JE et al. Case management and recidivism of mentally ill persons released from jail. Psychiatr Serv 1998; 49: 1330-7.

50. Chung MC, Cumella S, Wensley J et al. A follow-up study of mentally disordered offenders after a court diversion scheme: six-month and one-year comparison. Med Sci Law 1999; 39: 31-7.

51. Wolff N. Interactions between mental health and the law enforcement systems: problems and prospects for cooperation. J Health Politics Policy Law 1998; 23: 133-74.