Keith Linsley — консультант в области общей взрослой и внебольничной психиатрии. В круг его интересов входят консультативная психиатрия, исследование самоубийств и потребностей психиатров в профессиональной подготовке. Rebecca Slinn — член Университетского комитета по вопросам подготовки стажеров. В настоящее время работает специалистом-ординатором в отделении общей и геронтологической психиатрии больницы Southmead, Бристоль. Rajan Nathan — специалист-ординатор в отделении судебной психиатрии больницы Scott, Мерсисайд, и член Университетского комитета по вопросам подготовки стажеров. Louise Guest — консультант в области общей взрослой психиатрии, работает в бригаде внебольничной психиатрической помощи в Суттоне, Сюррей, почетный старший лектор кафедры внебольничной психиатрии (Медицинская школа на базе больницы Святого Георгия, Лондон). Hugh Griffiths — консультант-психиатр и медицинский директор траста психиатрической помощи (Northumberland), почетный клинический лектор в Школе нейронаук (Newcastle-upon-Tyne) и медицинский директор Северного центра психического здоровья.

В течение последних 20–30 лет психиатрия постепенно переходила от оказания преимущественно стационарной помощи к оказанию помощи по месту жительства. Определение внебольничной психиатрии охватывает несколько характеристик, отражающих условия, в которых оказывается помощь, обслуживаемую популяцию и философию заболевания и лечения (Johnston et al, 1995). При обсуждении значения этого перехода к моделям внебольничной психиатрической помощи для стажировки мы не будем отдельно рассматривать дисциплину “взрослая внебольничная психиатрия”. Будучи уверенными в том, что в настоящее время почти все специалисты психиатрического профиля занимаются различными важными видами деятельности за пределами больницы, мы утверждаем, что всем стажерам необходимы новые навыки, знания и установки, которые позволят им решать проблемы, возникающие при оказании как стационарной, так и внебольничной помощи. Более того, важно их совершенствовать, ведь будущий консультант должен оказывать безопасную, эффективную, обоснованную и комплексную психиатрическую помощь, которая подробно описана в Национальной концепции психиатрической помощи (Department of Health, 1999). Мы не стремимся специально оценивать особенности перехода к внебольничной психиатрии, поскольку они заслуживают отдельного обсуждения.

Эта статья написана на основе материалов широких дискуссий, проводившихся Университетским комитетом по вопросам подготовки стажеров при Королевском колледже психиатров, и конкретных идей, предложенных рабочей группой. Поиск соответствующей литературы осуществлялся в базах данных MEDLINE и Psychlit с использованием ключевых слов “стажировка” и “внебольничная психиатрия”. Отзыв о первоначальном варианте статьи получен из Исполнительного комитета факультета общей взрослой и внебольничной психиатрии.

Мы надеемся, что эта статья послужит стимулом для обсуждения программ профессиональной подготовки и поможет кураторам стажеров оценивать, на какие сферы в процессе обучения следует обратить особое внимание и в какие необходимо внести изменения.

Работа по оказанию внебольничной психиатрической помощи требует обширных знаний и соответствующих установок, поэтому мы опишем основные сферы, которыми должны заниматься стажеры. Главная идея заключается в том, что качественная внебольничная психиатрия — это лишь продолжение качественной общей психиатрической практики. Некоторые авторы считают разделение стационарной и внебольничной психиатрической помощи искусственным (Johnston et al, 1995), поэтому можно утверждать, что основное требование к профессиональной подготовке — это формирование соответствующих установок, которые позволят лучше понимать необходимость сотрудничества между стационарным пациентом и членами внебольничной бригады, а также их соответствующие роли.

Стажеры могут осматривать пациентов в амбулаторных отделениях, кабинетах врачей общей практики, поддерживаемом жилье (включая групповые дома и общежития), а также в собственных домах пациентов. Стажеры при этом должны чувствовать себя комфортно. Умение обследовать пациента с тяжелым психическим заболеванием дома и устанавливать контакт и взаимопонимание не только с ним, но и с теми, кто опекает их, особенно важно (см. стандарт 6 NSF, Department of Health, 1995). Необходимо также знать методы, позволя ющие уменьшить бремя, которое несут лица, обеспечивающие уход за больным (Vaddadi, 1997).

Близко к этим навыкам стоит способность стабилизировать состояние больного с острым расстройством вне стационара, определить, с кем невозможно справиться по месту жительства, и договориться о госпитализации или провести обследование в соответствии с положениями Закона об охране психического здоровья. Кроме того, стажеры должны совершенствовать свое умение целенаправленно собирать краткие анамнестические сведения и исследовать психический статус пациента. Обеспечение собственной безопасности и безопасности лиц, опекающих пациентов, — жизненно важное умение, и стажеры должны понимать, что им нельзя подвергать опасности ни себя, ни других людей. Во внебольничных условиях, где доступно меньше информации и поддержки, чем в стационарных отделениях, к оценке риска часто предъявляются более высокие требования. Стажерам необходима уверенность, чтобы увеличение нагрузок на “острых” койках не отражалось на их клинических оценках. Они должны научиться проводить в домашних условиях неотложную замену лекарственных препаратов, должны знать, в каких случаях (например, начиная лечение клозапином) с этой целью пациента, особенно с тяжелым психическим заболеванием или при полипрагмазии, следует направлять в дневной стационар или в другие дневные учреждения психиатрической помощи. Процесс стажировки невозможен без комплексной оценки потребностей “перемещенных” пациентов, длительно пребывавших в больнице, включая живущих в поддерживаемом жилье, а также без эффективной поддержки со стороны медицинского персонала. Поэтому стажеры должны иметь возможность сопровождать старших коллег, чтобы знать, как решаются такие вопросы (вставка 1).

По мере того как психиатры все больше работают вне стационара, возникает опасность того, что нагрузки на врача будут превышать реальную способность справ ляться с ними. Следует развивать и совершенствовать умение эффективно регулировать и распределять нагрузку. Один нередко игнорируемый аспект в процессе стажировки — это знания, которые позволят понять, когда и как снимать пациента с учета.

Внебольничная психиатрия предусматривает различные формы лечения с использованием нескольких моделей оказания помощи. Стажеры должны изучать литературу по этим моделям и оценивать их эффективность (см. стандарты 4 и 5 NSF, Department of Health, 1999; Muijen, 1993; Tyrer & Creed, 1995). Необходимо понимать функцию новаторских моделей услуг и вмешательств, особенно их роль в предотвращении случаев госпитализации, в содействии ранней выписке из больницы и в улучшении функционирования пациентов. Одна из них — модель ассертивной внебольничной терапии. Она предусматривает ассертивную аутрич-работу, совместное ведение пациента, небольшие нагрузки на персонал, наличие активного лидера в бригаде, участие прикрепленного психиатрического персонала, круглосуточное обслуживание и помощь по месту жительства (Marshall & Creed, 2000). Бригада ассертивной внебольничной терапии стремится предоставить все виды психиатрической и социальной помощи, которые необходимы клиентам (Marshall & Lockwood, 2000).

Во время острого психического заболевания некоторым пациентам полезно кризисное вмешательство, а именно неотложное лечение в домашних условиях и в дневном стационаре (для изучения этого подхода см., например, Bancroft, 1986). Бригада кризисного вмешательства обычно многопрофильная и доступна круглосуточно. Задача членов этой бригады — быстро выявлять любые признаки обострения тяжелого психического заболевания и проводить последующее неотложное, ограниченное во времени, интенсивное лечение по месту жительства. Лечение обычно представляет собой комбинацию таких компонентов, как лекарственная терапия, психологическое консультирование или психотерапия, практическая помощь в выработке навыков повседневной жизни и поддержка членов семей. Когда после перенесенного кризиса состояние пациента стабилизируется, применяются другие модели помощи. Следует признавать, что может понадобиться и госпитализация (Joy et al, 2000).

Ценность психосоциальных вмешательств может заключаться в изменении нацеленности (с традиционных соматических синдромов на отдельные симптомы), в сосредоточенности на факторах уязвимости и средовых стрессорах, а также на симптомах (Wykes et al, 1998). Аналогично, применение раннего вмешательства предполагает возможность работы в тесном контакте с пациентами (Tarrier et al, 1998), что ново для стажеров, которые были свидетелями более патерналистского медицинского подхода.

Следует учитывать мнения в отношении ограничений новых видов помощи (например, Dedman, 1993; Marshall, 1996). Необходимо уделять внимание данным исследований, которые сосредоточиваются на ограниченных периодах применения вмешательств мотивированным персоналом, а также исследований, из которых исключаются пациенты с сопутствующими заболеваниями (например, злоупотребление алкоголем и другими психоак тивными веществами). Поэтому опыт стажеров будет обогащаться благодаря посещению центров, оказывающих такие виды помощи.

Внебольничная психиатрия обычно предусматривает работу в рамках многопрофильной бригады. Иногда трудно сделать такой переход, поэтому необходимо усвоить навыки регулирования сложных взаимоотношений. Важно осознать роль патронажных психиатрических медицинских сестер, социальных работников и специалистов по терапии занятостью, психологов и вспомогательного персонала в проведении неотложного лечения, в профилактике рецидивов заболевания и применении всего спектра психосоциальных вмешательств. По-видимому, необходимо лидерство, при этом важно понимать, что оно заслужено, над ним работали и оно не принимается как должное. Будущим психиатрам внебольничных служб следует приобретать не только навыки клинической работы, но и организаторские, необходимые при комплексных изменениях служб (O’Grady, 1996).

Стажеры должны основательно изучить теорию и практику Программного подхода к оказанию медицинской помощи, который ранее подробно рассматривался в нашем журнале (Kingdom, 1994). Они могли бы выполнять обязанности ведущего врача (под наблюдением консультанта), в этом случае им следует оказывать такую же административную поддержку, как и другим членам бригады.

Стажеры должны знать о взаимосвязи между неблагоприятными социальными факторами, например бездомностью, и высоким уровнем ухудшения психического здоровья, а также о том, как улучшение социальных условий может способствовать улучшению состояния здоровья. Для этого им необходимы навыки, которые позволят налаживать связи с местными службами и добровольными организациями, кроме того, полезен опыт работы в этих сферах.

Формирование соответствующих установок имеет основополагающее значение: без них было бы трудно использовать приобретенные навыки и знания. Возможно, вначале мы должны признать, что внебольничная психиатрия приносит пользу большинству пациентов. Но она ставит перед психиатрами и ряд задач, например контроль факторов риска и совместимости назначенных лекарственных средств. Сейнсберский центр психического здоровья (1997) описывает, как традиционная стажировка специалистов по психиатрии сосредоточивалась на “излечении”, а не на оказании помощи, и утверждает, что это неприемлемо для работы по месту жительства пациентов с тяжелыми психическими заболеваниями. Стажеры должны осознавать, насколько полезно для длительно болеющих пациентов с выраженными нарушениями жизнедеятельности ставить реалистичные цели. Поскольку медицинское образование переходит из больницы в сообщество, т. е. к месту жительства пациентов, акцент перемещается с болезни на профилактическую работу, с симптомов — на качество жизни и с контроля — на сотрудничество с пациентом (Johnston et al, 1995). Поэтому нам следует должным образом пересмотреть свое представление о роли психиатров, особенно более активное участие в процессе реабилитации. Для этого следует развивать и стимулировать готовность работать с другими (с семьями, членами многопрофильной бригады и др.), и стажеры должны быть бдительными, чтобы не оказаться на периферии бригад внебольничной психиатрической помощи, т. е., по словам Factor и коллег (1988), не оказаться лишь “авторами назначений”. Желательны открытость, а также умение анализировать многообразие мнений других людей (в том числе пациента), участвующих в оказании помощи пациенту, поскольку это свидетельствует о готовности оценивать собственную профессиональную работу в бригаде внебольничной психиатрической помощи. Должна преобладать установка на партнерство, а не на патернализм, установка на защиту интересов пациентов и отстаивание ресурсов.

Стажеры должны развивать гибкие установки: например, психиатры не могут допускать, что всегда будут руководить (Johnston et al, 1995) или всегда будут правы в своих оценках, кроме того, они должны чутко относиться к культуральным ценностям. Важны адекватное общение и связь; следует также быть готовыми к обмену информацией, имеющей отношение к делу, особенно учитывая рекомендации последних исследований. Во время работы вне больницы иногда затруднен доступ к историям болезни, особенно если несколько специалистов посещают пациента в общежитии или дома. Чтобы гарантировать конфиденциальность информации, хранить истории по месту жительства пациента нежелательно. К делу необходимо подходить творчески, чтобы обойти или решить все эти проблемы, и здесь, как уже доказано, могут быть полезными встречи членов многопрофильной бригады. Рассредоточенные места работы и здания служб внебольничной помощи, расположенные отдельно от стационарных корпусов, затрудняют встречи коллег, консультантов и посещение учебных занятий. Поэтому полезно научиться распределять время и выработать личную ответственность. Стажеры и консультанты должны поддерживать остальной персонал (например, стационарных медицинских сестер и вспомогательный персонал), а поэтому им, вероятно, не обойтись без мобильных телефонов и пейджеров. Место пребывания каждого сотрудника также должно быть известно в целях безопасности, и здесь неуместна показная храбрость как средство, удерживающее от обращения за помощью к прикрепленному консультанту или от ношения личного сигнального устройства.

Стажеры также должны проводить консультативную работу в первичном звене медицинской помощи. В частности, им необходимо научиться справляться с порой конфликтующими требованиями: ожиданиями врачей общей практики и настоятельной необходимостью заниматься пациентами с тяжелыми психическими заболеваниями. Оценка распространенности психических расстройств в районе обслуживания облегчит этот процесс. Значимость работы психиатров с первичным звеном медицинской помощи констатируется в стандартах 2 и 3 NSF (Department of Health, 1999).

Наконец, необходимо более высоко ценить роль внебольничной психиатрии как в нашей специальности, так и за ее пределами. Чтобы изменить установки, стажеры должны знать, как повысить уровень просветительской работы среди населения, и заниматься стигмой (см. стандарт 1 NSF).

Результаты недавно проведенного опроса среди вновь назначенных консультантов в общей и геронтологической психиатрии обнаружили недостатки в программах стажировки специалиста-ординатора в трех сферах: общее руководство, самодисциплина и информационная технология (Haddad & Creed, 1996). Сейнсберский центр психического здоровья (1997) рекомендует Колледжу повышать уровень профессиональной подготовки психиатров в менеджменте, клиническом руководстве и работе в бригаде.

По мнению Muijen (1993), необходимо изучать и оценивать различные модели медицинской помощи и типы вмешательств, а также понимать, что по месту жительства пациентов используются иные оценочные методы, требующие от врача большей гибкости. Программу стажировки следует тщательно пересматривать с тем, чтобы нацеливаться на приобретение новых навыков, опыта и формирования соответствующих установок. Если говорить конкретно, в процессе стажировки должен быть приобретен опыт применения ряда вмешательств, знаний в области других дисциплин и организаций (включая подготовку в области смежных дисциплин), а также опыт интенсивной внебольничной клинической работы.

Сотрудники Сейнсберского центра психического здоровья (1997) уверены в том, что важно повышать уровень осведомленности о психиатрической помощи, оказываемой в первичном звене медицинской помощи, планировать работу персонала во внебольничных условиях и гарантировать, что в процессе стажировки основное внимание будет уделено работе по месту жительства пациентов.

Однако также рекомендуется совершенствовать работу всего персонала стационарных отделений. Необходимо напоминать стажерам о важности стационарных служб и об умении переходить от оказания стационарной к оказанию внебольничной психиатрической помощи. В центре было установлено, что у психиатров самый высокий уровень эмоционального истощения из всех работников бригады внебольничной психиатрической помощи. Анализ трудностей консультантов общепсихиатрического профиля (Kennedy & Griffiths, 2000) показал, что основные проблемы, с которыми они сталкиваются, — это большие рабочие нагрузки, неопределенность роли, отсутствие влияния и недостаточный профессиональный рост. Можно утверждать, что переход к психиатрии, ориентированной на внебольничную помощь, стал одним из самых значительных вкладов в эти сложные проблемы, а в процессе профессиональной подготовки эти проблемы не рассматриваются. Поэтому следует сосредоточивать внимание стажеров на том, как противостоять этим трудностям, если необходимо постоянно совершенствовать и оказывать высококачественную помощь.

Недавняя дискуссия с местными специалистами-ординаторами (неопубликованное: дополнительные сведения можно получить у K.L. по запросу) показала, что один из наиболее трудных аспектов перехода от старшего штатного врача, живущего при больнице, к специалисту-ординатору, заключался в потере образа “палатного врача”. Это свидетельствует о том, что в настоящее время стажировка не предполагает достаточного акцента на вовлечении старших штатных врачей во внебольничную работу. Стажировка этих врачей длится примерно столько же времени, сколько и стажировка специалистов-ординаторов. Таким образом, из-за возможности стажировки по внебольничной психиатрии только для категории специалистов-ординаторов существенно сократится общее количество стажеров. Более важно то, что вследствие этого они не смогут своевременно понять свою будущую роль в психиатрической службе, следовательно, снижается их способность вносить соответствующие изменения в процесс стажировки. Это может особенно препятствовать формированию соответствующего отношения к методам внебольничной психиатрической помощи.

На каком уровне в настоящее время проводится стажировка по внебольничной психиатрии — неизвестно. Поэтому мы планируем проанализировать и оценить современный уровень проведения стажировки, учитывая недостатки, которые были выявлены во время опроса, проведенного в 1988 году Университетским комитетом по вопросам подготовки стажеров (Scott & Webb, 1988), а также требования к предоставляемой помощи, изложенные в NSF (Department of Health, 1999).

Стажеры обращаются к своим коллегам за эмоциональной поддержкой и за помощью в клинической работе. Работа в рассредоточенных центрах может привести к еще большей изоляции от своих коллег и к утрате этой поддержки (Davies & Cox, 1996). Одно из последствий рассредоточения стажеров состоит в том, что им трудно посещать теоретические занятия, которые обычно проводятся в центральных местах, часто с ограниченными возможностями парковки. Посещение может быть также затруднено из-за того, что стажеры обязаны оказывать неотложную помощь в центрах, расположенных на периферии.

Именно по своему характеру внебольничная работа предполагает поездки в различные места, поэтому стажеры, не имеющие собственного транспорта, испытывают существенные дополнительные трудности. Кроме того, существуют финансовые последствия из-за необходимости много ездить, поэтому стажеры должны быть осведомлены о своих правах на помощь или об определенных нормах.

Существуют основополагающие организационные различия между работой в палате и работой по месту жительства пациентов. Палатную работу часто невозможно подчинить жесткому расписанию. Значительная часть работы в остром стационарном отделении — это реагирование на различные события, такие как прием в отделение, выписка и нарушения поведения пациентов. Хотя в процессе внебольничной работы в равной степени необходимо реагировать на неотложные состояния, большее значение имеет планирование рабочего дня. Стажерам бывает особенно трудно составлять дневник работы, в частности согласовывать его с другими членами бригады, поэтому им следует помочь в этом.

Некоторым стажерам, особенно старшим штатным врачам, живущим при больнице, действительно трудно заниматься внебольничной работой из-за загруженности в стационарных отделениях. Работе в стационаре не всегда следует отдавать приоритет, поскольку это поставило бы под серьезную угрозу возможности обучения, открытые для стажеров по месту жительства пациентов. По-видимому, иногда необходимо помочь стажерам справляться с напряженностью, вызванной требованиями стационарной и внебольничной работы.

Еще одна проблема может возникнуть из-за политики в некоторых сферах приберегать должности в службах внебольничной психиатрической помощи для более опытных стажеров. Это вызывает ощущение, что навы ки работы преимущественно в стационаре — это основное, что должен усвоить стажер. Ясно, что ведение стационарных пациентов все еще жизненно важно, но баланс в обучении должен основываться на будущих ролях и обязанностях и предусматривать способность одновременно справляться с работой в больнице и по месту жительства пациентов. Клинические наставники и консультанты-преподаватели должны оценивать эти факторы, рассматривая как должности, которые выбирают стажеры для стажировки, так и их роль во время пребывания на этих должностях. Ясным примером этого может служить предложение врачам-стажерам общей практики места работы преимущественно в стационарном отделении, которое почти не имеет отношения к проблемам, с которыми им придется сталкиваться в первичном звене медицинской помощи.

Бригадный метод оказания внебольничной психиатрической помощи может подвергать сомнению традиционные установки и предположения врачей. Стажерам, не знающим о таких методах работы, трудно адаптироваться и поэтому они не могут должным образом оценить значимость стажировки по внебольничной психиатрии. В процессе консультативно-наставнической работы и вступления в должность консультант должен попытаться выяснить ожидания стажеров с тем, чтобы им не пришлось догадываться, где они должны выполнять свои обязанности и каковы их учебные задачи.

Необходимы многообразные методы научения, чтобы преодолеть трудности, связанные с изменением психиатрической практики. Johnston и коллеги (1995) полагают, что новые программы резидентуры (последипломная больничная подготовка врачей, предусматривающая специализацию в течение одного года интерном и в течение 3–5 лет резидентом — Ред.) не обязательны, однако больничная практика нуждается в изменении позиции, если персонал должен научиться работать с партнерами “в поле”. Brown и коллеги (1993) считают, что многие учебные цели стажировки по внебольничной психиатрии могут быть достигнуты в традиционных условиях стационарных отделений, амбулаторных клиник и неотложного обследования. Сейнсберский центр психического здоровья (1997) является сторонником подхода к стажировке, при котором основное внимание — как теоретически, так и практически — уделяется пациенту, при этом стажировка осуществляется совместно со специалистами другого профиля. По мнению Factor и коллег (1988), работа консультанта в небольших группах стажеров полезно дополняет индивидуальную работу со стажером. Во время групповых занятий обычно лучше проявляется поддержка со стороны коллег, которую нередко трудно сохранять на рассредоточенных рабочих местах. Они побуждали стажеров наблюдать за пациентами и оказывать им помощь в течение более продолжительного времени. Осуществляемая в настоящее время стажировка с изменением должности через шесть или через 12 месяцев часто лишает стажера возможности посещать пациента по истечении этого периода и, следовательно, формировать навыки, необходимые для оказания долгосрочной помощи. Factor и коллеги также предлагали специальные учебные занятия (до 24) по вопросам внебольничной психиатрической помощи. В руководстве Колледжа по стажировке специалистов-ординаторов утверждается, что “все схемы подготовки должны предусматривать научную программу для специалистов-ординаторов с минимальной частотой, эквивалентной одному занятию в неделю в течение всего университетского срока обучения” (Royal College of Psychiatrists, 1998a). Следует изучить местные условия, чтобы составить план специальных “внебольничных” учебных занятий для специалистов-ординаторов. Это позволит стажерам обучаться не только “на работе” и даст дополнительные преимущества: усилит поддержку со стороны коллег, которой может недоставать из-за рассредоточения мест работы, будет стимулировать стажеров критически оценивать различные модели помощи, а также обсуждать различные точки зрения.

Мы полагаем, что смена мест работы в соответствии с подходящими ролевыми моделями должна быть краеугольным камнем изменений. В период пребывания на различных должностях стажеры нуждаются в помощи консультанта в отношении внебольничной работы и постановки ясных учебных задач. По уже описанным причинам мы уверены в том, что в целом стажерам лучше заниматься внебольничной психиатрией на раннем этапе своей карьеры старшего штатного врача, живущего при больнице, и непосредственно стать частью бригады внебольничной помощи. Клинические наставники и консультанты-преподаватели должны тщательно контролировать степень вовлеченности стажеров в работу бригад внебольничной психиатрической помощи, чтобы знать, что она соответствует их опыту и уверенности в себе. Мы считаем, что начинающих врачей не следует полностью ограждать от внебольничной работы, поскольку в дальнейшем после получения категории специалиста-ординатора им придется усваивать совершенно новые навыки. Мы скорее предпочли бы увидеть формирование хорошей базы, которую можно было бы развить впоследствии. Наставники по клинической работе иногда принимают решение создать отдельные должности для внебольничной работы, если местные условия не позволяют стажерам приобрести надлежащий опыт внебольничной работы. Однако такой опыт, приобретенный в отрыве от работы в стационаре, потенциально может быть искусственным, поскольку стажер не будет способен полностью оценивать трудную задачу, заключающуюся в интеграции внебольничной и стационарной помощи.

Следует уделять внимание стажерам-психиатрам, работающим в медицинских учреждениях общего профиля, с тем чтобы вопросы охраны психического здоровья можно было рассматривать с других точек зрения. Теперь, когда стажеры работают в обособленных местах и оценка соматических расстройств влияет на экзамен MRCPsych, возрастает значение полноты общих медицинских знаний. Учитывая это, следует также рассматривать другие виды работы в стационаре, так же как и участие пользователей и лиц, обеспечивающих уход за больными (Crawford & Davies, 1998).

Заявление Колледжа об утверждении учебных программ для базовой профессиональной подготовки специалистов категории MRCPsych (Royal College of Psychiatrists, 1998b) гласит: “Опыт внебольничной работы обязателен. Эта работа предполагает посещения пациентов по месту жительства, обследование их на дому с патронажными медицинскими сестрами, со специалистами в области терапии занятостью или с социальными работниками и прикрепление к службам общего медицинского профиля”. Колледж может расширять это требование, получая обратную связь во время аттестационных собеседований (Working Party of the Social and Community Psychiatry Section, 1982). В соответствии с политикой Королевского колледжа психиатров в области образования (Royal College of Psychiatrists, 1998) кандидаты в его члены должны уметь оценивать потребность в психиатрической помощи в районе своего обслуживания, поэтому в курсе лекций для этой категории специалистов этот вопрос следует отразить.

При формулировании учебных задач для стажеров следует особое внимание уделять определенным сферам, в которых им необходимо совершенствоваться. В программу стажировки по психотерапии следует включить новые психотерапевтические подходы, например когнитивно-поведенческую терапию при психозах и терапевтически резистентной депрессии, семейные вмешательства при шизофрении и биполярном аффективном расстройстве, а также сохранить стажировку по традиционной психодинамической психотерапии. При формировании навыков применения последней необходимо учитывать будущие достижения в лечении тяжелых расстройств личности, поскольку эти расстройства вызывают выраженную тревогу у членов бригад внебольничной психиатрической помощи и сотрудников стационарных отделений. Чтобы достичь соответствующего уровня компетентности, координированная подготовка по психотерапии старшего штатного врача, живущего при больнице, должна продолжаться и тогда, когда стажер получит место специалиста-ординатора.

Курсы стажировки по руководящей и управленческой работе, оценочным техникам, формированию бригад и приобретению навыков ведения переговоров так же важны, как и курсы по выработке навыков клинической работы. Следует выделять время на общение с менеджерами, членами исполнительного совета трастов. Опыт участия в развитии новой службы неоценим. Опытный специалист-ординатор может взять на себя частичную ответственность за определенный сектор работы под наблюдением консультанта. Для специалистов-ординаторов было бы ценным посещение различных центров, помимо обычного чередования мест работы (ротации), и обсуждение результатов их работы с коллегами. Старшие штатные врачи, живущие при больнице, должны вместе со старшими коллегами работать по месту жительства пациентов так же часто, как они участвуют в обходах в стационарных отделениях.

Следует переоценить роль наставничества в период стажировки. Это могло бы отдалить ротации, способствуя более глубокому пониманию стажерами своих обязанностей по оказанию непрерывной помощи. Наставничество может создавать менее угрожающую обстановку для научения, чем традиционное предоставление консультаций и контроль, и обеспечить преемственность обучения, которая утрачивается, когда стажеры меняют консультантов. Директора программ могут попробовать разработать такие системы стажировки на местном уровне. Такое наставничество могло бы в случае необходимости продолжаться, когда специалист-ординатор начинает иногда трудный переход на должность консультанта. Рекомендации по изменению процесса стажировки представлены во вставке 2.

Вполне возможно, что многие начинающие врачи останутся работать в стационарных отделениях и никогда не станут членами бригад внебольничной психиатрической помощи. Такое положение следует еще раз оценить с точки зрения потребностей и целей полной стажиров ки. Целесообразно создать широкое многообразие благоприятных рабочих мест для стажировки по внебольничной работе. На таких должностях требуется больше творческого воображения, чтобы приобрести максимально возможный опыт в процессе стажировки.

Стажеры должны приобретать навыки управления, которые им понадобятся на руководящих должностях, эффективной самодисциплины и руководства другими. Важно иметь все необходимые средства для непрерывного профессионального совершенствования, чтобы оказывать различные виды помощи и поддерживать их высокое качество.

Формирование личной ответственности еще более важно в рассредоточенных обслуживаемых районах, где мы имеем дело со специалистами разного профиля, с лицами, обеспечивающими уход за пациентами, с клиентами, при этом внешних консультантов, как правило, нет. Стажеры должны развивать соответствующие навыки, необходимые для того, чтобы справляться с изоляцией, возрастающим объемом работы на многочисленных рабочих местах и с явно конфликтующими требованиями внебольничной и стационарной работы. К медицинскому персоналу постоянно предъявляются новые требования, особенно когда происходят изменения в оказании помощи и разрабатываются новые модели медицинской помощи и новые вмешательства. По мнению O’Grady (1996), существует опасность того, что скорость изменений в оказании психиатрической помощи будет опережать способность программ стажировки предоставлять будущих консультантов. Первый пример этого — переход психиатрии, ориентированной на внебольничную помощь, который ставит Колледж, директоров программ, клинических наставников, консультантов-преподавателей и стажеров перед сложной проблемой организации процесса стажировки. Чтобы решить эту проблему, следует привлекать представителей других специальностей.

Важно, чтобы стажеры имели возможность пересматривать собственные потребности в стажировке по внебольничной психиатрии, выяснять, изменится ли их роль в этих развивающихся службах. Однако существуют ограничения относительно того, в какой степени стажеры могут воспользоваться дополнительной стажировкой, а система стажировки — обеспечить ее. Мы должны смириться с тем, что мы не можем подготовить каждого врача для каждой роли. Поэтому настало время переосмыслить роль и обязанности психиатров (Kennedy & Griffiths, 2000). Современная программа стажировки должна быть организована так, чтобы врачи могли постоянно проверять свою роль в связи с предстоящей задачей, особенно если они хотят поддерживать свое личное здоровье и здоровье службы.

Хотя эта статья указывает на необходимость в дополнительной стажировке, которую не всегда воспринимают с энтузиазмом, мы не должны забывать о том, что внебольничная психиатрия позволяет работать за пределами больницы и хорошо знать обслуживаемый район. Эту благоприятную возможность часто отклоняют врачи больниц непсихиатрического профиля. Внебольничная психиатрия дает шанс для работы с врачами других специальностей, для анализа профилактической работы и участия в научных исследованиях, которые проводятся за пределами больницы. Таким образом, наша работа вполне может давать больше стимулов и вознаграждений, если мы научимся эффективно управлять собой и справляться со своей работой.

г) создает потенциальные проблемы с распределением времени и приводит к изоляции.

Ответы на вопросы с множественным выбором