Вып. 23, год 2004

На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ


Advances in Psychiatric Treatment 2004; vol. 10, 73–80

Психиатрические аспекты оценки
и лечения лиц, совершивших сексуальные преступления
Harvey Gordon & Don Grubin
Адрес для корреспонденции: Harvey Gordon, Bethlem Royal Hospital, Denis Hill Unit, Monks Orchard Road, Beckenham, Kent BR3 3BX, UK
Psychiatric aspects of the assessment and treatment of sex offenders
© 2004 The Royal College of Psychiatrists.
Printed by permission

Harvey Gordon — судебный психиатр-консультант в South London and Maudsley NHS Trust и почетный лектор по судебной психиатрии в Лондонском институте психиатрии. В прошлом в течение 17 лет работал в бродмур-больнице (психиатрическая больница для признанных виновными, но невменеяемыми). Имеет обширные интересы в области общей и судебной психиатрии. Don Grubin — профессор судебной психиатрии в Ньюкаслском университете и почетный судебный психиатр-консультант в больнице св. Николая (Ньюкасл на Тайне). Специалист в области экспертизы и лечения лиц, совершивших сексуальные преступления, в Британии, а также консультант полиции по вопросам преступлений, совершенных на сексуальной почве.

Процесс обучения специалистов общей и судебной психиатрии методам оценки и лечения лиц, совершивших сексуальные преступления, нуждается в значительном усовершенствовании. Несмотря на то, что большинство лиц, совершивших подобные преступления, не являются психическими больными, многие из них склонны к чрезмерному употреблению алкоголя или других психоактивных веществ, имеют патологические черты характера, расстройства личности, отличаются сниженными способностями к научению или дисфорическим настроением, а у некоторых присутствуют органические нарушения. Всесторонняя оценка лиц, совершивших сексуальные преступления, предполагает сбор исчерпывающих анамнестических сведений и всестороннее изучение психического состояния, сбор дополнительных анамнестических сведений из других источников, наблюдение, психометрическое тестирование и психологические методы оценки, а также плетизмографию полового члена. Часто для этих целей также используют полиграф (детектор лжи). В лечении лиц, совершивших сексуальные преступления, в особенности с сексуальными извращениями (парафилиями), используются лекарственные препараты: ингибиторы обратного захвата серотонина или средства, подавляющие половое влечение. Разногласия между этическими воззрениями могут быть трудноразрешимыми. Тем не менее во многих случаях может быть найден баланс между благополучием правонарушителей и безопасностью общества.

Все то, что составляет понятие “недопустимое сексуальное поведение”, может по-разному восприниматься в различных обществах, а с течением времени — и внутри каждого отдельного общества. Разногласия, касающиеся пола, возраста, характера взаимоотношений, понимания агрессии, смысла, вкладываемого в понятия согласие и место, влияют на то, считать ли конкретный половой акт законным или противоправным (Grubin, 1992). Под влиянием сексуальных мотивов могут совершаться правонарушения, которые сами по себе не выглядят явно сексуальными. Это могут быть такие преступления, как ночная кража со взломом (если, например, украдены предметы женской одежды) или убийство. Подавляющее большинство лиц, совершающих сексуальные преступления, — это мужчины, однако в последнее время большую озабоченность вызывают правонарушения, совершаемые женщинами, в частности совращение малолетних. Однако установить истинные масштабы этой проблемы очень сложно, по крайней мере в отношении преступлений против детей. Дело не только в том, что в западном обществе женщинам, по сравнению с мужчинами, предоставлена боїльшая свобода в их физических контактах с детьми младшего возраста. Но даже если дело касается взаимоотношений с более взрослым ребенком мужского пола, он может совершенно не осознавать половую активность взрослой женщины по отношению к себе как “сексуальное насилие”.

Роль психиатра

Достижению понимания проблем сексуальной преступности способствуют такие науки, как психология, криминология, социология, юриспруденция, этика, психиатрия, антропология, охрана общественного порядка и даже теология. Хотя наиболее комплексным был бы подход, который охватил бы все эти аспекты, из-за различий во взглядах и приоритетах это почти неосуществимо — например, бывает трудно примирить интересы общества (и жертвы) и преступника.

На последнем заседании руководитель факультета судебной психиатрии Королевского колледжа психиатров признал, что стандарты подготовки судебных психиатров по вопросам оценки и лечения лиц, совершивших сексуальные преступления, требуют усовершенствования (более подробные сведения можно получить у автора по запросу). На сегодняшний день сложилось так, что возможности судебных психиатров проводить соответствующие консультации с общими психиатрами и специалистами другого профиля ограниченные. Более высокий уровень подготовки нужен в диагностике половых извращений (парафилий), в понимании связи между психическими расстройствами и патологическим сексуальным поведением, а также преимуществ и ограничений психофизиологических методов оценки и лечения, в вопросах использования лекарственных препаратов в дополнение к психологическим методам лечения лиц, совершивших сексуальные преступления, и оценки риска повторных преступлений.

Оценкой и лечением лиц, совершивших сексуальные преступления и находящихся в местах лишения свободы, занимаются в основном психологи и тюремные служащие, тогда как в сообществе это обычно возлагается на должностных лиц, осуществляющих надзор над условно осужденными. Накоплен также опыт работы по месту жительства с лицами, совершившими сексуальные преступления, в больницах строгого режима и, хотя и в меньшей степени, в учреждениях усиленного режима и в специализированных районных подразделениях, таких как клиника Portman в Лондоне и Отделение сексуального поведения в Ньюкасле. Клинические психологи и должностные лица, осуществляющие надзор над условно осужденными и работающие с лицами, совершившими половые преступления, приветствовали бы участие психиатров, если бы помощь оказывали хорошо подготовленные специалисты. В тех случаях, когда сексуальные преступления берут начало в подростковом возрасте, психиатр смог бы установить, является ли патологическое сексуальное поведение проявлением преходящей неустойчивости психосексуального развития, формирующейся парафилии, расстройства поведения или связано с латентно текущим психическим заболеванием.

Для взрослых лиц, совершивших сексуальные преступления и не изолированных от общества, первостепенное значение имеют межведомственные комиссии по защите общественности (Home Office, 2003), учрежденные в 2000 году постановлением Управления юстиции и уголовного судопроизводства. Официально эти комиссии начали работать на территории Англии и Уэльса с апреля 2001 года. Они обеспечивают тесную связь между полицией и службами пробации (условного осуждения), а также гарантируют выполнение всех мероприятий, необходимых для оценки и снижения риска, который представляют лица, совершившие сексуальные и насильственные преступления. Эти комиссии являются структурой, которая делает возможным межведомственное взаимодействие подразделений социальных служб, управлений жилищного фонда, групп молодых совершеннолетних преступников, учреждений психиатрической опеки и организаций, представляющих права жертв насилия. Психиатров можно привлекать к участию в работе этих комиссий либо в качестве представителей учреждений психиатрической опеки, либо непосредственно для осуществления врачебного наблюдения пациентов. В последнем случае может возникнуть проблема конфиденциальности, и в этой связи необходимо установить баланс между благополучием и здоровьем пациента и безопасностью общества. Поэтому психиатры должны быть ознакомлены с этическими нормами, утвержденными Главным медицинским советом, согласно которым разглашение информации возможно в том случае, если ее неразглашение может привести к тому, что пациент или другие люди подвергнутся смертельному риску или им будет причинен серьезный вред; однако разглашать информацию следует исключительно в том объеме, который необходим для предотвращения риска, несмотря на необходимость взаимодействия.

Взаимосвязь между психическим расстройством и совершением сексуальных преступлений

Большинство лиц, совершивших сексуальные преступления, не страдают серьезными психическими расстройствами (Grubin & Gunn, 1991). Тем не менее больные шизофренией или подобными психозами могут совершать такие деяния либо демонстрировать патологическое сексуальное поведение. Это связано как непосредственно с психозом (Smith & Taylor, 1999), так и косвенно — вследствие расторможенности, обусловленной психозом (Сraissati & Hodes, 1992); такое поведение также может быть вызвано девиантными сексуальными фантазиями (Smith, 1999). Само по себе аффективное расстройство обычно не ассоциируется с серьезной сексуальной преступностью. Однако у пациентов с гипоманией наблюдается сексуальная расторможенность, которая обусловливает широкий диапазон противоправных действий: от появления в общественном месте в непристойном виде до непристойного нападения (Brockman & Bluglass, 1996); в анамнезе у пациентов, страдающих парафилиями, нередко отмечается сопутствующая дистимия или депрессия (Kafka & Prentky, 1992).

Сексуальная преступность может также быть связана с органическим поражением головного мозга (Hucker et al, 1988), нарушенной способностью к научению (Walker & McCabe, 1973), злоупотреблением психоактивными веществами (Williams & Finkelhor, 1990) и расстройством личности (Reiss et al, 1996). В тех случаях, когда преступные действия осуществляются под влиянием девиантных сексуальных фантазий, может быть поставлен диагноз парафилии с использованием классификационных кодов F65.0–F65.8 МКБ–10 (Всемирная Организация Здравоохранения, 1992) или кода 302 DSM–IV (Американская ассоциация психиатров, 1994). Сексуальные девиантные фантазии и связанное с ними девиантное поведение достаточно распространены и в обычной, “непреступной”, популяции (Templeman & Stinnett, 1991), хотя большинство случаев парафилии выявляется именно только при совершении правонарушений.

Оценка лиц, совершивших сексуальные преступления

Диагностические проблемы

Необходимо собрать полный анамнез и произвести всестороннюю оценку психического состояния. В случае диагностирования психического расстройства следует определить, связано ли оно с патологическим сексуальным поведением и совершением сексуального преступления, а поэтому очень важно зафиксировать возраст начала как психического расстройства, так и про тивоправных сексуальных действий. Должна быть сделана запись о наличии расстройства поведения, расстройства личности антисоциального, пограничного или нарциссического типа, нарушенной способности к научению, признаков органических отклонений или злоупотребления психоактивными веществами.

Оценка лиц, совершивших сексуальные преступления, должна включать в себя психосексуальный анамнез как сексуальных фантазий, так и сексуального поведения, однако необходимо помнить о том, что сообщаемые пациентом сведения часто не надежны. Важно выявить признаки гиперсексуальности (например, частая мастурбация и многочисленные сексуальные партнеры) и сексуальной озабоченности или навязчивых мыслей (частые или навязчивые сексуальные фантазии либо субъективно не контролируемые сексуальные побуждения). Характер фантазий индивидуума может указывать на наличие у него парафилии. Если диагностирована парафилия, следует оценить частоту и уровень интенсивности сексуальных фантазий, включая любую эскалацию в направлении воплощения их в действия. В случае психического расстройства важно установить, развились ли девиантные фантазии одновременно с ним либо они предшествовали расстройству и позже были включены в него (Baker & White, 2002). Отметим, что очень часто количество совершенных преступлений превышает количество зарегистрированных в досье преступника. Если в анамнезе отмечено злоупотребление психоактивными веществами, необходимо выяснить, есть ли взаимосвязь с противоправными сексуальными действиями. Всякий раз, когда это возможно, необходимо опросить значимых близких родственников и друзей и запросить относящуюся к делу документацию из психиатрических учреждений, социальных служб, систем пробации и школы.

Психологическая оценка

Некоторые психологические особенности личности ассоциируются с сексуальной преступностью. Например, в Англии и Уэльсе реализуемые тюремными службами программы для лечения лиц, совершивших сексуальные преступления, описывают эти характеристики как динамические факторы риска и подразделяют их на четыре категории:

· сексуальные интересы (включая сексуальную озабоченность, а также сексуальное предпочтение детей или насилие);

· искаженные установки и убеждения (так называемые когнитивные искажения и убеждения, поддерживающие насилие);

· социально-эмоциональные навыки (например, отсутствие навыков управления эмоциями и трудности в интимных отношениях);

· самоуправление (например, плохие навыки решения проблем, импульсивный стиль жизни).

Информацию относительно этих характеристик можно получить не только посредством клинического опроса, но и с помощью психометрического тестирования. Батарея психометрических тестов была разработана в рамках Программы оценки лечения сексуальных проблем (Sexual Treatment Evaluation Project — STEP). В этой программе оценивали эффективность нескольких местных (амбулаторных) и тюремных программ, используемых в Англии, измеряя такие составляющие, как эмоциональное одиночество, социальная компетентность, когнитивные искажения, дефицит сочувствия по отношению к детям, проводя различие между теми, кому лечение принесло пользу, и теми, кому — нет. Целесообразно также использовать другие методы психологического тестирования личности.

Важно уметь различать психологические особенности, связанные с риском повторного совершения правонарушения (например, когнитивное искажение), и те, которые касаются в основном отношения пациента к лечению, а не риска как такового. Примером могут служить такие характеристики, как отрицание или отсутствие сочувствия к жертве, — до сих пор не доказано, что какая-либо из них может иметь отношение к предупреждению повторных правонарушений. Важно не смешивать роль актуарных оценочных инструментов (наиболее легитимным из них является, вероятно, Static 99 (Hanson & Thornton, 2000)), которые лучше клинических оценок определяют риск повторного осуждения в долгосрочном плане, и клинических подходов, которые используются для установления лечебных целей и определения показателей текущего риска (Grubin & Wingate, 1996).

Актуарные методы оценивают только вероятность повторного правонарушения и основаны на анамнестических — не меняющихся или меняющихся медленно — переменных, таких как возраст и количество судимостей. Чтобы принимать обоснованные решения в клинических условиях, следует рассматривать динамические факторы риска, которые более характерны для каждого конкретного правонарушителя. Динамические факторы риска, вероятно, лучше всего поделить на две категории: относительно стабильные, такие как установки преступника или его способность “управлять” собственным сексуальным и общим поведением, и быстро меняющиеся, такие как взаимодействие с системой, осуществляющей надзор, и доступ к жертвам (Hanson & Harris, 2000).

В дополнение к клиническим и психометрическим оценочным методикам для общей оценки лиц, совершивших сексуальные преступления, можно использовать также психофизиологические методы.

Плетизмография полового члена

Поскольку лица, совершившие сексуальные преступления, очень часто демонстрируют высокий уровень отрицания, оценка, основанная лишь на сведениях, сообщаемых самим пациентом, ненадежна. Плетизмография полового члена позволяет определить степень полового возбуждения посредством измерения такой характеристики, как увеличение объема и окружности полового члена в ответ на зрительные (слайды) и слуховые (рассказы) стимулы (Baker & Howell, 1992). Эта техника гораздо чаще применяется в Северной Америке, чем в Великобритании, где она используется довольно редко и только в больницах строгого режима и некоторых тюрьмах в рамках терапевтических программ, предназначенных для лиц, совершивших половые преступления. По нашему мнению, этот метод должен быть доступным также и для оценки и лечения пациентов, находящихся в учреждениях усиленного режима и пребывающих в обществе. Некоторые исследователи установили, что риск рецидива полового преступления ассоциируется с подтвержденными с помощью плетизмографии реакциями на педофилические стимулы (Hanson & Bussiere, 1998) и на несексуальное насилие (Rice et al, 1990).

Однако использование плетизмографии не бесспорно. Одни оппоненты считают эту технику слишком интрузивной (неправомерной), другие полагают, что это равносильно демонстрации порнографии сексуальным преступникам. Существуют также проблемы относительно недостаточной стандартизации этой методологии, ограниченности контрольных данных для нормально распределенных совокупностей. Кроме того, люди, подвергающиеся тестированию, могут разными способами скрывать возбуждение (Simon & Schouten, 1993). Тем не менее фаллометрия, используемая как один из элементов набора оценочных методик, позволяет получить полезные данные, особенно для определения терапевтических целей (Harris & Rice, 1996; Launay, 1999). Несмотря на это она должна использоваться только в клинических условиях, а не как метод определения виновности или прогнозирования рецидивизма.

Метод оценки Аbel

Чтобы преодолеть проблему интрузивности плетизмографии полового члена, Abel и коллеги (1994) разработали метод оценки лиц, совершивших сексуальные преступления. Это вопросник, который позволяет раскрыть мысли, фантазии, поступки сексуального характера, компьютерная оценка времени фиксации взгляда на слайдах, изображающих мужчин и женщин, подростков и детей обоих полов, не достигших возраста полового созревания, а также сцены, намекающие на парафилии. В целом установлено, что метод Abel для оценки лиц, совершивших сексуальные преступления, наиболее точен в отношении растлителей малолетних, которые отдают предпочтение мальчикам, достигшим половой зрелости. Однако эта техника еще недостаточно широко исследована.

Использование полиграфа

В то время как плетизмография полового члена используется в основном для оценки сексуального предпочтения, полиграф позволяет выявить обман. Использование его полицией в следственных целях или, например, для профессионального отбора при приеме на работу считается в некоторой степени проблематичным. Но когда полиграф применяется в контексте лечения или надзора после совершения преступления, он может быть эффективным средством, позволяющим преодолеть отрицание и установить момент, когда преступник вовлечен в поведение с высоким риском совершения повторного правонарушения (English, 1998).

Использование полиграфа основано на реакциях вегетативной нервной системы, связанных с тревогой и обманом. Хотя все еще необходима точная оценка ошибочных — и положительных, и отрицательных — результатов, предположительно первые составляют менее 10%, последние — около 20%. Однако для тех, кто уже совершил сексуальное преступление, выявление лжи, наверное, оказывается менее существенным, нежели способность этой техники облегчать раскрытие информации. Один из нас (D.G.) принимал участие в экспериментальных исследованиях, проводимых в Англии, в которых использовался полиграф для лечения (и надзора) лиц, совершивших сексуальные преступления. В течение этих экспериментов правонарушители рассказывали о многочисленных проблемных поступках, о которых не было известно тем, кто осуществлял над ними надзор; в этом направлении проводится дополнительное исследование (Grubin, 2004). Неплохой обзор материалов об использования полиграфа опубликован Национальной академией наук (2002).

Оценка риска повторных правонарушений
у лиц, совершивших сексуальные преступления

Всесторонняя оценка риска рецидива у лиц, совершивших сексуальные преступления, представляет собой комплексный процесс, требующий хорошего знания статических и динамических факторов риска и использования различных методов оценки, включая клиническое интервью, психометрическое тестирование, психофизиологическое исследование, наблюдение и сбор вспомогательных анамнестических сведений (вставка 1). Тот, кто занимается оценкой, должен ясно представлять себе категорию оцениваемого риска (вероятность, последствия, частоту и незамедлительность совершения преступления), а также значение таких понятий, как “низкий”, “средний” и “высокий”.

Лечение лиц, совершивших сексуальные преступления

Медикализацию сексуального преступления можно, вероятно, приписать Kraft-Ebing и его ставшей популярной книге Psychopatia Sexualis, опубликованной в 1885 году. Однако вопрос о том, страдают ли лица, совершившие сексуальное преступление, психическим расстройством, требующим лечения, или мы скорее имеем дело с проявлениями поведения, требующего наказания, до сих пор остается предметом дискуссий как в обществе в целом, так и среди специалистов медицинского профиля (Bowden, 1991; Icenogle, 1994).

У некоторых психически больных, совершивших сексуальные преступления, адекватное лечение основного психического расстройства в некоторых случаях может быть эффективным в снижении риска повторного совершения сексуального правонарушения. Кроме того, в некоторых случаях патологические сексуальные фантазии пациента могут возникать самостоятельно, т. е. независимо от психоза, и требовать дополнительного лечения.

В последние годы все чаще в качестве метода психотерапии для лиц, совершивших сексуальные преступления, используется когнитивно-поведенческая терапия. Цель этого метода лечения — помочь пациенту взять на себя ответственность за поведение, которое ведет к правонарушению, и выработать навыки когнитивного и поведенческого контроля, что позволит ему избежать или обойти ситуации высокого риска, которые могут привести к повторному совершению преступления (Marshall et al, 1999). Доказана эффективность других техник когнитивно-поведенческой терапии, таких как создание условно-рефлекторного отвращения к запаху и так называемая скрытая сенсибилизация (при которой вся процедура создания отвращения происходит в воображении пациента), в снижении патологического возбуждения. Однако ни одну из них нельзя считать собственно способом лечения, кроме того, правонарушители вынуждены постоянно тренировать приобретенные навыки. Несмотря на то, что психиатры лишь изредка участвуют в реализации когнитивно-поведенческих программ, они могут внести значительный вклад во многие другие направления лечения.

Хирургическая кастрация

В настоящее время лечение с помощью хирургической кастрации лиц, совершивших сексуальные преступления, представляет собой исключительно исторический интерес, несмотря на то, что исследования демонстрируют снижение сексуального рецидивизма при использовании этого метода (Ortmann, 1980). В 1970-х годах хирургическая кастрация с этой целью практически была запрещена, отчасти потому, что стали доступны гормональные средства, позволяющие добиться того же результата, но без необратимых последствий, кроме того, с точки зрения этики подобные медицинские вмешательства могут восприниматься как форма наказания.

Гормональная терапия

В 40-х годах для снижения полового влечения начали использовать эстрогены. Однако от них пришлось отказаться из-за частых побочных эффектов, включая тромбоз, тошноту, увеличение молочных желез, канцероматозные изменения и феминизацию (Bowden, 1991). В Великобритании, Европе и Канаде эстрогены были заменены ципротерон-ацетатом, в США (где он недоступен) — медроксипрогестерон-ацетатом. Более современным (и более дорогим) дополнением к лекарственным препаратам, снижающим половое влечение, стали длительно действующие аналоги агониста нейрогормона, стимулирующего выделение гонадотропного гормона (GnRH).

Ципротерон-ацетат является аналогом стероидов, впервые синтезированным в Западной Германии в 1961 году. Обладая антиандрогенным и прогестогенным действием, он снижает концентрацию тестостерона, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, но повышает концентрацию пролактина в сыворотке крови. Он действует, блокируя главным образом тестостероновые рецепторы. В основном его используют как средство, снижающее половое влечение, а в больших дозах — для лечения карциномы предстательной железы (Bradford, 1985). В Великобритании пациенты обычно принимают этот препарат per os, несмотря на то, что в других странах Европы разрешено использовать его депонированную форму (доступную в Великобритании только для зарегистрированных пациентов). Многочисленные описания клинических случаев и открытые исследования доказывают эффективность ципротерон-ацетата в снижении полового влечения, так же как и небольшое количество двойных слепых плацебо-контролируемых перекрестных исследований в Канаде, хотя из-за побочных эффектов сложно провести слепое исследование (например, Bradford, 1988). Bradford сообщает о том, что ципротерон способствует значительному снижению концентрации тестостерона в сыворотке крови и уровня сексуального возбуждения, измерявшегося с помощью плетизмографии полового члена, а также уменьшению (по сообщениям пациентов) частоты мастурбации, сексуального напряжения и сексуальных фантазий.

Очень часто пациенты отказываются принимать ципротерон-ацетат, поэтому его почти всегда следует назначать в комбинации с психотерапией — индивидуальной или групповой. Побочные действия этого препарата подобны тем, которые наблюдаются при хирургической кастрации, но обычно обратимы после прекращения его приема. Необходимо контролировать функцию печени и эндокринной системы и обращать внимание на возможное развитие остеопороза или депрессивного настроения.

Медроксипрогестерон-ацетат является основным препаратом, используемым в США в целях снижения либидо. Его механизм действия состоит в повышении активности печеночной альфа-редуктазы тестостерона, которая усиливает метаболический клиренс тестостерона и, следовательно, снижает его концентрацию в циркулирующей крови. Его принимают в виде депо в дозе 300–500 мг один раз в неделю, комбинируя (как и ципротерон-ацетат) с психотерапией. Побочные явления, обычно обратимые после прекращения употребления этого препарата, включают избыточную массу тела, умеренно выраженную вялость, холодный пот, приливы жара, кошмарные сновидения, артериальную гипертензию, повышение концентрации глюкозы в крови и уменьшение размеров яичек (Walker & Meyer, 1981).

Meyer и коллеги (1992) провели исследование с участием 40 мужчин (большинство из них с педофилией), пролеченных медроксипрогестерон-ацетатом в дозе 400 мг один раз в неделю в течение различных периодов — от 6 месяцев до 12 лет; эти пациенты прошли также индивидуальную и групповую психотерапию. Контрольная группа состояла из мужчин, которые отказались от лечения лекарственными препаратами, но посещали сеансы психотерапии в течение такого же периода времени. Повторно совершили сексуальные преступления 18% из тех, кто принимал лечение лекарственными препаратами (35% после прекращения приема препарата), по сравнению с 55% участников контрольной группы.

Более важную роль в лечении сексуальных девиаций и гиперсексуальности могут играть длительно действующие аналоги агониста нейрогормона, стимулирующего выделение гонадотропного гормона (Bradfort & Kaye, 1999). Эти препараты снижают секрецию тестостерона до кастрационной концентрации (концентрации, регистрируемой после хирургической кастрации). В Великобритании узнали о госерелине (goserelin), аналоге агониста нейрогормона, стимулирующего выделение гонадотропного гормона, в 1988 году, когда Комиссия по соблюдению Закона об охране психического здоровья выступила против использования этого препарата по месту жительства пациентов, согласившихся на лечение. Это обосновывалось тем, что в соответствии со статьей 57 этого Закона он был признан опасным для здоровья имплантируемым гормональным депо-препаратом, а потому подлежал специальному учету. Тем не менее, суд вынес решение, что госерелин не является ни гормоном, ни имплантатом, не подпадает под действие статьи 57 и его использование не требует специальных мер предосторожности.

Dickey (1992) сообщает о заметном снижении интенсивности сексуальных мыслей и действий в сочетании с минимальными побочными явлениями при использовании леупролид-ацетата (leuprolide acetate) (чаще всего в Северной Америке) у пациентов, у которых на протяжении нескольких лет не отмечалось эффекта от лечения медроксипрогестероном или ципротероном. Израильские ученые Rosler и Witztum (1998), на протяжении 42 месяцев проводившие контрольное исследование 30 мужчин с парафилией, пролеченных длительно действующим аналогом агониста нейрогормона, стимулирующего выделение гонадотропного гормона, — трипторелином (triptorelin), утверждают, что после лечения у этих пациентов полностью исчезли их девиантные сексуальные фантазии, побуждения и действия. В обеих группах отмечены побочные явления, связанные со снижением секреции андрогена, в виде уменьшения минеральной плотности костей, которая требует контроля (Rosler & Witztum, 2000).

Психотропные лекарственные препараты

Сексуальная дисфункция является частым побочным эффектом антипсихотических препаратов. Один судебный психиатр даже высказал предположение, что эти препараты представляют собой форму непреднамеренной кастрации (Stone, 1992). Например, бутирофенон бенперидол, обладающий слабым эффектом, проявляющимся снижением полового влечения, иногда специально используют для контролирования неуместного сексуального поведения пациентов с психотической симптоматикой (Sterkmans & Geerts, 1966), однако его эффективность в этом отношении недостоверна и не доказана, поэтому применение его для этих целей не рекомендуется.

Вслед за успешным использованием буспирона в лечении пациентов с трансвеститским фетишизмом (Fedoroff, 1988) во многих публикациях было высказано предположение о потенциальной ценности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в лечении парафилии. Способ их действия пытались объяснить различными механизмами, включая ослабление компульсивно-обсессивного поведения (связанного с сексуальными размышлениями, навязчивыми фантазиями и сексуальными побуждениями), повышение настроения, уменьшение импульсивности, тревожности и облегчение непарафилического возбуждения (Greenberg & Bradford, 1997). Хотя еще не получены результаты двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, известным потенциальным преимуществом СИОЗС является то, что пациенты переносят их лучше, чем гормональные препараты, и то, что общие психиатры хорошо знают правила их применения. Как и другие лекарственные препараты, их необходимо комбинировать с психотерапией, они не должны быть единственным средством помощи, особенно если существует значительный риск для общества.

Динамическая психотерапия

Опубликовано огромное количество психоаналитической литературы по теории извращений и сексуальных отклонений, берущей начало от фрейдовской центрированности на роли сексуальности в психопатологии человека. В частности, клиника Portman в Лондоне специализируется на амбулаторном лечении пациентов с парафилией (Glasser, 1998). Однако данных опубликованных исследований слишком мало для того, чтобы утверждать, может ли психодинамическая психотерапия (индивидуальная или групповая) снизить рецидивизм, даже если достигнуты качественный инсайт и улучшение функционирования. В двух основных, превосходных во многих отношениях, руководствах по судебной психотерапии психодинамического направления отмечается, что нет публикаций об использовании динамической психотерапии в лечении лиц, совершивших сексуальные преступления (Cordex & Cox, 1996; Rosen, 1996).

 

Этические проблемы

Несмотря на присутствие парафилии как диагностической категории в классификациях МКБ–10 и DSM–IV, многие психиатры не считают сексуальное отклонение психическим расстройством. Тем не менее общество воспринимает сексуальную преступность в целом и педофилию в частности как проявления позора и бесчестья. И вполне понятно, что общество решительно требует защитить его от сексуальных преступников, предлагая для этого два пути: содержание под арестом или лечение. Но даже если лиц, совершивших сексуальные преступления, помещают в тюрьмы, большинство из них (даже те, кто отбывает пожизненное заключение) на каком-то этапе будут освобождены. При таких обстоятельствах непонятно, какую роль должны выполнять психиатры — или специалистов, обеспечивающих лечение, или защитников общества. Ситуация такова, что необходимы обе роли, и вследствие этого психиатрическое вмешательство в большинстве случаев окажется наиболее эффективным, если будет осуществляться как составляющий элемент бригадного подхода, предполагающего использование различных отраслей знаний и даже привлечение различных организаций. Тем не менее действительно существует дилемма, на что в первую очередь должно быть направлено лечение — на помощь больному или на защиту общества. На самом деле оно должно выполнять обе функции.

Следующая этическая проблема связана с получением данных, доказывающих эффективность лечения. Возможность использования двойных слепых рандомизированных контролируемых испытаний по изучению эффективности лечения лиц, совершивших сексуальные преступления, ограничена из-за опасности для общества и из-за трудностей, которые могут возникнуть, если преступник, которому при использовании метода случайного распределения не будет назначено лечебное вмешательство (психологическое или фармакологическое), повторно совершит правонарушение.

Еще одна этическая проблема — законность полученного у заключенного или принудительно госпитализированного пациента согласия на лечение с применением лекарственных препаратов, снижающих половое влечение, поскольку он может считать, что элемент насилия имеет отношение к освобождению или к выписке, хотя не ясно, отличается ли эта ситуация от той, когда любому принудительно госпитализированному пациенту рекомендуют лекарственные препараты.

Читатели, интересующиеся этическими вопросами оценки и лечения лиц, совершивших сексуальные преступления, могут обратиться к работам Mellela и коллег (1989), а также Bowden (1991) и Icenogle (1994). С различными точками зрения по вопросу лечения сексуальных преступников с помощью психотерапии можно ознакомиться в работах Adshead и Mezey (1993).

Выводы

Среди лиц, совершивших сексуальные преступления, психически больные составляют лишь меньшинство, но это не означает, что в таком случае психиатрия не играет никакой роли. У многих сексуальных преступников наблюдаются патологические черты характера или расстройства личности, у некоторых может быть диагностирована парафилия; у других отмечается сниженная способность к научению либо обнаруживаются биологические факторы, способствующие совершению преступлений.

Оценка и лечение лиц, совершивших сексуальные преступления, не всегда выполняется в полном объеме в психиатрических отделениях даже судебными психиатрами. Мы поддерживаем идею создания многопрофильных и даже межведомственных бригад, которые будут использовать полный объем доступных клинических, психометрических и психофизиологических методов, доступных для оценки и ведения пациентов. Работая в составе такой бригады, психиатры могут внести больший вклад в оценку и лечение, чем они могли бы это сделать самостоятельно.

ЛИТЕРАТУРА

Abel, G. G., Lawry, S. S., Karlstrom, E., et al (1994) Screening tests for pedophilia. Criminal Justice and Behavior, 21, 115–131.

Adshead, G. & Mezey, G. (1993) Ethical issues in the psychotherapeutic treatment of paedophiles: whose side are you on? Journal of Forensic Psychiatry, 4, 361–368.

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of the Mental Disorders (4th edn) (DSM–IV). Washington, DC: APA.

Baker, M. & White, T. (2002) Sex offenders in high-security care in Scotland. Journal of Forensic Psychiatry, 13, 285–297.

Barker, J. G. & Howell, R. J. (1992) The plethysmograph: a review of recent literature. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and Law, 20, 13–25.

Beech, A., Friendship, C., Erikson, M., et al (2002) The relationship between static and dynamic risk factors and reconviction in a sample of UK child abusers. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 14, 155–167.

Bowden, P. (1991) Treatment: use, abuse and consent. Criminal Behaviour and Mental Health, 1, 130–141.

Bradford, J. M. W. (1985) Organic treatments for the male sexual offender. Behavioural Sciences and the Law, 3, 355–375.

Bradford, J. M. W. (1988) Organic treatment for the male sexual offender. Annals of the New York Academy of Sciences, 528, 193–202.

Bradford, J. M. W. & Kaye, N. S. (1999) Pharmacological treatment of sexual offenders. American Academy of Psychiatry and Law Newsletter, 24, 16–17.

Brockman, B. & Bluglass, R. (1996) A general psychiatric approach to sexual deviation. In Sexual Deviation (3rd edn) (ed. I. Rosen), pp. 1–42. Oxford: Oxford University Press.

Cordess, C. & Cox, M. (eds) (1996) Forensic Psychotherapy: Crime, Psycho-Dynamics and the Offender Patient. London: Jessica Kingsley.

Craissati, J. & Hodes, P. (1992) Mentally ill sex offenders: the experience of a regional secure unit. British Journal of Psychiatry, 161, 846–849.

Dickey, R. (1992) The management of a case of treatment-resistant paraphilia with a long-acting LHRH agonist. Canadian Journal of Psychiatry, 37, 567–569.

English, K. (1998) The containment approach: an aggressive strategy for the community management of adult sex offenders. Psychology, Public Policy and Law, 4, 218–235.

Fedoroff, J. P. (1988) Buspirone in the treatment of transvestic fetishism. Journal of Clinical Psychiatry, 49, 408–409.

Glasser, M. (1998) On violence: a preliminary communication. International Journal of Psycho-Analysis, 79, 887–902.

Greenberg, D. M. & Bradford, J. M. W. (1997) Treatment of the paraphilic disorders: a review of the role of the selective serotonin reuptake inhibitors. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 9, 349–360.

Grubin, D. (1992) Cross-cultural influences on sex offending. Annual Review of Sex Research, 3, 201–217.

Grubin, D. (2004) The role of the polygraph in the assessment and management of risk in sex offenders in the community. In Sex Offenders in the Community (ed. A. Matravers). Cullompton: Willan Publishing. In press.

Grubin, D. & Gunn, J. (1991) The Imprisoned Rapist and Rape. London: HMSO.

Grubin, D. & Wingate, S. (1996) Sexual offence recidivism: prediction versus understanding Criminal Behaviour and Mental Health, 6, 349–359.

Hanson, R. K. & Bussiere, M. T. (1998) Predictors of Sexual Offender Recidivism: A Meta-Analysis (User Report No. 1966-04). Ottawa: Department of Solicitor General.

Hanson, R. K. & Harris, A. J. R. (2000) Where should we intervene? Dynamic predictors of sexual offense recidivism. Criminal Justice and Behaviour, 27, 6–35.

Hanson, R. K. & Thornton, D. (2000) Improving risk assessments for sex offenders: a comparison of three actuarial scales. Law and Human Behaviour, 24, 119–136.

Harris, G. T. & Rice, M. E. (1996) The science in phallometric measurement of male sexual interest. Current Directions in Psychological Science, 5, 156–160.

Home Office (2003) MAPPA Guidance: Multi-Agency Public Protection Arrangements. London: National Probation Directorate.

Hucker, S., Langevin, R., Dickey, R., et al (1988) Cerebral damage and dysfunction in sexually aggressive men. Annals of Sex Research, 1, 33–47.

Icenogle, D. L. (1994) Sentencing male sex offenders to the use of biological treatments. Journal of Legal Medicine, 15, 27–304.

Kafka, M. P. & Prentky, R. (1992) Fluoxetine treatment of non-paraphilic sexual addictions and paraphilias in men. Journal of Clinical Psychiatry, 53, 351–358.

Launay, G. (1999) The phallometric assessment of sex offenders: an update. Criminal Behaviour and Mental Health, 9, 254–274.

Marshall, W. & Barbaree, H. (1988) The long-term evaluation of a behavioural treatment programme for child molesters. Behaviour, Research and Therapy, 26, 499–511.

Marshall, W., Eccles, A. & Barbaree, H. (1991) The treatment of exhibitionists: a focus on sexual deviance versus cognitive and relationship features. Behaviour, Research and Therapy, 29, 129–135.

Marshall, W. L., Anderson, D. & Fernandez, Y. M. (1999) Cognitive Behavioural Treatment of Sexual Offenders. Chichester: Wiley.

Melella, J. T., Travin, S. & Cullen, K. (1989) Legal and ethical issues in the use of antiandrogens in treating sex offenders. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and Law, 17, 223–231.

Meyer, W. J., Cole, C. & Emory, E. (1992) Depo Provera treatment for sex offending behavior: an evaluation of outcome. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and Law, 20, 249–259.

National Academies of Science (2002) The Polygraph and Lie Detection. Washington, DC: National Academies Press.

Ortmann, J. (1980) The treatment of sexual offenders: castration and anti-hormone therapy. International Journal of Law and Psychiatry, 3, 443–451.

Polizzi, D. M., MacKenzie, D. L. & Hickman, L. J. (1999) What works in adult sex offender treatment? A review of prison- and non-prison-based treatment programmes. International Journal of Offender Therapy and Comparative Criminology, 43, 357–374.

Reiss, D., Grubin, D. & Meux, C. (1996) Young ‘psychopaths’ in special hospital: treatment and outcome. British Journal of Psychiatry, 168, 99–104.

Rice, M. E., Harris, G. T. & Quinsey, V. L. (1990) A follow-up of rapists assessed in a maximum security psychiatric facility. Journal of Interpersonal Violence, 5, 435–448.

Rosen, I. (ed.) (1996) Sexual Deviation (3rd edn). Oxford: Oxford University Press.

Rosler, A. & Witztum, E. (1998) Treatment of men with paraphilia with a long-acting analogue of gonatropin-releasing hormone. New England Journal of Medicine, 338, 416–422.

Rosler, A. & Witztum, E. (2000) Pharmacotherapy of paraphilias in the next millennium. Behavioral Sciences and the Law, 18, 43–56.

Simon, W. T. & Schouten, P. G. W. (1993) The plethysmograph reconsidered: comments on Barker and Howell. Bulletin of the American Academy of Psychiatry and Law, 21, 505–512.

Smith, A. D. (1999) Aggressive sexual fantasy in men with schizophrenia who commit contact sex offences against women. Journal of Forensic Psychiatry, 10, 538–552.

Smith, A. D. & Taylor, P. J. (1999) Serious sex offending against women by men with schizophrenia: relationship of illness and psychotic symptoms to offending. British Journal of Psychiatry, 174, 233–237.

Sterkmans, P. & Geerts, F. (1966) Is benperidol the specific drug for the treatment of excessive and disinhibited sexual behaviour? Acta Neurologica et Psychiatrica Belgica, 66, 1030–1040.

Stone, H. (1992) Depot neuroleptics: involuntary castration? Journal of Forensic Psychiatry, 3, 7–11.

Templeman, T. L. & Stinnett, R. D. (1991) Patterns of sexual arousal and history in a ‘normal’ sample of young men. Archives of Sexual Behavior, 10, 137–150.

Thornton, D. (2002) Constructing and testing a framework for dynamic risk assessment. Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment, 14, 139–153.

Walker, N. & McCabe, S. (1973) Crime and Insanity in England: New Solutions and New Problems. Edinburgh: Edinburgh University Press.

Walker, P. & Meyer, W. J. (1981) Medroxyprogesterone acetate for paraphiliac sex offenders. In Violence and the Violent Individual (eds T. K. Robert & K. S. Solesny), pp. 103110. New York: SP Medical & Scientific Books.

Williams, L. M. & Finkelhor, D. (1990) The characteristics of incestuous fathers: a review of recent studies. In The Handbook of Sexual Assault: Issues, Theories and Treatment of the Offender (eds W. L. Marshall, D. R. Laws & H. E. Barbaree), pp. 231–255. New York: Plenum Press.

World Health Organization (1992) The ICD–10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guideline. Geneva: WHO.

Вопросы с множественным выбором

1. Сексуальные преступления:

а) совершаются чаще женщинами, чем мужчинами;

б) никогда не совершаются психически больными людьми;

в) чаще совершаются людьми с нарушенными способностями к научению;

г) почти одинаковые во всех обществах;

д) совершаются только взрослыми.

2. Парафилии:

а) определены в обеих классификациях — МКБ–10 и DSM–IV;

б) чаще наблюдаются у женщин;

в) включают аспекты сексуальной девиантности;

г) являются основанием для принудительной госпитализации в соответствии с Законом об охране психического здоровья от 1983 года;

д) никогда не связаны с опасным поведением.

3. Методы оценки лиц, совершивших сексуальные преступления, могут включать в себя:

а) магнитно-резонансную томографию;

б) плетизмографию полового члена;

в) полный анализ крови;

г) психологическое тестирование;

д) измерение концентрации солей фолиевой кислоты в сыворотке крови.

4. К лекарственным препаратам, эффективным в лечении лиц, совершивших сексуальные преступления, относятся:

а) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина;

б) антиандрогены;

в) противосудорожные;

г) длительно действующие аналоги агониста нейрогормона, стимулирующего выделение гонадотропного гормона гипофиза;

д) гипотензивные средства.

5. Существуют аргументированные данные, дающие основание для лечения лиц, совершивших сексуальные преступления, с помощью:

а) динамической психотерапии;

б) когнитивно-бихевиоральной психотерапии;

в) психологического консультирования;

г) антиандрогенов;

д) лития.

Ответы на вопросы с множественным выбором

Н — неверно. В — верно.


На главную страницу Поиск Оставить комментарий к статье

Copyright © 1998-2004. Обзор современной психиатрии. Все права сохранены.