СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ

The Journal of Forensic Psychiatry 2001; vol. 12, 2, pp. 446-454

Распространенность и степень злоупотребления психоактивными веществами среди пациентов, направляемых для обследования в региональные судебно-психиатрические службы

Злоупотребление психоактивными веществами часто сочетается с психическими заболеваниями и расстройствами личности, осложняя тем самым ведение таких случаев. Используя данные опроса пациентов, направленных на обследование в судебно-психиатрические службы, мы анализируем уровень злоупотребления психоактивными веществами, чтобы установить степень зависимости и частоту сочетания с другими расстройствами, а также выявить особенности лечения таких состояний. Опрошено 146 (70%) из 209 пациентов, отбиравшихся в порядке их поступления. Использовались полуструктурированный вопросник, включавший тест на выявление расстройств, вызванных употреблением алкоголя (the Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT), вопросник для установления степени тяжести алкогольной зависимости (Severity of Alcohol Dependency Questionnaire - SADQ), вопросник для оценки проблем, связанных с алкоголем (Alcohol Problem Questionnaire - APQ), и шкалы степени тяжести зависимости для потребителей опиатов или стимуляторов центральной нервной системы (Severity of Dependence Scales - SDS). Психиатрические диагнозы устанавливались на основании клинического обследования в соответствии с Международной классификацией болезней (World Health Organization, 1992). Расстройства (согласно МКБ-10), вызванные злоупотреблением психоактивными веществами, были диагностированы у 83 (57%) испытуемых. Сочетание психического расстройства и злоупотребления психоактивными веществами было обнаружено у 54 (37%) пациентов. В группе пациентов, поступивших в судебно-психиатрические отделения, сопутствующие расстройства диагностировались чаще, хотя степень зависимости была невысокой. Специалисты судебной психиатрии должны уметь оценивать патологию, вызванную злоупотреблением психоактивными веществами, проводить мотивационные интервью, владеть другими методами формирования мотивации, а также закреплять результаты лечения.

Частота злоупотребления психоактивными веществами в целом постоянно возрастает (Home Office, 1997). Хотя сравнение различных исследований затруднено, так как часто используются различные критерии злоупотребления психоактивными веществами, во внебольничных условиях среди взрослых, страдающих психотическими расстройствами, распространенность употребления алкоголя в дозах, превышающих рекомендованные нормы, составила 11%, употребления любых запрещенных наркотиков - тоже 11% (Foster et al., 1996). Среди взрослых, у которых диагностирован первый эпизод психоза, распространенность злоупотребления психоактивными веществами достигла 37% (Cantwell et al., 1999). В местах заключения, по данным Gunn и коллег (1991), частота злоупотребления психоактивными веществами (диагностика проводилась в соответствии с МКБ-9) среди осужденных составила 23%. Обследование заключенных, которым вынесен приговор, показало, что примерно у трети из них отмечалась зависимость или употребление психоактивных веществ с вредными последствиями (Brooke et al., 1996; Mason et al., 1997).

В настоящей работе изучены распространенность и степень тяжести злоупотребления алкоголем и другими психоактивными веществами среди пациентов, направленных в судебно-психиатрическую службу юго-восточного района Лондона. Мы проанализируем значение выявленных фактов для судебно-психиатрических служб.

Сбор данных осуществлялся с помощью полуструктурированного интервью, проводившегося со всеми выразившими согласие пациентами, которых отбирали в порядке их направления на судебно-психиатрическое обследование в течение пяти месяцев. Первый раздел анкеты касался демографических аспектов, направившего учреждения и причины поступления, предъявленного обвинения или причины осуждения, а также данных о контактах с наркологической службой в течение предшествующего года и любых обращений к психиатрам (по данным анамнеза). Регистрировался диагноз и клинические заключения в соответствии с результатами сопутствующего клинического обследования.

Вторая часть анкеты для всех испытуемых включала скрининговый тест на выявление расстройств, вызванных употреблением алкоголя (the Alcohol Use Disorders Identification Test - AUDIT; Saunders et al., 1993). Подсчет баллов по этому тесту выполнялся сразу же после его проведения, и набравшие восемь баллов и больше, т. е. те, у кого потребление алкоголя могло быть охарактеризовано как опасное или вредное для здоровья (Conigrave et al., 1995), заполняли еще две анкеты - вопросник для оценки степени тяжести алкогольной зависимости (the Severity of Alcohol Dependence Questionnaire - SADQ; Stockwell et al., 1979 и Stockwell et al., 1883) и вопросник для оценки проблем, связанных с алкоголем (the Alcohol Problem Questionnaire - APQ; Drummond, 1990). Использовался только общий раздел анкеты APQ, так как вопросы о трудоустройстве, партнерах и детях часто не касались этих испытуемых.

Всех испытуемых опрашивали об употреблении ими разных психоактивных веществ в течение предшествующих шести месяцев или последних шести месяцев перед тем, как они поступили в больницу или в тюрьму. Те из них, кто сообщал о ежедневном или почти ежедневном употреблении опиатов или стимуляторов, заполняли шкалы тяжести зависимости (the Severity of Dependence Scales - SDS; Sutherland et al., 1986) для каждого типа психоактивных веществ. Интервью с испытуемыми проводились при первом же контакте с ними или в самое ближайшее время. Это происходило в подразделениях внебольничной службы, в больничных отделениях (общепсихиатрических для взрослых, интенсивной терапии, с усиленным наблюдением и в специальных больницах), а также в судебно-психиатрических консультативных подразделениях при трех местных судах. Обследование испытуемых проводилось также в местной тюрьме (Belmarsh).

Если испытуемый не давал согласия на обследование, фиксировались его демографические данные и причины отказа. Испытуемые, состояние которых при первичном контакте оценивалось как «крайне неудовлетворительное», осматривались повторно на более поздних этапах обследования первым автором данной статьи. Если их состояние оставалось прежним, повторных попыток провести интервью не предпринималось. Информация еще о 70 пациентах, осмотренных в этот период, была получена из материалов клинического обследования.

Разрешение этических комиссий было получено как на местном уровне, так и в Министерстве внутренних дел, так как часть испытуемых обследовалась в местах заключения.

Анализ данных проводился с помощью программы SPSS для Windows.

За период проведения исследования на обследование в службу было направлено 209 человек, из них 146 согласились участвовать в исследовании.

Причины, по которым испытуемые не заполнили анкеты, были следующими: отказ (7), крайне неудовлетворительное состояние здоровья (12), другие (44), включая 9 человек, которые находились в других тюрьмах. Наиболее частыми из «других» причин было отсутствие времени, особенно это касалось случаев, когда с испытуемым беседовали только один раз в суде.

Из 146 опрошенных 140 (95%) были мужчинами. Средний возраст составлял 34,8 года (размах 18,2-64,3 года). По этнической принадлежности 84 (58%) были белыми, 34 (23%) - чернокожими выходцами из Карибского региона и 28 (19%) составили группу «другие».

Восемьдесят четыре человека (58%) были направлены судом, службой пробации или официальным представителем обвинения, 41 (28%) - администрацией тюрьмы Belmarsh и 21 (14%) - психиатрами. Более двух третей выборки были опрошены в суде или в тюрьме. К тому же это происходило на разных этапах рассмотрения их судебного дела - как до вынесения приговора, так и после, - поэтому не всегда материалы обвинения находились в суде. Правонарушения, служившие причиной судебного преследования (применимо для 137 испытуемых), приблизительно у одной трети (57-39%) носили насильственный характер. Около одной трети обвинялись в кражах и других имущественных преступлениях, включая поджоги (47-32%). Остальные обвинялись в сексуальных и других правонарушениях (33-23%). Семь человек (5%) были направлены для оценки степени опасности. В двух случаях (1%) характер обвинения исследовательской группе не был известен.

Почти половина испытуемых (n = 61; 42%) набрали восемь и больше баллов по результатам теста на выявление расстройств, вызванных употреблением алкоголя (AUDIT), что свидетельствовало об употреблении алкоголя с вредными последствиями. Средний балл по общему разделу анкеты алкогольных проблем (APQ) для этих (n = 61) испытуемых составил 11, т. е. у них было в среднем 11 социальных проблем, связанных с употреблением алкоголя. Для сравнения укажем, что пациенты специализированных программ для лечения алкогольной зависимости набирают в среднем 11 баллов по данному разделу APQ (Drummond, 1990). Об употреблении психоактивных веществ, включая марихуану, в течение жизни сообщили 110 (75%) испытуемых, из них 29 (20%) прибегали к внутривенному введению наркотиков. Сорок четыре испытуемых (30%) сообщили о ежедневном или почти ежедневном употреблении психостимуляторов, а 27 человек (18%) - о ежедневном или почти ежедневном употреблении опиатов в течение последних шести месяцев.

Диагнозы, установленные в данной выборке в соответствии с критериями МКБ-10, приведены в табл. 1.

Таблица 1. Диагнозы согласно МКБ–10 среди испытуемых, направленных в судебно-психиатрическую службу

Примечание. Испытуемые могли иметь больше одного расстройства.

В 83 (57%) случаях диагностированы расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивными веществами (МКБ-10), в 57 (39%) случаях - злоупотреблением несколькими психоактивными веществами. У 29 испытуемых (20%) расстройство, вызванное злоупотреблением психоактивными веществами, было единственным. «Двойные диагнозы», т. е. сочетание психического заболевания и злоупотребления психоактивными веществами, установлены в 54 случаях (37%).

В группе испытуемых, у которых с помощью теста на выявление расстройств, вызванных употреблением алкоголя (AUDIT), обнаружено таковое с риском вредных последствий (количество баллов восемь и больше; n = 61), средний балл по данным вопросника для установления тяжести алкогольной зависимости (SADQ) составил 18 (стандартное отклонение (SD) = 13,3, размах 0-56). Максимально возможное количество баллов по вопроснику SADQ составляет 60. Для общего раздела анкеты алкогольных проблем (APQ) средний балл был равен 10,6 (SD = 5,5, размах 0-21). Максимально возможное количество баллов общего раздела анкеты APQ составляет 23. Ежедневное или почти ежедневное употребление опиатов отмечено в 27 случаях (18%). Средний балл по шкале тяжести зависимости для этой подгруппы составил 7,7 (SD = 4,5, размах 0-15). Сорок четыре человека (30%) сообщили о ежедневном или почти еже­дневном употреблении психостимуляторов. Средний балл по шкале тяжести зависимости для этой подгруппы составил 5,4 (SD = 4,7, размах 0-15).

Лечение и контакты с наркологической службой (по данным анамнеза)

Из группы испытуемых с диагнозом «употребление с вредными последствиями» или «синдром зависимости» (n = 83) 40 человек обращались за помощью по этому поводу в течение последнего года. Чаще всего они пользовались помощью общепсихиатрических (n = 18) и наркологических (n = 17) учреждений. Лишь немногие испытуемые обращались к своему врачу общей практики или в отделения неотложной помощи (n = 10), пять человек получали помощь в других местах. Одиннадцать испытуемых обращались в несколько учреждений.

После первоначального обследования 38 испытуемых были оставлены для лечения в судебно-психиатрических отделениях, у 30 из них отмечались тяжелые психические расстройства. У более половины представителей этой группы был установлен диагноз сопутствующего злоупотребления психоактивными веществами. Еще у четырех человек выявлено расстройство личности с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами. Чаще всего в этой группе отмечалось злоупотребление психостимуляторами и алкоголем. Уровень зависимости, хотя и доступный для количественной оценки, был низким (средняя оценка тяжести зависимости от психостимуляторов - 5, размах 0-12, n = 15; средняя оценка тяжести зависимости от алкоголя составила 12, размах 2-26, n = 12). Четверо испытуемых ежедневно или почти ежедневно употребляли опиаты; средняя оценка тяжести опиатной зависимости составила 8,5, размах 5-12.

Основные характеристики данной группы сравнивались с характеристиками обследованной группы (расовая принадлежность, пол, направившее учреждение и характер правонарушений). Между двумя группами не было выявлено значимых различий, за исключением направившего учреждения. Этого можно было ожидать в связи с трудностями обследования в условиях суда.

В группе лиц, направленных для обследования в региональную судебно-психиатрическую службу, у 57% было диагностировано расстройство, вызванное злоупотреблением психоактивными веществами, и у 37% - сопутствующее психическое расстройство (МКБ-10). Среди обследованных пациентов, принятых впоследствии в стационарные судебно-психиатрические отделения, около половины злоупотребляли психоактивными веществами на клинически значимом уровне, хотя степень зависимости оценивалась как низкая или умеренно выраженная. Половина лиц, злоупотреблявших психоактивными веществами, обращались за помощью в течение предшествующего года. Таким образом, направление в судебно-психиатрическую службу могло оказаться первой возможностью обратить внимание на проблемы, связанные с употреблением психоактивных веществ. Степень зависимости у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, ниже, чем у пациентов без сопутствующего психического расстройства, обращающихся в наркологические учреждения.

Показатели распространенности, полученные в данной работе, совпадают с данными более ранних исследований, посвященных лицам, которые находятся в заключении (Wheatley, 1998), и превышают аналогичные показатели среди пациентов системы общей психиатрической помощи (Menezes et al., 1996).

Многие факторы способствуют злоупотреблению психоактивными веществами у лиц, страдающих психическими заболеваниями. Алкоголь и другие психоактивные вещества могут облегчать социальное взаимодействие (Bergman and Harris, 1985; Test et al., 1989). Кроме того, их могут использовать как средства для самолечения тревоги, тоски, психотических симптомов и негативной симптоматики (Dixon et al., 1990), а также для смягчения побочного действия нейролептиков (Miller and Tannenbaum, 1989). Было высказано предположение, что за время деинституционализации уровень употребления психоактивных веществ повысился, так как это облегчает интеграцию бывших пациентов в сообщество (Bachrach, 1986).

У пациентов, страдающих психическими заболеваниями и сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами, отмечается более неблагоприятный прогноз. Они чаще нарушают режим амбулаторного лечения (Miller and Tannenbaum, 1989); исход их заболевания в клиническом и социальном плане может быть хуже, чем у тех, кто страдает тяжелым неосложненным психическим заболеванием (Lehman et al., 1993); они чаще становятся пациентами стационара и служб неотложной помощи (Bartels et al., 1993; Menezes et al., 1996); у них чаще отмечаются эпизоды суицидального или агрессивного поведения в стационарных условиях (Yesavage and Zarcone, 1983). Такие пациенты чаще совершали правонарушения и оказывались в местах лишения свободы; была обнаружена связь между коморбидностью и бездомностью (Tessler and Dennis, 1989). Существует взаимосвязь (возможно, с механизмом взаимного подкрепления) между несоблюдением режима лечения и продолжающимся злоупотреблением психоактивными веществами. Johns в обширном обзоре мировой литературы, посвященной взаимосвязи между злоупотреблением психоактивными веществами, психическим заболеванием и проявлениями насилия (Johns, 1997), обсуждает значение полученных данных для ведения групп риска и оказания помощи. Обзор расследований, касающихся убийств, показал, что в большинстве изученных случаев пациенты злоупотребляли психоактивными веществами, и это было основным усугубляющим фактором в более чем половине случаев убийств (Ward and Applin, 1998). Национальная организация конфиденциальных расследований (The National Confidential Enquiries) подчеркивает необходимость координации усилий по оказанию помощи при сопутствующих расстройствах на региональном уровне. Тем не менее отмечаются значительные трудности при ведении пациентов с сопутствующим злоупотреблением психоактивными веществами в условиях неспециализированной службы. Так, Drake (Drake, Bartels el al., 1993; Drake et al., 1996) выявил недостаточную профессиональную подготовку, отсутствие опыта и уверенности персонала при ведении пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами.

Данные о злоупотреблении психоактивными веществами, полученные в этом исследовании на основании опросов испытуемых, не была подтверждена объективными данными. На них могли повлиять стремление к социальной приемлемости ответов, а также систематическая ошибка, связанная с воспоминанием. В условиях правоохранительных учреждений занижаются данные о частоте употребления наркотиков (Wish, 1988). Количество отказов было незначительным, но некоторые испытуемые были неспособны заполнить анкеты в связи со сложностями проведения интервью в судах, а дополнительные интервью в этой группе было трудно организовать. Диагнозы по МКБ-10 устанавливались на основании данных клинического обследования без применения стандартизованных интервью, за исключением вопросников, предназначенных для выявления злоупотребления психоактивными веществами.

Тот факт, что степень тяжести зависимости у испытуемых была умеренной, не означает, что им легко сократить или прекратить злоупотребление. Напротив, это свидетельствует о сформировавшемся синдроме зависимости. Оказываемая помощь должна быть разнообразной: выработка умений и навыков, в том числе социальных и бытовых, обучение методам совладания и решения проблем, просветительская работа в отношении вреда от употребления психоактивных веществ, мотивационное интервьюирование и постановка целей по снижению злоупотребления, тренинг поведенческих навыков для предупреждения рецидивов. Роль мотивационного и когнитивного дефицита, связанного с тяжелым психическим заболеванием, должна быть сведена к минимуму. Помощь должна быть доступной как в стационарных, так и во внебольничных условиях. Это имеет большое значение для подготовки персонала судебно-психиатрической службы. И наконец, необходимо оценить эффективность профессиональных подходов к пациентам этой группы.

Хорошо контролируемых испытаний специфических вмешательств проведено мало. Основным принципом современных моделей лечения является оказание одной и той же бригадой специалистов интегрированной помощи по поводу тяжелого психического заболевания и злоупотребления психоактивными веществами (Drake, Bartels el al., 1993; Drake, McHugo et al., Drake et al., 1996). Голландская группа исследователей представила обнадеживающие результаты экспериментальной схемы лечения, примененной для небольшой группы пациентов судебно-психиатрического отделения, у 50% из которых отмечались расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивными веществами (Van der Laan and Janssen, 1996). В некоторых современных пилотных исследованиях и программах, осуществленных в США, получены неоднозначные результаты, поэтому трудно оценить долговременную пользу вмешательств в течение сравнительно короткого периода катамнестического наблюдения. Однако достигнут консенсус в отношении общих требований к эффективному лечению. Специализированные виды помощи и лечения могут быть представлены как развивающийся процесс. Marshall (1998) предлагал развивать более тесные связи между наркологическими и общепсихиатрическими службами для взрослых, в частности проводить дополнительную подготовку и консультировать специалистов психиатрического профиля по вопросам лечения зависимости, а также привлекать социальных работников для ведения пациентов с двойным диагнозом. Формы работы с лицами, злоупотребляющими психоактивными веществами, и судебно-психиатрические методы работы должны дополнять друг друга при обследовании представителей группы риска и обеспечении преемственности помощи.

ЛИТЕРАТУРА

Bachrach, L. L. (1986) ‘The Context of Care for the Chronic Mental Patient with Substance Abuse Problems’. Psychiatric Quarterly 58: 3-14.

Bartels, S. J., Teague, G. B, Drake, R. E, Clark, R. E., Bush, P. W. and Noordsy, D. L. (1993) ‘Service Utilisation and Costs Associated with Substance Use Disorder among Severely Menially Ill Patients’. Journal of Nervous and Mental Disease 181: 227-32.

Bergman, H. C. and Harris, M. (1985) ‘Substance Abuse among Young Adult Chronic Patients». Psychosocial Rehabilitation Journal 9: 49-54.

Brooke, D., Taylor, C., Gunn, J. and Maden, A. (1996) ‘Point Prevalence of Mental Disorder in Unconvicted Male Prisoners in England and Wales’. British Medical Journal 313: 1521-4.

Cantwell, R., Brewin, J., Glazebrook, C., Dalkin, T., Fox, R., Medley, I. and Harrison, G. (1999) ‘Prevalence of Substance Misuse in First-Episode Psychosis’. British Journal of Psychiatry 174: 150-3.

Conigrave, K. M., Hall, W. D. and Saunders, J. B. (1995) ‘The AUDIT Questionnaire: Choosing a Cut-off Score’. Addiction 90: 1349-56.

Dixon, L., Haas, C., Weiden, P. and Frances, A. (1990) ‘Aute Effects of Drug Abuse-on Schizophrenic Patients: Clinical Observations and Patients» Self-reports’. Schizophrenia Bulletin 16: 69-79.

Drake, R. K., Bartels, S. J., Teague, G. B., Noordsy, D. L. and Clark, R. E. (1993) ‘Treatment of Substance Misuse in Severely Mentally Ill Patients’. Journal of Nervous and Mental Disease 181: 606-11.

Drake, R. V., McHugo, G. J. and Noordsy, D. L. (1993) ‘Treatment of Alcoholism among Schizophrenic Outpatients: 4-year Outcomes’. American Journal of Psychiatry 150: 328-9.

Drake, R. E., Mueser, K, T., Clark, R. E. and Wallach, M. A. (1996) The Course, Treatment and Outcome of Substance Disorder in Persons with Severe Mental Illness’. American Journal of Orthopsychiatry 66: 42-51.

Drummond, D. C. (1990) ‘The Relationship between Alcohol Dependence and Alcohol-Related Problems in a Clinical Population’, British Journal of Addiction 85: 357-66.

Foster, K., Meltzer, H., Gill, B. and Hinds, K. (1996) Adults with a Psychotic Disorder Living in the Community: OPSC Surveys of Psychiatric Morbidity. London: HMSO.

Gunn, J., Maden, A. and Swinton, M. (1991) Treatment Needs of Prisoners with Psychiatric Disorders’. British Medical Journal 303: 338-40.

Home Office (1997) ‘Statistics of Drug Addicts Notified to the Home Office, United Kingdom’. Statistical Bulletin, issue 22/97.

Johns. A. (1997) ‘Substance Misuse: a Primary Risk and a Major Problem of Comorbidity’. International Review of Psychiatry 9: 233-41.

Lehman, A. F., Herron, J. D., Schwanz, R. P. and Myers, C. P. (1993) ‘Rehabilitation for Adults with Severe Mental Illness and Substance Abuse Disorders: a Clinical Trial’. Journal of Nervous and Mental Disease 181: 86-90.

Marshall, J. (1998) ‘Dual Diagnosis: Co-morbidity of Severe Mental Illness and Substance Misuse’. Journal of Forensic Psychiatry 9: 9-15.

Mason, D., Birmingham, L. and Grubin, D. (1997) ‘Substance Misuse in Remand Prisoners: a Consecutive Case Study’. British Medical Journal 315: 18-21.

Menezes, P. R., Johnson, S., Thornicroft, G., Marshall, J., Prosser, D., Bebbington, P. and Kuipers, E. (1996) ‘Drug and Alcohol Problems among Individuals with Severe Mental Illness in South London’. British Journal of Psychiatry 168: 612-19.

Miller, F. T. and Tannenbaum, J. H. (1989) ‘Drug Abuse in Schizophrenia’. Hospital Community Psychiatry 40: 847-9.

Saunders, J. B., Aasland, O. G., Babor, T. F., De La Fuente, J. R. and Gram, M. (1993) ‘Development of the Alcohol Use Identification Test (AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption - II’. Addiction 88(6): 791-804.

Stockwell, T, Hodgson, R., Edwards, G., Taylor, C. and Rankin, H. (1979) ‘The Development of a Questionnaire to Measure Severity of Alcohol Dependence’. British Journal of Addiction 74: 79-87.

Stockwell, T., Murphy, D. and Hodgson, R. (1983) ‘The Severity of Alcohol Dependence Questionnaire: Its Use, Reliability and Validity’. British Journal of Addiction 78: 145-55.

Sutherland, G., Edwards, G., Tavlor, C., Phillips, G., Gossop, M. and Brady, R. (1986) ‘The Measurement of Opiate Dependence’. British Journal of Addiction 81: 458-94.

Tessler, R. C. and Dennis, D. L. (1989) A Synthesis of NIMH-Funded Research Concerning Persons Who Are Homeless and Mentally Ill. Washington, DC: NIHM Division of Education and Service System Liaison.

Test, M. A., Wallisch, L. S., Allness, D. J. and Ripp, K. (1989) ‘Substance Misuse in Young Adults with Schizophrenic Disorders’. Schizophrenia Bulletin 15: 465-76.

Van der Laan, M. and Janssen, M. (1996) ‘Addressing Drug Abuse in a Dutch Forensic Hospital’. Criminal Behaviour and Mental Health 6: 157-66.

Ward, M. and Applin, C. (1998) The Unlearned Lesson: The Role of Alcohol and Drug Misuse in Homicides Perpetrated by People with Mental Health Problems. London: Wynne Howard Books.

Wheatley. M. (1998) ‘The Prevalence and Relevance of Substance Use in Detained Schizophrenic Patients’. Journal of Forensic Psychiatry 9: 114-29.

Wish, E. (1988) ‘Identifying Drug-abusing Criminals’. In Leukeield, C. and Tims, F. (eds) Compulsory Treatment of Drug Abuse: Research and Clinical Practice. NIDA Research Monograph 86.

World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: WHO.

Yesavage J.A. and Zarcone, V. (1983) ‘History of Drug Abuse and Dangerous Behaviour in Inpatient Schizophrenics’. Journal of Clinical Psychiatry 44: 259-61.