Lee Furniss — главный фармацевт Camden и Islington Community Health Services NHS Trust. Траст обеспечивает фармацевтическую помощь камденской и ислингтонской психиатрическим службам траста NHS. Исследовательские интересы автора включают проверку лечения лекарственными средствами в домах-интернатах и реабилитационных стационарах, вопросы назначения лекарственных средств в первичном звене медицинской помощи и эффективного использования знаний фармацевтов в многопрофильных бригадах.

В 1998–1999 годах Национальная служба здравоохранения израсходовала 10 миллиардов фунтов стерлингов (40%) из своего общего бюджета для оказания помощи людям в возрасте 65 лет и старше. Краткое описание состояния медицинской и социальной помощи лицам пожилого возраста недавно появилось в публикации “Концептуальная основа Национальной службы для людей пожилого возраста” (Department of Health, 2001). В этом документе содержатся стандарты, на которые люди пожилого возраста могут рассчитывать, получая медицинскую и социальную помощь (вставка 1). В этом документе также подробно обсуждаются вопросы регулирования лекарственной терапии у лиц этой популяции. Этот документ гарантирует, что люди пожилого возраста будут получать максимальную пользу от назначенных им лекарственных препаратов, чтобы поддерживать или повышать качество жизни и увеличивать ее продолжительность, а также будут избегать ненужного страдания, причиняемого чрезмерным, не соответствующим состоянию или неадекватным потреблением лекарственных средств.

В этой статье я уделяю особое внимание пожилым людям, которых опекают в домах-интернатах, — как известно, наиболее уязвимой группе. Я использую доступные данные о применении лекарственных средств в этой популяции с акцентом на психотропных препаратах. Я также анализирую положительные результаты многопрофильной работы в этой области, в частности полезный вклад, который фармацевты могут внести в оказание помощи этим людям.

По прогнозам, в Англии в течение следующих 20 лет количество людей старше 80 лет возрастет вдвое (Department of Health, 2001). В популяционном исследовании прогнозируется существенное потенциальное увеличение количества людей в Англии, Шотландии и Уэльсе, нуждающихся в уходе и стационарном лечении в будущем (Meltzer et al, 1997). Кроме того, у поступающих в дома-интернаты повышается степень тяжести соматических и психических болезней (Stern et al, 1993). Подопечные домов престарелых получают почти в четыре раза больше лекарственных назначений, чем люди пожилого возраста, живущие в собственном доме (Walley & Scott, 1995). В “Концептуальной основе Национальной службы” утверждается, что 80% людей в возрасте старше 75 лет принимают как минимум одно лекарственное средство и у этих пациентов лекарственные назначения проверяются ежегодно. Более трети людей старше 75 лет принимают четыре (или больше) лекарственных препарата, и упомянутый документ рекомендует пересматривать лечение этих пациентов каждые шесть месяцев.

В Ирландии подопечным домов-интернатов в среднем назначают по четыре лекарственных препарата (размах 0–14); почти половина получают по пять и больше лекарственных средств, а в США и Англии — в среднем по 6,5 на одного подопечного. Некоторые подопечные получают до 17 препаратов (Furniss et al, 2000).

Отдельные люди особенно чувствительны к действию лекарственных средств, поэтому ятрогения часто служит причиной госпитализации. Проведенные в Соединенном Королевстве исследования показали, что почти пятая часть случаев госпитализации лиц пожилого возраста вызвана неадекватной лекарственной терапией, из них почти половину можно предотвратить (Lindley et al, 1992).

Поскольку подопечные домов-интернатов принимают наибольшее количество лекарственных средств, они особенно подвержены риску их вредного воздействия. В недавно проведенном исследовании в домах-интернатах США оценивалась частота возникновения неблагоприятных эффектов лекарственных препаратов и возможность их предупреждения (Gurwitz et al, 2000). Было показано, что неблагоприятные эффекты возникали в среднем у 2,5 лиц на 100 подопечных-месяцев, при этом половину из них можно было предотвратить. Ошибки, приводящие к неблагоприятным эффектам, которые можно предотвратить, чаще всего возникали на стадии назначения и контроля лекарственных средств. Количество назначенных лекарственных препаратов можно считать предиктором смертельного исхода в течение четырех недель после поступления в дом-интернат (Dale et al, 2001).

В США в системе домов-интернатов психотропные препараты назначали довольно часто. Естественно, такая ситуация вызывала озабоченность у общественности. Поэтому были приняты поправки к реформе, входившие в Сводный согласованный закон (Omnibus Reconciliation Act — OBRA) 1987 года и вступившие в силу в 1990 году. В то время 74% подопечных получали лекарственные средства, действующие на центральную нервную систему и назначавшиеся в течение шести месяцев и дольше (Buck, 1988), хотя у многих из них психические заболевания не были подтверждены. Например, в исследовании с участием 526 подопечных домов престарелых установлено, что у 21% тех, кто получал психотропные препараты, не было психического заболевания или психоорганического синдрома. В рекомендациях OBRA четко указано, что антипсихотические препараты следует назначать только в том случае, если выявлена психотическая симптоматика, а не по таким показаниям, как блуждание, тревога и бессонница.

В Англии Lunn и коллеги (1997) установили, что 26% изучавшейся ими популяции принимают лекарственные препараты, влияющие на “центральную нервную систему”, как определяется в “Британском национальном справочнике лекарственных препаратов” (British National Formulary — BNF; British Medical Association & Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2002). Однако под это определение подпадают и противоэпилептические, и обезболивающие препараты. В 1995 году Snowdon и коллеги сообщали о том, что в австралийских домах-интернатах психотропные препараты применяли у 59% подопечных, хотя в последние годы эта цифра уменьшилась (Snowdon, 1999).

В США поправки к реформе в системе домов-интернатов привели к сокращению назначений антипсихотических препаратов на треть, а показатель их применения, по данным сообщений, колеблется от 20 до 50% (Shorr et al, 1994). Поправки разрешают применять антипсихотические средства только при специфических клинических состояниях и требуют регулярной проверки назначений и описания в документах принятых решений. Домa-интернаты, не придерживающиеся поправок, подвергаются штрафу.

В Ирландии в домах-интернатах 19% людей пожилого возраста, по данным анкет, принимают фенотиазины (Panmore et al, 1995). В настоящее время эта цифра, по-видимому, уменьшилась после недавнего ужесточения лицензированных показаний для тиоридазина. В Соединенном Королевстве, как показало проведенное в южном Манчестере изучение домов-интернатов, 30% подопечных принимали антипсихотические препараты (Furniss et al, 2000).

В двух исследованиях оценивали соответствие назначения антипсихотических препаратов в Соединенном Королевстве. По данным сообщений, в Шотландии 24% подопечных домов-интернатов принимали антипсихотические препараты. McGrath и Jackson (1996) установили, полагаясь исключительно на записи в историях болезни, что 88% этих назначений не соответствовали показаниям, если пользоваться принятыми в США критериями для их применения. В нашем исследовании (Furniss et al, 2000) я и мои коллеги проинтервьюировали персонал и, используя принятые в США критерии, получили более низкий показатель неправильного назначения антипсихотических препаратов. В недавно опубликованной статье авторы из Дании высказали предположение, что поведенческие нарушения обусловливали применение антипсихотических препаратов (и бензодиазепинов), независимо от психиатрического диагноза у подопечного (Sorensen et al, 2001). Авторы приходят к заключению, что представления персонала о психических заболеваниях влияют на назначения психотропных препаратов в большей степени, чем стандартизованные клинические критерии.

Во время оформления этой статьи ни один из атипичных антипсихотических препаратов (по определению в BNF) не был лицензирован для лечения возбуждения у пожилых людей, поэтому их следует назначать осторожно (если вообще применять) по этому показанию. Эти новые препараты имеют иные побочные эффекты по сравнению с типичными антипсихотическими препаратами. Они реже вызывают двигательные расстройства, но могут вызывать сравнительно больше других побочных эффектов, в частности сонливость. Например, исследование, в котором сравнивалась эффективность оланзапина и плацебо, показало, что сомноленция и нарушения походки чаще наблюдались при активном лечении, которое может привести к частым падениям и, следовательно, не соответствует стандарту 6 “Концептуальной основы Национальной службы” (Street et al, 2000). Однако исследование было лишь плацебо-контролируемым, поэтому не удалось определить, как препарат соотносится с типичными антипсихотическими препаратами в этом отношении.

Показатель распространенности депрессии в домах-интернатах составляет 12–32% (Heston et al, 1992). Учитывая такую высокую распространенность и серьезные последствия, надлежащее выявление и лечение депрессии должны быть приоритетом для врачей. По данным сообщений, антидепрессанты редко назначают в домах-интернатах, показатель их применения составляет 6–15% (Harrington et al, 1992). Однако в последние годы эта цифра возросла до 25% (Furniss et al, 2000).

По данным многих исследованияй (например, Furniss et al, 2000), в течение последнего десятилетия 25–30% подопечных частных домов-интернатов принимают снотворные. Гораздо меньше пациентов принимают снотворные в стационарных палатах с непрерывным наблюдением. Традиционно при применении бензодиазепинов рекомендуются препараты с более коротким периодом полувыведения. Однако в недавно проводившемся исследовании было показано, что хотя риск падений среди пациентов, принимающих такие средства, меньше, чем в случае приема веществ длительного действия, все бензодиазепины явно ассоциируются с повышенным риском падений в ночное время (Ray et al, 2000). Если необходимо отменить бензодиазепины, это следует делать постепенно, а подопечные в этот период нуждаются в большем участии персонала.

Регулярный прием психотропных препаратов сопровождается повышенным риском повторных падений (Thapa et al, 1995) и переломов шейки бедра (Lauritzen et al, 1993). В другом исследовании по изучению связи между падениями, приемом лекарственных препаратов и диагнозом у подопечных домов-интернатов применялся метод случай–контроль (Granek et al, 1987). Установлено, что у тех, кто принимал седативные средства и антидепрессанты, риск падений был более высокий. В этом отношении особенно важно влияние изменения лекарственных назначений: замена препарата в течение первых двух недель — значимый фактор риска падений.

Благоприятные действия антипсихотических препаратов следует сопоставлять с экстрапирамидными и другими (например, запор, сонливость) побочными эффектами. Длительное употребление ассоциируется с поздней дискинезией. В исследованиях установлена связь между приемом антипсихотических препаратов и беспокойством, неусидчивостью, непрерывным хождением, падениями и недержанием мочи (Granek et al, 1987; Nygaard et al, 1990). Антипсихотические препараты при деменции часто вызывают снижение когнитивного функционирования (McShane et al, 1997).

Инструкции, действующие в США, предусматривают наказания за неправильное применение антипсихотических препаратов в домах-интернатах, однако необходимы правила рассмотрения подобных нарушений. В этой статье стоит выделить два исследования, в которых изучались реализованные в домах-интернатах образовательные программы для медицинского и обслуживающего персонала и их влияние на назначение лекарственных препаратов (Avorn et al, 1992; Ray et al, 2003). Результаты оценивались по режиму применения лекарственных препаратов и клинической картине заболевания. В обоих исследованиях отмечалось сокращение использования антипсихотических препаратов, не сопровождавшееся нарушениями функционирования у подопечных. Ни в одном из них не наблюдалось усугубления дезорганизованного поведения, но в одном возросла степень выраженности депрессии в группе, в которой максимально сократили применение антипсихотических препаратов. Это могло означать, что седативное действие психотропных препаратов маскировало симптомы депрессии либо в некоторых случаях антидепрессанты были несвоевременно отменены. Однако в другом исследовании у подопечных, которым отменили антипсихотические препараты, наблюдалось улучшение эмоционального состояния, следовательно, первое объяснение более вероятное (Thapa et al, 1994). Обучение только врачей не отразилось на частоте назначения антипсихотических препаратов подопечным. Сводные результаты трех исследований свидетельствуют о том, что в любые образовательные программы следует вовлекать весь персонал домов-интернатов.

В домах-интернатах из непсихотропных препаратов чаще всего назначают мочегонные, анальгетики, соли калия, сердечные гликозиды и слабительные; больше всего представлены препараты трех классов, а именно действующие на центральную нервную систему, сердечно-сосудистую и на желудочно-кишечный тракт. Эти данные последовательно подтверждаются во многих исследованиях. Результаты недавно проводившегося исследования (Furniss et al, 2000) по изучению лекарственных назначений в Соединенном Королевстве приведены в табл. 1.

Таблица 1. Наиболее распространенные классы лекарственных препаратов, назначаемых подопечным домов-интернатов

В домах-интернатах США до 40% подопечных принимали минимум один препарат, назначенный не по показаниям (Beers et al, 1992). В исследовании, проведенном в Англии, врач (гериатрической помощи), врач общей практики и клинический фармаколог разработали критерии неправильного назначения препаратов и использовали их при изучении назначений 101 подопечному (Beers et al, 1992). В результате было установлено, что 53% подопечных получали минимум одно неправильное назначение, причем чаще всего это были препараты, действующие на сердечно-сосудистую или на центральную нервную систему (Lunn et al, 1997).

Примеров неправильного назначения непсихотропных препаратов в домах-интернатах множество. Предпочтение отдается нестероидным противовоспалительным препаратам, таким как диклофенак, вместо препаратов, в составе которых есть парацетамол, при остеоартрите; недостаточно применяют ингибиторы ангиотензин-конвертирующего фермента, например эналаприл, у больных с сердечной недостаточностью для предотвращения явлений застоя.

В США закон предусматривает через каждые один–три месяца приглашать в дома-интернаты консультанта-фармаколога для проверки лекарственных назначений. Он консультирует практических врачей по таким вопросам, как выбор лекарственного препарата, продолжительность его приема и мониторинг лекарственной терапии, а также принимает участие в занятиях с персоналом по вопросам лекарственной терапии. Врач довольно часто соглашается с рекомендациями фармаколога, по данным анкет — в 60–81% случаев (Dyer et al, 1984).

В одном исследовании клинические фармацевты взяли на себя полную ответственность за регулирование назначений лекарственных препаратов в группе подопечных дома-интерната; затем эту группу сравнивали с контрольной группой, участники которой получали традиционное лечение (Thompson et al, 1984). Благодаря участию фармацевтов в первой группе пациентов удалось снизить показатели смертности и болезненности, кроме того, больные получали примерно на два препарата меньше. Потенциальная экономия на 100 подопечных составила 70000 американских долларов в год. В других исследованиях (например, Harrison et al, 1998) были обнаружены аналогичные экономические выгоды и такое же уменьшение количества назначаемых препаратов на пациента, кроме того, они наглядно продемонстрировали пользу фармацевта в искоренении ненужного и потенциально вредного использования лекарственных препаратов. К недостаткам этих исследований можно отнести то, что большинство из них были неконтролируемыми и в них не оценивались объективные результаты у подопечных.

В Соединенном Королевстве роль фармацевта заключается в основном в том, чтобы предлагать и проводить основные консультации в домах престарелых по вопросам ведения документации и ее хранения. Более всесторонняя клиническая помощь оказывается редко. Аналогичная ситуация наблюдается в странах северной Европы, но она начинает постепенно меняться. Цели, изложенные в “Концептуальной основе Национальной службы для людей пожилого возраста” относительно проверки индивидуализированной лекарственной терапии (с пациентом и опекающим его человеком), требуют, чтобы фармацевт принимал более активное участие в клинической работе (Department of Health, 2001).

В одном исследовании было показано, что, работая один час в неделю, фармацевт может внести существенный вклад в медицинскую помощь пациентам домов престарелых. Установлено, что его участие хорошо воспринимает средний медицинский персонал и врачи, назначающие лекарственные препараты; врачи общей практики соглашаются с рекомендациями фармацевта в 78% случаев (Lapsley, 1998). Еще чаще (91%) рекомендации принимают врачи в Манчестере, где в 55% случаев лечение фактически менялось. В Нортгемптоншире районные фармацевты оценивали назначения подопечным домов престарелых и консультировали врачей общей практики, которые в 73% случаев соглашались с ними. По приблизительным подсчетам стоимость лекарственной терапии снизилась на 14% после учета рекомендаций фармацевтов.

В недавно опубликованной статье описаны рандомизированные контролируемые испытания; полученные в них объективные оценки результатов у подопечных укрепляют ранее сформированную базу данных. Результаты рандомизированных контролируемых испытаний, проводившихся в 33 домах престарелых в Швеции, наглядно продемонстрировали, что многопрофильные совещания (врач, фармацевт и медицинская сестра) способствовали сокращению назначения психотропных препаратов, предотвращению полипрагмазии и дублирования лечения (Schmidt et al, 1998). Аналогичное исследование, проводившееся в 14 домах престарелых в Англии, показало, что периодические проверки лекарственных назначений способствовали тому, что уменьшилось общее количество лекарственных препаратов, прописываемых пациентам без каких-либо признаков нарушения психического и физического функционирования (Furniss et al, 2000). Благодаря работе группы фармацевтов по проверке лекарственных назначений также сократилось использование ресурсов первичной и вторичной медицинской помощи. Чтобы улучшить помощь подопечным домов престарелых, предлагаются структурная оценка и проверки их состояния, образовательные программы и более активная многопрофильная работа (Hughes et al, 1999). Консультации фармацевтов по вопросу назначения лекарственных препаратов должны проводиться на постоянной основе, если в домах престарелых необходимо добиваться сокращения количества лекарственных назначений. Идеальная частота проверок не установлена, но если соблюдать положения “Концептуальной основы Национальной службы для людей пожилого возраста”, то у большинства пациентов их следует проводить через каждые шесть месяцев.

Рекомендации фармацевтов включают отмену и назначение лекарственных средств, замену непатентованных препаратов, замену другими препаратами, изменение дозы и частоты приема, изменение формы лекарственного препарата и выполнение лабораторных анализов или сестринский мониторинг. Обоснования таких рекомендаций приведены во вставке 2. В нашем исследовании мы установили, что почти половина всех рекомендаций касались прекращения приема лекарственных препаратов, из них в двух третях случаев — из-за отсутствия показаний для приема назначенного препарата (Furniss et al, 2000). Это свидетельствует о том, что лекарственные назначения тщательно не проверяются. Напротив, применение лекарственных препаратов назначалось в 8% общего числа рекомендаций; это означает, что показания для лечения присутствуют, но оно не всегда назначается. Возможно, это обусловлено дискриминацией по возрасту, к которой после публикации документа “Концептуальная основа Национальной службы для людей пожилого возраста” нельзя относиться толерантно. В 15% случаев фармацевты рекомендовали назначать лабораторные анализы (анализ крови или проверка терапевтической концентрации лекарственных препаратов в сыворотке крови), что свидетельствует о том, что в домах престарелых не часто осуществляется лабораторный контроль эффективности лекарственных препаратов. Как видим, большинство вмешательств были направлены на повышение качества помощи подопечным, кроме некоторых, например назначения непатентованных средств, что делалось исключительно по экономическим соображениям.

Фармацевты, оказывающие специализированную клиническую помощь домам престарелых, часто прошли последипломную подготовку по лечению, обычно имеют степень магистра, хотя для применения многих вмешательств необходимы лишь базовые знания о лечении лекарственными препаратами лиц пожилого возраста. Руководство органов здравоохранения может заключить договор с местными районными фармацевтами по поводу консультативной помощи, либо ее можно получать в местных аптечных отделах больниц, задействовав таким образом клинических фармацевтов. На острове Уайт клиническому фармацевту предоставляют работу исключительно для того, чтобы он проверял назначаемое лечение в домах инвалидов и престарелых.

Так же как и выдачу повторных назначений для подопечных домов-интернатов, врачи общей практики могут сами тщательно проверять лечение лекарственными препаратами; исследования показали, что благодаря таким проверкам случаев неправильного их назначения становится меньше (Khunti & Kinsella, 2000). В контракте, заключенном с врачом общей практики в Великобритании, предусмотрено, что у всех пациентов старше 75 лет ежегодно следует проверять лечение лекарственными препаратами. Учитывая дополнительные рекомендации, приведенные в документе “Концептуальная основа Национальной службы для людей пожилого возраста” относительно подобной проверки каждые шесть месяцев у лиц, получающих по четыре и более препаратов, у врачей общей практики существенно возрастает нагрузка. Подопечные домов-интернатов могут получать пользу от проверок их лечения, осуществляемых специалистами разного профиля. Действительно, в нашем исследовании (Furniss et al, 2000) врачи общей практики стремились обсуждать с фармацевтом применение препаратов у подопечных домов престарелых. Однако они часто ссылались на отсутствие времени для соответствующей проверки лекарственных назначений как у этой группы, так и у других пациентов, длительно принимающих по несколько препаратов.

Основные результаты этой проверки приведены во вставке 3. С течением времени возрастает вероятность того, что члены нашей семьи (и мы сами) могут оказаться в доме престарелых или на попечении по месту жительства. Лекарственные препараты составляют важную и весомую часть лечебного пакета для людей пожилого возраста. При правильном их использовании и мониторинге лекарственные препараты могут существенно уменьшать болезненность и отдалять смерть. Чтобы улучшить качество помощи, оказываемой подопечным домов престарелых, и добиться в этой популяции уменьшения количества расстройств, вызванных приемом лекарственных препаратов, следует использовать много профильный подход. Фармацевты выполняют важную роль в многопрофильных бригадах медицинских и социальных служб и должны интегрироваться в любые предлагаемые модели медицинской помощи. Люди пожилого возраста в домах-интернатах представляют уязвимую группу, которая заслуживает такой же высококачественной медицинской помощи, как и люди любого возраста, живущие дома.

1. В 1998/1999 годах на людей старше 65 лет было истрачено из бюджета Национальной службы здравоохранения:

а) 10%;

б) 25%;

в) 40%;

г) 50%;

д) 55%.

2. По данным исследований, в Великобритании в домах престарелых антипсихотические лекарственные препараты назначаются примерно:

а) 10%;

б) 15%;

в) 30%;

г) 54%;

д) 88% подопечных.

3. Атипичные антипсихотические препараты:

а) следует применять для лечения возбуждения у всех подопечных домов престарелых;

б) вызывают больше экстрапирамидных побочных эффектов, чем большинство типичных антипсихотических препаратов;

в) могут вызывать сонливость;

г) могут вызывать нарушения походки;

д) включают флупентиксол и пимозид.

4. В домах престарелых относительно часто (более чем у 10% подопечных) применяются следующие лекарственные препараты:

а) слабительные;

б) эстрогены;

в) мочегонные;

г) аспирин;

д) антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

5. По данным исследований, в Великобритании в домах престарелых антидепрессанты назначаются примерно:

а) 10%;

б) 25%;

в) 35%;

г) 40%;

д) 45% подопечных.

Ответы на вопросы с множественным выбором