Richard Bayney — специалист консультативной психиатрии судебно-медицинского отдела объединения West London Mental Heath Care Trust. Его научные интересы включают вопросы преступного поведения и ответственности в психиатрии. George Ikkos — специалист консультативной психиатрии в больнице Edgware, медицинский директор объединения Barnet Enfield and Haringey Mental Health NHS Trust и председатель Лондонского отделения Королевского колледжа психиатров. Его научные интересы включают вопросы ответственности психиатрических пациентов в контексте психодинамических теорий переноса и контрпереноса в отношениях врач–пациент. Авторы выражают благодарность инспектору Bruce Frenchum из управления полиции Лондона за его советы. Содержащиеся в данной статье выводы отражают мнение авторов, но не полиции.

Чтобы успешно противодействовать уголовным правонарушениям пациентов в условиях психиатрических стационаров, иногда необходимо сотрудничество системы здравоохранения с местными органами правопорядка. Особенно это касается ситуаций, когда за помощью обращаются непосредственно к представителям правоохранительных органов. В данной статье описываются взгляды сотрудников полиции на систему охраны психического здоровья и на пациентов психиатрических служб. В ней также рассматриваются полицейские процедуры и факторы, обусловливающие действия полиции в случаях вызовов по поводу правонарушения, якобы совершенного пациентом психиатрического стационара. Для наглядности используется практический пример, который иллюстрирует читателю сложные моменты и основные этапы работы, связанной с расследованием подобных случаев.

Имеющиеся данные свидетельствуют о росте количества правонарушений, совершаемых пациентами в психиатрических стационарах. Например, опубликована информация о том, что участились случаи злоупотребления психоактивными веществами и распространения наркотиков в больницах, а также эпизоды проявления насилия в психиатрических отделениях, составляющие боїльшую часть из ежегодно регистрируемых 60000 нападений на сотрудников государственной системы здравоохранения (NHS) Объединенного Королевства (UK Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting, 2000).

Профилактика уголовных правонарушений должна предусматривать формирование безопасного окружения, а также разработку реальных планов оказания медицинской помощи и внедрения на местах политики нетерпимости, принятой Министерством здравоохранения (Department of Health, 2000). Реагирование на уже случившиеся правонарушения зависит от многих факторов, а именно возраста, диагноза, тяжести расстройства, психиатрического и судебно-психиатрического анамнеза пациента, а также мер, принимавшихся ранее в подобных ситуациях. На характер мероприятий, проводимых в целях контроля противоправного поведения пациентов, влияют также личность специалиста, его профессиональная подготовка, взгляды на будущее и место его работы (это касается и медицинских сестер, и врачей, и специалистов трудовой терапии, и др.).

Сообщается о трудностях, возникавших в процессе сотрудничества между специалистами психиатрической службы и полицией, что приводило к недостаткам в работе по достижению конкретных целей, включая расследование того или иного дела. В данной статье анализируются проблемы, возникающие в случаях, когда пациенты, находящиеся в стационаре, обвиняются в совершении правонарушений. Приводится практический пример, позволяющий выделить основные проблемы и препятствия, с которыми сталкиваются сотрудники полиции, и проанализировать некоторые причины напряженности в отношениях между полицией и системой охраны психического здоровья. Этот пример вымышленный, однако он достоверно отражает клиническую реальность. Любое сходство с подлинными случаями случайное.

В психиатрических стационарах решение обратиться в полицию часто рассматривается как последнее средство несмотря на то, что любой пострадавший или свидетель может сообщить о правонарушениях. Такое решение зависит от характера и тяжести правонарушения, наличия судимости в анамнезе, а также особенностей личности пациента (Smith & Donovan, 1990). Кроме того, немаловажны межведомственные взаимоотношения с местной полицией и знание полицейских инструкций в отношении предъявления обвинений правонарушителям. И наконец, важную роль в принятии решения может играть наличие согласованного с полицией и с органами здравоохранения на местном уровне протокола, регламентирующего действия в подобных ситуациях.

Привлечение полиции имеет несколько преимуществ. Miller и Maier (1987) считают, что процесс расследования правонарушений положительно влияет на моральное состояние персонала, однако требует дополнительных усилий. По мнению Eastman и Mullins (1999), после того как в отношении пациента возбуждается уголовное дело, он начинает осознавать свою ответственность за совершенное правонарушение; кроме того, это позволяет оценить степень риска на будущее. Не следует забывать о том, что сотрудники психиатрической службы реагируют на проявления насилия так же, как и другие пострадавшие; игнорирование этого может усугубить психическую травму, которую они переживают, и существенно повлиять на их здоровье и производительность труда (Engel & Marsh, 1986). Однако решение обратиться в полицию должно приниматься обдуманно, поскольку с этим связаны некоторые отрицательные моменты. Еще больше проблем возникает, когда полицейских вызывают, однако они отказываются вмешиваться (вставка 1).

Предпосылкой успешного расследования является наличие доказательств. Сотрудники отделения должны владеть базисными знаниями о методах сохранения и документирования доказательств (Wick, 2000); возможно, такая информация может быть предоставлена в методических рекомендациях местного значения. В стационарном отделении основные доказательства предоставляют свидетели и пострадавшие. Найти людей, в том числе и пациентов, которые желают дать показания о правонарушениях и согласны предстать перед судом, часто сложнее, чем это может показаться. Сотрудники могут оказаться не готовыми сделать заявление или выдвинуть обвинение (Hakeem & Fitzgerald, 2002). Ryan и Poster (1993) показали, что только 18% медицинских сестер согласны обратиться в правоохранительные органы в случае нападения на них пациентов. Если пострадавшие или свидетели не хотят давать показания, существенно снижается вероятность судебного преследования.

Сообщение полиции конфиденциальной информации о пациенте может привести к тому, что медицинского работника обвинят в нарушении статьи 8 Закона о правах человека 2000 года. При таких обстоятельствах предоставление информации должно рассматриваться как соразмерный шаг в интересах общественной безопасности, предупреждения преступлений и беспорядков, защиты прав и свобод других людей. Кроме того, конфиденциальную информацию о здоровье человека можно сообщать полиции в соответствии с Законом о защите информации от 1998 года, если это необходимо для судопроизводства и отвечает общественным интересам.

Реакция на заявления, требующие полицейского вмешательства, зависит от сочетания ряда факторов. Основным фактором, обусловливающим первоначальное реагирование, является то, что сотрудники полиции не желают тратить время на дело, которое они не воспринимают как задачу полиции (Dew & Badger, 1999). Если они им занимаются, их призывают не “отвлекаться от службы” на длительное время, решая проблемы, за которые отвечает психиатрическая служба (Menzier, 1987). Другие факторы, от которых зависит первая реакция, — это способы связи с полицией, недостаточность специальной подготовки и наличие альтернативных подходов к рассмотрению дел пациентов психиатрических учреждений.

Способы связи до некоторой степени зависят от срочности ситуации. Обсуждение с руководством местной полиции поможет разработать рекомендации, определяющие согласованные методы связи. Вызов полиции по телефону более эффективный, чем письменное заявление (Lund, 1999).

Сотрудникам полиции приходится регулярно и все чаще иметь дело с пациентами психиатрического профиля (Laberge & Morin, 1995). Поэтому их обучают распознавать людей с психическими расстройствами и принимать к ним меры. Однако во время опросов выяснилось, что лишь немногие полицейские считают себя достаточно подготовленными для работы с пациентами психиатрических учреждений (Carey, 2001). Многие считают обучение не особенно эффективным для практической работы и заявляют, что навыки приобретаются на самом деле в процессе накопления опыта работы (Dew & Badger, 1999).

Современные формы подготовки полицейских включают изучение различных форм освобождения психиатрических пациентов от уголовного преследования с передачей их в систему охраны психического здоровья (Metropolitan Police Service, 1994). Поэтому, когда возникает вопрос о том, что тот или иной правонарушитель может переместиться в обратном направлении, т. е. из системы психиатрической службы в систему уголовного преследования, появляется ощущение неопределенности. Чтобы устранить эту неопределенность, следует уточнить, что лечение в психиатрическом стационаре не является препятствием для уголовного преследования — предусмотрена возможность возврата, если возникнет такая необходимость, в систему охраны психического здоровья.

Похоже, сотрудники полиции имеют предубеждения в отношении вызовов в психиатрические стационары; как следствие, может возникнуть напряженность в отношениях между полицейскими и сотрудниками психиатрической службы (Meadows et al., 1994). Например, некоторые полицейские считают, что они получают недостаточную помощь от персонала психиатрического учреждения при расследовании и урегулировании конфликта (Dunn & Fahy, 1987). Есть и другие проблемы, которые влияют на точку зрения полицейского. Ниже мы вкратце излагаем две из них, чтобы предотвратить ошибки сотрудников психиатрической службы, объяснить возникшие недоразумения и ослабить исходное напряжение в отношениях.

Полицейские могут не понимать, что в некоторых случаях правонарушители с психическими расстройствами таки несут ответственность за свои правонарушения, т. е. они понимают различия между правильными и неправильными поступками, осознают свои действия и управляют ими по собственному выбору. Полицейские, безоговорочно связывающие девиантное поведение с психическим расстройством, могут прийти к выводу, что некоторые пациенты должны быть освобождены от уголовного преследования, так как они не несут ответственности за свои действия или она ограниченная. В таких случаях необходимо более подробно объяснить полицейскому, как следует понимать ответственность.

В подобной ситуации наиболее адекватным решением будет сопроводительное заключение, подготовленное ответственным сотрудником медицинской службы (вставка 2). В этом заключении должны освещаться сущность и выраженность имеющегося у пациента психического расстройства, а также глубина нарушений мышления и его способность осознавать свои действия. Другое преимущество составления подобного заключения в том, что полицейский может передать его сотруднику, ответственному за содержание арестованных, судебно-медицинскому эксперту или в Службу уголовного преследования, если будет проводиться расследование.

Несмотря на то, что в случае правонарушения сотрудники психиатрического учреждения сами потребовали вмешательства полиции, полицейский может полагать (правильно или ошибочно), что персонал считает арест и уголовное преследование пациента неэтичными. Такое понимание возникает из предположения об ограниченной ответственности пациентов, о чем говорилось выше; кроме того, по полицейским инструкциям наличие психического расстройства исключает судебное преследование. К тому же полицейские убеждены в том, что психиатрическая больница несет ответственность за пресечение правонарушений со стороны пациентов (Norko et al, 1991) и что подвергаться нападению — это допустимый элемент профессии, связанной с оказанием психиатрической помощи (Lanza, 1983). В таких случаях ответственность возлагают на персонал, чтобы подчеркнуть, что сотрудники психиатрического учреждения считают уголовное преследование допустимым с этической точки зрения. Целесообразно также передать сотрудникам полиции, занимающимся расследованием, копиисогласованных протоколов сотрудничества между двумя системами.

Успех сотрудничества с полицией зависит от правильного понимания ее роли. Общепризнано, что основной или единственной ролью полиции является обеспечение соблюдения законов. Однако это заблуждение. На самом деле основная задача сотрудников полиции — поддержание порядка (Reiner, 1992), при этом закон служит одним из инструментов. Сотрудники полиции располагают достаточно широким выбором решений. Арест и уголовное преследование являются не единственными вариантами реагирования на правонарушения. В отношении госпитализированного пациента с возможным психическим расстройством инструкции (вставка 3) предписывают учитывать, соответствуют ли действия правоохранительных органов ситуации. Сотрудники полиции также уделяют особое внимание вопросам безопасности.

Хотя наличие безопасного места формально не является проблемой, этому основополагающему вопросу необходимо уделять должное внимание. Сотрудники полиции признают психиатрический стационар безопасным местом (в соответствии с определением, приведенным в разделе 135 (6) Закона об охране психического здоровья 1983 года). Поэтому маловероятно, что они будут настаивать на перемещении пациента, который, по их мнению, страдает психическим заболеванием и лечится в наиболее подходящем месте. В некоторых случаях, например совершено убийство, больного обязательно переводят из стационара, а в большинстве случаев полицейский должен обосновать, почему он забрал пациента из явно безопасного места.

Если с пациентом происходит несчастный случай или если он жалуется на то, что его перевели из стационара, обязательно проводится расследование, и в этом случае сотрудник полиции должен дать официальное объяснение по поводу своего решения о переводе. Стремление избежать жалоб и последующих расследований — это еще один фактор, влияющий на решение о переводе пациента в полицейский участок.

Опыт работы полиции свидетельствует о том, что после перевода пациента в полицейский участок руководство больницы запрещает возвращать пациента в отделение после завершения полицейского расследования. Причем это не зависит от того, предъявлено пациенту обвинение или нет (Dew & Badger, 1999). В этой связи может возникнуть напряжение в отношениях, так как сотрудники полиции считают, что больница должна принять такого пациента или решить вопрос о его местонахождении, если он, по мнению психиатров, уже не нуждается в лечении. Чтобы убедить сотрудников полиции в этом отношении, полезно дать гарантию, что пациент при наличии показаний будет помещен в больницу в то же либо в другое отделение или в более безопасные условия.

Важно учитывать, что перевод из больницы не всегда необходим или желателен. При таких обстоятельствах полицейский может использовать судебную повестку, предписывая пациенту явиться в суд в определенное время. Однако такое решение имеет некоторые недостатки. Во-первых, меньше шансов выявить улики, если пациента не переводят в полицейский участок в ближайшее время после правонарушения. Во-вторых, пациент не будет находиться в распоряжении сотрудников полиции, для которых важно обеспечивать права граждан в соответствии с Законом о полиции и доказательствах правонарушений 1984 года. Кроме того, подозреваемое лицо имеет возможность влиять на свидетелей.

Сотрудники полиции обладают широкими полномочиями при выполнении своих обязанностей. Значительность полномочий полиции в условиях психиатрического стационара не всегда очевидна для сотрудников и полиции, и психиатрического учреждения. Часто недопонимание возникает в отношении порядка госпитализации в соответствии с Законом об охране психического здоровья. Полицейские не всегда знают, могут ли такие пациенты подвергаться аресту (Hakeem & Fitzgerald, 2002). Согласно действующему законодательству, при наличии достаточных доказательств арест может быть произведен независимо от того, в каком порядке пациент госпитализирован.

Кроме полномочий, связанных с арестом, сотрудники полиции имеют право переводить пациентов из одного места в другое. Проводя расследование по любому уголовному делу, полицейские должны соблюдать Закон о полиции и доказательствах правонарушений 1984 года, а также соответствующие кодексы. Согласно упомянутому закону, если у сотрудника полиции есть основания подозревать человека в совершении правонарушения, он должен предупредить его о неблагоприятных последствиях и сообщить о его праве на юридическую защиту. После ареста этого человека следует доставить в полицейский участок. Если арест не производится, этому человеку необходимо сказать, что он может быть свободен.

Закон предписывает, что сотрудник полиции имеет право удерживать пациента, находящегося в состоянии психомоторного возбуждения, чтобы не допустить нарушения общественного порядка (вставка 4). Однако некоторые считают невозможной и незаконной помощь медицинским сестрам в удержании пациента для введения ему лекарственных препаратов. Сотрудники отделения не должны возмущаться, если полицейские отказываются выполнять такие функции.

Констебль А закончил предварительное расследование, все еще сомневаясь, следует ли его продолжать и как это сделать. Вы просите его связаться с сержантом. После беседы с сержантом, который ознакомлен с согласованным протоколом сотрудничества, пациента арестовывают и переводят в полицейский участок.

Перевод пациента в полицейский участок ставит перед полицейскими ряд проблем. Одна из них касается соблюдения мер безопасности при перевозке, возможно, в сопровождении психиатрической медицинской сестры, хотя это не всегда осуществимо. При таком варианте улучшаются взаимоотношения, повышается уровень сотрудничества, можно получить необходимую информацию, воспользоваться поддержкой. Другая проблема — это большое количество сотрудников правоохранительных органов (например, сотрудник, ответственный за содержание арестованных), с которыми должен связаться полицейский, занимающийся расследованием, а также время, необходимое для работы с этими специалистами.

В полицейском участке сотрудник, ответственный за содержание арестованных, обеспечивает благоприятные условия пребывания пациента. Этот сотрудник знает, что окончательное решение в отношении подозреваемого лица должно быть согласовано со специалистами, способными дать профессиональные рекомендации. Чтобы облегчить такую работу, необходимо иметь в своем распоряжении номера контактных телефонов ответственных медицинских работников или дежурных консультантов для получения необходимой информации в нерабочее время. Специалисты психиатрических учреждений, которые обращаются в полицию, должны быть доступными для получения консультаций и поддержки, так как связь с сотрудником, ответственным за содержание арестованных, помогает проводить расследование в безопасных условиях и на надлежащем уровне.

Правонарушители, страдающие психическими расстройствами и находящиеся под арестом в полицейском участке, должны быть обследованы судебно-медицинским экспертом, который обязан подтвердить возможность содержания пациента под арестом и его способность давать показания (Закон о полиции и доказательствах правонарушений 1984 года, параграф 66). Целесообразно, чтобы дежурный психиатр или специалист консультативной психиатрии провел телефонный разговор с судебно-медицинским экспертом с целью сообщить данные о психиатрическом анамнезе и причинах перевода пациента из психиатрического стационара. Альтернативный и более практичный вариант — предоставление номеров контактных телефонов в сопроводительном рапорте (вставка 2), что позволит эксперту связаться с психиатром.

Судебно-медицинский эксперт может прийти к заключению, что дальнейшее пребывание пациента в полицейском участке ухудшит его соматическое и психическое состояние. В таком случае эксперт должен это четко обосновать и предложить альтернативные меры. Окончательное решение в отношении дальнейшего пребывания пациента под арестом остается за сотрудником полиции, ответственным за содержание арестованных.

Судебно-медицинский эксперт может потребовать, чтобы пациент был обследован в соответствии с Законом об охране психического здоровья, если он не подлежит госпитализации или не госпитализирован в соответствии с этим законом. Сотрудник полиции, ответственный за содержание арестованных, должен информировать специальную экспертно-консультативную комиссию суда обо всех обстоятельствах дела и о предполагаемых мерах. В некоторых случаях рекомендуется неотложная госпитализация (согласно соответствующим статьям закона). Предусмотрено, что такое решение принимается только после консультации с ответственным медицинским работником.

Как и в случаях с другими лицами, арестованными и содержащимися в полицейском участке, если полиция не успевает завершить расследование в течение предусмотренного срока, целесообразно отпустить подозреваемого под залог, предложив возвратиться в назначенное время. В этот период полиция сможет продолжать расследование. Если залог внесен, больница должна обеспечить соответствующие условия пребывания и оказания помощи пациенту. Полиция может потребовать, чтобы сотрудники больницы обеспечили возвращение пациента в стационар и препровождение его в полицейский участок в указанное время.

Сотрудники полиции часто неправильно считают, что расследование дела в системе правоохранительных органов и продолжение лечения в психиатрическом учреждении являются взаимоисключающими мерами. Поэтому важно немедленно сообщить ответственному за содержание арестованных сотруднику о намерении продолжать расследование в случае изменения порядка госпитализации (с общего на недобровольный в соответствии с Законом об охране психического здоровья) в период, когда пациент находится в полицейском участке, В противном случае юридические процедуры с этого момента могут быть прекращены.

По усмотрению сотрудника, ответственного за содержание арестованных, может потребоваться заключение о способности пациента давать показания, которое дает судебно-медицинский эксперт или психиатр. Пациент может быть признан неспособным давать показания. Проведение допроса может привести к обострению имеющихся у него соматических или психических заболеваний. Кроме того, все сказанное или сделанное подследственным во время пребывания под арестом не примут во внимание при последующем судебном расследовании, если соматическое или психическое состояние пациента делает его неспособным участвовать в процессе. При таких обстоятельствах судебно-медицинский эксперт должен назначить дату следующего освидетельствования.

Психические расстройства и факторы, влияющие на возможность давать показания, проанализированы Rix (1997). К другим факторам, которые делают невозможной дачу показаний, относятся, в частности, неспособность понять предупреждение при аресте о неблагоприятных последствиях, нарушение ориентировки во времени, в месте, собственной личности или ответы пациента, которые могут быть неправильно истолкованы (Gudjonsson et al, 2000).

Сотрудник, ответственный за содержание арестованных, должен обеспечить присутствие доверенных лиц, — в соответствии с Законом о полиции и доказательствах правонарушений 1984 года, кодекс С 1990 (Home Office, 1995b) — при даче показаний подследственными, страдающими психическими расстройствами. Это требование необходимо соблюдать (даже если судебно-медицинский эксперт считает, что пациент может давать показания), так как это позволяет получить доказательства надежным и адекватным способом. Несоблюдение этой процедуры может привести к тому, что суд не примет полученные показания.

Более важным, чем описанные выше взгляды, проблемы и процедуры, является механизм прекращения дела в полиции (Bayhey & Ikkos, 2002). На этом этапе сотрудник полиции решает, следует ли продолжать расследование на основании фактов, связанных с этим делом, включая соответствие уголовного преследования общественным интересам (вставка 5). Наличие психического расстройства, хотя и является значительным ограничивающим вменяемость фактором, никогда не должно быть единственной причиной отказа от предъявления обвинения. Для многих сотрудников полиции, принимающих такое решение, более важным фактором является необходимость обеспечения общественной безопасности.

После проведения всех мероприятий выносится взвешенное решение, в котором может рекомендоваться пре кращение дела. При отсутствии другой предварительной договоренности полиция потребует возвратить пациента в стационар. Даже в случае предъявления обвинения пациент, вероятнее всего, будет отпущен под залог или под поручительство с тем, чтобы явиться в назначенный срок. После возвращения пациента в больницу должны соблюдаться инструкции по ведению лиц, отпущенных под залог, и по поддержанию связи с полицией.

Данная статья в основном отражает формы работы и взгляды сотрудников полиции, но вместе с тем важно отметить роль Службы уголовного преследования, кодекс которой регламентирует процедуру судебного преследования и включает правила расследования, напоминающие таковые для полиции (Crown Prosecution Service, 2000). Однако, хотя Служба уголовного преследования и полиция работают в тесном сотрудничестве, основная ответственность за принятие решения о судебном преследовании лежит на первой.

Известно, что раньше Служба уголовного преследования прекращала дела в случаях, когда правонарушитель лечился в психиатрическом учреждении (Joseph, 1990). Это приводило к тому, что некоторым пациентам удавалось избежать заслуженного наказания. Однако мало данных о том, что в случаях стационарного лечения правонарушителей Служба уголовного преследования закрывала дела, основываясь только на факте психического расстройства. Современные инструкции для Службы уголовного преследования укрепляют эту тенденцию, подчеркивая, что наличие психического расстройства должно сопоставляться с тяжестью правонарушения и возможностью его повторения (Home Office, 1995а). 

Пациенты психиатрических стационаров, которые совершают правонарушения, создают серьезные проблемы для медицинских работников. К тому же лица, склонные к насильственным действиям, составляют наиболее сложную во многих отношениях группу пациентов. Обращение в полицию еще более затрудняет их ведение. Зная взгляды и методы работы сотрудников полиции, работники психиатрических учреждений смогут более эффективно контактировать и сотрудничать с полицией.

Регулярная связь с полицией повышает эффективность совместной работы, которая очень необходима на всех этапах ведения этой сложной категории пациентов. Основой этого сотрудничества должен быть согласованный на местном уровне протокол, регламентирующий четко сформулированную политику и соответствующие ей подходы. Другие методы должны уже применяться (вставка 6), включая назначение сотрудника полиции, закрепленного за больницей для решения комплекса задач, которые ставит ответственный сотрудник медицинского учреждения. Назначение сотрудника полиции, ответственного за связи с местной общественностью, поможет улучшить как взаимодействие, так и постоянное совершенствование полезных, имеющих практическую направленность согласованных протоколов сотрудничества.

д) официально допрошен сотрудником полиции, ответственным за содержание арестованных.

Ответы на вопросы с множественным выбором