Хроническому и рецидивирующему характеру тяжелых депрессивных расстройств уделяется все больше внимания [1, 2]. Предложены методы длительной лекарственной терапии как эффективные средства предотвращения рецидивов при депрессии [3]. Однако длительность лекарственной терапии, по-видимому, не влияет на отдаленный прогноз после прекращения лечения. Лечите ли вы больного с депрессией в течение трех месяцев или трех лет, это не имеет значения после того, как вы отмените лекарственный препарат [4]. Более того, у многих больных утрачиваются терапевтические эффекты несмотря на соблюдение схемы приема антидепрессантов [5]. Поэтому большое значение имеют альтернативные методы лечения.

В течение последних двух десятилетий огромное внимание привлекает к себе комбинация психотерапии и фармакотерапии в лечении аффективных расстройств [6]. Однако в контролируемых испытаниях получены сомнительные данные в ее пользу [7, 8]. Более того, одновременное проведение фармакотерапии и психотерапии основывается на статичной, одномерной оценке, которая игнорирует их динамическое развитие [9]. Альтернативный путь интегрирования фармакотерапии и психотерапии предполагает их последовательное проведение в зависимости от стадии расстройства.

Последовательное применение этих методов лечения — распространенная практика в клинической медицине. В клинической психиатрии последовательное применение различных методов лечения в основном ограничивается терапевтически резистентными случаями заболевания и предполагает назначение различных лекарственных препаратов, например при терапевтически резистентной депрессии [10]. Однако методы когнитивно-поведенческой терапии при резистентных к лекарственным препаратам тяжелых депрессивных расстройствах оказались эффективными [11] в такой же степени, как и имипрамин после безуспешного лечения депрессии методом когнитивной терапии [12]. Аналогичные результаты были получены при других заболеваниях, например при паническом расстройстве [13].

В рамках психотерапевтических подходов Emmelkamp и коллеги [14] заслуживают доверия, говоря об осуществимости последовательного применения различных методов лечения вместо их комбинации и о необходимости сравнения двух подходов в контролируемых исследованиях. Первая попытка продемонстрировать эффективность последовательного подхода при социальной фобии (включая воздействие in vivo, за которым следовала когнитивная терапия) по сравнению с одновременным применением двух методов с самого начала лечения не дала статистически значимых различий [15]. Аналогично, неутешительные результаты были получены при применении когнитивной терапии у пациентов с паническим расстройством, при котором метод воздействия in vivo не давал эффекта [16]. Однако этот тип последовательных подходов не был нацелен на определенные стадии заболевания [9] и, в частности, на резидуальные симптомы [1].

Наличие резидуальных симптомов после завершения лекарственной терапии или психотерапии коррелировало с неблагоприятным отдаленным исходом [17]. Более того, некоторые резидуальные симптомы тяжелого (большого) депрессивного расстройства могут прогрессировать и становиться продромальными симптомами рецидива [18]. Это навело на мысль разработать последовательную стратегию, основанную на применении фармакотерапии в острой стадии депрессии и когнитивной терапии — в стадии резидуальных симптомов [19]. Предварительные результаты применения этой стратегии как при первичном большом депрессивном расстройстве [20, 21], так и при рекуррентной депрессии [22], по-видимому, можно считать обнадеживающими с учетом дифференциального показателя рецидивов. Ее превентивный эффект, очевидно, напрямую связан с ослаблением резидуальных симптомов. В исследовании по изучению рекуррентной депрессии [22], когда после проведения когнитивно-поведенческой терапии или после клинического ведения пациентов разделяли на две группы (с резидуальными симптомами или вообще без какой-либо симптоматики), в течение двухлетнего катамнестического наблюдения появлялись поразительные различия с учетом показателя рецидивов [23].

В этой статье мы кратко описываем исследования, в которых разрабатывался последовательный подход к лечению униполярной депрессии, и то, как этот подход можно реализовывать в клинической практике.

В контролируемом психотерапевтическом испытании [19] 40 пациентам с большим депрессивным расстройством, успешно лечившимся антидепрессантами, методом случайного распределения назначали либо когнитивно-поведенческую терапию, либо клиническое ведение больных с резидуальными симптомами. В обоих случаях лечение предполагало проведение 10 сеансов продолжительностью 40 минут с частотой один раз в две недели. В обеих группах дозу антидепрессанта постепенно снижали до полной отмены препарата. Когнитивную терапию проводили так, как ее описывали Beck и коллеги [24, 25]. Психиатр, опытный психотерапевт, использовал специальные стратегии и техники, чтобы помочь пациентам с депрессивным расстройством корректировать свои искаженные представления и дезадаптивные убеждения. Всякий раз, когда это было целесообразно, как и в случае резидуальных симптомов, связанных с тревогой, применение метода воздействия in vivo, описанного в методических рекомендациях Marks [26], планировалось вместе с пациентом. Клиническое ведение пациента предусматривало контроль за постепенным снижением дозы лекарственных препаратов, проверку клинического статуса пациента, а также оказание поддержки и проведение консультации в случае необходимости. При клиническом ведении пациентов были запрещены такие специфические вмешательства, как воздействие in vivo, работа над дневником и когнитивное переструктурирование. В группе участников, с которыми проводилась когнитивно-поведенческая терапия, отмечалось достоверно меньше резидуальных симптомов после прекращения приема лекарственных препаратов по сравнению с группой, в которой предусматривалось клиническое ведение пациентов [19].

В результате когнитивно-поведенческой терапии был получен более низкий показатель рецидивов заболевания [19] с достижением статистической значимости во время катамнестического обследования через четыре года. Через шесть лет [21], когда были учтены многочисленные рецидивы, после проведения когнитивно-поведенческой терапии также достоверно уменьшалось количество депрессивных эпизодов. Основная причина применения этого подхода состоит в том, что он позволяет использовать возможности когнитивно-поведенческой терапии тогда, когда они с наибольшей вероятностью могут внести конкретный и самостоятельный вклад в психологическое благополучие пациента и более заметное выздоровление [27]. Так, мишень психотерапевтической работы (например, когнитивная триада депрессии) заранее больше не оговаривается, а варьируется в зависимости от характера, особенностей и интенсивности резидуальных симптомов.

Комбинация когнитивно-поведенческой терапии в отношении резидуальных симптомов и нового метода лечения (терапия благополучием) [28] применялась в исследовании по изучению рекуррентной депрессии. Сорока пациентам с рекуррентной депрессией, соответствующей критериям, используемым Frank и коллегами [29], методом случайного распределения назначали либо комбинацию когнитивно-поведенческой терапии резидуальных симптомов и терапии благополучием, либо метод клинического ведения больного. В обеих группах дозу антидепрессанта постепенно снижали до полной отмены препарата. Во время контрольного обследования через два года в группе, в которой применялся психотерапевтический метод, заметнее снижался показатель рецидивов (25%) по сравнению с группой, в которой использовался метод клинического ведения (80%). Предварительные результаты этого исследования подвергают сомнению предположение о том, что длительная лекарственная терапия — единственный доступный инструмент для предотвращения рецидивов заболевания у пациента с рекуррентной депрессией [29].

Paykel и коллеги [30] воспроизвели важнейшее исследование по изучению эффективности последовательного подхода. Сто пятьдесят восемь пациентов со “свежим” большим депрессивным расстройством с частичным улучшением, достигнутым благодаря антидепрессантам, методом случайного распределения были разделены на две группы: в одной применялся метод клинического ведения, в другой — комбинация методов клинического ведения и когнитивной терапии, ориентированной на резидуальные симптомы. Пациенты продолжали получать антидепрессант в той же лечебной или в поддерживающей дозе. В то время как среди участников первой группы показатель рецидивов через 68 недель достиг 49%, в группе лечившихся с использованием когнитивной терапии он составлял 29%.

Прежде чем проводить последовательное лечение, у пациентов следует добиться удовлетворительной лечебной реакции на антидепрессанты. Поэтому лечение необходимо продолжать не менее трех месяцев и добиться исчезновения депрессивного настроения. Однако во время фармакологического лечения и клинического ведения пациента важно постепенно вводить следующую часть лечения. Например, может оказаться полезным такое высказывание в отношении перехода к использованию другого метода лечения [22]: “Во время первого осмотра у вас было очень подавленное настроение. Вы сбились с пути. Мы назначали вам антидепрессанты и они снова возвратили вас на ваш путь. Сейчас ваши дела гораздо лучше. Однако если вы будете идти по тому же пути, которым шли раньше, вы снова собьетесь с него — раньше или позже”.

В этой фразе подчеркивается необходимость изменить образ жизни и вызвать у пациента ощущение контроля над депрессивным расстройством. Такая психологическая установка подготавливает почву для последующего применения психотерапевтических методов.

Психотерапевтическое вмешательство проводится в течение 10 сеансов продолжительностью 30–45 минут еженедельно. Во время первого сеанса психотерапевт в основном оценивает состояние пациентов и рассказывает им о психотерапевтическом методе лечения, подробно излагая описанное выше высказывание перед официальным началом лечения. Во время второго–шестого сеансов проводится когнитивно-поведенческая терапия, нацеленная на резидуальные симптомы и модификацию образа жизни. Последние четыре сеанса посвящены терапии благополучием.

Важно повторно оценивать состояние выздоравливающего больного так, как если бы он был новым пациентом, т. е. внимательно исследовать симптомы заболевания, которые наблюдались в последние недели. Необходимо исследовать не только симптомы, характерные для большого депрессивного расстройства, но и те, которые присущи тревожным расстройствам (включая фобические и обсессивно-компульсивные симптомы), а также оценить раздражительность. В первоначальных исследованиях [19, 22] применялась исправленная версия Клинического интервью при депрессии Paykel [31]. Можно использовать и другие полуструктурированные схемы, но лишь до тех пор, пока их будет достаточно для получения полной оценки тревоги и раздражительности. Это первый этап в распознавании резидуальной симптоматики.

Второй этап предусматривает самонаблюдение пациента, которому объясняют, как последовательно описывать в дневнике (табл. 1) все эпизоды дистресса, которые могут случаться в течение следующих двух недель. Важно подчеркнуть, что дистресс (который остается неуточненным) не обязательно бывает продолжительным, он может быть и кратковременным. Пациентам также рекомендуют составить перечень ситуаций, которые вызывают дистресс и(или) склонность к избегающему поведению. Каждую ситуацию следует оценивать по шкале от 0 до 100 баллов (0 — нет нарушений; 100 — паническое состояние). Пациенты должны приносить дневник на следующую встречу с психотерапевтом

Таблица 1. Пример оценочного дневника

После оценки состояния пациента и ознакомления с его дневником составляется пакет техник когнитивно-поведенческой терапии. Можно использовать методы воздействия in vivo и когнитивного переструктурирования. Первый метод применятся только в виде домашнего задания, которое планируется вместе с пациентом на основе перечня ситуаций, описанных в дневнике. Психотерапевт записывает задание на день в дневнике, соблюдая принцип градуированного воздействия in vivo [26]. Пациент оценивает выполнение каждого домашнего задания от 0 до 100 баллов. Во время следующего визита психотерапевт повторно оценивает выполненное домашнее задание и обсуждает следующие этапы, а также (или) нарушения лечебных рекомендаций, которые, возможно, были допущены.

Когнитивное переструктурирование осуществляется в соответствии с классическим форматом Beck и коллег [24, 25] и основывается на концепции идеаторных автоматизмов (второй сеанс) и интерпретации наблюдателя (третий и последующие сеансы).

Нарушения, которые могут быть предметом когнитивного переструктурирования, зависят от сведений, предоставляемых пациентом. Это могут быть бессонница (добавляются указания относительно гигиены сна), чрезмерная сонливость, снижение энергии и ослабление концентрации внимания, продолжающееся чув ство безнадежности, возобновление нарушений (сниженный уровень активности на работе, избегающее поведение и откладывание дел), неуверенность в себе и неспособность к самообслуживанию, стремление добиваться совершенства во всем (перфекционизм) и нереалистические ожидания от себя.

На седьмом сеансе вводится терапия благополучием. Это краткосрочный психотерапевтический метод (сеансы можно проводить еженедельно или один раз в две недели). Продолжительность каждого сеанса может составлять 30–50 минут. В этой технике акцент делается на самонаблюдении [33] (с ведением структурированного дневника), а также на взаимодействии между пациентом и психотерапевтом. Терапия благополучием основывается на когнитивной модели психологического благополучия Ryff [34], которая была выбрана из-за простоты ее применения для клинических популяций [35, 36]. Терапия благополучием — это структурированный директивный ориентированный на проблему психотерапевтический метод, основанный на принципах просветительской модели. Сеансы проходят следующим образом.

На седьмом сеансе выявляют эпизоды психологического благополучия и внедряют их в ситуационный контекст, независимо от того, насколько они были кратковременными. Пациентов просят описывать в структурированном дневнике обстоятельства, сопутствующие эпизодам их благополучия, которое оценивается от 0 до 100 баллов: 0 — отсутствие благополучия, 100 — наиболее интенсивное ощущение психологического благополучия, какое только можно испытывать (табл. 2). Когда пациентам дают домашнее занятие, они часто отказываются заполнять дневник, мотивируя это тем, что никогда не чувствуют себя хорошо. Им стоит возразить, что такие моменты все же существуют, но они их не замечают. Поэтому в любом случае пациенты должны их контролировать.

По мнению Meehl [37], “люди с низкой способностью получать удовольствие, наслаждение должны уделять больше внимания ведению записей о видах своей деятельности, вызывающих приятное самочувствие, по сравнению с теми, кто занимает среднее или высокое место на континууме, отражающем уровень такой способности. Другими словами, это имеет большее значение для тех, кто имеет врожденную ангедонию независимо от того, успешно и благоразумно ли он выбирает друзей, место работы, города, задачи, хобби и другие виды деятельности в целом.

Как только удалось распознать случаи психологического благополучия, пациента побуждают определять мысли и убеждения, которые преждевременно прерывают эти состояния (восьмой сеанс). Например, в табл. 2 пациент к своему описанию добавил: “Это только потому, что я принес два подарка”. Сходства с исследованием иррациональных, вызывающих напряжение мыслей в рационально-эмоциональной психотерапии Ellis и Becker и идеаторных автоматизмов в когнитивной терапии [24] очевидны. Однако цель самонаблюдения иная: пациент должен сосредоточиваться на состоянии психологического благополучия, а не на дистрессе.

Эта стадия очень важная, поскольку позволяет психотерапевту определять, в каких областях психологической жизни отсутствуют иррациональные мысли или идеаторные автоматизмы а в каких пациенты переполнены ими. Психотерапевт может подвергать сомнению эти мысли, задавая соответствующие вопросы, например: “Какие доказательства за или против этой идеи?” или “Вы мыслите по принципу “все или ничего”?” [24]. Он также может подкрепить и поощрить те виды деятельности, которые обычно вызывают чувство психологического благополучия (например, дать задание ежедневно заниматься конкретными приятными видами деятельности в течение определенного времени). Такое подкрепление также предусматривает градуированное назначение заданий [24]. Однако в этой стадии терапии всегда важен самоконтроль в отношении моментов и переживаний ощущения благополучия. Психотерапевт не должен предлагать концептуальные и технические альтернативы, если не достигнуто удовлетворительного уровня самонаблюдения (включая иррациональные или непроизвольные мысли).

Таблица 2. Самонаблюдение эпизодов благополучия

Контрольное наблюдение эпизодов благополучия позволяет психотерапевту понять специфические нарушения измерений благополучия согласно концептуальным принципам Ryff (девятый сеанс). Пациенты постепенно усваивают шесть измерений психологического благополучия по Ryff до тех пор, пока сведения, которые они записывают в дневнике, подходят для этого. Затем обсуждаются нарушения мышления и альтернативные интерпретации.

Когнитивное переструктурирование при терапии психологическим благополучием происходит в соответствии с концептуальными принципами Ryff [39]. Задача психотерапевта — привести пациента от недостаточного уровня к оптимальному уровню шести измерений психологического благополучия:

а) Владение ситуацией. Это измерение нарушается чаще всего. Пациенты высказываются следующим образом: “Я сделался фильтром, который сводит на нет любое положительное достижение (Я был просто удачлив) и усиливает любой отрицательный результат, не имеет значения, насколько он ожидаемый (это еще раз подтверждает, насколько я неудачливый)”. Такое отсутствие контроля приводит к тому, что пациент упускает сопутствующие благоприятные возможности, о чем в последующем может сожалеть (табл. 3).

б) Личностный рост. Пациенты чаще склонны подчеркивать свою отдаленность от намеченных целей гораздо больше, чем движение в сторону достижения их. Это в основном обусловлено их неспособностью определить сходства между событиями и ситуациями, с которыми они успешно справились в прошлом, и теми, которые грядут (перенос опыта) (табл. 3). Нарушения восприятия личностного роста и владения ситуацией обычно взаимодействуют, как следствие, нарушается функционирование. Студент университета, не способный понять общее содержание и методологические сходства между экзаменами, которые он успешно сдал, и экзаменами, которые предстоит сдавать, демонстрирует как недостаточное владение ситуацией, так и нарушения личностного роста.

в) Цель в жизни. Основная задача методов лечения (не важно, фармакологических или психотерапевтических) — восстановить преморбидный уровень функционирования. При применении методов лечения, которые делают акцент на само(взаимо)помощи, например когнитивно-поведенческой терапии, психотерапия сама дает ощущение направления, а следовательно, и краткосрочной цели. Однако это продолжается недолго в том случае, если острая психопатологическая симптоматика ослабевает и(или) преморбидный уровень функционирования субоптимальный. Пациенты могут осознавать отсутствие ощущения направления и обесценивать свою функцию в жизни. Это, в частности, происходит тогда, когда нарушается владение ситуацией и отсутствует ощущение личностного роста.

г) Автономия. В клинических условиях можно часто наблюдать, как из-за отсутствия чувства собственной ценности пациенты ведут себя неуверенно. Например, они скрывают свое мнение или предпочтения, смиряются с ситуацией, которая не соответствует их наилучшим интересам, или потребности других людей ставят выше собственных потребностей. Как следствие, они не могут владеть ситуацией и четко определить смысл жизни, что, в свою очередь, нарушает автономию, поскольку в клинических популяциях между этими измерениями отмечается высокая корреляция. Такие установки не всегда очевидны для пациентов, скрывающих свою огромную потребность в общественном одобрении. Пациент, стараясь нравиться всем, обычно не достигает этой цели, а неизбежные конфликты, которые вследствие этого возникают, вызывают постоянную неудовлетворенность и фрустрацию (табл. 3).

д) Адекватная самооценка. Пациенты могут поддерживать нереалистично высокие стандарты и ожидания, стимулируемые установками добиваться совершенства во всем (перфекционизм), что свидетельствует об отсутствии адекватной самооценки, и(или) поддержкой внешних, а не личных стандартов, что отражает отсутствие автономии. Как следствие, любой случай психологического благополучия нейтрализуется постоянной неудовлетворенностью собой. Человек может устанавливать нереалистические стандарты для ее реализации. Например, в клинической практике часто можно наблюдать, как пациенты с социальной фобией стараются слишком ярко проявлять себя в обществе (склонность к резкости, юмору и т. д.) и не удовлетворяются обычными поступками (несмотря на то, что последние не делают их центром внимания, что можно было бы считать их явной целью).

е) Положительные отношения с другими людьми. На межличностные отношения влияют прочно зафиксировавшиеся установки, возможно дисфункциональные, которые пациент может не осознавать. Например, молодая женщина, недавно вышедшая замуж, может устанавливать нереалистические стандарты для своих супружеских отношений и часто разочаровывается. В то же время она может избегать выполнения своих планов, которые предусматривают общение с другими людьми, и таким образом лишается источников для сравнения. Недостаточно адекватная самооценка (с последующим убеждением в отвержении и непривлекательности) также может препятствовать формированию положительных отношений с другими людьми (табл. 3).

Таблица 3. Модификация шести измерений психологического благополучия согласно модели Ryff

ВЛАДЕНИЕ СИТУАЦИЕЙ

Человеку трудно урегулировать повседневные дела; он чувствует, что неспособен изменить или улучшить ситуацию; не подозревает о сопутствующих благоприятных возможностях; не ощущает контроля над внешними обстоятельствами в жизни.

Человек чувствует, что владеет ситуацией и способен ею управлять; контролирует внешние действия; эффективно использует сопутствующие благоприятные возможности; способен создавать или выбирать условия, подходящие для личных потребностей и ценностей.

ЛИЧНОСТНЫЙ РОСТ

Человек ощущает личностный застой (стагнацию); не ощущает совершенствования или развития с течением времени; испытывает скуку и отсутствие интереса к жизни; чувствует себя неспособным формировать новые установки или способы поведения.

Человек ощущает непрерывное развитие и совершенствование; видит себя совершенствующимся и развивающимся; открыт для нового опыта; чувствует, что реализует собственный потенциал; видит свой личностный рост и осознает, что его поведение со временем улучшается.

ЦЕЛЬ В ЖИЗНИ

Человек не видит смысла жизни; у него мало задач или целей, отсутствует чувство направления, он не видит цели в прошлой жизни; не видит перспектив либо не имеет убеждений, которые придают смысл жизни.

Человек имеет цели в жизни и ощущает ее направление; чувствует, что смысл жизни есть и был в прошлом; у него есть убеждения, которые придают жизни смысл; имеет цели и задачи на будущее.

АВТОНОМИЯ

Человек чрезмерно озабочен ожиданиями и оценкой других людей; полагается на мнения других людей при принятии важных решений; приспосабливается к социальным требованиям думать и действовать определенным образом.

Человек самоопределяющийся и независимый; способен противостоять социальным давлениям; регулирует поведение изнутри; оценивает себя по личным стандартам.

АДЕКВАТНАЯ САМООЦЕНКА

Человек не удовлетворен собой; разочарован всем, что происходило в прошлой жизни; обеспокоен определенными личными качествами; желает быть другим, не таким, каким есть.

Человек положительно относится к себе; принимает свои положительные и отрицательные качества; положительно оценивает свою прошлую жизнь.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ОТНОШЕНИЯ С ДРУГИМИ ЛЮДЬМИ

Человек имеет мало близких доверительных отношений с другими людьми; ему трудно быть откровенным во взаимоотношениях с другими людьми, отгорожен и фрустрирован; не готов идти на компромиссы, чтобы поддерживать значимые связи с другими людьми.

Человек имеет теплые и доверительные отношения с другими людьми; озабочен благополучием других людей; способен сильно сопереживать, любить и вступать в интимные отношения; понимает “давать и брать” в человеческих отношениях.

Одна из задач психотерапии — научить пациента осознавать множество аллостатических нагрузок (длительные и часто незначительные стрессы, которые в течение определенного времени влияют на индивида и вызывают вредные последствия). Примерами могут служить чрезмерный объем работы, неосведомленность о том, что с возрастом требуется больше времени для восстановления сил после чрезмерных дневных нагрузок, неспособность оградить себя от просьб, которые превышают возможности индивида, неправильный режим сна.

Такой осознанности собственных действий и воплощения в жизнь формирующегося образа жизни добиваются во всех стадиях психотерапии, но особенно при проведении терапии психологическим благополучием. Относительно изменения образа жизни пациентам дают инструкции в дневнике.

Метод последовательного лечения дает уникальную возможность постепенно снижать дозу антидепрессанта и в конце концов отменить его. Фактически он позволяет контролировать состояние пациента в один из наиболее сложных периодов лечения. В первоначальных исследованиях [19, 22] в основном назначались трициклические антидепрессанты и доза амитриптилина или его эквивалентов снижалась на 25 мг каждые две недели. При использовании селективных ингибиторов обратного захвата серотонина чем медленнее снижается доза, тем лучше.

Важно предупредить пациента о том, что он не должен ощущать “ступенек” (как один пациент их определил) при постепенном снижении доз (другими словами, пациенты не должны ощущать существенных различий в своем сне, уровне энергии, настроении и аппетите при переходе от приема 200 мг амитриптилина к 175 мг в сутки). Если же это происходит, следует поставить под сомнение целесообразность снижения дозы. Действительно, в первоначальных исследованиях у нескольких пациентов невозможно было отменить антидепрессант.

Последовательное лечение предоставляет идеальную возможность оказывать пациенту психологическую поддержку при развитии синдрома отмены (несмотря на медленное снижение дозы, особенно селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).

Иногда пациенты боятся отмены антидепрессанта. В таких случаях следует подчеркивать, что состояние без приема лекарственных препаратов — это еще одни этап лечения, который может сопровождаться повышением качества жизни. Следовательно, это признак успеха. Можно снова назначить антидепрессанты, если они понадобятся, когда появятся продромальные симптомы ухудшения настроения, и пациентов следует убедить в этой возможности, которая всегда доступна.

Эту модель последовательного лечения, разработанную для предотвращения развития рецидива депрессии [19], можно успешно применять при любом типе психического расстройства [1]. Isaac Marks [40] полагал, что в настоящее время господствующие предполагаемые механизмы, объясняющие терапевтическую эффективность психотерапии, по-видимому, меняются. Foa и Kozak [41] интересовались, действительно ли замедление развития когнитивно-поведенческой терапии может объясняться отдалением от психопатологической симптоматики. Предлагаемая модель лечения вносит концептуальный сдвиг в научные исследования и практику психотерапии. Мишень (например, когнитивная триада) психотерапевтических программ предварительно не оговаривается и не предопределяется методом лечения, а зависит от типа и интенсивности резидуальной симптоматики [19, 22] или специфических нарушений психологического благополучия [22, 42]. Поэтому метод когнитивно-поведенческой терапии, используемый в модели последовательного лечения, является прагматическим и реалистическим (а не идеалистическим), при этом учитывается строгая, основанная на доказательствах оценка его компонентов [43]. Отмечается недостаточная осведомленность о том, что современные методы лечения аффективных расстройств направлены на острые состояния в большей степени, чем на резидуальные стадии заболевания [17], и игнорируют психологическое благополучие [39]. Модель может вызывать у пуристов чувство разочарования из-за отсутствия в ней четких интерпретационных инструментов. Однако она больше соответствует сложности баланса положительного и отрицательного аффекта [44] в здоровом и болезненном состояниях и клинических потребностей пациентов с аффективными расстройствами.

Эта работа выполнялась частично за счет гранта из Проекта охраны психического здоровья (Instituto Superiore di Sanita, Roma), Проекта оценки результатов (Instituto Superiore di Sanita, Roma) Ministero dell’Universita e della Ricera Scientifica e Technologica (Roma).