Примечание редактора: Краткосрочные интенсивные курсы по вопросам психиатрических услуг (Institute of Psychiatric Services), ежегодная осенняя встреча Американской психиатрической ассоциации, были проведены в октябре 2001 года в Орландо, штат Флорида. Тема этих курсов — “Роли специалистов разного профиля в ХХI столетии”. Чтобы осветить важность участия различных специалистов сферы охраны психического здоровья в предоставлении психиатрических услуг, мы пригласили Jeffrey L. Geller, M.D., M.P.H. составить описание случая, которое отражало бы некоторые сложные задачи, стоящие перед многопрофильными бригадами. Затем мы попросили принять участие в дискуссии по поводу этого случая специалистов различного профиля, работающих в сфере охраны психического здоровья: Susan Sprung, L.I.C.S.W., социальный работник, Stanley G. McCracken, Ph.D., L.C.S.W. и E. Paul Holmes, Psy.D., специалисты в области психиатрической реабилитации, Ronald M. Boggio, Ph.D., психолог, Mark R. Munetz, M.D., психиатр, Carlos A. Zarate, M.D., психофармаколог, Nazila K. Evans, D.N.Sc., R.N., медицинская сестра, Marylou Sudders, M.S.W., A.C.S.W., член комиссии по охране психического здоровья.

Samuel Adams Mercury (Sam) — 38-летний мужчина, европейской расы, который никогда не был женат. Он родился, вырос и живет в небольшом городе штата на среднеатлантическом побережье. В общем выглядит не очень аккуратно, одежда вполне соответствует его внешнему виду; не имеет отличительных физических особенностей, за исключением маленькой татуировки на правом и левом предплечьях, где вытатуировано соответственно “Правое” и “Левое”. В анамнезе выраженные колебания массы тела во взрослой жизни, от 115 до немногим менее 200 фунтов (52–90 кг).

Текущее состояние. В настоящее время Сэм участвует в краткосрочной переходной стационарной реабилитационной программе, причем достаточно долго. По общим отзывам, он “застрял”, т. е. у него абсолютно отсутствует какой-либо прогресс; специалисты не могут определиться в дальнейших действиях по отношению к нему.

Психиатрический анамнез. В средней школе Сэм прекрасно учился, был активным, общительным учеником. Однако ближе к окончанию средней школы у него нарушилась концентрация, оценки снизились, появилась склонность к уединению. Несмотря на это он смог окончить среднюю школу и поступил в колледж. В течение первого курса у него усилилось нарушение концентрации, стала появляться “усталость” — так он сам описывает свое состояние и по сегодняшний день.

Впервые Сэм был госпитализирован в возрасте 18 лет, когда он пришел в отделение неотложной помощи с жалобами на чрезмерную усталость. При обследовании соматического и неврологического статуса никакой органической патологии, которая бы объясняла его усталость, не было обнаружено. По результатам консультации психиатра и психологического исследования был выставлен диагноз — большой депрессивный эпизод. Сэму назначили трициклический антидепрессант, на который наблюдалась хорошая терапевтическая реакция.

После выписки Сэм прекратил прием лекарственного препарата. Он стал еще более замкнутым, практически не контактировал с членами своей семьи, его всецело поглотила религия. Поскольку он не справлялся с учебой в колледже, ему дали академический испытательный срок. Вскоре Сэм обратился к другому психиатру, который посоветовал принимать другой трициклический антидепрессант. На фоне приема этого препарата у него возникло гипоманиакальное состояние. Вскоре Сэма обнаружили на территории колледжа, по которой он бродил с отрешенным видом и практически раздетый, хотя температура воздуха опустилась ниже нуля. Его отправили в ближайшую больницу, это была первая психиатрическая госпитализация. Вскоре перевели в психиатрическое отделение одной, а затем другой больницы общего профиля.

В течение последующих 20 лет у Сэма возникали схожие нарушения в психической сфере, поэтому его периодически госпитализировали, однако после выписки он прерывал лечение. Во время первой госпитализации в психиатрическое отделение был поставлен диагноз: биполярное аффективное расстройство, маниакальная фаза с психотическими включениями. Этот диагноз сопровождал его в течение последующих 20 лет. Обследование не выявило никаких свидетельств злоупотребления психоактивными веществами. За 20-летний период у Сэма было более 40 госпитализаций.

В течение этих лет Сэму предлагалась интенсивная амбулаторная психиатрическая помощь, некоторыми ее видами он пользовался. Среди них метод ведения случая заболевания, помощь по поводу кризисных состояний, поддерживающая лекарственная терапия в психиатрическом амбулаторном учреждении, психотерапия вамбулаторных условиях, электросудорожная терапия (ЭСТ), госпитализация в отделение кризисных состояний, а также лечение в стационарном отделении для кратковременного пребывания (обычно в это отделение пациента направляют в случае, если опекающим его родственникам необходимо время для решения личных проблем), программа поддерживаемого жилья, дополнительные программы помощи по его месту жительства и другие аналогичные виды помощи. Сэму также неоднократно предлагали частичную госпитализацию, лечение в условиях дневного стационара, посещение клубного дома и программу профессиональной реабилитации, от которых он отказывался.

На протяжении этого 20-летнего периода Сэм принимал типичные и атипичные антипсихотические препараты, среди которых были клозапин, оланзапин, кветиапин. Также назначались различные антидепрессанты — вначале трициклические, а затем селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. В различные периоды Сэм также принимал стабилизаторы настроения: лития карбонат, карбамазепин, вальпроат и ламотриджин. Эти препараты назначались как монотерапия и в разнообразных комбинациях.

С тех пор как ему был установлен диагноз, Сэм упорно отрицал наличие у него психического расстройства. Он настаивал на органической причине его симптома, который он считал основным, а именно усталость. Он был уверен в том, что его расстройство относится к разряду таких заболеваний, как синдром хронической усталости или фибромиалгия. Отрицание наличия каких-либо психических нарушений привело к тому, что врачи пришли к заключению, что Сэм неспособен дать информированное согласие принимать психотропные лекарственные препараты. В этой связи после решения суда попечительский совет принял решение о необходимости назначить ему психотропные препараты. При применении метода ЭСТ также было получено специальное разрешение суда на ее проведение.

Сроки пребывания Сэма в психиатрическом стационаре обычно были непродолжительными и соответствовали действующим стандартам стационарного психиатрического лечения. В некоторых психиатрических отделениях больниц общего профиля его пребывание было более продолжительным, что не характерно для стационаров такого профиля. Сэм также несколько раз подолгу оставался в районных домах временного проживания, главным образом потому, что врачи не знали, что с ним дальше делать.

На протяжении всего периода психического заболевания Сэма обследование ни разу не подтвердило, что он опасен для окружающих. Тем не менее часто считали, что он представляет опасность для себя самого в периоды депрессивного состояния и рецидивирующей маниакальной фазы заболевания. Поведение, представляющее опасность для самого Сэма, включало: длительное пребывание на улице без теплой одежды при температуре ниже нуля, поджоги и самоповреждения по бредовым мотивам, длительные периоды отказа от еды и мутизма.

В настоящее время Сэм находится в стационарном отделении для кратковременного пребывания, куда он был переведен из последней психиатрической больницы. Вскоре его снова должны выписать в жилье, в котором будет обеспечиваться наблюдение медицинского персонала с тем, чтобы Сэм вовремя принимал лекарства (дважды в день). Персонал также будет обеспечивать его проезд на все запланированные посещения врача и других медицинских работников, еженедельные поездки за покупками, а также в те места, где он должен заниматься запланированными социальными видами деятельности. Персонал программы доступен для решения кризисных ситуаций с 8 утра до 9 вечера.

Более 10 лет с Сэмом работает один и тот же куратор. Еженедельно на протяжении последних 20 лет Сэм встречается с амбулаторным психотерапевтом — психологом. Ежемесячно посещает одного и того же врача-психиатра, который назначает ему лекарственную терапию на протяжении семи лет. Кроме того, с Сэмом контактирует кризисная бригада, в которую входят специалисты различного профиля, которые его хорошо знают. Члены бригады доступны 24 часа в сутки в течение всей недели. Программа обеспечивает возможность кризисных и краткосрочных госпитализаций недалеко от его места жительства. Все специалисты в области охраны психического здоровья, работающие с Сэмом, обеспечивают поддержку и ориентируют его на боїльшую вовлеченность в социальную жизнь.

Семейный анамнез. Сэм родился вторым по счету ребенком из четырех детей. Среди его прямых родственников психических заболеваний не выявлено. Двум родственникам по линии отца был установлен диагноз рекуррентного депрессивного расстройства, однако диагноз биполярного аффективного расстройства никому из родственников не был поставлен.

Социальный анамнез. Большую часть времени Сэм проводит в одиночестве, увлекается музыкой — это его старое хобби. Он не был женат, однако встречался со многими девушками. Обычно Сэм завязывает отношения в период гипоманиакальных фаз. В основном он контактирует со многими медицинскими работниками.

Исследование психического статуса. Психический статус Сэма характеризуется отчетливыми колебаниями. При нормализации настроения и отсутствии психотических проявлений он молчалив, осторожен, склонен к сдержанному юмору; однако в основном его аффект уплощен, недостаточность вербальной продукции иногда затрудняет работу медицинских работников с пациентом. Обычно Сэм не откликается на беседы и редко инициирует общение. Когда он пребывает в психотическом состоянии, маниакальном или депрессивном (часто бывают смешанные состояния), многие кураторы называют его поведение причудливым. Он прыгает среди разных предметов мебели, ползает по полу, издавая животные звуки. Речь нарушается до степени “словесной окрошки”.

Как отмечалось, не было зарегистрировано ни одного явного случая возникновения гомоцидных или суицидальных мыслей. Тем не менее вследствие бредовых идей возникали ситуации с риском причинения себе серьезного вреда или даже смерти. Рассудительность Сэма крайне изменчивая — от здравой до почти полного ее отсутствия. Критика к своему заболеванию постоянно недостаточная.

Диагноз. Сэму поставлен следующий диагноз: Ось I: биполярное аффективное расстройство I типа, последний эпизод смешанного типа; неуточненное расстройство пищевого поведения. Ось II: шизоидное расстройство личности. Ось III: избыточная масса тела. Ось IV: неопределенное место жительства; неопределенные планы в отношении психиатрической помощи. Ось V: текущий показатель GAF (Шкала общей оценки функционирования) 35; в течение последнего года размах показателей GAF 15–45.

План лечения. Специалисты, оказывающие помощь Сэму, пришли к выводу, что течение его заболевания медленно, но неуклонно прогрессирует. Велись дискуссии относительно того, нужно ли продолжать оказывать Сэму психиатрическую помощь в том виде, в котором он получает ее в настоящее время, т. е. в амбулаторных условиях, или же его следует госпитализировать на длительный срок, уделив особое внимание психосоциальной реабилитации. В течение многих лет у Сэма был постоянный состав кураторов, поддерживающих его в социальной среде, в основном благодаря оказываемой лечебной помощи. Стоит ли интенсифицировать попытки реабилитации и лечения Сэма в надежде на обратное развитие прогрессирующего снижения?

Состояние Сэма соответствует критериям для социальной опеки, поскольку практически не может заботиться о себе сам. Тем не менее, улучшится ли качество жизни Сэма, если его заберут из привычной социальной среды и переведут в больницу? С другой стороны, оставив его жить в обществе, не добъемся ли мы усиления его изоляции и зависимости от системы здравоохранения? Означает ли продолжение его текущего лечения по месту жительства, что он на самом деле находится в сообществе лишь постольку, поскольку спит в квартире, а не на больничной койке?

Сэм был вовлечен в систему оказания психиатрической помощи с момента его первой госпитализации в возрасте 18 лет. Несмотря на более чем достаточную помощь, которая оказывалась Сэму, и на участие одних и тех же ключевых специалистов в его лечении, способность его к функционированию не улучшалась, а неуклонно ухудшалась.

Для того чтобы объективно определить, в чем нуждается Сэм, необходимо начать общение с ним с вопроса, чего он хочет и как хочет продолжать свою жизнь. Его жизнь нарушилась вскоре после того, как он оставил дом, чтобы начать учебу в колледже. Чего, по мнению Сэма, он может достичь в жизни? Чувствует ли он, что в его жизни отсутствует прогресс? Ощущает ли он пользу от оказываемой ему помощи в настоящее время?

Специалисты, работающие с Сэмом, не знают, как продолжать оказывать ему помощь. Считают ли они так потому, что он незапланированно долго задержался в краткосрочной программе? Возможно, отсутствие прогресса связано с тем, что специалистам, работающим с ним, не удалось достичь соглашения относительно его плана лечения после выписки? Если Сэм и его врачи считают, что он чувствует себя комфортно и приемлемо в нынешнем окружении, возможно, необходимо воспроизвести положительные элементы программы в более постоянных условиях?

Эпикриз переполнен описанием вмешательств, непреднамеренно поддерживающих зависимость и подкрепляющих инертность, которые напоминают высказываемую Сэмом жалобу — “хроническая усталость”. Вместо того чтобы поддерживать жизненную позицию, представленную “хронической усталостью”, работающие с ним специалисты должны помочь ему преодолеть это состояние. Описание случая наводит на мысль, что кураторы Сэма именно поддерживают его жизненную позицию. Например, члены бригады, работающие с Сэмом, называются “провайдеры”, т. е. люди, предоставляющие услуги пассивному реципиенту. Сэма привозят на все его встречи. Еженедельно его сопровождают в магазин для совершения покупок и на прогулки, запланированные персоналом. Он постоянно отказывается от участия в дневной программе. Куратор координирует план помощи и жизнь в целом. Выписавшись из больницы, Сэм обычно прекращает принимать лекарственные препараты. В течение недели он может посещать психотерапевтические сеансы и врача для коррекции лечения; при обострении заболевания возможна госпитализация в отделение кризисных состояний, а в случае каких-либо проблем у опекающих его людей — направление в отделение для кратковременного пребывания.

Такое ли общество нужно Сэму? Хочет ли он жить в сообществе, в котором план его обслуживания и заранее оговоренные виды деятельности составляют весь его жизненный опыт, в котором им управляют и осуществляют контроль другие, а не он сам? Персонал передает Сэма из рук в руки, получая за это зарплату и указывая, что ему нужно делать. Сэм подтверждает, что у него очень мало самостоятельности, отказываясь от услуг, иногда активно, но чаще пассивно.

Улучшение качества жизни Сэма начинается с самого Сэма. Не обязательно подвергать сомнению его определение проблемы — “хроническая усталость”. Сэм может заниматься запланированными для него видами деятельности в течение дня, когда многие сверстники Сэма работают, — как известно, это развивает энергичность. У него может повыситься мотивация к активному участию в собственном лечении, если он постарается улучшить свое питание, будет ежедневно выполнять физические упражнения и займется какой-нибудь продуктивной ежедневной деятельностью, которая может увеличить его энергетический потенциал. Его повседневная жизнь станет более структурированной, т. е. приблизится к принятому в данной культуре уровню. Благодаря такой деятельности Сэм скорее всего сможет формировать новые межличностные отношения помимо отношений с оплачиваемым персоналом.

Общение с сестрами, братьями и родителями также возможно, если Сэм этого пожелает. Поскольку в описании случая нет необходимой информации о его взаимоотношениях с родственниками или о предпочтениях в этом вопросе, сложно сформулировать однозначное мнение о том, в какой степени семья должна вовлекаться в его жизнь. Обычно решение помочь взрослому наладить взаимоотношения с родственниками должно изначально основываться на предпочтениях этой личности. Я не вижу никакого смысла в контактах Сэма с родственниками, если они, зная, что он находится в отделении кратковременного пребывания, даже не попытались увидеться с ним, к тому же Сэм не дает согласия на это. Только в состоянии кризиса или в том случае, если члена семьи назначили опекуном, можно рассматривать необходимость контактов с членами семьи Сэма без его согласия.

Чтобы определить реалистичные задачи вовлечения семьи, проблему восстановления отношений с семьей следует рассматривать вместе с Сэмом и — с его согласия — с членами его семьи. Часто семье трудно принимать участие в жизни своего родственника, страдающего психическим расстройством, из-за ранее нарушенных взаимоотношений или потому, что они не знают, каким образом они могут быть вовлечены. Я бы работала с Сэмом, чтобы добиться его согласия контактировать с членами семьи. После достижения взаимного согласия я бы попыталась воссоединить Сэма и его семью таким образом, чтобы они соблюдали дистанцию, которая им необходима, однако поощряла бы связь между ними. Возможно, взаимоотношения Сэма и членов его семьи смогут дать новое направление реабилитации, в которой он нуждается.

Зависимость Сэма от системы определяется отношением системы к нему как к индивидууму. Важно уделять внимание индивидууму и разрабатывать вмешательства таким образом, чтобы помочь ему достигать своих целей. Но вместе с тем необходимо изучить основное окружение Сэма, лечебную систему и оценить целесообразность изменений в ней, которые помогут как личностному росту Сэма, так и совершенствованию системы. Важно выявлять функциональные изменения, которые позволят системе обеспечить непрерывность и преемственность услуг, которые помогут Сэму достичь его целей в реабилитации. Слишком часто фрагментарность услуг в сфере охраны психического здоровья ведет к тому, что лечебные вмешательства прерываются либо применяются эпизодически, что редко дает долгосрочные эффекты. В случае Сэма отсутствие целей реабилитации, недостаточная осведомленность специалистов об особенностях течения его заболевания и разногласия относительно места, подходящего для его лечения, — все это способствовало поддержанию его низкого уровня функционирования.

Оценивая ситуацию Сэма в разрезе расширения доступных ему возможностей, важно игнорировать рамки, изначально поставленные в описании случая. Предложенные варианты — лечение в амбулаторных условиях или длительная госпитализация с усиленной реабилитацией — скорее навязывают искусственные ограничения, нежели расширяют возможности Сэма. Лечение иногда осуществляется в определенных больницах, иногда в определенных местных амбулаторных службах психиатрической помощи. Тем не менее как в больницах, так и в социальной среде основным правилом должно быть поддержание пациента, а не лечение заболевания. Для подгруппы индивидов поддержание — обоснованная цель лечения. Возможно, эта цель не является адекватной для Сэма.

Мы можем и должны рассчитывать, что Сэм будет принимать участие в создании такого будущего, которого он хочет для себя сам. Все жизнеспособные сообщества жизнеспособны благодаря вкладу его членов. Можно надеяться, что Сэм будет активным членом общества, в котором каждый должен развивать свой потенциал и делать гораздо больше, чем просто спать. Работа службы психиатрической помощи и ее сотрудников должна быть организована таким образом, чтобы обеспечивать поддержку участия Сэма в жизни общества, в котором со временем он сможет испытывать чувство принадлежности. Если этот вызов будет брошен Сэму и принят им, он сможет научиться строить свою жизнь в условиях сообщества. Возможности реабилитации должны быть структурированы таким образом, чтобы на всех этапах реабилитационного процесса предусматривалось участие Сэма.

На данный момент будущее Сэма неопределенное. Ни он, ни работающие с ним специалисты не знают, каким будет его будущее. Он нуждается в помощи, чтобы представить себе это будущее, определить цели и двигаться дальше. Если госпитализация является единственным реальным опытом жизни в сообществе, доступным Сэму, в этом случае она же будет оптимальным выбором. Тем не менее есть надежда, что чувство принадлежности и способность вносить вклад, поддерживающие людей, подобных Сэму, внутри их сообщества, будут доступны ему в том окружении, в котором живет большинство из нас.

Цель психиатрической реабилитации — помочь индивидууму с тяжелым и стойким психическим заболеванием улучшить свое функционирование таким образом, чтобы он мог быть удовлетворенным и успешным в той среде, которую он выбрал, при минимальной поддержке персонала [1]. Интегративная модель, описанная Corrigan и коллегами [2], выделяет три основных аспекта реабилитации: цели, окружение и услуги.

Известно несколько основных целей реабилитации: восстановление, персональная ответственность, независимость и улучшение качества жизни. Эти цели могут быть достигнуты путем предоставления различных услуг в разнообразных условиях. Тем не менее компоненты психиатрической реабилитации, такие как поддерживаемое трудоустройство, выработка навыков и взаимная поддержка среди пациентов, не являются собственно реабилитацией; они необходимы для того, чтобы сделать процесс восстановления “доступным, привлекательным и возможным для индивидуумов…, которые должны выполнять реальную работу по изменению себя” [3]. Основой психиатрической реабилитации является идея, что все люди имеют право на самоопределение, включая право на участие в принятии всех решений, влияющих на их жизнь. Определенная Сэмом его проблема, его заинтересованность (или отсутствие заинтересованности) в лечении, поставленные им жизненные цели должны быть отправной точкой и основой наших терапевтических вмешательств.

Для того чтобы Сэм получал какую-либо пользу от предложенных ему услуг, его изначально следовало вовлечь в процесс психиатрической реабилитации, однако этого явно не происходило. Поэтому наш подход фокусируется на процессе его вовлечения, который предполагает использование таких техник, как проведение мотивирующего интервьюирования [4] и контекстуальные поведенческие техники [5]. Мы считаем, что этот подход должен применять либо психолог Сэма, либо ведущий его специалист.

При нашем подходе мы ориентируемся на “способность работать” как критерий максимального результата [6]. В случае Сэма прежде всего следует оценить, насколько эффективен его подход, соответствует ли он его ценностям и целям. Все это важно, поскольку он живет в различных условиях — как в психиатрическом, так и в обычном сообществе, — которые различаются определенными ожиданиями, требованиями и уровнем толерантности. Такой подход должен быть применен и к психиатрическому сообществу, пытающемуся помочь Сэму, поскольку создается впечатление, что прямые попытки изменить его имели ограниченный успех. Следует задать три вопроса: “Чего ты пытаешься достичь? Какие методы ты применяешь, чтобы достичь своих целей? Насколько хорошо эти методы помогали тебе?”

Наш подход начинается с установления партнерских взаимоотношений с Сэмом, чтобы создать основу, позволяющую ему почувствовать свои перспективы более реальными. Как и многие другие виды лечения, взаимоотношения, установленные работниками сферы охраны психического здоровья, оказывают мощное влияние [7, 8]. Таким образом, начальной целью взаимодействия является приобретение Сэмом опыта положительных и полезных взаимоотношений.

Если куратор и другие специалисты выяснят, чего хочет Сэм, узнают о его нуждах и желаниях и помогут ему оценить затраты и выгоды, он сможет научиться формулировать то, что для него значимо, а не говорить врачам то, что, как он думает, они хотят от него услышать. Такое взаимодействие позволяет контролировать вербальное поведение Сэма, начиная с контроля над сиюминутными ситуациями (например, в кабинете психотерапевта) и заканчивая контролем соответствующих ситуаций, связанных с прошлыми попытками достичь своих целей (Holmes EP, Dykstra T, River LP, et al, неопубликованная рукопись, 2001). Вместо того чтобы предписывать определенные решения проблем или подходы, мы вместе с Сэмом должны определить, помогают ли ему его действия и способы поведения достичь поставленных целей или мешают.

В частности, в начале беседы с Сэмом мы могли бы обсудить его стиль жизни и узнать, стремится ли он к чему-то другому. Мы можем спросить его, как он проводит время, насколько ему нравятся его условия жизни, нравится ли ему его социальная жизнь. Если, по его мнению, у него есть определенные проблемы или сферы жизни, которые необходимо улучшить, мы должны рассмотреть вместе с ним его прошлые попытки что-либо изменить. Каждое принимаемое решение проблемы следует рассматривать в разрезе того, насколько оно помогло ему достичь желаемых результатов. Важно выслушать Сэма и понять его попытки создать то, что является осмысленным стилем жизни с его точки зрения, а не с точки зрения специалистов психиатрического профиля.

По мере того как создается атмосфера принятия, в которой укрепляется система ценностей Сэма, он может начать рассматривать ценности, предлагаемые его куратором. Такая атмосфера будет способствовать тому, что Сэм будет сотрудничать, находить компромиссы и принимать эффективные решения, приемлемые и для него, и для сообщества, в котором он находится. Если Сэм не пожелает идти на компромиссы, ведущий его специалист (куратор) должен занять нейтральную позицию и предложить ему побеседовать о некоторых из возможных последствий этого (например, судебные разбирательства и проблемы с домовладельцем). Куратор может также обсудить с Сэмом последствия отказа от приема лекарственных препаратов, от обслуживания своей жилой площади или от элементарного самообслуживания.

Ведущий его специалист должен взаимодействовать с Сэмом как наставник, помогая ему определить предсказуемые решения других специалистов в ответ на выбор Сэма. Например, одно из предсказуемых последствий отказа Сэма от приема лекарственных препаратов — опасность формирования поведения, которое может причинить ему вред (например, хождение обнаженным по снегу). Если его психиатр посчитает, что такая ситуация возможна, госпитализация будет наиболее вероятным последствием. Если Сэм будет госпитализирован, беседа продолжится в больнице, предпочтительно с тем же ведущим его специалистом, который обсудит, насколько эффективным было принятое ранее решение. Важно, чтобы куратор занимал нейтральную позицию, не заставлял соблюдать режим приема лекарств или самообслуживания. В рамках профессиональной этики ведущий его специалист не должен пытаться защитить Сэма от неблагоприятных последствий невыполнения лечебного плана.

Описанные вмешательства не зависят от того, принимает ли Сэм факт наличия у него психического заболевания. Независимо от того, есть ли у него расстройство и какое именно — психическое заболевание или хроническая усталость, — от него требуется определенное поведение; в частности, он должен содержать свое жилье в чистоте и без паразитов, не должен совершать недопустимых поступков, например таких, которые могут закончиться фатально. Подход к вопросу о приеме лекарств должен быть аналогичным. Сможет ли Сэм, независимо от лекарственных препаратов и их эффектов, предотвратить действия, которые могут привести его к госпитализации или к иной потере свободы, если он не будет их принимать? Даже если у него отмечаются психотические симптомы, например бредовые идеи, к госпитализации приводят не его убеждения, а действия, обусловленные бредовыми убеждениями. Вопросы, обсуждаемые куратором, по крайней мере вначале, не должны касаться природы болезни Сэма. Он должен обсуждать с Сэмом в основном его желания и то, помогает ли ему его поведение достичь своих целей.

Можно было бы обсудить метод психиатрической реабилитации, сосредоточиваясь на таких видах помощи, как выработка навыков, поддерживаемое трудоустройство, вовлечение в работу клубного дома и поддержка в сообществе больных. До тех пор пока Сэм не осознает, что это поможет ему достичь целей, маловероятно, что он будет участвовать в этих видах помощи или получит от них полную пользу. Даже несмотря на то, что вовлечение является основной целью наших вмешательств, требуется время, пока этот процесс удастся осуществить. Основная польза от программы поддерживаемого жилья и метода ведения случая заболевания в этих ситуациях состоит в том, что они делают возможным длительное пребывание Сэма в сообществе, обеспечивают возможность вовлечения и мониторинга своего состояния, следовательно, могут быть приняты правильные решения, гарантирующие его безопасность.

Мы хотели бы порекомендовать следующий совет Марка Твена: “Положи все яйца в одну корзину и следи за ней”. Мы должны приложить все усилия для реализации стратегии вовлечения и мотивирования в надежде, что в будущем Сэм рассмотрит другие методы психиатрической реабилитации.

Участвуя в программе долгосрочной госпитализации, которая придает особое значение переходу от поддерживающей помощи к формированию навыков, Сэм получил бы гораздо больше пользы, чем во внебольничной программе непрерывного поддерживающего лечения, которая не может обеспечить необходимые составляющие для перехода к этому виду помощи.

Программа индивидуальной психосоциальной реабилитации для пациентов, подобных Сэму, начинается с глубокого всестороннего функционального анализа всех проявлений поведения. Анализ базируется на том, что известно на настоящий момент о поведении Сэма, о предвестниках этого поведения и подкрепляющих ситуациях. Необходимо также принимать во внимание текущие желания, мотивацию, интересы и сильные стороны пациента. Функциональный анализ поведения фокусируется на мерах, нацеленных на выработку навыков путем систематического устранения или ограничения неблагоприятных обстоятельств, подкрепляющих нынешнюю изоляцию Сэма и формирующих поведение, зависимое от помощи, и путем создания условий, в которых он будет способен успешно подкреплять навыки, необходимые для возвращения в сообщество с более высоким уровнем автономии. По мере улучшения навыков в план его реабилитации можно все больше включать различные мероприятия по месту жительства (с передвижениями в течение дня, с периодами независимого проживания и, возможно, с использованием некоторых форм трудоустройства). Программа, основанная на таком постепенном улучшении достижений, вероятнее всего, приведет к успешной интеграции в сообщество: критическое отношение к своей болезни не является обязательным компонентом этого процесса.

Как можно внедрить такие методики, учитывая особенности поведения Сэма и дефицит навыков? В описании этого случая можно выделить по меньшей мере три основных подкрепляющих фактора: пребывание в одиночестве, увлечение музыкой, внимание многочисленных опекающих лиц. Оказывается, что опека подкрепляет уровень существования, при котором навыки, необходимые для автономного функционирования, необязательны. По-видимому, приобретение таких навыков будет отрицательно сказываться на таком важном подкрепляющем факторе. Увлеченность Сэма музыкой выступает фактором “самоподкрепления”, когда он пребывает в одиночестве. Уединение, естественно, является составляющей его расстройства по оси II. Тем не менее поведенческий анализ этого компонента не фокусируется на изоляции как на статическом симптоме болезненного процесса, а скорее как на поведении, формирующемся в контексте подкреплений, имеющихся в жизни Сэма. На этом этапе изоляция усиливает его склонность к несоблюдению графика приема лекарственных препаратов, к развитию декомпенсации, он становится источником опасности для себя — все это служит сигналом, собирающим множество лиц, помогающих Сэму; само присутствие этих людей поддерживает изоляцию, которую они хотели бы уменьшить.

Программа психосоциальной реабилитации Сэма должна привести к созданию индивидуализированного плана формирования навыков, который будет использовать те же положительные подкрепляющие стимулы и сопутствующие сильные стороны в процессе адаптивного функционирования и обеспечит дополнительные формы поддержки в случае, если необходимо улучшить освоение навыков. Интерес Сэма к музыке должен быть тщательно исследован с тем, чтобы его лечащая бригада полностью понимала нюансы его интереса к этому искусству. Например, это слова или ритмы? Любит ли он петь? Умеет ли он играть на музыкальном инструменте или заинтересован в том, чтобы научиться? Может ли он беседовать со своими товарищами о музыке или организовать с ними встречу, посвященную музыке? Чем больше известно о нюансах этого преимущества Сэма, тем шире его применение при подкреплении нового и адаптивного функционирования.

Затем Сэму можно разрешить жить самостоятельно в четко установленные и постепенно регулируемые периоды времени в зависимости от качества соблюдения графика приема лекарственных препаратов, от его участия в работе группы развития навыков общения или от его участия в собраниях отделения по вопросам самоуправления. Подкреплением может служить разрешение Сэму проводить часть времени в одиночестве, занимаясь музыкой. Затем можно предложить ему описать для специалистов свои чувства. В дальнейшем “время в одиночестве” можно использовать как подкрепляющий стимул для обучения игре на музыкальном инструменте, игре в присутствии слушателей, ведению музыкальной дискуссионной группы и т. д.

Аналогичный подход к такому подкрепляющему фактору, как забота персонала, может быть применен параллельно с подкрепляющим использованием времени в одиночестве. Специальное или дополнительное время, проведенное со специалистами, включая индивидуальные сеансы с психотерапевтом, позволит Сэму усваивать навыки самостоятельного поведения. Эту программу подкреплений можно чередовать с периодами личного времени (например, через день), чтобы избежать привыкания и скуки. Как альтернатива, если необходим более медленнодействующий подход к формированию желаемого поведения из-за склонности Сэма к регрессу, для более существенных изменений в поведении можно использовать наиболее желаемый подкрепляющий стимул (время технического персонала, выполняющего специальные задания).

Решение о переводе пациента в условия, где ему будут оказывать более ограниченную помощь, чтобы в конце концов достичь более высокого уровня функционирования, об использовании новых условий, изоморфных местному сообществу, чтобы достичь интеграции в это самое сообщество, может оказаться неподходящим и дорогостоящим. Очевидно, нет гарантий, что такой план будет успешен для Сэма, если работающие с ним специалисты не будут бдительны, поскольку активное стационарное лечение может быстро превратиться в опеку, осуществляемую в учреждении закрытого типа. Однако оказалось, что 20-летние усилия, направленные на оказание Сэму адекватной помощи в амбулаторных условиях, были непродуктивными, подкрепляющими именно те формы поведения, которые пытались изменить. Следовательно, этот подход экономически неэффективен.

В амбулаторных условиях использование ресурсов общественной системы психиатрической помощи в виде долгосрочной индивидуальной психотерапии, по-видимому, также неэффективно. В данном контексте непонятно, какого результата добиваются этим методом лечения, помимо поддержания зависимого поведения, поскольку ясно, что достичь повышения критического отношения к своему состоянию с помощью этого вмешательства у данного пациента нереально. В условиях стационара предложенная программа психосоциальной реабилитации, более короткие индивидуальные сеансы с психотерапевтом могут быть экономически очень эффективной частью общей программы формирования навыков. Постоянная индивидуальная наставническая работа также может быть полезна или необходима в ходе поддержания увеличивающейся независимости Сэма, когда он возвратится в сообщество. Однако будущие шаги можно намечать только тогда, когда план стационарного лечения Сэма будет реализовываться и уточняться в соответствии с результатами, которые дает его применение. Этот подкрепляющий стимул — индивидуальную наставническую работу — также можно постепенно устранять по мере того, как Сэм будет приобретать навыки, а также повышать уровень независимого функционирования, в связи с чем необходимость индивидуальной заботы в виде наставничества отпадет. Повышение способности к общению с ровесниками, начавшееся с общего интереса к музыке, может способствовать формированию дружеских взаимоотношений с людьми своего круга, что в конце концов принесет большее чувство удовлетворения, чем психотерапия.

История Сэма ужасно знакома и, к сожалению, достаточно типична. Он напоминает нам пациентов с биполярным аффективным расстройством, которые лишь частично реагируют на лечение, отрицают наличие психического заболевания или необходимость лечения и не имеют ремиссий, достигающих уровня преморбидного состояния, что, как нас учили, является дифференциальным признаком биполярного расстройства и шизофрении.

Вероятно, в случае Сэма атипично то, что на протяжении 20-летнего периода своего заболевания он получал огромное количество различных видов помощи и им постоянно занимались одни и те же специалисты. Кроме того, ему, по-видимому, назначали психофармакотерапию, адекватную его расстройству. Также заслуживают внимания сильные стороны личности Сэма: он никогда не злоупотреблял психоактивными веществами, никогда никому не угрожал и не представлял опасности для окружающих, он умный и любит музыку.

Несмотря на интенсивное лечение и собственные сильные стороны, Сэм продолжает отрицать необходимость лечения, и у него отмечается выраженное нарушение функционирования даже в наиболее стабильные периоды, когда прием лечения строго контролируется. Он прерывает лечение, если за этим не столь тщательно следят, его поведение становится причудливым и опасным для него. В данном контексте, при условии неограниченных ресурсов, что следовало бы сделать для Сэма? В кратком изложении истории болезни был предложен выбор между долгосрочной помощью по месту жительства, т. е. “поддержанием пребывания в сообществе”, и длительным лечением в больнице с “нажимом на реабилитацию” и стремлением инициировать у Сэма процесс восстановления.

Единственные ли это возможные варианты? Без сомнения, у Сэма и его лечебной бригады практически ничего не получилось. Биопсихосоциальные методы лечения в течение 20 лет давали минимальный положительный эффект. Еженедельные сеансы психотерапии на протяжении двадцати лет не помогли ему начать процесс восстановления. Ведущий Сэма специалист помог ему остаться живым, но не смог предотвратить ухудшение. Пациент отказался от традиционных вмешательств, ориентированных на реабилитацию и проводимых по месту жительства. Даже в наиболее благоприятном состоянии, получая одобренное опекуном лечение в амбулаторных условиях, он остается отгороженным и замкнутым, при этом у него преобладают негативные симптомы.

Сэма следует привлечь к участию в программе, которая не позволит ему избегать реабилитационных мероприятий или отказываться от них и обеспечит сдвиг в процессе его восстановления. Кроме того, она могла бы уточнить, являются ли лекарственные препараты более эффективными, если Сэм будет принимать их систематически в течение длительного времени.

Высокоструктурированная программа, применяющая поведенческие техники с акцентом на выработке социальных и бытовых навыков, может быть эффективна для пациентов, подобных Сэму [1]. Его любовь к музыке является несомненным источником мотивации для этой во всех других отношениях крайне немотивированной личности. Необходимо убеждать Сэма в том, что у него есть причины вставать с постели, одеваться и заниматься профессиональной деятельностью, развлекаться и общаться с людьми, чтобы почувствовать, что он “не застрял в своем состоянии”.

Нужно ли эту идеальную программу осуществлять в больнице? А если система здравоохранения не сможет себе этого позволить? Модель ассертивной внебольничной терапии, разработанная Stein и Test [2] специально для таких видов вмешательств по месту жительства, а не в условиях больницы, продемонстрировала свою экономическую эффективность [3]. После разработки этой модели стационарная бригада по сути была деинституционализирована и полный набор услуг в сфере лечения и реабилитации стал доступен для когорты пациентов в сообществе, при этом соотношение “персонал–пациент”, оставалось таким же высоким, как в больнице. Модель ассертивной внебольничной терапии является бригадной и имеет преимущество, поскольку предполагает использование опыта высококвалифицированных специалистов различного профиля и вспомогательного персонала. Специалисты, оказывающие помощь, работают как бригада, а не как группа индивидуумов, поэтому шансы на выгорание минимальны.

Ассертивное внебольничное лечение предполагает встречи с пациентом на его собственной территории, при этом специалисты должны настойчиво и упорно предлагать помощь, применять мотивационные методики и принуждение, если это необходимо. Такие вмешательства продемонстрировали свою эффективность для большинства пациентов с тяжелыми и стойкими психическими заболеваниями. Видно, что Сэму было предложено огромное количество услуг. Однако непонятно, координировались ли эти услуги когда-либо и оказывала ли их бригада, осуществляющая ассертивное лечение по месту жительства. Если нет, Сэму стоит провести такой курс лечения.

Понятный энтузиазм в отношении ассертивной внебольничной терапии как вмешательства выбора для пациентов, подобных Сэму, вызвал ощущение, что этот подход, если его реализовывать согласно стандартам модели, в конечном итоге будет успешным. Тем не менее многие врачи считают, что некоторые пациенты не удерживаются в сообществе, несмотря на максимальные усилия бригады ассертивной терапии. Такие пациенты требуют большей поддержки и структурированности, нежели бригада может обеспечить, поскольку они не способны организовать свою жизнь в свободных условиях и при недостаточной структурированности в сообществе. Я думаю, что таким пациентом может быть Сэм. Длительная госпитализация с усиленным процессом реабилитации может быть адекватным ответом для такой личности, но это, возможно, не единственная альтернатива. В некоторых штатах длительная госпитализация с фокусом на реабилитации больше не считается адекватным использованием больницы. Поскольку больницы были разукрупнены, ежедневная стоимость госпитализации возросла, поэтому в большинстве районов долгосрочная госпитализация с целью реабилитации оказывается слишком дорогостоящей. Часто единственной альтернативой, хотя и не соответствующей требованиям, являются отделения для инвалидов с квалифицированным персоналом.

Я и мои коллеги предложили концепцию дома БУВОВ [4]. Аббревиатура расшифровывается как безопасные условия для взрослых, обеспечивающие их восстановление (Secure Adult Facilities to Ensure Recovery — SAFER). Этот дом мог бы заполнить существующую брешь между активной лекарственной терапией, которая проводится в больнице, и интенсивным лечением и реабилитацией, обеспечиваемыми в местных отделениях наиболее интенсивного лечения [4]. В Огайо, где я работаю, департамент охраны психического здоровья только недавно признал необходимость организации службы такого уровня [5] и должен еще создать такие программы. SAFER-дом может располагаться как на территории больничного общежития, так и в обычных домах. Можно утверждать, что дом, расположенный в районе обслуживания пациентов, скорее всего будет иметь больший успех в этом районе [6].

Для того чтобы началось существенное восстановление, Сэму необходимы интенсивное, агрессивное и отчасти интрузивное лечение и реабилитация. Поскольку ресурсы нашей общественной системы психиатрической помощи ограниченные, этот подход должен предполагать, по крайней мере, проведение ассертивного лечения по месту жительства в сочетании со стандартной писхофармакотерапией. Возможно, специалистам, оказывающим помощь Сэму, следует пересмотреть ориентированность на бесконечную психотерапию и перераспределить ресурсы, чтобы обеспечить адекватную доступность ассертивного лечения по месту жительства. Если необходимо помочь людям, которые, как и Сэм, страдают трудноизлечимым заболеванием, в районах их проживания следует разработать программы длительного лечения в безопасных условиях с жильем, предоставляемым либо на базе больницы, либо по месту жительства. Цель этих программ — добиться значительного восстановления пациентов, которые не могут этого достичь собственными силами.

В этой дискуссии я хочу рассмотреть такие вопросы, как диагноз Сэма, течение его заболевания, причины недостаточной эффективности лечения, несоблюдение графика приема лекарственных препаратов, и дать рекомендации по поводу лечения.

Как известно, маниакальные, смешанные и большие депрессивные эпизоды Сэма достигали психотического уровня. Во время психотических аффективных эпизодов его поведение становилось нелепым: он прыгал по мебели, ползал по полу и издавал звуки, как животное. В большинстве случаев у него наблюдалось дезорганизованное мышление и малопонятная речь.

Наличие психотических симптомов типично для биполярного аффективного расстройства. Около 58% пациентов с биполярным расстройством имеют подобные симптомы в течение маниакального эпизода (1). В период аффективного эпизода могут наблюдаться все известные психотические расстройства, включая неконгруэнтное аффекту нелепое поведение и симптомы Шнайдера первого ранга [2, 3]. Психотическая симптоматика, наблюдаемая во время аффективного эпизода, может проявляться нарушениями мышления как по содержанию, так и по форме, бывает сочетание и тех, и других нарушений. Одномоментная оценка типа и степени тяжести психотических симптомов не всегда помогает провести дифференциальную диагностику шизофрении и мании. Динамика течения заболевания, семейный анамнез и другие характеристики являются более надежными индикаторами диагноза мании. Психотические симптомы, особенно неконгруэнтные настроению, служат предикторами более неблагоприятного течения заболевания.

Симптомы Сэма также свидетельствуют о том, что у него имеется “депрессивный синдром”, который возникает в промежутках между большими аффективными эпизодами. В эти периоды он описывает свое состояние как усталость, изоляцию, нежелание вступать в беседу и поддерживать ее. Дифференциальный диагноз этого депрессивного состояния следует проводить с побочными эффектами лекарственной терапии, включая нейролептическую дисфорию, с депрессией (точнее, с резидуальными депрессивными симптомами) или с дистимическим расстройством, в зависимости от временноїй последовательности — с большим депрессивным эпизодом, с негативными симптомами психоза, функциональными нарушениями, фибромиалгией и синдромом хронической усталости.

Нейролептическая дисфория наименее вероятна в случае Сэма, поскольку это состояние связано с приемом нейролептиков во временноїм отношении и имеет обратимый характер после прекращения их приема или после замены нейролептиков этого класса атипичными антипсихотическими препаратами. Стойкость депрессивного синдрома у Сэма с момента начала его заболевания исключает наличие нейролептической дисфории как причины этого синдрома. Более вероятно наличие депрессивных симптомов в рамках резидуального депрессивного синдрома. Однако мы не имеем полного представления о его симптомах (например, испытывал ли он чувство вины, ангедонию, чувство ущербности и т. д.), об особенностях течения заболевания (эпизодическое либо непрерывное) и о предыдущих курсах лечения антидепрессантами. Таким образом, трудно определить, представлен ли депрессивный синдром резидуальными депрессивными симптомами и можно ли его ими объяснить.

Возможно, у Сэма наблюдаются и негативные симптомы психоза. В промежутках между аффективными эпизодами пациент отмечал в своем состоянии уплощение аффекта, бедность речи, часто бывал замкнутым, не инициировал общение или прерывал его. У некоторых пациентов с диагнозом по оси I — биполярное аффективное расстройство и по оси II — шизоидное расстройство личности может быть ошибочно диагностировано шизоаффективное расстройство. Однако сосуществование этих двух диагнозов наблюдается крайне редко [5].

Рекуррентные аффективные психотические эпизоды с нелепым поведением, прогрессирующее течение заболевания, отсутствие в семейном анамнезе случаев аффективных расстройств и депрессивные симптомы в периоды между большими аффективными эпизодами повышают вероятность диагноза: шизоаффективное расстройство, биполярный тип течения. Однако очень сложно дифференцировать биполярный тип течения шизоаффективного расстройства с биполярным аффективным расстройством I типа с рекуррентными аффективными эпизодами, психотическими включениями и неблагоприятным течением заболевания. Вопрос, какой диагноз истинный — первый или второй, имеет скорее академическое значение, поскольку оба заболевания требуют назначения как минимум антипсихотического препарата и стабилизатора настроения.

До применения атипичных антипсихотичесих препаратов с лечебной и диагностической целью при таком депрессивном эпизоде, как у Сэма, я бы рекомендовал адекватный курс лечения антидепрессантами. Однако с тех пор как появились атипичные антипсихотические препараты и некоторые из них, похоже, обладают тимолептическими свойствами, я рекомендую провести лечение атипичным антипсихотическим препаратом, а не антидепрессантом, особенно потому, что антидепрессант может провоцировать цикличность у пациентов с биполярным расстройством. Кроме того, если окажется, что на самом деле депрессивные симптомы — это негативная симптоматика психоза, атипичные антипсихотики должны помочь, поскольку было доказано, что эти препараты эффективны в лечении негативных симптомов. Однако в настоящее время у Сэма смешанный эпизод с психотическими включениями. Мои рекомендации по лечению этой фазы заболевания приведены ниже.

Наличие фибромиалгии или хронического синдрома усталости очень сложно определить у пациента с тяжелым психическим расстройством, особенно с текущей симптоматикой. Я бы рекомендовал в первую очередь лечить расстройство настроения.

Второй аспект, который необходимо обсудить, это прогрессирующее течение его заболевания. Kraepelin подчеркивал важность особенностей течения заболевания для диагностической классификации. Он определял раннюю деменцию (dementia praecox) как заболевание с прогрессирующим течением, в отличие от маниакально-депрессивного психоза, который имеет эпизодическое течение с полным восстановлением между эпизодами и с хорошим прогнозом [6]. Однако накапливаются данные, свидетельствующие о том, что рекуррентные расстройства настроения, расценивавшиеся ранее как заболевания с благоприятным прогнозом, на практике часто оказываются очень тяжелыми и угрожающими жизни заболеваниями [7]. Для многих пациентов отдаленный исход менее благоприятен, чем ранее предполагалось, с неполной ремиссией и прогрессирующим снижением уровня общего функционирования [7, 8]. Соответственно, пациентам с биполярным расстройством чаще назначают множество лекарственных препаратов, как следствие, возрастает риск возникновения побочных эффектов, суицидальных попыток и ранней смертности [9].

У Сэма наблюдаются не только рекуррентные депрессивные эпизоды, не поддающиеся лечению в должной мере, но и отмечается выраженное ухудшение функционирования. По своему опыту знаю, что это частое явление; у многих пациентов с рекуррентным расстройством настроения значительно ухудшается функционирование, даже в отсутствие тяжелого аффективного эпизода. Наша группа описала этот феномен среди пациентов c биполярным расстройством в недавно проведенном лонгитудинальном исследовании [7]. Причина нарушения функционирования у таких пациентов, даже при нормальном настроении, неясна. Некоторые предполагают, что причиной могут быть резидуальные симптомы или даже когнитивные нарушения [10].

Приведу несколько замечаний относительно третьего аспекта моего обсуждения — недостаточной эффективности лечения Сэма. Множество различных лекарств во всевозможных комбинациях оказались недейственными. Известно несколько различных дефиниций терапевтической резистентности. В данной ситуации трудно определить наличие рефрактерности на основании анамнеза. Тем не менее установлено, что 60% пациентов с депрессией, которых обследуют на предмет недостаточной эффективности лечения, назначали неадекватные курсы антидепрессантов [11]. По моему опыту, приблизительно такое же количество пациентов с биполярным расстройством, которые обращались ко мне за консультацией по поводу резистентности к лечению, на самом деле не получали адекватных курсов лечения.

Например, недавно я консультировал пациента с терапевтически резистентным биполярным расстройством, у которого во время маниакальной фазы заболевания не было получено лечебного эффекта в результате применения четырех различных антипсихотических препаратов, а именно рисперидона, оланзапина, кветиапина и клозапина, так же как и габапентина, ламотриджина, лития, вальпроата, фенитоина, электросудорожной терапии и верапамила. Было отмечено, что пациент не переносит седативные эффекты клозапина, врач сообщил, что курс лечения клозапином оказался неэффективным. При более глубоком изучении стало ясно, что седативные эффекты не были основной причиной “неэффективности” курса лечения клозапином. Пациент начал принимать клозапин во время маниакальной фазы с 50 мг в сутки вместо начальной дозы 12,5 мг в сутки. Одновременно он получал шесть других препаратов, в основном также депрессанты центральной нервной системы: литий, вальпроат, клоназепам, перфеназин и габапентин. Таким образом, в зависимости от обстоятельств курс лечения можно упростить, чтобы выяснить, насколько эффективно лечение конкретным препаратом. Только после этого мы можем сделать вывод относительно адекватности курса лечения.

Очень важно определить и рассмотреть причины, которые, вероятнее всего, связаны с отсутствием терапевтической реакции на лечение. Они включают неправильную диагностику, сопутствующее психическое расстройство, например паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство и наркотическую зависимость, сопутствующее соматическое заболевание, несоблюдение графика приема лекарственных препаратов, побочные эффекты лекарства, ограничивающие его применение, неадекватные дозы препаратов, психосоциальные стрессовые факторы и естественное течение заболевания. Большинство из этих факторов обсуждались во время этой дискуссии.

Диагноз Сэма, по-видимому, вытекает из описания клинической картины, однако нет сведений о сопутствующих психических или соматических заболеваниях, которые могли бы быть причиной терапевтической резистентности. Он не сообщил ни об одном побочном эффекте как о серьезной проблеме. Следовательно, у нас осталось несколько предположений: несоблюдение графика приема лекарственных препаратов, которое, несомненно, отмечается в нашем случае (см. ниже), неадекватные дозы лекарств и естественное течение заболевания. Я уже приводил примеры назначения неадекватных доз препаратов и неправильного лечения. Эти вопросы я буду обсуждать в рекомендациях по лечению. И последнее: возможно, Сэм имеет тяжелую форму расстройства настроения, которая в дальнейшем останется терапевтически резистентной. Тем не менее я считаю, что у нас все же есть еще несколько возможностей.

Я хочу отметить такой важный момент, как необходимость изучения ранее назначавшихся курсов лечения методом составления карты жизни [12]. Собранная информация должна включать дозы и длительность курсов лечения, комбинации применявшихся препаратов, клинические и побочные реакции различных препаратов. Я считаю, что подобную карту следует составлять для всех пациентов с рекуррентными расстройствами настроения. Только в этом случае мы сможем лучше понять, каким образом события жизни, курсы психотерапии и биологического лечения повлияли — положительно или отрицательно — на течение заболевания.

Четвертый аспект, который я хотел бы обсудить, это несоблюдение графика приема лекарственных препаратов. В описании случая указано, что Сэму назначали различные курсы лечения в различных лечебных учреждениях, однако он отказывался от большинства из них и прекращал лечение вскоре после выписки. Описание этого случая краткое, поэтому в нем очень мало информации о длительности курсов лечения, дозах препаратов, реакции на лечение и побочных эффектах. Также неясно, почему Сэм отказывался или прекращал принимать лекарства. Отказывался ли он в связи с наличием текущей активной симптоматики его заболевания или же по другим — психодинамическим или психосоциальным — причинам? Также очевидно, что во время лечения в стационаре состояние Сэма значительно улучшалось и его выписывали из больницы, но лечебный эффект был кратковременным. Возможно, причиной несоблюдения графика приема лекарственных препаратов была текущая симптоматика, нарушающая критическое отношение к своему заболеванию.

С момента начала заболевания у Сэма отсутствовало критическое отношение к своему состоянию, поэтому он не видел необходимости лечиться. Отсутствие критичности является существенной проблемой; если это наблюдается, врачи обычно надеются, что ее отсутствие будет ограничено периодом крайних проявлений аффективного эпизода, а после нормализации настроения или редуцирования симптоматики пациент станет более критичным. Однако результаты одного исследования показывают, что недостаточность критического отношения к своему состоянию среди пациентов с биполярным расстройством может быть настолько же выраженной, как и у пациентов с шизофренией [13]. Нет никаких указаний на то, что Сэм во время своей болезни осознавал, что имеет психическое расстройство и нуждается в лечении. К сожалению, если под влиянием лечения критичность Сэма не повысится, его прогноз останется неблагоприятным.

У меня есть несколько рекомендаций относительно лечения Сэма. Во-первых, я хотел бы прокомментировать применявшиеся психосоциальные методы. Причиной недостаточной эффективности лечения большинства пациентов, направленных ко мне на консультацию, была несогласованность действий специалистов, проводивших отдельные лечебные вмешательства. Иногда врачи часто меняются, вследствие чего занимаются пациентом непродолжительное время и не имеют достаточного представления о целях лечения. В идеале одни те же врачи должны работать с пациентом длительный период времени. Они должны регулярно контактировать друг с другом и оптимизировать план, включающий в себя все аспекты лечения. Ясно, что в случае Сэма действия специалистов были хорошо скоординированными, а работа бригады была слаженной, что позволило Сэму продолжительное время жить вне больницы.

Я хотел бы подчеркнуть, насколько важно присутствие постоянного человека, опекающего пациента, особенно для пациента с хроническим психическим расстройством. Его поддержка на протяжении жизни пациента так же важна, как и проведение хорошего фармакологического лечения. Возможно, что со временем такой человек поможет осознать пациенту его болезнь и необходимость лечения и обеспечит поддержку в трудные времена. Ясно, что в жизни Сэма было несколько постоянных специалистов, лечивших его.

У меня есть две основные рекомендации в отношении фармакологического лечения. Важно документировать предыдущие курсы лечения Сэма с учетом течения его заболевания, применяя метод составления карты жизни [12]. Прежде чем рекомендовать новое и непроверенное лечение, я бы посоветовал повторить предыдущее лечение, чтобы убедиться в его адекватности, за исключением, конечно, тех курсов лечения, которые были четко задокументированы как неудавшиеся.

Во-первых, я бы рекомендовал повторить курс клозапина. В последние десять лет увеличилось количество открытых исследований, продемонстрировавших эффективность клозапина для отдельных пациентов с шизоаффективным и биполярным расстройством, у которых отмечена недостаточная эффективность либо непереносимость стабилизаторов настроения или типичных нейролептиков [14–16]. Эксперты рекомендуют клозапин как препарат первого выбора для лечения терапевтически резистентной мании [17]

Чтобы помочь Сэму лучше переносить этот препарат, я бы рекомендовал начать прием клозапина в период смешанной или маниакальной фазы его заболевания. Считается, что клозапин переносится лучше, если его назначают в период маниакальной фазы, а не депрессивной [14]. Кроме того, следует упростить схему приема препарата, чтобы Сэм смог лучше переносить клозапин [18]. Я бы рекомендовал продолжительность курса лечения не менее шести месяцев, поскольку опубликованные сообщения свидетельствуют о продолжающемся улучшении даже после лечения острой стадии заболевания [14, 19].

Даже если у Сэма не наступит явного улучшения после приема клозапина, возможно, его эффективность проявится в дальнейшем в виде уменьшения частоты и выраженности аффективных эпизодов в долгосрочном плане; только применяя метод составления карты жизни, лечащий врач может распознать этот эффект. Возможно, стоит рассмотреть применение депо-нейролептика в комбинации с клозапином, чтобы улучшить соблюдение графика приема лекарственных препаратов и предотвратить быструю декомпенсацию, если Сэм резко прекратит прием клозапина.

Если несмотря на адекватные дозы клозапина (от 300 до 600 мг в сутки) у Сэма будут повторяться маниакальные эпизоды, лечащий врач должен рассмотреть возможность комбинации этого препарата либо с литием, либо с вальпроатом. Последний необходим, если клозапин назначен в дозах, превышающих 550 мг в сутки, из-за повышения риска возникновения судорожных приступов (клозапин можно назначить в дозе до 900 мг в сутки).

Если у Сэма будут продолжаться большие депрессивные эпизоды, можно повторно назначить ламотриджин в комбинации с указанными выше препаратами. Полученные в последнее время данные свидетельствуют о том, что литий более эффективен в предупреждении маниакальных эпизодов, а ламотриджин — в предупреждении рекуррентных больших депрессивных эпизодов.

Эти курсы лечения предпочтительнее проводить в более структурированных и контролируемых условиях, чтобы минимизировать риск несоблюдения графика приема лекарственных препаратов. Я надеюсь, что длительное лечение клозапином (от шести до 12 месяцев) поможет улучшить критическое отношение Сэма к своему состоянию до такой степени, что он захочет принимать активное участие в собственном лечении.

Вполне вероятно, что колебания массы тела Сэма во время его заболевания являются вторичными по отношению к его текущим симптомам. Возможно, она стабилизируется после редуцирования аффективной и психотической симптоматики под влиянием рекомендованного выше лечения.

Можно рассмотреть множество других вариантов лечения, однако их применение целесообразно только в том случае, если удалось установить, что другие методы явно неэффективны. Сэму могут принести пользу лекарственные препараты, которые, по данным сообщений, имеют тимолептические свойства: зипразидон [20] и рисперидон [21, 22]. Описания отдельных случаев и серии открытых исследований показали, что топирамат, тиагабин, донепезил, нимодипин и микселетин эффективны в лечении резистентных аффективных расстройств [23–26].

Проблема, представленная историей психического заболевания Сэма, достаточно трудна для любого специалиста, и психиатрическая медицинская сестра не исключение. Сэм несомненно является пациентом, которому предоставлялся большой комплекс услуг на протяжении многих лет. Изначально возникают следующие вопросы: какой оптимальный уровень функционирования доступен Сэму? Что Сэм считает наилучшим и наиболее желаемым изменением и насколько это согласуется с целями его кураторов?

Резонно предположить, что Сэм избирательно принимает информацию из внешнего мира в собственный мир, поэтому для него возможности исследования реальности ограниченны. Однако очевидно, что он отрицательно относится к психотропным препаратам, поскольку отрицает наличие у себя психического расстройства и вследствие побочных эффектов многих препаратов, которые он принимал. Можно предположить, что врачи, лечившие Сэма, не имеют четкого представления, постоянно ли (или нет) он соблюдал график приема лекарственных препаратов, которые ему назначались в течение его заболевания.

Естественно, медицинские сестры участвовали в реализации лечебного плана Сэма во время его многочисленных госпитализаций. Тем не менее в описании случая нет упоминания о том, в чем заключалось их участие в амбулаторной программе лечения. Несмотря на то, что представленный случай имеет много тем для дискуссии, с точки зрения психиатрической медицинской сестры наиболее значимыми являются вопросы соблюдения графика приема лекарственных препаратов, обеспечения поддерживающей и структурированной окружающей обстановки, которая помогала бы Сэму участвовать в какой-нибудь деятельности и соприкасаться с реальностью.

Надлежащий способ введения препаратов и соблюдение графика их приема необходимы для стабилизации состояния и реабилитации таких пациентов, как Сэм. Однако нельзя предположить, что у Сэма соблюдалось и первое, и второе. Лекарственную терапию у таких пациентов можно довести до конца только благодаря поддерживающим и структурированным терапевтическим отношениям.

Благодаря внимательному наблюдению за приемом лекарственных препаратов и контролю качества соблюдения графика их приема нередко можно избежать замены препарата или наращивания его дозы, поскольку возникают сомнения в отношении его эффективности. Важно целенаправленно внедрять элементы регулирования лекарственной терапии в план помощи всех пациентов с психическими расстройствами, особенно тех, кто не способен соблюдать предписания врача, подобно Сэму, плохо мотивирован, практически не согласен с лечением (при отрицании заболевания) и имеет когнитивные нарушения.

Регулирование лекарственной терапии — это больше, чем просто их введение в организм. Оно предполагает различные действия, начиная с обследования. Прежде всего необходимо изучить убеждения пациента относительно наличия и степени тяжести его психического заболевания, выяснить, осознает ли он благоприятные и сомнительные последствия лекарственной терапии или других методов лечения [1]. Необходимо выяснить, что пациенту фактически известно о его заболевании и о чем он не знает. Информация, полученная в результате такого обследования, поможет обучить его и откорректировать неправильные представления.

Другой ключевой момент в регулировании лекарственной терапии у пациентов с психическим заболеванием включает: введение препарата в организм, мониторинг физиологических, психологических, поведенческих и социальных изменений в ответ на лекарственные препараты, документирование процесса и изменений. В некоторых амбулаторных психиатрических учреждениях выдачу лекарств и мониторинг либо вообще не проводят, либо поручают медицинским работникам, не имеющим на это специального разрешения, что наиболее вероятно в случае Сэма. Оценка лекарственных эффектов, обучение и мониторинг пациента — это длительный процесс, в котором должны участвовать опытные и прошедшие стажировку специалисты. Регулирование лекарственной терапии предполагает совместные усилия членов бригады, которые оказывают помощь, пациента и его семьи.

Медицинские сестры являются членами многопрофильной бригады, работающей в различных условиях, включая больницы, дневные стационары, амбулаторные центры и помощь на дому. Поскольку медицинские сестры прошли надлежащую подготовку в области биопсихосоциальной помощи и много времени проводят с пациентом, они принимают на себя значительную долю обязанностей в регулировании приема лекарственных препаратов. Поэтому в дальнейшем необходимо прояснить и расширить роль медицинской сестры в оказании психиатрической помощи по месту жительства пациентов.

Сэм нуждается в дальнейшей оценке функционирования, регулировании лекарственной терапии и мониторинге побочных эффектов препаратов. Ему также необходимы более широкие межличностные контакты и структурированное окружение. Поэтому Сэму может принести пользу участие в краткосрочной программе частичной госпитализации от 4 до 6 недель по пять дней в неделю. Некоторые исследователи считают, что продолжительное пребывание в такой программе отрицательно сказывается на посещаемости; другими словами, чем дольше пребывание в программе, тем хуже посещаемость [2, 3]. Результаты исследования также показывают, что количество рекомендованных дней в неделю положительно влияет на посещаемость [2, 4]. Пациент, участник полной программы частичной госпитализации (по пять дней в неделю), реализуемой в течение сравнительно небольшого периода времени, имеет лучшую посещаемость.

Чтобы получить пользу от участия в программе частичной госпитализации, пациент должен соблюдать назначенный график посещений, который разработан с учетом целей и задач лечебного плана. Существенно то, что Сэм отказывался от участия в программах частичной госпитализации, клубных домов и профессиональной реабилитации. Эти программы обычно предъявляют больше требований, структурированные и требуют более активных межличностных отношений. Следовательно, если в лечебный план Сэма придется включить программу частичной госпитализации, лечебная бригада может столкнуться с проблемой посещаемости.

Кроме того, отрицание им психического заболевания, другие проблемы и вопросы могут сказываться на его вовлеченности и посещаемости. Например, имеющееся у Сэма ощущение барьеров к посещению может влиять на его вовлеченность и посещаемость. Ранее проводившиеся исследования показали, что изменение образа жизни, межличностных отношений, распорядка дня и практические неудобства могут восприниматься пациентом как барьеры [2]. В случае Сэма эти барьеры должны оговариваться во время обсуждения его участия в программе частичной госпитализации.

Вовлечение Сэма в программу частичной госпитализации следует рассматривать как начальную стадию долгосрочного плана помощи. Оценка уровня его функционирования в программе поможет кураторам спланировать и организовать переход к профессиональной реабилитации или к другим структурированным видам деятельности. Такие наблюдения бесценны, поскольку позволяют найти наилучшие способы вовлечения Сэма в план лечения, который является реальным, предусматривает достижимые цели и учитывает его интересы и уровень переносимости стресса.

Каждый, читая разбор этого случая, согласится с тем, что общественная система охраны психического здоровья потерпела неудачу в случае Сэма. Некоторые могут заключить, что единственный выход — это долгосрочная госпитализация, но мы считаем иначе. Важно понять, где именно в случае Сэма система оказалась несостоятельной и как заставить ее работать. Мы можем достигнуть этого достаточно просто, вовлекая Сэма в этот процесс, а не проводя ему лечение как бесчувственному объекту. Так нам удастся разработать эффективный план лечения и отказаться от неэффективного.

Клинический профиль Сэма вполне типичный для взрослого, обслуживаемого органами государственной психиатрической помощи. С подобными проблемами постоянно сталкиваются сотрудники стационаров и амбулаторий, ведущие случая заболевания и разработчики стратегий лечения. Однако они практически не имеют столь важного значения для того, чтобы понять Сэма и получить полную картину его потребностей в клинической помощи и реабилитационных мероприятиях. Только глубже поняв Сэма, мы сможем решить, какие условия больше всего будут соответствовать его нуждам.

Исходя из моего опыта социального работника и разработчика стратегии лечения, я знаю, что методы психосоциальной реабилитации можно использовать в разнообразных условиях и что пациенты хотят принимать участие в выборе места своей реабилитации. Психосоциальная реабилитация не является исключительной прерогативой государственных психиатрических больниц. Собственно, стационарные заведения лишь недавно приняли концепцию реабилитации и восстановления. Если они придерживаются этой концепции, тогда Сэм должен активно участвовать в собственном лечении.

При изложении клинического профиля перечисление длинного перечня услуг и лекарственных препаратов без фундаментального пересмотра целей лечения — распространенная ошибка практических врачей. Если цели не встроены в контекст предоставления услуг, зачастую обсуждается место их предоставления, а не окружающая обстановка, гарантирующая успех в достижении целей лечения. Кроме того, без участия Сэма в формулировании целей и без формирования терапевтического альянса вероятность достижения длительного успеха невелика.

Перед тем как отвечать на вопрос “где”, необходимо собрать основную информацию о “кто”, “что” и “почему”. Сэм поддерживал стабильные длительные терапевтические взаимоотношения, однако извлекал ли он пользу и извлекает ли он ее сейчас из этих взаимоотношений? Что эти взаимоотношения значили для Сэма? Ощущает ли он, что его собственные нужды, сильные стороны и заботы были услышаны и поняты? Дают ли специалисты Сэму чувство надежды?

Из-за ухудшения состояния Сэма специалисты нередко испытывают чувство беспомощности и безнадежности. Мнение о замене условий Сэма по месту жительства на условия длительного стационарного лечения как единственно доступного варианта — явное следствие чувства безнадежности. Такие личности, как Сэм, побуждают нас, как врачей, так и разработчиков стратегии оказания помощи, учиться на переживании чувства безнадежности и использовать сеть консультантов и коллег, чтобы разработать лучший план действий, а не поступать под влиянием фрустрации. Развитие творческого подхода к лечению, который не осложняется фрустрацией или чувством безнадежности, является главной задачей клинического руководства лечебной бригады Сэма.

Одна из стратегий — основательно пересмотреть весь план лечения. Поскольку практические врачи часто думают, что они “сделали все возможное”, внешнему консультанту, возможно, удастся прояснить моменты, которые они не учли, и дать более объективную оценку. Например, при анализе лечения, проводимого Сэму, следует рассматривать длительность приема лекарственных препаратов и их дозы. Консультант не должен быть высококвалифицированным специалистом во всех областях. Поддержку членов бригады и пересмотр плана лечения часто может обеспечить опытный и уважаемый врач.

Такая всесторонняя оценка служит основой для разработки нового плана лечения и определения места для такого лечения. Однако прежде чем принимать решение о длительной госпитализации, я бы хотела выяснить, может ли ассертивное лечение по месту жительства быть адекватным вмешательством. В такой программе, как отметил Dr. Munetz, обсуждая этот случай, при составлении строго индивидуализированного плана обязательно следует учитывать клинические, реабилитационные и поддерживающие виды помощи.

Трудное двадцатилетнее течение заболевания Сэма и проблемы, возникавшие в этом случае, указывают на то, что меняющиеся подходы и программы, такие как программа ассертивной внебольничной терапии и расширяющиеся варианты реабилитации по месту жительства несомненно являются достойными внимания клиническими вмешательствами. Как специалисты, работающие в государственной системе психиатрической помощи, мы всегда должны воспринимать пациента как человека, у которого есть надежды, мечты и устремления. Мы не должны описывать его исключительно клиническими терминами. Следовательно, важно, чтобы Сэм имел возможность участвовать в обсуждении своих целей и вносить эти цели в пересмотренный план лечения. Государственная система психиатрической помощи должна реагировать на нужды пациента и членов его семьи на всех уровнях в рамках организации.

Однако в настоящий момент реальность в основном такова, что услуги государственной системы психиатрической помощи в нашей стране не являются надлежащей нормой. Государственные службы зависят от бюджетных приоритетов и ассигнований. К сожалению, нужд больше, нежели ресурсов. Добавлю, что для системы охраны психического здоровья в каждой конкретной ситуации непреложным является принцип доминирования клинических, а не финансовых решений. Естественно, бригада, работающая с пациентом, и врачи должны формировать клинические решения, вовлекая в этот процесс пациента. Меня никогда не перестает удивлять, насколько творческими могут быть непосредственная помощь и клинический персонал, даже при условии недостаточности ресурсов, в мобилизации необходимых ресурсов для удовлетворения потребностей людей, подобных Сэму.