Paul McLaren — психиатр, работающий в составе группы диагностики и кратковременного лечения по месту жительства в Центре психического здоровья Speedwell, и медицинский директор The Priory’s Ticehurst House.

Согласно определению Wootton, телемедицина — это оказание медицинской помощи на расстоянии (Wootton & Craig, 1999) По сути, это использование телекоммуникационных технологий в качестве вспомогательного средства при оказании медицинской помощи. Это не новшество. В развитых странах исследователи изучили возможности телемедицины в регионах с низкой плотностью населения, где трудно подобрать специалистов и возникают проблемы перемещения в связи с большими расстояниями. Живые изображение и звук передаются из одного места в другое, позволяя специалистам исследовать пациентов, не выезжая на место. При низкой плотности населения обычно перемещается специалист, а в густонаселенных районах с развитой системой общественного транспорта обычно к месту оказания помощи едет пользователь. В любом случае необходимо обеспечить встречу пользователя и лица, оказывающего помощь, в нужном месте и в нужное время.

В телемедицине используется передача данных на расстояние. Часто это осуществляется между двумя лечебными учреждениями, но в последнее время все шире применяется для связи специалистов, оказывающих помощь, с домом пользователя. При обычном осмотре врач использует зрительный, слуховой, обонятельный и осязательный анализаторы для постановки диагноза и составления плана оказания помощи. В телемедицине приходится ограничиваться зрительным и слуховым восприятием, хотя появились примитивные электронные устройства для анализа запахов. Изображение и речевая продукция пациента воспринимаются приборами, соответствующим образом обрабатываются для дальнейшей передачи, передаются и затем воспроизводятся для специалиста в медицинском учреждении, удаленном от пользователя. Этот процесс осуществляется в реальном времени, например когда врач беседует с пациентом по телефону (телемедицина реального времени), или может быть отставленным, например когда цифровое изображение поражения кожи и данные обследования передаются по электронной почте дерматологу, который их изучает и отправляет обратно план оказания помощи (телемедицина с предварительной записью данных или с промежуточным хранением информации). Психиатрическая помощь в значительной степени зависит от межличностного контакта, и поэтому в этом случае наиболее показаны технологии телемедицины реального времени.

Один из первых телефонных звонков был использован для того, чтобы оказать помощь помощнику изобретателя телефона Александра Белла, после того как тот случайно облил себя кислотой. В последующем возможности телевидения позволили передавать живое видеоизображение, что улучшило качество связи. В 1955 году Wittson и Dutton (1956) использовали локальную видеосистему в Институте психиатрии штата Небраска для передачи сеансов психотерапии в учебных целях. В дальнейшем в этом учреждении появились другие технологии, позволяющие кафедре психиатрии университета оказывать помощь психиатрической больнице штата, находившейся на расстоянии около 100 миль. Эта группа специалистов реализовала программы групповой терапии и контроля над персоналом посредством ультракоротковолновой связи. Они наблюдали реакции пользователей и определяли, как промежуточные технические элементы могли изменить характер взаимодействия и суть установившихся взаимоотношений. По их мнению, эффект был нейтральным. Влияние технических средств на характер взаимоотношений обсуждалось постоянно, но наше понимание этого влияния мало продвинулось за последующие 40 лет (Baer et al, 1997).

Телемедицина была свидетелем многих неоправдавшихся надежд. В начале 1970-х годов было предпринято несколько пилотных проектов. Проект аэропорта имени Логана соединил центральную больницу штата Массачусетс с медицинским центром аэропорта имени Логана в Бостоне (США) с помощью ультракоротковолновой связи. Эта система использовалась для оказания первичной и специализированной медицинской помощи сотрудникам аэропорта, а также, при необходимости, местным жителям. Оценка ее эффективности основывалась в основном на субъективных данных.

В 1980-х годах правительство Норвегии создало государственную программу телемедицины, чтобы предоставить возможность жителям маленьких городов использовать альтернативный метод медицинского обслуживания в связи с тем, что на местах специализированная помощь не всегда была доступна. Центр телемедицины был организован на севере Норвегии в университете города Тромсо, в котором были разработаны проекты телемедицины по многим специальностям (Gammamon et al, 1996), и действовал через разветвленную сеть. Подобные сети были созданы в западной и южной Австралии в начале 1990-х годов.

До появления международных сетей цифровой связи, таких как единая цифровая сеть (ISDN), телемедицина ограничивалась изолированными пилотными проектами и совершенствовалась только в странах с развитой инфраструктурой коммуникаций. Новые прогрессивные технологии мобильной цифровой связи могут освободить телемедицину от необходимости использования проводов и телеграфных столбов и открыть возможности для развивающихся стран, где все шире используются мобильные телефоны.

Такая опосредованная коммуникация обеспечивает также боїльшую доступность. Пациенты в отдаленных центрах первичной медицинской помощи, возглавляемых медицинскими сестрами, в сельских районах Америки могут чаще и более своевременно контактировать с психиатром клинической больницы с помощью технологий видеоконференции, вместо того чтобы ожидать индивидуального приема. Присоединение к всемирной системе связи может означать повышение эффективности использования ограниченных ресурсов здравоохранения.

Телемедицинские программы, разработанные по другим специальностям, включают теледерматологию, телеофтальмологию, телерадиологию, ультразвуковое исследование плода и неотложную помощь на расстоянии. Благодаря совершенствованию службы неотложной помощи в Объединенном Королевстве телемедицина используется в небольших травматологических пунктах, руководимых медицинскими сестрами. Посредством проведения видеоконференций эти пункты могут оперативно связываться с другими специалистами центра неотложной помощи.

Техника связи, практически не привлекая внимания, проникла во многие сферы медицинского обслуживания. Телефонная связь часто используется специалистами для наблюдения за пациентами, с которыми установлены терапевтические взаимоотношения. Simon и коллеги (2000) провели рандомизированное контролируемое исследование по изучению эффективности поддержания обратной связи со специалистами общей практики по вопросам медицинских назначений пациентам, страдающим депрессией. Сравнивалась система изолированной обратной связи с системой обратной связи, дополняемой рекомендациями по организации лечения при систематическом получении информации по телефону. Организация медицинской помощи с наблюдением, осуществляемым по телефону, значительно улучшала результаты лечения в исследованной группе пациентов.

Большую популярность приобрели телефоны доверия. В подобных случаях пользователи открывают болезненные или интимные личные подробности совершенно незнакомым людям, с которыми никогда не встретятся.

Телемедицина делает реальным оказание медицинской помощи на дому по многим специальностям. Ретроспективный анализ отчетов о посещениях на дому медицинскими сестрами в США, проведенный Allen и коллегами (1999), показал, что 46% традиционных медицинских осмотров на дому могут осуществляться с помощью технологий телемедицины.

Важно не относиться к телемедицине и телемедицинской помощи как к передовой и дорогостоящей технике связи. Прежде чем внедрять дорогостоящее оборудование, необходимо поставить вопрос, нельзя ли достичь цели, используя имеющееся оснащение.

Видеоконференции являются инструментом или методом, который чаще всего связывают с телепсихиатрией. Однако телефон и почта несомненно чаще используются как средства связи, хотя их применение исследователи изучают редко. Электронная почта более доступна, но обычно используется представителями администрации.

Термин “видеоконференция” заимствован из сферы бизнеса и взаимозаменяем с терминами “видеосвязь”, “интерактивное телевидение”, “телевизионная связь” и “видеофон” (вставка 1). При этом живой звук и изображение одновременно передаются из одного места в другое. Качество видеоизображения определяется частотой смены картинки на экране (количество кадров в секунду) и количеством пикселей (единиц информации), которые используются для создания картинки (разрешение). Эти характеристики, в свою очередь, определяются совершенством процесса создания электронного изображения, происходящего до и после передачи, а также пропускной способностью каналов передачи информации.

Аналоговое видеоизображение преобразуется в цифровое с помощью либо персонального компьютера (РС), либо специального приспособления, называемого кодеком (оно служит для кодирования и раскодирования).

Канал связи (рис. 1) соединяет отправителя и получателя (Coiera, 1997). Чаще всего связь осуществляется с помощью выделенных проводных каналов, как и в системе местной телефонной связи. Затем данные преобразуются в пакеты и передаются по медному проводу между телефоном и приемным устройством. Мультиплексирование объединяет пакеты данных для передачи по телефонной линии. Ширина полосы пропускания, измеряемая в герцах, является показателем пропускной способности канала для передачи информации.

Телепсихиатрия — применение технологий телемедицины и телемедицинской помощи в психиатрической практике — использует либо традиционную аналоговую телефонную систему (POTS), способную передавать не более 56 кбит/с, или систему ISDN (цифровую). При использовании системы ISDN линии могут быть мультиплексированы для достижения оптимальной скорости передачи информации. Они работают с пропускной способностью 128 кбит/с, вероятно, наиболее широко используемой в телепсихиатрии, или 384 кбит/с с тремя линиями, работающими параллельно. Оборудование для видеоконференций обычно может работать с одной из этих скоростей. Пропускная способность наиболее сложного оборудования для видеоконференций — со 128 и 384 кбит/с или даже выше. Чем шире полоса пропускания, тем лучше качество изображения и звука, передаваемых с одного и того же оборудования. Промышленные стандарты были установлены в середине 1990-х годов для оборудования для видеоконференций, работающего в системе ISDN или POTS. Поэтому оборудование разных производителей совместимое, если используются стандартные протоколы. При использовании коммерческой установки для видеоконференций, работающей с пропускной способностью 384 кбит/с, можно получать изображение почти телевизионного качества и высококачественный звук. На скорости 128 кбит/с картинка очень чувствительна к движениям и будет разбиваться на фрагменты, если движения слишком быстрые. Отмечается также заметное отставание изображения от звука, что может ухудшать качество связи. Эти явления более выражены при использовании видеофонов, работающих в системе POTS, при этом изображение подается на небольшом экране, чтобы скрыть дефекты передачи.

Спутниковая связь была — и все еще остается — недопустимо дорогой для большинства систем телемедицины. Радиосвязь и связь с помощью оптико-волоконной передачи все шире применяются при организации видеоконференций, поскольку отличаются высокой скоростью передачи информации при меньшей стоимости.

Впервые термин “телепсихиатрия” был использован Dwyer (1973). Несмотря на ряд пилотных проектов и оптимистические прогнозы при использовании этой технологии, в течение более 40 лет телепсихиатрия не внесла существенного вклада в систему охраны психического здоровья в мире, за исключением некоторых сельскохозяйственных регионов Австралии и США. Большинство исследований носили описательный характер; в контролируемых исследованиях выборки были небольшими, а методология несовершенной. Возможности применения телепсихиатрии (вставка 3) рассматриваются ниже.

Чтобы улучшить связь между системами первичной и специализированной медицинской помощи, предлагается использовать телемедицину. Harrison и коллеги (1996) подчеркивали преимущество комбинированной консультативной модели, в соответствии с которой специалист общей практики проводит консультацию своего пациента с экспертом, находящимся на расстоянии. Так специалист общей практики приобретает важный профессиональный опыт, а пациентам подобное сотрудничество будет внушать доверие. McLaren и коллеги (1999) изучали значение видеоконференций как метода вовлечения специалистов общей практики в планирование оказания помощи и осуществление такой помощи на расстоянии для амбулаторных пациентов. В цитируемом исследовании реакция пациентов в большинстве случаев была положительной, однако один из них отказался от интервью посредством видеосвязи, имея опыт предыдущего участия в таких осмотрах. Как пациенты, так и специалисты высоко оценивали привлечение врачей общей практики к участию в совещаниях по планированию выписки пациентов из психиатрических отделений для лечения взрослых пациентов с острыми психозами.

May и коллеги (2000) осуществили на северо-западе Англии пилотную программу обслуживания по технологии телепсихиатрии для пациентов с тревожными или депрессивными расстройствами. Недорогие видеотелефоны, работавшие с пропускной способностью 128 кбит/с, обеспечивали связь психиатра с двумя отделениями общей хирургии. Был произведен глубокий качественный анализ данных, полученных от 13 специалистов и от 22 пользователей в ходе полуструктурированных неформальных интервью. Специалисты не были сторонниками телемедицины, и их мнения в отношении данной системы были противоречивыми, в отличие от мнения пациентов (вставка 4). Один из специалистов общей практики заявил:

И специалисты общей практики, и пациенты также выказывали озабоченность влиянием технических средств связи на взаимоотношения между пациентом и врачом. Вот мнение одного из пациентов:

“Я считаю, что в отличие от общения лицом к лицу трудно уловить выражение лица, чтобы понять, удовлетворен ли [психиатр] тем, что я сказал, и понял ли он, что я имею в виду”.

Один из психиатров сказал:

“Я думаю, сложность для тех людей, которые считали это трудным, заключалась в том, что они [делали это] потому, что были беспокойными и тревожными. Большинство людей, находясь с кем-нибудь лицом к лицу в течение часа, успокаиваются к концу этого часа, чувствуют себя более расслабленно, я способен помочь им расслабиться. Однако иногда это трудно сделать в таких условиях”.

D’Souza (2000) сообщил об использовании видеоконференций при лечении психиатрических пациентов в небольших сельских больницах, укомплектованных специалистами общего профиля. Такие больницы вошли в систему дистанционной психиатрической помощи сельскому населению с центром в больнице Гленсайт в городе Аделаида (Австралия). Видеоконференции были использованы для обследования 28 пациентов. шестеро из них подлежали переводу в психиатрический стационар в городе Аделаида, так как их нельзя было содержать в местной больнице по соображениям их собственной безопасности или в интересах других пациентов. Средняя длительность пребывания в стационаре пациентов, которым оказывали помощь в сельской больнице с использованием видеоконференций, составила 10 дней (значительно меньше, чем средний показатель для психиатрических пациентов в городе Аделаида).

Группа финских исследователей проанализировала затраты, связанные с использованием видеоконференций для планирования выписки из стационара (Mielonen et al, 2000). Было проанализировано 14 случаев консультаций по планированию выписки для двух районов: один находился на расстоянии 229 километров от базовой больницы, а другой — на расстоянии 160 километров. Расходы на проведение 14 видеоконференций сравнили с таковыми на проведение 20 традиционных консультаций по планированию выписки. Для видеосвязи использовались три линии, работавшие по системе ISDN и имевшие пропускную способность передачи информации 384 кбит/с. Только шесть из 48 специалистов первичного звена и один из 13 родственников предпочли видеоконференциям традиционное совещание в психиатрическом отделении. Делая свой выбор в пользу видеоконференций, опрашиваемые мотивировали это тем, что удается избежать дальних поездок, а также упростить и убыстрить получение консультации. Ответы показывают, что сторонников видеоконференций меньше в регионах, где они не применяются (по сравнению с регионами, где они уже проводятся). Оборудование для видеоконференций стоило около 14500 долларов США, и авторы установили, что в течение года оно использовалось для 30 консультаций, а также в других целях — это оказалось несколько дешевле, чем поездки медицинских сестер на совещания. Опрос пациентов показал, что видеоконференции в такой же степени эффективны для планирования оказания помощи, как и традиционные совещания (вставка 5).

Zaylor (1999), работая в штате Канзас в США, проанализировал наибольшее количество консультаций с использованием технологий телепсихиатрии и оценил их результаты. Chae и коллеги (2000) в Южной Корее провели оценку системы телемедицины, которая работала на базе обычной телефонной сети с пропускной способностью 33 кбит/с. Из 198 посетителей местного центра психического здоровья в случайном порядке были отобраны 30 испытуемых. Система была использована для обследования 15 пациентов с использованием краткой психиатрической рейтинговой шкалы (BPRS), остальные 15 были обследованы непосредственно на приеме. Достоверность данных подкреплялась одновременным применением этой шкалы врачом и медицинской сестрой. Врач местного Центра психического здоровья оценивал результаты применения шкалы BPRS, пользуясь системой связи, а медицинская сестра, находящаяся рядом с пациентом, проводила одновременную оценку. При расчете показателя внутригрупповой корреляции для сравнения 18 пунктов шкалы в двух разных группах коэффициент согласия данных был одинаковым по трем пунктам, выше для телемедицины, чем для непосредственного обследования, по восьми пунктам и ниже — по семи пунктам. Коэффициент согласия для общего показателя шкалы BPRS (0,82) был значительно выше при использовании телемедицины, чем при непосредственном интервьюировании (0,67). Это могло быть связано с эффектом повторного применения, так как обследование с помощью средств телемедицины производилось после непосредственной оценки. Достоверность выявления тревоги была низкой при использовании телемедицины (0,22), что может свидетельствовать о трудности опосредованной оценки этой симптоматики. Общий показатель приемлемости для телемедицины был выше, чем для непосредственного обследования. Множественный регрессионный анализ при использовании общего показателя приемлемости в качестве зависимой переменной показал, что телемедицина оказалась более приемлемой для пациентов с менее тяжелыми расстройствами.

Kavanagh и Yellowless (1995) высказали предположение, что телемедицина вызывает меньше страха, так как пациент знает, что он может покинуть кабинет, не оскорбив при этом интервьюера.

Zarate и коллеги (1997) сравнили надежность и приемлемость телемедицины, использующей связь по системе ISDN (цифровую) при пропускной способности 128 и 384 кбит/с для исследования пациентов, страдающих шизофренией. Авторы обнаружили, что низкая скорость передачи данных может использоваться для надежной оценки при применении психиатрических рейтинговых и скрининговых шкал. По данным авторов, показатель внутригрупповой корреляции суммы баллов по шкале BPRS составил 0,96 для непосредственного интервью, 0,84 — для системы телемедицины при скорости передачи информации 128 кбит/с, 0,90 — при скорости 384 кбит/с. Система телемедицины оказалась менее надежной при выявлении негативной симптоматики. Оценка суммарного показателя по шкале оценки негативной симптоматики (SANS) была менее достоверной при меньшей ширине полосы частот, это же относится к некоторым конкретным негативным симптомам шизофрении, которые проявляются в основном в невербальных формах поведения. Пациенты в группе, обследуемой с применением более широкой полосы частот для передачи информации, чаще предпочитали видеоинтервью непосредственному опросу.

Хотя исследователи обычно пытаются заверить в надежности обследования посредством видеоконференций, маловероятно, что различия в достоверности показателей одновременно применяемых рейтинговых шкал достаточно чувствительны для выявления клинически значимых ошибок, привносимых средствами связи. Полученные результаты не являются убедительным доказательством того, что видеоконференции — надежное средство при оказании психиатрической помощи.

Haslam и McLaren (2000) сообщали об использовании видеоканала с пропускной способностью 128 кбит/с для облегчения связи между психиатрическим Центром интенсивной терапии и направившим пациента отделением общей психиатрии. В этом случае медицинские сестры направившего учреждения могли поддерживать контакт с пользователем, который находился в отделении интенсивной терапии.

Baer и коллеги (1995), проводя исследования в Гарварде (США), показали надежность и приемлемость технологий телемедицины при использовании системы видеосвязи с пропускной способностью 128 кбит/с для исследования пациентов, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством. Авторы обнаружили почти идеальную надежность (показатель внутригрупповой корреляции 0,99) при применении шкалы обсессивно-компульсивных нарушений Yale-Brown как с использованием видеосвязи, так и при непосредственном обследовании. Эти авторы впоследствии провели повторную оценку видеозаписи интервью, используя только звукозапись. Была обнаружена такая же высокая корреляция между заключениями непосредственного интервью и видеоинтервью, следовательно, визуальное восприятие при применении подобных рейтинговых шкал не имеет большого значения.

Straker и коллеги (1976) описали сеанс видеосвязи между детской клиникой психотерапии в районе Нью-Йорка Гарлеме и кафедрой медицинской школы Mount Sinai. По их мнению, такая форма работы позволяла пользоваться услугами специалистов семьям, которые не хотели посещать психиатрическую клинику. Авторы предложили использовать видеоконференции, чтобы облегчить доступ к психиатрической помощи пациентам, которые отказывались приходить в больницу, возможно, из страха или в связи со стигматизацией.

Elford и коллеги (2000) оценили проведение видеоконференций с помощью персональных компьютеров для осуществления дистанционного психиатрического обследования в провинции Ньюфаундленд (Канада). Двадцать три пациента в возрасте 4–16 лет были обследованы дважды: один раз — во время видеоконференций, а второй раз — непосредственно. Порядок обследования устанавливался методом случайного выбора; один из пяти психиатров, участвующих в обследовании, также назначался методом случайного выбора при каждом осмотре. Диагноз и лечение обсуждались совместно с пациентами только после второго обследования (при непосредственном контакте). Независимый эксперт сравнивал первичный диагноз и лечебные рекомендации, сделанные на основании обследования во время проведения видеоконференции и при непосредственном осмотре. Из отобранных 34 пациентов были обследованы только 24. Никто из отказавшихся детей не называл причиной отказа технологию процесса. Перед началом исследования два (или больше) психиатра выражали опасения, что “чего-то не хватает”, что они не смогут поддерживать контакт или откажет аппаратура. Впоследствии все пять специалистов признали, что видеоконференция была приемлемой альтернативой оказания помощи, но они предпочитают непосредственное обследование. Никто из них не испытывал затруднений при постановке диагноза. Независимая оценка показала, что в 22 случаях из 23 диагноз и лечебные рекомендации после видеоконференции были такими же, как и после непосредственного осмотра. В одном случае основной и сопутствующий диагнозы поменялись местами. Пользователям нравились видеоконференции, и многие предпочитали их непосредственным контактам.

В тюрьмах штатов Техас и Огайо (США) в настоящее время оказывают психиатрическую помощь, используя телемедицину. Zaylor и коллеги (2000) осуществили пилотное исследование пациентов с помощью телепсихиатрии с привлечением специалистов медицинского Центра университета штата Канзас и тюрьмы округа Лион. В этом проекте использовалось оборудование для видеоконференций с пропускной способностью 128 кбит/с на базе персональных компьютеров с мониторами размером 17 дюймов. Только один заключенный отказался участвовать в исследовании. Потребность в консультациях оказалась в пять раз больше, чем предполагалось (34 консультации в месяц). В 74% консультаций пациентам были назначены психотропные препараты.

Психоанализ, согласно определению Wootton (Wootton & Craig, 1999), является моделью телемедицины. Kaplan (1997) сообщил об использовании видеофона при лечении с помощью психоанализа двух пациентов, которые в период лечения вынуждены были поменять место жительства. При психоанализе терапевтические взаимоотношения развиваются через отражение пациента терапевтом и через фантазию пациента в отношении психоаналитика. Можно предположить, что психоанализ с использованием аппаратуры связи, когда контакт между психотерапевтом и пациентом еще более ограничен, стимулирует более интенсивное фантазирование и анализ воспринимаемых взаимоотношений. Раньше специалисты использовали телефон, чтобы поддерживать контакт с клиентами, которые переезжали во время лечения; с помощью видеосвязи осуществляли контроль когнитивно-поведенческой терапии и наблюдение за процессом психодинамической терапии (Gammon et al, 1998), а также когнитивно-аналитической терапии.

Kirkwood и коллеги (2000) изучали возможность достоверной оценки показателей когнитивного функционирования лиц, злоупотреблявших алкоголем. Обследовано 27 испытуемых с помощью одних и тех же методов: один раз — посредством видеоконференции и один раз — при непосредственном контакте. Было обнаружено, что среднее время обследования при проведении видеоконференции было приблизительно на семь минут больше, чем при непосредственном обследовании. Такая же закономерность отмечалась и в отношении других показателей. Исследования когнитивной сферы с помощью средств связи проанализированы в обзоре Ball и McLaren (1997), которые обнаружили, что пожилой возраст не является препятствием для применения технологий телемедицины.

В предвидении широкого распространения опосредованных контактов в сфере торговли в начале 1970-х годов исследователи стали проявлять интерес к теоретическому изучению различий между средствами коммуникации. Обзор этих работ был осуществлен Short и коллегами (1976), которые выдвинули три гипотезы для объяснения влияния разных средств связи на взаимодействие между людьми.

Первая — “гипотеза эффективности” — исходит из предположения, что меньшее количество сигналов, получаемых во время телефонного разговора, снижает эффективность взаимодействия. Более тесное сотрудничество и быстрое решение проблем ожидаются при ведении переговоров непосредственно, в отличие от беседы по телефону. Однако из-за большого объема избыточной информации, которой обмениваются собеседники, эффективность может фактически повышаться вследствие игнорирования сигналов, которые могут оказывать отвлекающее воздействие. Бизнесмены отмечали, что они предпочитают использовать телефон в ситуациях, когда высока вероятность конфликта или затруднений.

Вторая гипотеза — “невербальной коммуникации” — основана на экстраполяции известных качеств средств связи и известных функций невербальных сигналов. При этом подходе учитываются сигналы, которые теряются при использовании различных средств связи, определяются функции этих утраченных сигналов и делается вывод о влиянии их отсутствия на результат беседы. Например, звуковое средство связи не передает выражение лица. Поскольку выражение лица важно при непосредственной беседе для отражения эмоциональных потребностей, трудно передавать или воспринимать признаки эмоциональных потребностей в телефонном разговоре. Одна из проблем этого подхода заключается в том, что невербальные знаки не выражаются изолированно, а всегда объединяются с другими невербальными сигналами и обычно с вербальной информацией. Много вербальных и невербальных сигналов используются для того, чтобы показать, кто из собеседников будет говорить следующим. В телефонном разговоре это менее эффективно. Однако данные исследований показывают, что в телефонном разговоре собеседника перебивают реже. Система обмена информацией между людьми отличается высокой адаптивностью, и отсутствие одного из каналов вызывает компенсаторные изменения других каналов. Анализ аудиозаписей по делу Watergate показал, что в телефонных разговорах содержалось больше вербальных выражений согласия или несогласия с мнением собеседника, чем при непосредственном контакте (Short et al, 1976). Это доказывает взаимозаменяемость невербальных знаков (движений головы и выражений лица) и вербальных сигналов.

Третья гипотеза основана на принципе “социального присутствия”. Это связано с восприятием пользователем характера средства связи. Cuкor и коллеги (1998) предположили, что дополнительная ценность видеоизображения при использовании недорогого оборудования для видеоконференций состоит в том, что создается атмосфера социального присутствия. Авторы определили социальное присутствие как “возможность для участников использовать общее виртуальное пространство, лучше узнать партнеров по видеоконференции и чувствовать себя уверенно, обсуждая сложные вопросы”. Многие невербальные сигналы могут быть очень кратковременными и могут теряться при сжатии данных и в связи с задержкой передачи информации. Недорогие видеофоны, по мнению специалистов, создают эффект адекватного социального присутствия при использовании телепсихиатрии (вставка 6).

Wooton (Wooton & Craig, 1999) характеризует искусство телемедицины как способность выбрать подходящую ситуацию для ее применения. Он также считает, что системы и программы должны быть как можно проще, чтобы удовлетворять потребности целевых групп населения в медицинской помощи. Телепсихиатрия должна расширить сферу своего влияния за пределы видеоконференций. Это позволит изучить коммуникационные процессы в психиатрической службе и ответить на вопрос, какое средство связи следует использовать для решения той или иной клинической задачи. Человеческий и организационный факторы представляются основными предпосылками успешного применения телемедицины (вставка 7).

Основные журналы, в которых освещается эта проблема: Journal of Telemedicine and Telecare, распространяющийся по всему миру, а также Telemedicine Journal, который ограничивается в основном странами Северной Америки. Книга Wooton и Craig (1999) хороша для ознакомления с проблемой, а монография Wooton и соавторов (2003) представляет собой обзор публикаций на эту тему. Работа Coiera (1997) освещает технические аспекты и место телемедицины в системе коммуникационных технологий.

д) чем шире полоса частот, тем лучше качество передаваемого изображения.

Ответы на вопросы с множественным выбором